医院医疗保险管理规定
人民医院医保管理制度
第一章总则第一条为规范我院医疗保险管理工作，保障参保人员合法权益，提高医疗保险服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有参保人员及医疗保险相关工作。
第二章组织机构及职责第三条成立医疗保险工作领导小组，负责我院医疗保险工作的组织、协调和监督。
第四条医疗保险工作领导小组下设医疗保险办公室，负责具体实施以下工作：1. 负责医疗保险政策的宣传、咨询和解释工作；2. 负责医疗保险费用的审核、报销和结算工作；3. 负责医疗保险信息的收集、整理和分析工作；4. 负责医疗保险制度执行情况的监督检查；5. 负责与其他医疗保险管理部门的沟通与协调。
第三章医疗保险服务第五条我院严格执行医疗保险政策，为参保人员提供以下服务：1. 合理检查、合理治疗、合理用药，确保参保人员享受基本医疗服务；2. 优化就医流程，为参保人员提供便捷、高效的医疗服务；3. 严格执行医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准；4. 加强医保信息化建设，提高医保结算效率。
第四章医疗保险费用管理第六条医疗保险费用管理应遵循以下原则：1. 依法合规，确保医疗保险基金安全；2. 公开透明，接受社会监督；3. 节约高效，提高医疗保险基金使用效益。
第七条医疗保险费用结算流程：1. 参保人员就诊时，出示医保卡、身份证等相关证件；2. 医疗机构核对参保人员身份，确认医保待遇；3. 医疗机构按照医保政策，对参保人员费用进行审核；4. 医疗机构与参保人员确认费用结算；5. 医疗机构将结算信息上传医保管理部门。
第五章医疗保险监督与检查第八条医疗保险工作领导小组负责对医疗保险工作的监督检查，确保医疗保险政策的有效实施。
第九条医疗保险办公室对以下内容进行监督检查：1. 参保人员就医行为的合规性；2. 医疗机构收费行为的合规性；3. 医疗保险费用结算的合规性；4. 医疗保险基金的使用效益。
医院医疗保险基础管理制度
医院医疗保险基础管理制度一、总则为了规范医院内部医疗保险管理工作，保障医务人员和患者权益，提高医疗保险管理水平，特制定本制度。
二、医院医疗保险基础管理主体医院医疗保险基础管理主体为医院医疗保险管理委员会。
医院医疗保险管理委员会是医院医疗保险管理的最高领导机构和决策机构，负责全面负责医院医疗保险管理工作。
医院医疗保险管理委员会成员包括医院管理层领导、医院财务人员、医疗保险专业人员等相关部门负责人。
三、医院医疗保险基础管理内容（一）医疗保险管理规章制度医院应当建立和完善医疗保险管理规章制度，明确医院医疗保险管理各项工作的职责、权限和程序，确保医疗保险管理工作的规范性、科学性和有效性。
（二）医疗保险收费管理医院应当建立医疗保险收费管理制度，规定医疗项目及其对应的收费标准，保证医疗保险费用的合理性和透明性。
医院还应当建立医疗保险费用使用报销审批制度，保障患者合法权益。
（三）医疗保险基金管理医院应当建立医疗保险基金管理制度，明确医疗保险基金的来源、去向和使用范围，保证医疗保险基金的有效管理和使用。
（四）医疗保险审核监督医院应当建立医疗保险审核监督制度，加强对医疗保险项目的审核和监督，防止医疗保险费用的滥用和浪费。
四、医院医疗保险基础管理流程（一）医疗保险费用申报流程1. 患者就医后，医院财务部门核实患者的医疗保险资料，确定医疗保险承担的范围。
2. 医院财务部门根据患者的医疗保险资料，制定医疗保险费用申报单，报送医院医疗保险管理委员会审批。
3. 医院医疗保险管理委员会审批通过后，医院财务部门办理相关手续，向患者支付医疗保险费用。
（二）医疗保险基金使用流程1. 医院医疗保险管理委员会根据医疗保险基金的使用范围和规定，进行医疗保险基金的使用计划制定。
2. 医院医疗保险管理委员会对医疗保险基金的使用计划进行审批，医院财务部门进行财务监管。
3. 医院医疗保险管理委员会对医疗保险基金的使用情况进行监督和评估。
五、医院医疗保险基础管理工作中的注意事项（一）医疗保险费用核算医院应当对医疗保险费用进行严格核算，确保医疗保险费用的真实性和客观性。
医院医保管理制度标准
一、总则第一条为加强医院医保管理工作，规范医保服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有医保工作人员、参保人员以及医保服务的相关单位。
第三条我院医保管理工作应遵循以下原则：（一）依法依规：严格按照国家有关医保政策法规和标准执行。
（二）公开透明：医保政策、标准、流程、结果等应向参保人员公开。
（三）公平公正：确保医保资金合理使用，保障参保人员合法权益。
（四）规范服务：提高医疗服务质量，确保医保服务质量。
二、医保管理机构及职责第四条我院设立医保办公室，负责医保工作的组织实施和监督管理。
第五条医保办公室的主要职责：（一）宣传医保政策，提高参保人员对医保政策的知晓率。
（二）负责医保政策的贯彻落实，确保医保政策在我院的顺利实施。
（三）负责医保资金的审核、拨付和管理。
（四）负责医保服务质量的监督检查，确保医保服务质量。
（五）负责处理医保投诉和纠纷。
三、医保服务管理第六条医保工作人员应具备以下条件：（一）热爱医保事业，具有良好的职业道德。
（二）熟悉医保政策法规，具备一定的业务能力。
（三）具有国家规定的相关资质。
第七条医保服务管理包括以下内容：（一）就医管理：严格执行首诊负责制，因病施治，合理检查、治疗、用药。
