病历书写与管理规范
病历书写规范与管理制度(4篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历的书写要规范、清晰、准确。
使用规范的医学术语，避免使用缩写和不明确的词汇，确保医疗信息的准确传递。
2. 病历应按照时间顺序进行书写，包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
每一部分的内容要完整、详细，不得遗漏重要信息。
3. 病历应使用黑色或蓝色的签字笔书写，不得使用铅笔或其他颜色的笔。
书写要工整，字迹清晰，避免涂改和乱涂乱画。
4. 病历中的每一项内容都应具备可读性，字体大小适中，行间距和字间距要合理，不得出现模糊、重叠或缺失的情况。
5. 病历中的数字应用阿拉伯数字书写，不得使用汉字或罗马数字。
日期应按照年、月、日的顺序书写，不得使用斜杠、横杠或其他符号代替。
6. 病历中的签名要真实可靠，应标明医生的姓名、职称和签名日期。
签名要清晰可辨，以免发生签名不一致或无法辨认的情况。
二、病历管理制度1. 病历管理应建立完善的电子化系统，确保病历的安全、可靠、易于检索。
病历应按照患者的就诊日期和病历号进行分类和存档，方便医生和其他医疗人员的查阅。
2. 病历应定期进行备份和归档，确保数据的安全性和可恢复性。
备份的数据要存放在安全的地方，防止数据丢失或被篡改。
3. 病历的查阅和使用应遵守医疗机构的相关规定和法律法规。
未经授权的人员不得查阅、使用或泄露病历信息，以保护患者的隐私权和医疗信息的安全性。
4. 病历的保存时间应根据法律法规和医疗机构的规定进行，一般情况下，成年患者的病历保存时间为30年，未成年患者的病历保存时间为18岁后的30年。
5. 病历的销毁应按照医疗机构的规定进行，确保病历的彻底销毁，防止病历信息泄露和被他人恶意利用。
总结：病历书写基本规范及管理制度对于医疗机构和医务人员来说至关重要。
规范的病历书写能够提高医疗信息的准确性和可读性，有助于医生做出正确的诊断和治疗决策。
而科学的病历管理制度能够保障病历信息的安全性和隐私性，为医疗质量的提升提供有力支持。
病历书写基本规范与管理制度精选全文
可编辑修改精选全文完整版病历书写基本规范与管理制度1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。
如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。
7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录一般应每天记录一次，(一般患者可2—3日写一次)，重危患者和病情骤然恶化的患者应随时记录。
病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
10、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。
病历书写规范及医疗质量相关管理规定
2.1建立健全医疗质量管理体系，明确各级管理人员职责，制定医疗质量管理制度和考核办法。
2.2医疗质量管理工作应遵循全面、全程、全员原则，加强医疗质量监控，确保医疗安全。
2.3医疗机构应定期组织内部质量检查，及时发现问题，制定整改措施，并对整改效果进行评价。
2.4加强医务人员业务培训和职业道德教育，提高医疗服务水平，保障患者权益。
6.3评价结果应公开透明，接受社会监督，并作为医疗机构和医务人员绩效考核的重要依据。
6.4对评价中发现的问题，要制定具体的改进措施，并跟踪改进效果，形成闭环管理。
6.5鼓励患者参与医疗质量评价，通过患者满意度调查等方式，了解医疗服务中存在的问题，不断优化服务流程。
七、医疗质量培训与教育
7.1制定系统的医疗质量培训计划，针对不同层级的医务人员，提供相应的医疗质量管理知识和技能培训。
病历书写规范及医疗质量相关管理规定
一、病历书写规范
1.1病历记录应及时、准确、完整，由具有执业资格的医务人员书写，字迹清楚，不得涂改。
1.2病历应包括门（急）诊病历、住院病历、手术病历、护理病历等，各类病历应根据相关规定格式和要求进行书写。
1.3门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容。
11.5通过信息化手段，实现医疗资源共享，促进医疗服务均衡发展。
十二、跨专业协作与团队建设
12.1鼓励跨专业协作，建立多学科诊疗团队，提升复杂疾病的治疗效果。
12.2制定团队协作流程和沟通机制，确保团队成员之间信息畅通，协同工作。
12.3定期组织团队建设活动，增强团队凝聚力，提高团队工作效率。
12.4开展跨专业培训，提升医务人员在多学科协作中的专业能力和综合素质。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历纸张和格式病历纸张应使用A4纸，纸张应整洁、干净，不得有折痕、污渍等瑕疵。
病历格式应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
