四川省病历书写规范最新版本版
四川省住院病历质量计分标准.
四川省住院病历质量计分标准住院号：病人姓名：主管医生：评审者：得分：
本评审表根据省卫生厅病案管理委员会病历评审标准制定。
（注：扣分分值“乙”、“丙”表示单项否决项。
）
1、甲级病历应同时符合以下条件：无单位否决项目；病历评分大于或等于90分。
2、乙级病历应分别满足下列条件：无单项否决项目；且病历评分大于或等于75分但小于90分；有单项否决（乙级病历）项目但少于三项，且无单项否决（丙级病历）项目，病历评分大于或等于75分但小于90分。
3、丙级病历应分别满足下列条件：有一项以上单项否决（丙级病历）项目；有三项以上（含三项）单项否决（乙级病历）项目；已单项否决为乙级病历时，但病历评分小于75分；无单项否决项目，但病历评分小于75分。
四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准
四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准, 试行, 病历号: 科室: 病人姓名:床位号: 病历得分: 等级: 评阅者:住院病历书写评估标准缺陷内容扣分标准1.医疗信息未填写,指缺首页, 单项否决病2. 传染病及其他规定需报卡的疾病漏报3 案3. 血型书写错误单项否决首4. 主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项3 页5. 无科主任、主, 副, 任,或病房主管医师, 签字3 106. 医院感染未填2 分7. 药物不良反应未填写28. 非标准化书写, 指上述未涉及的缺项等情况, 1/ 项9. 无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记单项否决录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录10. 入院记录未在24 小时内完成311. 主诉规范正确、重点突出、简明扼要不规范扣1分〜不简明扣1分〜不能反反映疾病特征性表现映疾病特征性表现扣2 分现病史描述有缺陷〜参考中医十问内容〜着重?起病重大缺陷3 入情况与患病时间?主要症状?病因诱因?病情演变?分〜一般缺陷12.现病院伴随症状?治疗经过等六个方面进行判断。
1 分史5 分记录主诉与现病史不符2 20 13. 无既往史/家族史/个人史/输血史1/ 项分14. 体格检查记录有缺陷〜遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴3 性体征, 或缺中医舌苔、脉象描述。
15. 无专科检查316. 专科查体记录有缺陷217. 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候诊断218. 非标准化书写1/ 项19. 首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病3 辨证依据之一者20. 首次病程记录未在患者入院后8 小时内完成单项否决21. 患者入院48 小时内无主治医师首次查房记录322. 变更管床医师未在接班后24 小时内完成交接班记录或无交接3 班记录病23. 24 小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录3 程24. 对危重症者不按规定书写病程记录4 记25 无科主任或主, 副主, 任医师查房记无查房单项否决。
2-四川省急诊病历质量评分标准
2、无现病史单项否决为乙级病历。（昏迷病人除外）
3、无查体记录的单项否决丙级。
4、主诉未描述主要症状（或体征）、持续时间的扣5分。
5、未记录与本病诊断相关的既往史扣5分。
15
4、有生命体征的检查记录。
5、有与主诉相关的专科检查。
6、记录阳性体征和必要的阴性体征。
30
18、书写字迹清楚、工整。
19、签名易认。
20、接诊医师在患者就诊时未及时完成急诊病历记录。
未达到规定要求扣2分/项。
无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5分。
未达到规定要求的单项否决为丙：检查有结果/处理有时间/病人有去向
无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。
无与主诉相关的专科检查扣10分。专科检查有欠缺的扣5分。
未记录阳性体征或必要的阴性体征扣5分。
25
7、有诊断。未确诊的应有待诊或疑似诊断。
8、主次诊断均应列出，排列恰当。
无诊断单项否决为丙级病历。
达不到规定要求的扣5分。
5
9、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。
10、应记录急诊处方用药
11、抗菌素药物使用合理。
12、病人拒绝检查、治疗或住院等处理的，应有记录及患者签名。
13、治疗处理应记录时间。
14、在紧急抢救急危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后未及时补记临时医嘱。
15、对于抢救病人应书写抢救记录。
16、急诊抢救病人死亡应书写急诊死亡记录。
17、有离科去向和离科时间记录（月、日、时、分）。
四川省急诊病历质量评分标准
基本要求
扣分标准
分值
得分
1、首页应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、工作单位、住址、药物过敏史。
四川省病历书写规范最新版本版
四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准注：急诊病历原则：检查有结果/ 处理有时间/ 病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≥90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。
（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。
根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。
（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。
（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。
（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历.精选范本四川省住院病历质量评审标准。
病历书写规范(新版)
第一章基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。
对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情允许书。
患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或者被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情允许书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署允许书的，由患者的法定代理人或者关系人签署允许书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求门 (急) 诊病历内容包括门 (急) 诊病历首页 (门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
四川省病历书写规范版
四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准注：急诊病历原则：检查有结果/ 处理有时间/ 病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≥90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。
（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。