（二）费用结算管理：严格按照医保政策规定，规范医保费用结算流程。
（三）药品管理：严格执行医保药品目录，合理配备医保药品。
（四）诊疗项目管理：严格执行医保诊疗项目目录，规范诊疗项目。
（五）医疗服务设施管理：严格执行医保医疗服务设施标准，规范医疗服务设施。
四、监督检查第八条医保办公室负责对医保工作的监督检查，主要包括以下内容：（一）医保政策法规执行情况。
（二）医保资金使用情况。
（三）医保服务质量。
（四）医保投诉和纠纷处理情况。
第九条医保工作人员违反本制度规定，造成不良影响的，依法依规追究其责任。
医院医疗保险和费用管理条规
医院医疗保险和费用管理条规一、引言随着医疗保障体系的不断完善和医疗服务需求的日益增长，医院的医疗保险和费用管理工作变得愈发重要。
为了规范医院的医疗保险和费用管理，保障患者的合法权益，提高医疗服务质量和效率，特制定本条规。
二、医疗保险管理（一）医保政策宣传1、医院应设立专门的医保咨询窗口，为患者提供医保政策咨询服务。
2、通过医院宣传栏、电子显示屏、官方网站等渠道，宣传医保政策和相关规定。
3、定期组织医护人员进行医保政策培训，确保其熟悉医保政策和报销流程。
（二）医保患者就诊管理1、患者就诊时，医务人员应认真核实患者的医保身份信息，确保准确无误。
2、按照医保规定为患者提供合理的诊疗服务，避免过度医疗和违规行为。
3、对医保患者的病历、医嘱、检查检验报告等医疗文书应如实记录，保证医疗信息的真实性和完整性。
（三）医保报销管理1、医院应设立专门的医保报销窗口，为患者提供便捷的报销服务。
2、严格按照医保政策和报销标准进行费用结算，确保患者的报销权益得到保障。
3、对医保报销中出现的问题和纠纷，应及时与医保部门沟通协调，妥善解决。
三、医疗费用管理（一）收费标准管理1、医院应严格执行政府物价部门制定的医疗服务收费标准，不得擅自提高收费价格。
2、对新增医疗服务项目和价格调整，应按照规定程序进行申报和审批。
3、定期对收费项目和价格进行自查自纠，确保收费的合法性和合理性。
（二）费用清单管理1、患者出院时，应向患者提供详细的费用清单，包括医疗服务项目、药品、耗材等费用明细。
2、费用清单应清晰明了，便于患者查阅和理解。
3、对患者提出的费用疑问，应耐心解释和说明。
（三）欠费管理1、医院应建立患者欠费管理制度，对欠费患者进行及时催缴。
2、对确实无力支付医疗费用的患者，应按照相关政策和程序给予适当的减免或救助。
3、加强与医保部门、民政部门等的沟通协调，共同解决患者欠费问题。
四、监督与考核（一）内部监督1、医院应成立医疗保险和费用管理监督小组，定期对医保和费用管理工作进行检查和评估。
医院医保工作日常管理制度
第一章总则第一条为加强医院医疗保险工作的管理，规范医保操作流程，提高医保服务质量，保障医疗保险基金的安全和合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医保工作人员，以及与我院签订医疗保险服务协议的第三方机构。
第三条医院医保工作应遵循以下原则：（一）合法合规原则：严格执行国家及地方有关医疗保险的政策法规，确保医保工作的合法性。
（二）公开透明原则：公开医保政策、标准和流程，接受患者和社会监督。
（三）公平公正原则：确保医保待遇的公平性，维护患者合法权益。
（四）高效便民原则：简化医保手续，提高工作效率，为患者提供便捷服务。
第二章组织机构与职责第四条医院成立医保工作领导小组，负责医保工作的全面领导和管理。
第五条医保工作领导小组下设医保办公室，负责医保工作的具体实施和协调。
第六条医保办公室职责：（一）负责医保政策的宣传、解释和培训；（二）负责医保业务流程的制定和优化；（三）负责医保基金的审核、拨付和监督；（四）负责与医保经办机构、第三方机构的沟通协调；（五）负责医保投诉、举报的处理；（六）负责医保工作的总结和汇报。
第七条医院各科室医保工作人员职责：（一）负责本科室医保患者的接待、咨询和解释；（二）负责本科室医保患者的病历审核、费用结算；（三）负责本科室医保患者的待遇查询和咨询；（四）负责本科室医保患者的投诉、举报的处理；（五）配合医保办公室完成相关工作。
第三章医保政策宣传与培训第八条医保办公室定期开展医保政策宣传活动，提高患者对医保政策的知晓度。
第九条医保办公室组织医保政策培训，确保医保工作人员熟悉医保政策。
第十条医院定期对医保工作人员进行业务考核，提高医保服务水平。
第四章医保业务流程第十一条医保患者入院时，医保工作人员应主动询问患者是否已参加医疗保险，并告知医保相关政策。
第十二条医保患者入院后，医保工作人员应协助患者办理医保登记手续，并告知患者相关待遇。
医院医保管理制度国家标准
第一章总则第一条为规范医院医保管理工作，保障医保基金安全，提高医疗服务质量，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，制定本标准。
第二条本标准适用于我国境内所有开展医疗保险业务的医院。
第三条医院医保管理工作应遵循以下原则：（一）依法管理，公开透明；（二）保障基金安全，合理使用；（三）提高医疗服务质量，维护参保人员合法权益；（四）强化内部控制，防范风险。
第二章医院医保管理部门及职责第四条医院应设立医保管理部门，负责医保管理工作。