2. 患者个人信息患者个人信息应包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等基本信息，并及时更新。
在书写病历时，应使用患者的真实姓名，并确保信息的准确性。
3. 主诉和现病史主诉应包括患者的症状、疼痛部位、发生时间等相关信息，应详细记录患者自述的主诉内容。
现病史应包括疾病的起病时间、病程、治疗经过等信息，应详细描述患者的病情变化。
4. 既往史既往史包括患者的过去疾病史、手术史、药物过敏史等信息，应详细记录患者的既往病史，特别是与当前病情相关的既往史。
5. 体格检查体格检查应包括患者的生命体征、身体各系统的检查等内容，应详细记录患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量结果。
6. 辅助检查辅助检查应包括患者的实验室检查、影像学检查等内容，应详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查的项目、结果和影像学检查的所见等。
7. 诊断和治疗计划诊断应根据患者的病情和检查结果进行准确的诊断，应详细记录患者的诊断结果，并列出相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
二、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者的隐私权，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立完善的病历保密制度，对未经授权查阅、复制、篡改病历的行为进行严肃处理。
2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，将患者的病历按照一定的分类方法进行存档。
病历存档应保证病历的完整性和可追溯性，便于后续的查阅和使用。
3. 病历质量管理医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期的审核和评估。
对于病历书写不规范、内容不完整等问题，应及时进行整改和培训，确保病历质量的提升。
4. 病历电子化管理医疗机构应推行病历电子化管理，将纸质病历逐步转换为电子病历。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病进展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不准确带来的风险：不准确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
病历书写规范与管理制度范文（3篇）
病历书写规范与管理制度范文1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。
(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
病历书写规范与管理规定
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病历书写规范与管理制度
病历书写规范与管理制度1. 病历书写规定（1）病历书写应按照《病历书写基本规范》书写。
（2）病历记录应力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴。
各种记录均应注明年月日，记录人签全名。
门诊病历由挂号室或首诊医师填好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。
（3）新入院病员的入院记录，由经治医师认真地书写。
实习医师、无执业资格的医师可书写入院病历及日常病程记录。
入院病历不能代替入院记录，首次病程记录由经治医师或值班医师书写。
（4）要求入院记录必须在24小时内完成，首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成。
（5）实习医师书写的病历，由经治医师审查，以红墨水笔修改及签名，修改三处以上应重抄。
（6）病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的，凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。
入院前三天及术后三天每天至少记录一次；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（7）科间会诊由邀请科室提出会诊目的和要求，会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。
（8）手术病员的术前小结或讨论、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录及术后3天内手术者或上级医师查房记录等均应详细手写，手术记录必须在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，手术者必须修改、签名。
（9）医师轮换时，应书写交接班记录。
住院时间较长的，每月应写一次阶段小结。
