中医确有专长考试表格填写方法
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表师承学习人员
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表师承学习人员尊敬的考核委员会：我是一名中医师承学习人员，现在我想申请中医医术确有专长人员医师资格考核。
以下是我的申请表，请予以审阅。
一、个人基本信息姓名：性别：出生日期：籍贯：联系电话：电子邮箱：目前从事的工作及单位：二、学历信息1．中医药相关学历（包括本科及以上）：学校名称：专业：毕业时间：2．其他相关学历（如医药学、生物学等）：学校名称：专业：毕业时间：三、工作经历1．目前所在医疗机构：机构名称：所在科室：现任职位：从事中医临床工作的时间：简要介绍工作内容：2．过往工作经历：请按时间倒序列出过往从事过的医疗机构及职位，简要介绍工作内容。
四、师承学习情况1．师傅姓名及资质：师傅所属中医领域：师傅传承的中医技术或特色治疗方法：2．师承学习时间：具体学习时间段：学习时长：3．师承学习介绍：请详细介绍师承学习的内容、方法及成果。
例如师傅的教学安排、所学习的专业技术、论文或专著的发表情况等。
五、学术交流与研究情况1．学术交流：包括参加中医学术研讨会、学术交流活动、发表论文或参与研究项目等。
2．专著发表及参编情况：请列出专著发表及参编情况。
六、临床经验请简要介绍你在中医临床方面的特长与经验，可以提供你个人的治疗思路、疗效及患者反馈等。
七、个人自述请用不多于500字的篇幅，简要介绍你为什么希望申请中医医术确有专长人员医师资格考核，你的职业目标及未来规划等。
请注意，以上资料全部属实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
谢谢您给予我审核的机会，期待您的答复！此致敬礼XXXX 年月日。
中医医术确有专长人员申报表格
中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表
附表4
中医医术确有专长人员医师资格考核
中医医术确有专长人员医师资格考核
现场辨识中药申报表
申请人：（签字）
填表说明：1.根据申报者实际情况，申报的常用方剂、常用药物数量不作规定，表格不够请自行添加。
2.常用方剂应与附件4所填的“常用内服方剂名称”一致。
证明
临川区卫健委：
本人_________,执业地点________________,，执业类别_________，执业范围_____________，从业____年。
根据2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作要求，本人予以推荐_____参加2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核。
________为本人推荐的第__个考生。
本人的医师资格证书及执业证书的原件、复印件仅供该考生报名用。
推荐医师签名：
2019 年月日。
传统医学师承和确有专长人员医师资格考试资格考核申请审核表
年月 年月
年月 年月 年月
以下内容请确有专长人员填写
批准行医资格部门
《执业医 师法》颁布
取得行医资格时间
前已取得 开始执业时间
有效行医 资格者
具体执业地点
执业类别与范围
年月 年月
《执业医 批准从事乡村医生工作部门 师法》颁布 从事乡村医生工作时间 前未取得 省级中医(药)主管部门确认专长时间 有效行医 独特
传统医学师承和确有专长人员 医师资格考试资格考核申请审核表
考核机构名称
（考核机构填写）
国家中医药管理局制
填表说明
1、本表内容除注明“由有关部门根据各自职责填写”者外，均须由 申请人亲自填写。
2、填写一律用黑色、蓝黑色墨水的钢笔或者毛笔。 3、填写要做到内容具体、真实，字迹端正、清楚。 4、“相片”一律使用 2 寸近期免冠正面半身照。 5、表内的年、月、日等时间，一律用公历、阿拉伯数字填写。 6、高中及高中以下文化或具有相应学历者在“文化程度”栏填写； 职业高中毕业者应在“专业”栏内填写所学专业。具有中专及中专以上学 历者，在“最高学历”、“专业”栏分别填写获得的国家认可的最高学历和 相应的专业。 7、如填写内容较多，可另加附页。 8、该表一式两份，其中一份由考核机构存档，一份由指定考核机构 的中医（药）主管部门备案。
负责人签名：
部门盖章： 年月日
考核机构 复审意见 负责人签名：
部门盖章： 年月日
考核方式 及主要情 况记录
考核负责人签名：
参加考核者签名： 年月日
考核结论 考核机构负责人签名：
备注
考核机构盖章 年月日
申请考核类别 中医□、蒙医□、藏医□、维医□ （请在相应□打√）
申请人身份证明复印件粘贴处
中医医术确有专长人员多年实践人员
附件2中医医术确有专长人员（多年实践人员）填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（市、区、行委、旗）XX乡（镇、街道）。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
使用的中医药技术方法和诊治的病证范围应为对应关系，即“使用××技术诊治××病”。
医术专长还应符合“方法独特、技术安全、疗效明显”标准。
中医疾病名称对照《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995）（附件6）填写。
中医药技术方法分内服方药、外治技术、内外兼有三类，仅限选填其中一类。
选填“内服方药”或“内外兼有”类的申报者须列举常用的方剂名称，选填“外治技术”或“内外兼有”类的申报者须对照《中医医疗技术目录》（附件7），明确外治技术类别或外治技术名称。