第五条医院医保管理部门的主要职责：（一）贯彻执行国家和地方医保政策、法规；（二）制定医院医保管理制度，并组织实施；（三）审核参保人员就医、报销等相关手续；（四）对医保基金使用情况进行监督、检查；（五）处理参保人员投诉；（六）开展医保政策宣传和培训。
第三章医保管理制度第六条医院应建立健全医保管理制度，包括以下内容：（一）医保科工作制度；（二）医保工作职责；（三）基本医疗保险管理规定；（四）基本医疗保险就医管理规定；（五）计算机系统管理员职责；（六）门诊医保结算工作人员职责；（七）医保病历管理制度；（八）医保处方管理制度；（九）医保特殊病门诊就医管理规定；（十）医保病人身份核对制度；（十一）医保管理联席工作制度；（十二）医疗保险病历、处方审核制度；（十三）医疗保险结算制度；（十四）医疗保险。
第七条医院应按照国家规定，建立健全医保信息系统，实现医保业务信息化管理。
第八条医院应加强对医保工作的培训和考核，提高医保管理人员的业务水平。
第四章医保基金管理第九条医院应建立健全医保基金管理制度，确保医保基金安全、合理使用。
第十条医院应严格执行医保基金支付政策，合理控制医疗费用。
第十一条医院应加强对医保基金的监督、检查，确保医保基金安全。
第五章医疗服务质量管理第十二条医院应建立健全医疗服务质量管理制度，提高医疗服务质量。
第十三条医院应严格执行国家规定的医疗服务标准和规范，确保医疗服务质量。
医院医保行政管理制度
一、总则第一条为了规范医院医保行政管理工作，保障参保人员的基本医疗需求，提高医疗资源利用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体工作人员及参保人员。
第三条医院医保行政管理遵循以下原则：（一）公平公正：确保参保人员公平享受医保待遇，维护医保基金安全。
（二）依法行政：严格遵守国家法律法规，依法开展医保行政管理工作。
（三）规范管理：建立健全医保行政管理制度，提高医保管理水平。
（四）公开透明：加强医保政策宣传，提高医保工作透明度。
二、组织机构及职责第四条医院设立医保管理办公室，负责医保行政管理工作。
第五条医保管理办公室职责：（一）宣传医保政策，解读医保法规，提高参保人员对医保政策的知晓率。
（二）负责医保基金的管理、使用和监督，确保医保基金安全。
（三）负责参保人员的参保登记、信息变更、停保手续等业务。
（四）负责医保费用的审核、结算和报销工作。
（五）负责医保违规行为的查处和处罚。
（六）定期开展医保政策执行情况的监督检查。
（七）加强与医保经办机构的沟通协调，共同做好医保工作。
三、参保管理第六条参保人员应按照国家规定参加医保，并按时足额缴纳医保费。
第七条参保人员应提供真实、准确的身份证明和相关资料。
第八条医保管理办公室应建立健全参保人员档案，及时更新参保人员信息。
四、医保费用管理第九条医保费用管理遵循以下原则：（一）合理用药：严格执行医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。
（二）合理检查：合理选择检查项目，避免过度检查。
（三）合理治疗：因病施治，合理治疗。
（四）合规结算：严格按照医保政策规定结算医保费用。
第十条医保费用结算实行一站式服务，参保人员可现场办理医保费用结算。
五、违规行为查处第十一条对医保违规行为，医保管理办公室应依法予以查处。
第十二条违规行为包括：（一）参保人员冒名就诊、重复报销、虚假报销等。
（二）医疗机构虚构医疗费用、套取医保基金等。
医院医保管理办法及实施细则
医院医保管理办法及实施细则第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）管理，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据国家有关法律法规和政策，结合医院实际，制定本办法及实施细则。
第二条本办法适用于医院在医保管理过程中涉及的所有事项，包括参保人员就医、医疗费用结算、医保基金监管等。
第三条医院应建立健全医保管理体系，明确各级管理人员职责，严格执行医保政策，保障医保基金合理使用。
第四条医院应遵循公平、公正、公开的原则，合理使用医保基金，确保参保人员享受基本医疗保障。
第二章参保人员就医管理第五条医院应严格执行参保人员就医规定，确保就医流程规范、便捷。
第六条医院应设立专门窗口，为参保人员提供挂号、就诊、取药等一站式服务。
第七条医院应严格执行参保人员就诊时间规定，确保就诊时间合理、有效。
第八条医院应建立参保人员就诊档案，详细记录就诊情况，以便医保管理部门进行监管。
第三章医疗费用结算管理第九条医院应严格执行医疗费用结算规定，确保结算过程公正、透明。
第十条医院应设立专门窗口，为参保人员提供医疗费用结算服务。
第十一条医院应建立医疗费用结算档案，详细记录结算情况，以便医保管理部门进行监管。
第四章医保基金监管第十二条医院应建立健全医保基金监管制度，加强对医保基金使用的监督和管理。
第十三条医院应定期对医保基金使用情况进行自查，及时发现问题并整改。
第十四条医院应建立医保基金使用台账，详细记录医保基金的收入、支出、结余等情况。
第十五条医院应加强对医保违规行为的查处，对违规行为进行严肃处理。
第五章附则第十六条本办法及实施细则自发布之日起实施。
第十七条本办法及实施细则由医院医保管理部门负责解释。
第十八条本办法及实施细则未尽事宜，按照国家有关法律法规和政策执行。
第十九条本办法及实施细则的修改和废止，由医院医保管理部门提出，报医院决策机构批准。
