旧护照遗失声明
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旧护照遗失声明书
本人姓名：性别：出生日期：年月日
出生地：市，护照签发地：市
身份证号码：
原持有护照号：的护照遗失。具体情况描述如下：
1. 原护照内没有拒签记录。
2. 原护照内有的签证：
3. 丢失经过：
现声明第号护照遗失作废。
我保证以上所写情况属实，因上述护照丢失所产生的一切后果完全由本人负责。
声明人：
年月日