（10）凡决定转科或转院，必须书写记录，前者由主治医师审查签字，后者由科主任审查签字。
（11）出院记录于病员出院后24小时内完成。
内容包括病历摘要、各项检查要点、诊疗经过、出院情况和出院医嘱。
死亡记录应在病员死亡后24小时内完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载病情演变及抢救措施，死亡时间，死亡原因。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗服务的重要组成部分，对于医生诊断和治疗疾病、保障医疗质量、保护医疗纪录的完整性和真实性具有重要意义。
本文旨在规范病历书写的基本规范和管理制度，以确保医疗服务的质量和安全。
二、病历书写基本规范1. 病历纸张规格：使用A4纸或医疗专用病历纸，纸张清晰、完整，不允许出现折痕、破损等情况。
2. 病历书写工具：使用黑色或蓝色水性笔书写，不得使用铅笔、钢笔或红色墨水。
3. 病历书写顺序：按照“主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱”等顺序书写病历内容。
4. 病历书写要求：- 书写清晰：字迹工整、清晰易读，不得出现模糊、潦草的情况。
- 使用术语：使用医学术语描述病情，避免使用口语化或含糊不清的表达。
- 准确详细：对病情描述要准确详细，包括症状、体征、检查结果等，避免遗漏或不完整的情况。
- 时间标注：对每个病历条目的书写时间进行标注，确保病历的时序性和准确性。
- 签名确认：医生应在每一页病历的末尾签名确认，确保病历的真实性和责任归属。
三、病历管理制度1. 病历保存：- 电子病历：采用电子病历系统进行管理，确保数据的安全性和完整性。
- 纸质病历：按照规定的时间进行归档和保存，确保病历的可追溯性和安全性。
2. 病历查阅：- 病历查阅应遵循“有权、有责、有纪”的原则，确保病历信息的保密性和隐私性。
- 病历查阅记录应详细记录查阅人员、查阅时间和目的，并经过相关授权人员的签字确认。
3. 病历修改：- 病历修改应遵循“实事求是、责任明确、合法合规”的原则，确保病历的准确性和可信度。
- 病历修改应在原始内容上注明修改时间、修改人员和修改原因，并经过相关授权人员的签字确认。
4. 病历审核：- 病历审核应由专门的医疗质控人员进行，确保病历的合规性和规范性。
- 病历审核记录应详细记录审核人员、审核时间和结果，并经过相关授权人员的签字确认。
5. 病历借阅：- 病历借阅应遵循“有权、有责、有纪”的原则，确保病历信息的保密性和隐私性。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗活动的真实记录，不仅反映了患者的病情和诊疗过程，也是医疗机构医疗质量、医疗安全管理的重要依据。
为了提高病历书写质量，加强病历管理，保障医疗安全，特制定以下病历书写规范及管理制度。
一、病历书写规范（一）病历书写的基本要求1、客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（二）病历书写的时间要求1、入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成。
2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。
4、手术记录应当在术后 24 小时内完成。
5、抢救记录应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。
6、出院记录应当在患者出院后 24 小时内完成。
（三）病历书写的内容要求1、入院记录包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等内容。
2、病程记录包括日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录等。
日常病程记录应记录患者的病情变化、诊疗措施及效果、上级医师的诊疗意见等。
3、手术相关记录包括术前小结、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录、术后病程记录等。
4、医嘱医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
5、辅助检查报告患者进行的各项辅助检查结果应及时、准确地粘贴在病历中，并注明检查日期、检查项目、检查单号及报告者签名。
（四）病历签名要求1、病历书写者应在相应的记录上签全名，并注明书写时间。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医务人员在工作中的一项重要任务，准确、规范的病历书写对于医疗质量的提高和医疗纠纷的预防具有重要意义。
本文将介绍病历书写的基本规范和管理制度，以帮助医务人员提高病历书写的质量和规范性。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范- 病历应使用标准的病历纸，纸张应整洁、无折痕，并保持干燥。