当《中医病证分类与代码》《中医医疗技术目录》未收录拟申报的中医疾病或外治技术时，可参照现行中医专业本科统编教材填报中医疾病和外治技术。
当《中医病证分类与代码》《中医医疗技术目录》和统编教材均未收录拟申报的中医疾病或外治技术时，可根据实际情况如实、准确填写该中医疾病或外治技术名称。
对照《中医病证分类与代码》，可申报同一类病证的不超过3个中医疾病，不得跨类申报。
《中医病证分类与代码》《中医医疗技术目录》和统编教材均未收录拟申报的中医疾病或外治技术的，限填1个中医疾病。
《中医(专长)医师资格证书》填写说明
附件1
《中医（专长）医师资格证书》填写说明
1.该证书一律机打，文字应符合国家语言文字规范。
2.照片一律使用近期免冠二寸近身照。
3.照片应加盖所属省级中医药主管部门钢印。
4.姓名、性别、身份证号应与本人身份证上的相关信息相同。
5.证书编码应按《医师资格证书编码规定》及本通知有关规定填写。
6.签发日期一律用公历阿拉伯数字填写，要包含年、月、日，不得简化。
7.类别统一印制为“中医”。
8.专业填写专长专业分类，如“中医”、“藏医”、“中医（壮医）”等。
9.中医药技术方法和治疗病症范围应与中医医术确有专长人员医师资格考核专家认定的考核结论相一致。
10.发证机关应填写所属省级中医药主管部门全称。
11.签发人栏应盖所属省级中医药主管部门法定代表人的名章。
12.备注栏填写发放资格证书的中医药主管部门规定和需要说明的其他事项。
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
附件1：
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
推荐材料一
推荐材料二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
中医确有专长考试下载表 (2)
附件1：传统医学师承出师考核申请表姓名性别民族出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传真电子邮件地址个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕业结指导老师姓名指导老师单位指导老师职称指导老师工作年限指导老师联系电话指导老师通讯地址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指导老师意见签名：年月日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日省级中医药管理部门审核意见印章年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
附件2传统医学医术确有专长考核申请表姓名性别民族出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传真电子邮件地址个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕业结本人技术专长述评县级卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见印章年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
附件3中医确有专长考试人员临床实践证明表姓名性别出生年月联系方式身份证号码从事中医临床实践起止时间从事中医临床实践所在单位执业机构意见（公章）法人签字：年月日县（市、区）卫生计生委（卫生局）意见意见：负责人：（公章）年月日市州卫生计生委（卫生局）意见意见：负责人：（公章）年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表姓名性别出生年月联系方式身份证号码所在执业机构擅长诊疗技术证明人推荐意见推荐意见：证明人签名：证明人所在机构：县（市、区）卫生计生委（卫生局）核实意见核实意见：负责人：（公章）年月日市州卫生计生委（卫生局）核实意见核实意见：负责人：（公章）年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
《北京市中医医术确有专长人员医师资格考核(师承人员)申请表 (样表)
附表1
北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
（师承学习人员）
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加中医（专长）医师资格考核时使用。
2.填写内容要清楚、真实、具体。
签名处均须本人亲自手写签名。
3.表内的日期一律用公历阿拉伯数字填写。
4.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片，并同时提交照片一张。
5.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历（以获得毕业证书为准）。
6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
7.身份证号码：也可填写港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等有效身份证明证件编号。
8.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践的医疗机构，应为指导老师的主执业机构。