以上是医院医保管理办法及实施细则的初步框架，具体内容可以根据医院实际情况进行调整和补充。
医院医疗保险及费用管理条例
医院医疗保险及费用管理条例一、总则为了加强医院医疗保险及费用管理，保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保障基金使用效率，根据国家有关法律法规和政策规定，结合本医院实际情况，制定本条例。
本条例适用于本医院所有与医疗保险及费用管理相关的部门和人员。
二、医疗保险管理（一）医院应设立专门的医疗保险管理部门，配备专职管理人员，负责与医疗保险经办机构的沟通协调、政策宣传培训、费用审核结算等工作。
（二）医院应严格遵守国家和地方的医疗保险政策法规，按照规定的医疗服务项目、药品目录、诊疗规范等为参保人员提供医疗服务。
（三）医院应加强对医务人员的医疗保险政策培训，提高医务人员对医保政策的知晓率和执行能力，确保医疗服务行为符合医保规定。
（四）医院应及时为参保人员办理住院登记、出院结算等手续，准确上传医疗费用信息，协助参保人员办理医保报销事宜。
三、医疗费用管理（一）医院应建立健全医疗费用管理制度，加强对医疗费用的核算、控制和监督。
（二）医院应严格执行物价部门核定的医疗服务价格，不得擅自提高收费标准、分解收费项目、重复收费。
（三）医院应规范医疗费用的计费和结算流程，确保费用准确无误。
对医疗费用有疑问的参保人员，应及时给予解释和答复。
（四）医院应加强对医用耗材和药品的管理，严格控制高值耗材和贵重药品的使用，推行合理用药、合理检查、合理治疗。
四、医疗服务管理（一）医院应坚持以患者为中心，提高医疗服务质量和效率，为参保人员提供优质、便捷、安全的医疗服务。
（二）医务人员应严格遵守医疗服务规范和职业道德，因病施治，合理诊疗，不得过度医疗、开大处方、滥检查。
（三）医院应加强对医疗服务质量的监督和评估，建立健全医疗质量控制体系，定期开展医疗质量检查和考核。
（四）医院应积极推进临床路径管理和单病种付费改革，规范医疗服务行为，控制医疗费用。
五、监督检查与处罚（一）医院医疗保险管理部门应定期对各科室的医疗保险及费用管理工作进行检查，发现问题及时督促整改。
医院基本医疗保险规章制度
医院基本医疗保险规章制度第一章总则第一条为维护社会公平正义，保障人民群众基本医疗保健权利，推进医药卫生事业健康发展，根据《中华人民共和国医疗保险法》等法律法规和国家有关政策，结合我院实际情况，制定本规章。
第二条本规章适用于我院的医疗保险工作。
第三条医院医疗保险工作的基本原则为公平、合理、便民、便利。
第四条医院医疗保险工作的目标是确保参保人员能够获得基本医疗保险待遇，照顾参保人员的基本医疗需求，促进医院医疗服务的规范发展。
第二章医药费用结算第五条医院医疗保险费用的结算标准及核算方式应当符合国家相关规定。
第六条参保人员应当按照规定支付自付部分医疗费用，医院应当按规定接收医疗保险基金支付部分医疗费用。
第七条医院医疗保险费用的结算工作应当按照医疗保险基金管理部门的规定进行，确保费用结算的准确性和公平性。
第八条医院医疗保险费用的结算工作应当及时、准确完成，不得出现滞后、漏报等情况。
第九条医院应当建立健全医疗费用结算监督机制，及时发现和纠正费用结算工作中的问题。
第十条医院应当定期对医疗费用结算情况进行审核，确保医疗费用的合理性和合法性。
第三章医院医疗保险基金管理第十一条医院应当建立健全医疗保险基金管理制度，规范医疗保险基金的使用和管理。
第十二条医院医疗保险基金的来源主要包括社会统筹资金、参保人员个人缴费、医疗机构经办收入等。
第十三条医院医疗保险基金的使用应当符合国家相关规定及医院内部管理制度的要求。
第十四条医院医疗保险基金管理应当遵循公开、透明、规范的原则，确保基金的安全和有效使用。
第十五条医院医疗保险基金管理应当建立健全相应的监督机制，及时发现和纠正基金管理中的问题。
第十六条医院医疗保险基金管理应当定期对基金使用情况进行审计，确保基金使用的合理性和合法性。
第四章参保人员权益保障第十七条医院应当建立健全参保人员权益保障机制，保障参保人员的合法权益。
第十八条参保人员享有基本医疗保险待遇的权利，医院应当按规定提供相应的医疗保险服务。
医院医保管理细则
医院医保管理细则为了确保参保人员能够享受基本医疗服务，促进社会保障和医疗卫生事业的发展，根据《***市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的相关规定，结合我院实际情况，制定了以下医院医保管理细则：一、门诊接诊医保病人规定1.医生接诊医保病人时，必须先检查病人的医疗保险证、身份证和社保卡，如果不符合要求，医生不能为其开立医保检查单和处方，并应扣留其医疗保险证，并及时通知医院医保科，由医保科及时通知医保局。
否则，所发生的费用由开单医生赔付。
2.在诊疗过程中，医生必须按照病情和诊断合理检查、治疗、用药，不得与病情、诊断不相符合，否则，所发生的费用由开单医生赔付。
如果患者有多种疾病，医生必须写明多种诊断。
3.妇科医生不能为男性患者开药，小儿科医生不能为医保病人诊疗，如发生费用，由开单医生赔付。
4.医保处方不能开滋补品和小儿药品，否则，发生费用由医生和司药各50%赔付。
5.与生育有关的医疗不属医保范围，如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。
否则，所发生的费用由医生赔付。