- 病历的页眉应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
- 病历的页脚应包括医生的签名、职称和日期。
- 病历应使用规范的书写字体，字迹清晰、工整，避免使用潦草的手写字。
1.2 内容要求规范- 病历的内容应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
- 病历的诊断应准确明确，避免使用模糊、不确定的诊断词语。
- 病历的治疗方案应详细描述，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
1.3 时间记录规范- 病历中的时间记录应准确无误，包括患者就诊时间、医生查房时间、手术时间等。
- 病历中的时间记录应使用统一的时间格式，如年-月-日-时-分，避免使用不规范的时间表示方法。
二、病历书写的管理制度2.1 培训与考核制度- 医院应定期组织病历书写规范的培训，提高医务人员的病历书写能力和规范性。
- 医院应建立病历书写的考核制度，对医务人员的病历书写进行评估和考核。
2.2 审查与反馈制度- 医院应设立病历审查机构，对医务人员的病历进行审查，及时发现和纠正书写不规范的问题。
- 医院应建立匿名反馈机制，鼓励患者和家属对医务人员的病历书写提出建议和意见。
2.3 病历归档与保存制度- 医院应建立病历归档和保存制度，确保病历的安全性和完整性。
- 病历归档应按照科室、患者姓名等进行分类，方便查找和管理。
三、病历书写的风险与预防措施3.1 风险点分析- 病历书写不规范可能导致患者信息错误、诊断错误等问题，增加医疗纠纷的风险。
- 病历书写不规范可能导致医务人员之间的沟通困难，影响医疗团队的协作效率。
病历书写基本规范与管理制度
2.1病历归档管理
（1）病历应按照规定的时间、顺序进行归档，确保病历的完整性和可追溯性。
（2）归档病历应采取防潮、防虫、防火等措施，确保病历的安全。
（3）病历的查阅、借阅应严格遵循相关规定，确需借阅时，应办理借阅手续，并在规定时间内归还。
2.2病历质量控制
（1）医院应设立病历质量控制部门，对病历书写质量进行监督、检查。
十一、病历书写的未来展望
11.1病历书写的发展趋势
（1）随着人工智能技术的发展，病历书写将逐步实现智能化、自动化。
（2）跨机构、跨区域的病历信息共享将变得更加普遍，提高医疗服务效率。
（3）病历书写将更加注重患者体验，满足患者对医疗质量和透明度的需求。
11.2医院在病历书写发展中的作用
（1）医院应积极拥抱新技术，推动病历书写方式的创新和变革。
（2）加强与国际医疗机构的交流合作，引进先进的病历管理理念和技术。
（3）培养具有创新意识和能力的人才，为病历书写的发展提供人力支持。
4.2培训与教育
（1）医院应定期组织病历书写相关培训，提高医务人员的病历书写技能。
（2）培训内容应包括病历书写规范、病历管理制度、病历质量评价标准等。
（3）医务人员应积极参与病历书写培训，将所学应用于实际工作中，提高病历书写质量。
四、病历书写质量管理（续）
4.3激励与惩罚机制
（1）医院应建立病历书写激励机制，对优秀病历书写者给予表彰和奖励。
（3）检查结果应及时公布，对存在的问题提出整改措施，并跟踪整改效果。
5.2改进措施
（1）针对病历书写中存在的问题，医院应制定具体的改进措施，并进行针对性培训。
（2）医院应鼓励医务人员主动参与病历书写改进工作，提出建设性意见和建议。
病历书写规范及病历管理制度
病历书写规范及病历管理制度病历是医生在诊治疾病过程中所记录的重要文件，对于医生和患者都具有非常重要的意义。
正确、规范的书写病历，对于医疗质量的提升、医疗纠纷的减少都具有重要的作用。
而病历管理制度则是保障病历安全、统一管理的规定，为医疗工作提供保障。
一、病历书写规范1. 病历书写要真实、准确、完整：对于病情的描述要准确无误，不得随意夸大或缩小病情，所有的体征、检查结果都要真实记录，不得做虚假陈述或病历造假。
2. 病历书写要规范、清晰：病历应按照规定的格式来书写，如患者诊断、病史、检查结果等应分别书写，排版整齐，字迹清晰可辨。
3. 病历书写要简明、精确：病历的内容要用简明的语言表达，不得使用术语、缩写等让患者难以理解的表达方式，要注意语言准确，避免造成误解。
4. 病历书写要连贯、完整：病历书写要保持逻辑连贯，避免出现文章断章取义、信息缺失等情况，确保病历的连贯性。
5. 病历书写要有责任心：医生在书写病历时要保持严谨认真的态度，不得敷衍了事，要对病历内容的准确性承担责任。
二、病历管理制度1. 病历保密制度：医疗机构要建立完善的病历保密制度，明确规定患者病历只能由授权人员查阅，不得随意泄露患者隐私信息。
2. 病历存档制度：医疗机构要建立病历存档制度，确保病历的安全存储，定期进行备份，防止病历遗失或损坏。
3. 病历归档规定：医疗机构要设立专门的病历归档室，明确规定对于已经归档的病历，只能由授权人员查阅，不得私自擅自移动或销毁。
4. 病历查阅管理：医疗机构要建立病历查阅管理制度，明确规定病历查阅的程序和权限，确保患者信息的安全和隐私。
5. 病历质量评审：医疗机构要建立病历质量评审制度，定期进行病历质量评审，对于书写不规范或不完整的病历要及时指导医生进行修改和完善。