根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。
（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。
（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。
（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历四川省住院病历质量评审标准记录20 概括准确、描述清楚2 现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病(1 ) 发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因(2 ) 主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名(3 ) 伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状(4 ) 发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查，诊断，治疗以及疗效(5 ) 一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等(6 ) 描述必须符合规范性语言要求。
四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准(试行)
四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）病历号：科室：病人姓名：床位号：病历得分：等级：评阅者：住院病历书写评估标准病案首页10 分缺陷内容扣分标准1.医疗信息未填写（指缺首页）单项否决2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报 33.血型书写错误单项否决4.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项 35.无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字 36.医院感染未填 27.药物不良反应未填写 28.非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）1/项入院记录20 分9.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录单项否决10.入院记录未在24小时内完成 311.主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现不规范扣1分，不简明扣1分，不能反映疾病特征性表现扣2分12.现病史5分现病史描述有缺陷，参考中医十问内容，着重①起病情况与患病时间②主要症状③病因诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六个方面进行判断。
重大缺陷3分，一般缺陷1分主诉与现病史不符 213.无既往史/家族史/个人史/输血史1/项14.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；或缺中医舌苔、脉象描述。
315.无专科检查 316.专科查体记录有缺陷 217.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候诊断 218.非标准化书写1/项病程记录50 分19.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病辨证依据之一者320.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决21.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 322.变更管床医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录323. 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 324.对危重症者不按规定书写病程记录 425无科主任或主（副主）任医师查房记录或无查房医师审核签名无查房单项否决。
2023四川省护理文书书写规范修订内容新旧对比
2023四川省护理文书书写规范修订内容新旧对比《四川省护理文书书写规范（试行）》修订啦，新版与旧版相比各类护理文书书写有哪些不同？具体修订内容如下：1概念旧版护理文书是病历的重要组成部分是护士记录患者住院期间的生命体征、病渭观察及各项护理活动等客观资料，具有法律效力，应严肃认真、妥善保管。
新版护理文书是护士记录患者生命体征、病清观察以及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力。
护理文书包括住院患者护理记录和门（急）诊患者护理记录。
2书写主要内容：旧版：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等。
新版：护理文书主要内容1住院病历中的护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录，其他的还包括交（接）班记录、评估单治疗单等。
2．门（急）诊病历护理书写主要内容包括患者基本信息、主诉、病情观察、治疗处置过程及结果等住院病历：基本要求1、书写要求表述上有变旧版护理文书书写应当使用中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
新版护理文书书写除了通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，其他均使用中文。
2、比内容删减书写错误口旧版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双横行划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，上级护士有审查下级护士书写护理文书的责任。
（删除）新版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、护理文书签字旧版护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士注明日期并签名。
实习、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册护士审阅、修改并签名。
进修护士应当由根据其胜任本专业工作的实际清况认定后书写护理记录。
新版护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。
四川省住院病历质量评定标准(2023版)
（20分）
病案
分析、 处理意见及效果。
治疗用药或辅助检查选
择合理。
重要诊疗的名称、方法、疗效及反应，
重要医嘱的修改及其理由要有记录。
入院
记录
（10分）
医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医
”,内容包括输血原因、输注成分、血型、数量、有无输血反应，输注后效果评价等，手术输血病例还应该记录输血量和出血量是否一致。
》，病程记录中应有输血前9项检查结果记录，明
（应有是否进口、国产和价格范围的选择）。
7.2血、放疗、化疗、有创检查等）特殊用药、高值耗材、临床试验、药品试验、医疗器械试验应有
5分。
6-四川省住院病历评审标准
10 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾 病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记
入
录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记
院
记
录患者本次入院的主要症状 ( 或体征 ) 及持续
录