6.斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不能用医保处方。
否则，所发生的费用由医生赔付。
7.各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证，出现违规检查和治疗者，所发生的费用，皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%。
二、住院部接诊医保病人规定1.严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，要慎重对待各个参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医管科了解详细的医保政策，否则，所发生费用由相关责任人全额承担。
2.收诊医保病人的医生和护士，一定要检查病人的医疗保险证和身份证是否相符，如发生冒名顶替，其住院费用全部由该科室承担。
3.经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
医院医保管理制度实施细则
一、总则为加强医院医保管理工作，规范医保业务流程，确保医保基金安全，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关政策法规，结合我院实际情况，特制定本实施细则。
二、组织机构与职责1. 医院成立医保工作领导小组，负责医保工作的统筹规划、组织协调和监督管理。
2. 医院医保科负责医保工作的具体实施，包括医保政策宣传、业务指导、审核结算、费用报销等。
3. 医院各科室、部门应积极配合医保科开展医保工作，确保医保政策落实到位。
三、医保政策宣传与培训1. 医院定期组织医保政策宣传，提高全院医护人员对医保政策的认识和执行能力。
2. 医院对新入职医护人员进行医保政策培训，确保其了解医保政策及操作流程。
四、医保业务流程1. 参保人员办理住院手续时，需出示有效身份证件、医保卡等，并填写《医疗保险住院登记表》。
2. 医保科对参保人员提供的资料进行审核，确认其符合医保政策。
3. 医疗费用结算时，医保科按照医保政策规定，对医疗费用进行审核，并出具《医疗保险结算单》。
4. 参保人员出院后，医保科根据《医疗保险结算单》办理费用报销手续。
五、医保费用报销1. 医保费用报销按照以下程序进行：（1）参保人员提供相关医疗费用票据、诊断证明等材料；（2）医保科对报销材料进行审核，确认符合医保政策；（3）医保科办理报销手续，将报销款项打入参保人员账户。
2. 医保费用报销时限为出院后30个工作日内。
六、医保稽核与监督1. 医院定期对医保工作进行自查，发现问题及时整改。
2. 医保科定期向医保管理部门报送医保工作情况，接受医保管理部门的监督检查。
3. 医院设立医保投诉举报电话和信箱，接受社会监督。
七、附则1. 本实施细则自发布之日起施行。
2. 本实施细则由医院医保科负责解释。
3. 本实施细则如与国家及地方政策法规相抵触，以国家及地方政策法规为准。
基本医疗保险管理制度(3篇)
基本医疗保险管理制度为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：一、门诊管理1、参保病人来院就诊应持医保卡和____及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。
2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。
3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。
二、住院管理1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。
2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前(除急诊外)均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明(或填写知情同意书)，请病人或家属签名后生效。
4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)；自费项目不得用其他项目名称替代收费。
5、出院带药根据病情，一般不得超过____天量(按住院用量计算)。
规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过____月量。
出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。
6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。
三、卫生材料审批管理1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。
2、审批流程：(1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。
医疗保险规定与管理制度
医疗保险规定与管理制度第一章总则第一条为规范医疗保险的运行和管理，保障患者的权益，提高医院服务质量，订立本规定。
第二条本规定适用于本医院全部相关医疗保险事项。
第三条医疗保险是患者享受医疗服务的一种支出方式，在符合相关规定的前提下，医院将为患者供应必需的医疗服务。