9.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件，或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
相关材料请粘贴在指导老师材料粘贴页。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
内治法限定填写一门专科或一种专病，如所填报专科为“妇科”，则按妇科进行考核，如所填报专病为“不孕”，则按不孕进行考核，不可专科专病同时填写；外治法限定填写一种外治技术和不超过两种专病，如所填报外治技术为“推拿”，则应同时填写推拿治疗的一种或两种专病，如“颈椎病”、“肩周炎”。
11.页面不敷，可自行添加。
福建中医医术确有专长人员医师资格考核配套表格
附件表1中医医术确有专长人员（师承学习人员）指导老师基本情况及意见推荐材料一推荐材料二填表说明1. 本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2. 一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3. 第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由2名推荐医师分别填写，第6页由各级中医药主管部门分别填写。
4. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5. 照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6. 文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7. 工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8. 身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、港澳台居民居住证等其他有效身份证明编号。
9. 跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践的医疗机构。
跟师学习地点不止一个的，都应填写。
10. 医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11. 近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12. 医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13. 指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14. 指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15. 推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
16. 推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
表2中医师承学习人员跟师合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》（原国家卫生和计划生育委员会第15号令）及《福建省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，每周（法定长假及其他特殊情况除外）跟指导老师临床或实际操作的时间不少于一天（一个工作日只跟师半天的按0.5天计算），五年累计跟指导老师临床或实际操作的时间不少于二百五十天。
上海市中医医术确有专长人员医师资格考核报名信息表
上海市中医医术确有专长人员医师资格考核报名信息表（《中医药法》施行前从事中医医术实践活动满五年的人员）报名序号：填表说明1.本表格由申请人连同报名材料一并提交，“基本信息”由申请人填写，“报名序号”及“提交材料目录”由区卫生行政部门审核后填写。
2.报名序号编号规则为：第1-4位为年度代码，第5位为考核分类代码（师承学习类为“S”，多年实践类为“D”），6-8位为区行政区划代码，9-11位为报名序号。
一人一号。
例“2018S104005”，“2018”为年度代码，“S”为师承学习分类代码，“104”为徐汇区行政区划代码，“005”为第5位申请人的报名序号。
中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表填表说明１．本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
２．一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
３．第１－２页由申请人填写，第３－４页由推荐医师填写，第５页由各级卫生行政部门（中医药主管部门）填写。
４．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
５．照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
６．文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
７．工作单位：没有工作单位者，填“无”。
８．医术实践地点：应具体到上海市ＸＸ区ＸＸ街道（乡、镇）。
９．医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