总之，病历书写规范及病历管理制度是医疗工作中非常重要的一环。
只有通过规范书写病历和严格管理病历，才能提高医疗质量，保障患者的合法权益，减少医疗事故和纠纷的发生。
病历书写规范与管理制度范文(4篇)
病历书写规范与管理制度范文一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。
2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。
3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。
二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。
2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗卫生机构中非常重要的文书，对于病人的治疗和护理具有重要的指导作用。
为确保病历的准确性、完整性和一致性，以及方便日后的管理和查询，制定病历书写规范及管理制度是至关重要的。
一、病历书写规范1. 病历名称：每一页病历的顶部应注明病历名称，包括医疗机构名称、病人姓名、性别、年龄等基本信息，以及就诊日期和科室。
2. 病史陈述：医生应详细记录病人主诉、病史、家族史、过敏史等内容。
叙述应清晰明了，逻辑完整，语句通顺；必要时引用病人的原话或引用实验室及其他检查的结果。
3. 体格检查：医生应详细记录病人的体格检查结果，包括但不限于生命体征、皮肤、头颅、胸部、腹部、四肢等各系统的检查。
每一项检查应以准确的数据和描述方式来呈现。
4. 诊断与鉴别诊断：医生应明确记录初步和最终的诊断结果，并列举其他可能的鉴别诊断。
诊断结果应基于详细的病史、体格检查、实验室检查等，并符合国家与本地区的相关诊断标准。
5. 医嘱与处方：医生应准确记录针对病人的医嘱与处方，包括药物名称、剂量、用法及用量、疗程等信息。
同时，应记录诊断依据、治疗目标和注意事项等内容。
6. 治疗效果及建议：医生应记录病人的治疗效果，包括病人的体征、症状是否有改善，以及实验室检查和其他影像学检查结果等。
同时，根据病情给出进一步的建议和指导。
二、病历管理制度为了提高病历的质量和管理效率，医疗机构应建立完善的病历管理制度，具体包括以下几个方面：1. 病历书写规范培训：医疗机构应定期组织病历书写规范的培训，包括新入职医生和护士的培训，以及定期的复习和巩固。
通过培训，提高医务人员的病历书写水平和意识。
2. 病历审核和质量管理：医疗机构应设立病历审核机构或委员会，负责对病历进行审核和质量管理。
他们应对病历的准确性、完整性和一致性进行检查，并提出修改意见和建议。
同时，医疗机构应建立病历质量评估指标，定期进行评估，以提高病历的质量。
3. 病历电子化：医疗机构应积极推进病历的电子化管理，建立和完善电子病历系统。
病历书写与管理规范
病历书写与管理规范一、总则1.1 为了规范医务人员的病历书写和管理工作，提高医疗质量、确保医疗安全，特订立本规范。
1.2 本规范适用于本医院全部医务人员的病历书写和管理工作。
二、病历书写要求2.1 病历应使用规定的病历本，每位患者应建立一份病历。
2.2 病历应填写完整，包含以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、医生签名和日期等。
2.3 病历应使用规范、准确的医学术语，避开使用缩写和非标准化的词语。
2.4 病历应注明时间次序，对患者的治疗过程进行记录。
2.5 病历应反映医生与患者之间的沟通和沟通情况，记录患者的主观感受和医生的分析推断。
2.6 医务人员应认真填写每一页的页眉，包含患者姓名、住院号、科室、医生姓名和日期。
2.7 病历应具备辨识度和查阅便利性，书写应工整、清楚，不得有涂改、划改现象。
2.8 在病历上不得显现欠妥言辞和内容，不得涉及患者隐私和个人信息。
三、病历管理要求3.1 每位医务人员应对本身负责的病历进行管理，并保证病历的完整性和准确性。
3.2 患者病历应依照患者姓名的首字母次序进行归档，确保病历的查阅和整理方便。
3.3 病历室应设置特地的负责人，负责病历的归档、整理和保管工作。
3.4 病历室应保持乾净，定期清理过期病历，确保病历的安全存储。
3.5 对于紧要病历，应备份存档，确保数据的安全性和可靠性。
3.6 病历的查阅应经过医务科室主任的批准，并由专人陪伴，记录查阅人、查阅时间和目的等信息。
3.7 发现病历有缺漏或错误的情况，应及时进行增补和修改，并在病历上注明修改的时间和内容。
四、病历审核要求4.1 医务科室应设立病历审核员，负责对病历的审核和质控工作。
4.2 病历审核员应具备丰富的临床经验和相关专业知识，能够推断病历的合理性和准确性。
4.3 病历审核员应及时审核病历，并对审核结果进行记录和分析，供应改进看法和建议。
4.4 病历审核员应与医务人员进行沟通和培训，提高医务人员的病历书写和管理水平。
病历书写基本规范和管理制度
病历书写基本规范和管理制度病历书写基本规范和管理制度病历记录是医疗服务的基本要素，为保障患者的安全和医疗机构的精细管理，病历书写规范和管理制度尤为重要。