第二章医疗保险的参保和停保第四条医院接受社会基本医疗保险、商业医疗保险以及其他法定医疗保险。
第五条社会基本医疗保险参保者需依照国家规定的程序和条件办理参保手续，并定时缴纳保险费。
第六条商业医疗保险参保者应遵从保险公司的相关规定，并定时缴纳保险费。
第七条医院会依据参保人的医保情况供应相应的医疗服务，同时要求参保人供应有效的保险证件。
第八条参保人应及时办理停保手续，医院应停止供应医疗服务。
第三章医疗保险的服务范围和支出方式第九条医院供应的医疗保险服务范围包含但不限于诊断、治疗、手术、检验、检查、病愈等。
第十条医院对于医疗保险支出方式采取以质量为导向、以病种为核心的综合支出方式，并在合理范围内供应合理的医疗费用报销。
第十一条医院对于医疗保险支出的限制标准及具体支出内容，依据各种医疗保险的规定执行。
第四章医疗保险费用的结算和报销第十二条参保人在就诊时应携带有效的保险证件，并依照医院的收费标准交纳自付费用。
第十三条医院将依照患者的医保情况，及时向医保部门申报报销费用。
第十四条参保人如需报销费用，必需供应真实有效的费用发票、处方、检查单等相关料子，并依照医保部门的要求进行报销手续。
第十五条医保部门对于报销费用的审核将进行严格的把关，对于违规行为将依法追究责任。
第十六条医保部门将依据法律法规的规定，及时进行费用结算和报销。
第五章医疗保险违规行为处理第十七条参保人如存在以下违规行为，医院有权对其采取相应的处理措施：（一）供应虚假保险信息或使用虚假保险证件；（二）有意骗取医疗费用报销；（三）其他涉及医疗保险的不诚信行为。
第十八条医院将对违规行为进行调审核实，并依据情节轻重，予以警告、罚款、停诊、暂时停止参保等相应的处理措施。
医院医保管理制度全套
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基本医疗保险管理规定一、医保结算1、门诊医保结算1）医保结算前，门诊医生应当认真核对医保卡或者医保证，并按规定填写门诊病历、处方。
2）门诊医生应当根据医保目录规定，规范处方用药，严格控制药品、检查、检验等医疗费用的开支，防止浪费和滥用。
3）门诊医生应当根据病情和治疗需要，合理开具医疗费用明细清单，确保费用真实、合理、合法。
4）门诊医生应当认真审核病历和处方，严格控制虚假、重复、超范围的医疗费用，防止医保基金的浪费和滥用。
5）门诊医生应当按照医保结算规定，及时、准确地填写医保结算单，确保结算信息真实、准确、完整。
二、医保报销1）医保报销前，医保经办机构应当认真审核病历、处方和医保结算单，确保费用真实、合理、合法。
2）医保经办机构应当按照医保基金支付标准，及时、准确地进行医保报销，确保报销信息真实、准确、完整。
3）医保经办机构应当根据医保基金的收支情况，及时调整医保支付标准，合理控制医保基金的支出。
三、严格执行《云南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能使用超出医疗保险支付范围的药品和诊疗项目。
对于提供自费药品、诊疗项目和医疗服务设施的情况，必须征得参保人员同意，并签署《自费项目知情同意书》。
否则，责任人将自行承担患者的自费费用，并可能引起患者的投诉。
四、严格按照《处方管理办法》的规定执行。
每张处方不得超过5种药品，门诊每次配药量一般疾病不得超过七日量，慢性疾病不得超过半月量。
住院病人必须在口服药物用完后才能开第二瓶药，否则医保将进行超量处理。
同时，必须严格掌握用药适应症，住院患者出院时需要巩固治疗并带好药物，按照上述规定执行。
五、严格按照规定审批医疗保险限制药品的使用。
在符合医保限制规定的条件下，使用这些药品必须经过医院业务院长的审批同意。
否则，相关费用将由当事者承担。
六、病历记录必须规范、客观、真实、准确、及时、完整。
记录参保病人的门诊登记和住院病历，对于各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程记录中必须如实记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
医院医疗保险规范制度
医院医疗保险规范制度第一章综述第一条目的和依据为了规范医院的医疗保险管理，并保障医务人员和患者的权益，提高医院的工作效率和服务质量，依据《中华人民共和国医药卫生法》等相关法律法规，订立本规章制度。
第二条适用范围本规章制度适用于医院内全部的医疗保险工作，包含医保统筹、医疗费用结算、保险报销等。
第二章医保统筹管理第三条医保管理责任医院医保管理人员负责医保统筹的日常管理工作，包含医保费用结算、医保政策解释等。
医保管理人员应熟识国家医保政策，并及时将政策变动通知相关医务人员。
第四条诊疗项目掌控医保管理人员应订立相应的医疗费用掌控措施，合理规定医疗项目的范围和标准，并对医务人员进行培训，确保严格执行。
第五条医保费用核算医保管理人员应及时对医保费用进行核算，确保医保统筹资金的合理使用。
医保费用的核算应符合国家相关政策和标准，并保证准确无误。
第六条医保报销流程医保管理人员应建立医保报销流程，包含患者报销申请、资料审核、费用确认和报销支出等环节。
医保管理人员应加强对报销流程的监督，确保流程的规范和高效。
第三章医疗费用结算第七条结算管理责任医院财务部门负责医疗费用的结算工作。
财务人员应熟识医疗费用结算政策和流程，并严格依照规定执行。