时间；现病史中要求首先对本次住院前历次
有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本
次入院的现病史。（再次或多次入院记录评
分标准同入院记录） 11 入院诊断： (1 ) 主要诊断 ( 病因）
配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录
初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次
月经时间 ( 或闭经年龄 ) ，月经量、痛经及生
育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育
史及月经史。
6 家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成
员的健康状况
7 体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进
行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有
29 手术级别填写错误
30 切口愈合错填或漏填
单项否决乙级 3
2/ 个 2/ 项
5/ 个
5/ 个
1/ 项 2
2
2 2/ 项
5 5 单项否决乙级 5 5 5
1
1 2/ 次 2/ 次 2/ 次 2/ 项
系统提示
设置 ICD-10标准疾病编码 库 设置疾病手术操作分类标 准（ ICD-9-CM-3）库
规范设置抗菌药物名称 临床路径管理模块 系统提示
1 首页空白
单项否决丙级 首页缺项提示（强制完 成），设置规范填写选项
2 门（急）诊诊断填写错误
5
3 门（急）诊诊断未填写
5
4 入院诊断未填写
5
5 入院诊断填写错误
5
6 入院诊断未填写
四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准(单项否决)
四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）单项否决项病历号：科室：病人姓名：床位号：病历得分：等级：评阅者：住院病历书写评估标准《四川省中医医疗机构住院病历书写质量评估标准》说明一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则：（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。
90分以上为甲级病历；有两项以下单项否决或89～75分为乙级病历；有三项及以上单项否决或75分以下为丙级病历。
四、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。
实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
四川省住院病历质量评分标准
有关病历质量评分标准的说明一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历评价总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。
每项扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在3项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。
七、护理记录评分标准另行制定。
单项否决（丙级共12项）1.出院病人无出院记录2.死亡病人无死亡记录3.患者入院24小时出院无24小时附2：病案首页填写要求一、凡栏目中有“□”内填写适当数字，栏目中没有可填内容的填写“-”。
二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险；2.公费医疗；3.大病统筹；4.商业保险；5.自费医疗；6.其他。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
三、职业须填写具体的工作类别，如公务员，公司职员，教师，记者、煤矿工人，农民等，但不能笼统填写工人。
四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
病历书写基本规范8503033页
病程记录格式及要求
• （四）疑难病例讨论记录，必须由科主 任或副主任医师以上主持、讨论。
• （五）交接班记录，接班记录要求接班 后24小时内完成。
• （六）转科记录（转入、转出），转入 记录要求转入后24小时内完成。
• （七）阶段小结，每月一次。
病程记录格式及要求
• （八）抢救记录，要求随时记录，要记 录参加抢救人员的专业技术职务。记录 抢救时间应具体到分钟。
住院病历及入院记录书写格式 及内容
• 诊断疾病要写全名、中文，英文诊断须 有中英文对照。初步诊断写在右侧，出 院后确定诊断写在左侧。
住院病历及入院记录书写格式 及内容
• 12、书写医师签名，要求工整、清晰、 签全名。
• （四）再入院记录
病程记录格式及要求
• 概念：病程记录是对病员病情和诊疗过 程所进行的连续过程，包括病情变化、 重要辅助检查结果及临床意义，上级医 师查房意见、分析、讨论意见、采取治 疗措施及效果、医嘱更改理由、向病员 家属告知的重要事项等。
病程记录格式及要求
• 内容： • （一）首次病程记录，应在病员入院8
小时内完成，包括病例特点、诊断依据、 鉴别诊断及诊疗计划等。 • （二）日常病程记录：对危重病员，每 天至少一次；病情稳定病员，至少3天 一次；对病情稳定的慢性病人，至少5 天一次。
病程记录格式及要求
• （三）上级医师查房记录：主治医师首 次查房记录应在病员入院48小时内完成。 记录内容有对病员病情诊断、鉴别诊断、 当前治疗措施的分析及下一步诊疗意见 等。要有查房医师本人审签。副高以上 医师查房要求在病员入院三天以上，一 周以内进行。
• （九）术前小结 • （十）术前一天主刀医师看病人记录。 • （十一）术前讨论是指病情较重、手术
四川省病历书写规范最新版本版
四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准注：急诊病历原则：检查有结果处理有时间病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：》分为甲级病历；w 89分》75分为乙级病历；W 74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：＞90分为甲级；w 89分》75分为乙级；W 74分为丙级。
（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。
根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。
（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。
（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。