本文将着重介绍病历书写基本规范和管理制度。
一、病历书写基本规范1.书写格式统一：病历应使用规定的纸张，字迹规范、整齐清晰，必要时应使用大写字母。
病历内容应按照规定格式书写，包括基本情况、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容。
2.时间记录需要准确：在病历记录中，所有的时间都是必须准确记录的，包括患者的就诊时间，医疗人员的查房时间，护理人员的护理时间等。
对于急诊或者重症患者，时间的记录就显得更为重要。
3.病历应密封保存：病例记录表上的数据包含着一份医学档案，需要对此做好保密工作。
病历应当妥善保存，不得私自篡改，更不能随意泄漏患者隐私。
4.书写应规范简明：病历的书写是向患者，向家属，向同行，向自己解释诊疗过程和治疗的一种方式。
书写应准确、简明、流畅，不得出现模糊不清之处。
5.病历书写应有交代：病历的书写是医护人员对于病情掌握和处理的一种反映。
对于病情发展的健康状态，应该进行具体的阐述和说明，而且最好加上自己的主观想法和处理经验。
二、病历管理制度1.病历书写必需要认真核实试：对于每个就诊者的病历，医生都需要认真核实，合理组织记录，并严格管理好全部的书写原始资料。
确保病历的内容准确无误，不得虚假，不得删除，不得篡改，更不能私将出来。
2.打印份额实行病历管理：在医疗机构中，病历管理需要确保在患者就诊之后，及时、准确记录各类医疗信息。
并通过良好的信息化技术，将患者的看病历程体现在电子病历中，确保患者和医护人员在任何时间，任何场合都能降低距离和障碍，进一步促进健康教育。
3.病历复查极为重要：在医生与病人之间的沟通比较复杂的情况下，常常有许多地方容易有偏差，这就要求医护人员要对于病历进行重复审查，排除错误，确保病人的诊疗、照顾不会受到影响。
病历书写与管理规范
病历书写与管理规范病历，作为医疗服务的核心文档之一，对于保障患者安全、合理用药以及医疗质量的提升起着至关重要的作用。
病历书写与管理规范，不仅是医务人员的职业素养，也是医疗机构运作的基本要求。
本文将从以下几个方面介绍病历书写与管理的规范要求。
一、书写规范1. 信息完整：病历中应包含患者的个人基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
各部分信息应齐全、准确，确保医务人员能够全面了解患者的病情和医疗过程。
2. 笔记清晰：医务人员在书写病历时，应使用规范的书写工具，确保字迹清晰、线条整齐。
如使用电子病历系统，应选择字体清晰、易读的字体，并保持合理的字号和行间距。
3. 术语准确：医学术语是病历中不可或缺的一部分，医务人员应熟练掌握医学术语的使用，并确保使用的术语准确无误。
尽量避免使用俚语或不规范的表达方式，以免造成误解。
二、记录要求1. 时间先后：病历中的各项记录，如医嘱、检查结果、治疗过程等，应按时间先后顺序排列。
这样可以清晰地反映患者的病情发展和医疗情况的变化。
2. 医患交流：医务人员在与患者进行沟通和诊疗过程中，应详细记录双方的对话内容，包括患者的主诉、症状描述、医生的询问和解释等。
这能够为后续的医疗决策提供参考依据，减少信息误差和纠纷的发生。
3. 简明扼要：病历应以简明扼要的方式记录患者的病情和医疗过程。
避免冗长的叙述和重复的信息，尽量使用简洁明了的词语，以提高信息的传递效率。
三、隐私保护1. 严格权限控制：医疗机构应设立严格的权限管理机制，确保只有授权人员才能查看和修改患者的病历信息。
同时，应定期进行密码及权限的变更和更新。
2. 信息加密：医疗机构应采用加密技术，对患者的身份信息、病情数据等敏感信息进行保护。
确保患者个人信息不被非授权人员获取和滥用。
3. 安全存储：医务人员应将纸质病历妥善保管，避免遗失和泄露。
对于电子病历，应进行定期备份，并确保数据的安全存储和传输。
病历书写与管理规范
病历书写与管理规范一、前言病历是记录患者病情、诊疗过程和健康状况的重要文件，是医疗质量保障、医学教育、科研以及法律诉讼的重要依据。
为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据我国相关法律法规，特制定本“病历书写与管理规范”。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：医疗机构应当采取有效措施，确保病历的安全、保密和完整。
病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
2. 病历保存方式：病历应当采取纸质和电子两种方式进行保存。
纸质病历应存放于专用病历柜中，电子病历应存储于医疗机构指定的服务器上。
3. 病历保存要求：（1）医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历保存的相关规定和要求。
（2）医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
（3）病历保存场所应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等条件，确保病历安全。
（4）纸质病历应按照规定进行装订、编号，便于检索和查阅。