第八条费用明细清单医院财务人员应供应认真的费用明细清单，包含诊疗项目、费用金额等信息。
患者可以通过明细清单了解本身的费用情况，并进行核对。
第九条医疗费用结算时限医院财务人员应及时完成医疗费用的结算工作，并确保在规定时限内完成报销支出。
对于特殊情况需要延迟结算的，医院应向患者进行说明并承诺合理的结算时间。
第十条医保电子结算医院财务人员应推行医保电子结算，提高结算效率和准确性。
财务人员应合理布置医保电子结算系统的使用培训，并对电子结算的数据安全进行保护。
第四章保险报销管理第十一条报销申请流程医疗保险参保人员应依照规定程序提交报销申请，包含填写报销申请表、供应相关证明料子等。
医保管理人员应对报销申请进行审核，并及时通知患者申请结果。
医院基本医疗保险管理规章制度
基本医疗保险管理规章制度一、参保人员门诊就诊操作规程：1、参保人员来我院就医，就诊医务人员应对病人身份进行核实，对于已过期或挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交与院医保办进行处理。
2、参保人员如医保卡消磁、丢失可到当地居委会劳动保障服务部门办理相关补卡手续。
3、按照医保局相关规定要求：必须实名就医如本人由于疾病身体行动不便，可由家属到当地居委会开具证明，方可代办购药。
二、应诊医师对医保人员就医根据情况处理：1、门诊治疗的病人应使用医保卡和专用处方，按规定用药，治疗和结算。
2、对特殊病病人选择定点医院就诊，如就诊不便如需变更您可到所属医疗保险分中心办理重新定点医院就诊变更手续。
3、应诊医师根据医保局相关规定合理用药、治疗、检查、病人须积极配合正确理解不得有误。
医疗保险管理制度一、医院医疗保险管理制度（一）机构管理1、建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备1—2名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。
4、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。
正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。
3、药品使用需严格掌握适应症。
4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。
医院医保管理办法
医院医保管理办法医院医保管理办法第一章总则第一条为加强医保管理，维护参保人的合法权益，规范医疗费用的报销与支付，根据相关法律法规，制定本办法。
第二条医院医保管理办法适用于所有医院的医保管理工作。
第三条医保管理工作应遵循公平、公正、合规的原则，依法保障参保人的基本医疗需求。
第四条医院应设立医保管理部门，负责医保基金的管理、报销与支付等工作。
第二章医保参保与缴费第五条具备中国国籍或合法居留资格的人员，可按规定参加医保，并缴纳医保费用。
第六条医保参保人员应按照规定的标准和方式缴纳医保费用，并及时更新个人信息。
第七条医保费用由医保参保人自行缴纳，也可以由单位代缴。
缴费标准由国家医保部门统一规定。
第八条医院应建立完善的参保人员信息管理系统，有效管理参保人员的信息。
第三章医保费用报销第九条参保人产生的医疗费用，可向医保机构申请报销，但必须符合国家医保政策的规定。
第十条参保人应及时将医疗费用凭证、报销材料提交给医保机构，按照规定程序办理报销手续。
第十一条医保机构应及时审核报销材料，对符合规定的医疗费用予以报销，并发放相应的医保报销凭证。
第十二条医保机构对申请报销的医疗费用有异议的，应及时通知参保人，并提供相应的解释与说明。
第四章医保资金管理第十三条医保资金由国家、地方及个人缴费组成，用于支付参保人医疗费用和维持医保机构运转。
第十四条医保机构应建立健全的财务管理制度，确保医保资金的安全与合理使用。
第十五条医保资金的收入、支出和使用情况应定期进行公开，并接受社会监督。
第十六条违反医保管理办法的行为，将受到相应的法律责任和行政处罚。
第五章附则第十七条医保管理办法的解释权归国家医保部门所有。
第十八条本办法自发布之日起施行。
附件：无法律名词及注释：1.医保：医疗保险的简称，是指通过缴纳一定金额的费用，以保障参保人在需要医疗服务时可以获得一定程度的经济保障。
2.参保人：符合条件并参加医保的个人或单位。
3.缴费：参保人按照规定的比例和标准，定期缴纳医保费用。
医疗卫生机构医保的管理制度
医疗卫生机构医保的管理制度一、总则第一条医疗卫生机构医保管理制度是为了加强医疗卫生机构医疗保障工作，确保医疗保险基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗保险条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定的管理制度。
第二条本制度适用于我国境内所有医疗卫生机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、卫生院等。
第三条医疗卫生机构医保管理应遵循合法、合规、公开、公正、效率、安全的原则。
第四条医疗卫生机构应建立健全医保管理制度，明确责任分工，完善内部控制，加强医疗保险基金的审核、结算、监管等工作。
第五条医疗卫生机构应积极配合医疗保险经办机构，共同做好医疗保险基金的管理工作。