（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历四川省住院病历质量评审标准项目基本要求权重标准权重值1 基本项目填写完整准确 1 首页空白单项否决丙级2 门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名 2 门（急）诊诊断填写错误 5称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手 3 门（急）诊诊断未填写 5术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中 4 入院诊断未填写 5英文对照 5 入院诊断填写错误 53 出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 6 入院诊断漏填写 54 按照国际疾病分类标准进行正确分类7 出院诊断错误单项否决丙级5 入院时情况、出院情况按要求填写8 出院诊断填写错误单项否决乙级病案6 药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab 9 主次诊断选择错误 3木首HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写10 出院次要诊断中有重要遗漏2/个页A C7 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写11 出院诊断名称填写不全2/项IO8 诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随12 未按照国际疾病分类标准（ICD-10 ）进行正确分类5/个诊、随诊期限、按实际情况填写13 未按照国际疾病手术操作分类标准（ICD-9-CM-3 ）进行正确分类5/个9 医师签名体现三级医师负责制，应由各级医14 诊断符合情况未按实际情况填写1/项师亲自签名15 入出院情况填写错误或遗漏 210 按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要16 有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2求认真填写17 药物过敏空白或填写有错误 218 抗菌药物名称未按规定填与2/项19 入临床路径病历未填写 5 精选范本。
四川省住院病历质量评分标准
四川省中医医疗机构住院病历书写评分标准（试行)病历号: 科室：病人姓名: 床位号：病历得分：等级：评阅者：住院病历书写评估标准《四川省中医医疗机构住院病历书写质量评估标准》说明一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量,从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则：（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实.(二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
(三)适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
(四)符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序,具有可操作性。
三、操作程序:（一）医疗记录设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评估时,按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,不进行评分。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分.3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数.4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。
90分以上为甲级病历；有两项以下单项否决或89～75分为乙级病历；有三项及以上单项否决或75分以下为丙级病历。
四、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理.实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题,而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容,应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
卫生部修订病历书写基本规范【最新】
卫生部修订病历书写基本规范【最新】预览说明:预览图片所展示的格式为文档的源格式展示,下载源文件没有水印,内容可编辑和复制卫生部修订病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
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四川省门诊病历质量评分标准
四川省急诊病历质量评分标准
注：急诊病历原则：检查有结果处理有时间病人有去向
有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明
（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：》分为甲级病历；w 89分》75分为乙级病历；W 74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历
书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和
重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
四川省门急诊观察记录质量评分标准
有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：＞90分为甲级；w 89分》75分为乙级；W 74分为丙级。
（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。
根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。
（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。
（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。
（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历
四川省住院病历质量评审标准
项目基本要求权重标准权重值
1 基本项目填写完整准确 1 首页空白单项否决丙级
2 门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名 2 门（急）诊诊断填写错误 5
称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手 3 门（急）诊诊断未填写 5
术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中 4 入院诊断未填写 5
英文对照 5 入院诊断填写错误 5
3 出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 6 入院诊断漏填写 5
4 按照国际疾病分类标准进行正确分类7 出院诊断错误单项否决丙级
5 入院时情况、出院情况按要求填写8 出院诊断填写错误单项否决乙级病案
6 药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab 9 主次诊断选择错误 3
木首HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写10 出院次要诊断中有重要遗漏2/个
页
A C
7 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写11 出院诊断名称填写不全2/项
IO
8 诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随12 未按照国际疾病分类标准（ICD-10 ）进行正确分类5/个
诊、随诊期限、按实际情况填写13 未按照国际疾病手术操作分类标准（ICD-9-CM-3 ）进行正确分类5/个
9 医师签名体现三级医师负责制，应由各级医14 诊断符合情况未按实际情况填写1/项
师亲自签名15 入出院情况填写错误或遗漏 2
10 按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要16 有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2
求认真填写17 药物过敏空白或填写有错误 2
18 抗菌药物名称未按规定填与2/项
19 入临床路径病历未填写 5 精选范本。