（5）电子病历系统应具备权限管理、操作记录、数据备份等功能，确保病历信息安全。
4. 病历销毁：病历保存期限届满后，经医疗机构负责人批准，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程中应确保病历信息不被泄露。
5. 病历移交：患者转院或死亡时，原医疗机构应将病历及时移交至新医疗机构或患者家属。
移交过程中应确保病历的完整性和连续性。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化、转归等。
（3）病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改、撕毁。
（4）病历书写应使用规范的医学名词和术语，避免使用口语、方言或简称。
2. 病历书写具体规定（1）初诊病历应在患者就诊后24小时内完成。
（2）复诊病历应在患者复诊后24小时内完成。
（3）病程记录应及时反映患者病情变化、诊疗过程和效果。
（4）手术病历应详细记录术前讨论、手术过程、术后恢复情况等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历书写规范与管理制度
一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：
1、一级质控由临床医师进行自我监控。
2、二级质控由科室质控小组负责，对本科室或本病区门诊及住院病历的质量进行检查。
科室质控小组由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成。
3、三级质控由质控科专职质控医师负责，对运行、归档病历及门诊病历质量进行检查。
4、四级质控由医务部抽调有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员每年至少进行两次全院性病历质量的评价（特别是重视对病历内涵质量的审查），评价结果对全院进行反馈。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(2010版)》(卫医政发〔2010〕11号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002)193号) 及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，病历书写规范参照2002年《《江西省病历书写基本规范（试行）》实施细则》与2010年补充修订的《病历书写基本规范》执行。
注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能的培训，并要求上述人员在完成5份大病历的书写，上交医务部，经审查合格后方有我院处方权资格，并上岗。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由患者的经管医师书写并审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内完成以下内容：查
看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在10分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成者，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明补记原因。
3、新入院患者，48小时内应有主治职称以上的医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师、科室主任）查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。
外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件的原文附于本院病历中。
外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，连同外院资料一起附于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在5个工作日归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过7个工作日，并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等；住院归档病历保存时限为30年。
复印病历时，应由医护人员护送并陪同复印或由病案室内专职人员复印。
六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制，将运行病历和归档病历的质量抽查结果纳入科室和科主任的每月绩效考核（详细见科室及科室主任绩效考核细则）。
七、运行电子病历及时打印。
在架的运行病历需要及时打印，遵守我院有关电子病历打印管理办法，医务部每月不定时抽查至少2次，对于不能及时打印的病历按照管理规定进行处罚。