第六条医疗卫生机构应定期开展医保政策宣传和培训，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力。
二、医疗保险基金的审核和管理第七条医疗卫生机构应按照医疗保险政策规定，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
第八条医疗卫生机构应建立医疗保险基金审核制度，对医疗保险患者的诊断、治疗、用药等进行审核，确保医疗保险基金的安全、合理使用。
第九条医疗卫生机构应建立医疗保险基金使用记录制度，详细记录医疗保险患者的诊断、治疗、用药等情况，以备核查。
第十条医疗卫生机构应建立医疗保险基金结算制度，按照医疗保险政策规定，及时、准确、完整地向医疗保险经办机构报送结算资料。
第十一条医疗卫生机构应建立医疗保险基金监管制度，加强对医疗保险基金使用的监督，防止医疗保险基金的流失。
三、医疗保险服务的提供第十二条医疗卫生机构应按照医疗保险政策规定，为医疗保险患者提供优质、高效的医疗服务。
第十三条医疗卫生机构应设立医疗保险服务窗口，方便医疗保险患者就医、咨询、报销等。
第十四条医疗卫生机构应配备专业人员进行医疗保险政策的咨询、解释工作，提高医疗保险服务的质量。
第十五条医疗卫生机构应加强与医疗保险经办机构的沟通、协作，共同做好医疗保险服务工作。
四、违规行为的处理第十六条医疗卫生机构有下列情形之一的，由医疗保险经办机构责令改正，并处违规金额一倍以上三倍以下的罚款：（一）未按照医疗保险政策规定，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的；（二）未建立医疗保险基金审核制度、医疗保险基金使用记录制度、医疗保险基金结算制度、医疗保险基金监管制度的；（三）未按照医疗保险政策规定，为医疗保险患者提供优质、高效的医疗服务的；（四）其他违反医疗保险规定的行为。
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医院医疗保险管理规定 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
医院医疗保险管理制度
为了加强对医保工作的管理，使医保工作各项政策落到实处，根据我院与鄂、莫两旗医保局签订的服务协议的要求，结合我院实际制订本规定，望大家遵照执行。
一、凡接诊医保病人的医生必须有执业资格，否则医保局将不予报销相关费用。
二、接诊医生要认真核对证、卡、人，并要求其立即到医保科进行住院登记，不准将非参保人员转换成参保人员，否则其费用不予报销，并追究责任人相关责任。
三、住院医保病人必须24小时在院，凡医保局巡查发现住院病人一次未在院的，其所有费用不予报销。
四、要因病施治，合理检查，不超病种用药和滥检查，对医保范围外用药及检查、超出报销范围的服务项目必须征得患者或家属同意后方可使用，否则不予报销。
五、超过100元的可核报的一次性医用材料经患者同意签字后方可使用。
医保病人需要做特殊检查和特殊治疗（超过300元的检查和治疗项目）的必须填写《特殊检查审批表》（此审批表需附病历中存档）到医保科审批，并经主管院长批准后方可按比例报销，否则不予报销。
六、医保病人医药费比例必须控制在3：2范围之内，既医疗费用不低于60%，药品费用不超过40%。
七、无正当理由的超大剂量使用药品，超出部分费用由经治医生个人负担。
开具与病情无关（包括门诊慢病患者）的检查及用药，非必须的连续两次（包括两次）以上结果阴性的特殊检查，医保局不予报销费用。
八、不准“搭车开药、检查”，出院患者限带7天的口服药品，
不符合规定的带药可在门诊自费购药，医保局不予报销。
九、严格执行物价政策，任何人不得擅自提高或降低收费标准，否则造成后果由当事人负责。
十、所有医保病人费用出院时一次性结清。
费用清单、收据应
及时打印，要求准确、清晰，对于因清单或收据辨认困难造成患者无法报销，损失由科室承担。
十一、本院有能力诊治的患者，不准转院，对弄虚作假骗取转院的，不予报销费用。
十二、以上凡经医保局检查或患者举报发现，除由责任人和所在科室负担相关费用外，对责任人可停止其处方权，给予发生额2-3倍的罚款，严重者停止其执业资格。
慢性病各病种辅助检查项目
慢性病门诊治疗纳入统筹基金管理的各病种根据病情需要可以做以下辅助检查：
一、肺结核：胸片、痰检、肝功、血常规、血沉。
二、糖尿病：尿常规、血糖(空腹、餐后)、血离子(K+、Na+、Cl-、C02CP)、肾功、血脂、血粘度、果糖胺、心电图、眼底。
三、原发性高血压二、三期：眼底、心电图、心彩超、心脏平片、尿常规、肾功、血脂、血粘度、血糖。
四、恶性肿瘤：胸透、平片、钡透、B超、活检(病理)、内窥镜检查、脱落细胞检查、肝功、肾功、AFP、血离子、心电图、血、尿、便常规。
五、尿毒症血液透析、肾移植术后抗排异治疗：血常规、尿常规、肾功能、肝功能、血离子、血浆蛋白、血药浓度测定、双肾B 超、胸透、胸片、心电图、心彩超。
六、白血病、原发性血小板减少性紫癜：血常规、血型、尿常规、血离子、肝功能、肾功能、胸透、胸片、心电图、腹部B超、骨穿、腰穿。
门诊医生根据慢性病患者的病种、病情开
具相应的辅助检查项
目，患者可以享受门诊报销待遇。
请各科室严格按照上述要求，对不予报销项目禁止在患者的《慢性病门诊手册》上开具。
按照医保局慢性病报销的有关规定，不符合规定者不予报销该项目费用，由经治医生个人负担并给予相应罚款。