（１）“医术专长”填写内容为：“＊＊中医药技术方法治疗＊＊疾病（或＊＊专科）”。
“中医药技术方法”指内服方药和外治技术，原则上申报“中医药技术方法”不超过３种；“治疗病证的范围”指中医专病或专科，原则上不超过１种。
例：内服方药治疗肺胀病、内服方药结合普通针刺治疗肺胀病、普通针刺推拿治疗肺胀病等。
（２）中医疾病名称、专科分类和中医外治技术种类应分别按照公布的《中医疾病名称与分类代码表》《中医专科目录》和《中医医疗技术目录》填报。
１０．近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表模板
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表模板姓名：性别：出生年月：举办考核的省、自治区、直辖市：一、申请人基本情况（请如实填写各项内容）1.目前工作单位及职务：2.专业技术职务（职称）：3.从事中医医疗工作年限：4.相关学历和学位：5.获得中医领域相关的资格证书（如：执业医师证书）：6.其他荣誉或聘任情况（如：中医名师等级）：二、申报专业方向（请在下方方框内勾选相应的专业方向）□ 针灸推拿□ 中药药剂学□ 中医康复学□ 中医骨伤科学□ 中医妇科学□ 中医儿科学□ 中医眼科学□ 中医皮肤科学□ 中医肿瘤学□ 其他（请在下方注明）专业方向注明：______________________三、申请人个人简历（请详细填写个人教育和工作经历，按时间倒序排列）例1：2010年至今某某医院中医科主任医师2005年-2010年某某医院中医科副主任医师2000年-2005年某某医院中医科医师1995年-2000年某某医院实习医师1990年-1995年某某中医学院中医学专业学生例2：2013年至今某某中医学院讲师2010年-2013年某某医院实习医师2006年-2010年某某中医学院中医学专业学生四、学术研究成果（请按照时间顺序填写个人学术研究成果）1.发表的中医医学论文：2.参编的中医医学专著：3.主持或参与的科研项目：4.获得的奖励和荣誉：五、业务培训和进修情况（请填写参加过的中医医学培训和进修情况）1.培训或进修的学术机构或单位：2.培训或进修的时间：3.培训或进修的内容或课程：六、医疗技术水平和临床经验（请简要说明个人在申报专业方向上的医疗技术水平和临床经验）七、推荐机构意见（推荐机构填写，请真实评价申请人在相关专业方向上的能力和水平）推荐人姓名：联系电话：推荐机构名称：推荐机构盖章：八、申请人声明本人所填写的上述内容完全真实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：。
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表1
医师资格考核申请表
姓名出生年月
1*
民族
汉
文化程度
*
政治面貌
群众
健康状况
良好
现从事主要职业
*
工作单位
*
家庭地址
*
通讯地址
*
邮编
*
联系电话
*
户籍所在地
*
身份证号码
*
医术实践地点
*
医术实践时间
201*年7月至2017年*月
医术专长
内服药治疗小儿厌食病
代码：BEZ070
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日期： 年 月 日
近五年
服务人数
约3000
学习途径
自学
医术渊源
本人于2000年考入*开始中药学的学习，学习了《中药学》《方剂学》《中医基础理论》等中医药相关知识，毕业后，于2004年在*进修学习，进一步了解了中医药相关的专业知识，2010年11月取得《*》，于2012年7月在*中医诊所跟随于*老师实习，*老师特别擅长中医治疗小儿厌食症，对这方面有将近20年的临床经验，我也是毕业工作后边实践边学习。
诊断：以中医四诊望闻问切为诊断基础，适当增加辅助检查（如大便化验是否隐血等）。
使用内服方药为例，可使用验方*进行加减。治法：消积导滞
药物组成：*。上药打碎为粉末状，水煎煮，顿服，忌生冷食物，腹部保暖，以本方为底方，随证加减：1、如舌苔发黄伴有口臭，以清热化滞为主，上方加*。2、如舌红少津，烦躁不安引，以滋补胃阴，去*，加*。
生活调养：饮食要规律，定时进餐，注意饮食卫生，睡眠充足，少吃甜食，避免过饱等。
有效性：每年大约治疗600人，其中饮食如常的约占80%；胃脘部不适、疼痛等症状缓解者，约占18%，无效的约占2%。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
想考中医专长，官方新发布的考核申请表你要先看看！
大魔王波波老师2018-01-07 15:50:07
前两天，国家中医药管理局发布了一则重磅消息——正式向各省、自治区、直辖市中医药管理局印发《中医医术确有专长人员医师资格考核申请表》式样！
《中医医术确有专长医师资格考核注册管理暂行办法》第二章规定，可以申请参加中医医术确有专长人员医师资格考核的主要是两类人员：以师承方式学习中医
的和经多年实践，医术确有专长的，所以表格也分成两种。
下面我们就分别来看看申请表到底长啥样！
师承学习人员申请表格
第1-2页由申请人本人填写
第3页由指导医师填写
第4、第5页表格样式一致，
由2名推荐医师填写。
第6页由各级中医药主管部门填写。
多年实践人员申请表格
第1-2页由申请人本人填写。
第3-4页表格格式和师承人员申请表一样，要求可参考前面内容。
第5页由各级中医药主管部门填写。
各个省份关于中医医术确有专长考核的具体细则还没出来，具体使用的报名表以各省最终公布的为准。
想参加考试的朋友可以下载表格早点研究，缺什么资料提前准备。