县级、基层医疗机构院感管理培训.pptx
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基层医院院感知识培训ppt课件
应洗手。 3、按要求做到正确洗手、手消毒以及使用手
套。每项操作之间应洗手或使用快速手消毒剂。
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8
二、治疗室、换药室、注射室消毒隔离管理
1、有消毒隔离制度 2、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 3、台面、地面保持干净、干燥、无污垢。 4、物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次性物品应分 层摆放 5、确保无菌物品无过期；无菌物品开启后注明开启日期、时间 6、注射采用一人一针一管一用（含皮试） 7、止血带一人一巾一用
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2
医院感染管理规范
1、医院感染管理规范 2、医院消毒隔离技术规范 3、医院感染监测规范 4、医务人员手卫生规范 5、医院感染暴发报告及处置管理规范 6、医院消毒供应中心管理规范 7、医院手术室管理规范 8、医疗废物管理规范 9、抗生素合理使用管理规范
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3
消毒隔离和无菌操作是预防和控制 医院感染两个基本的环节。
• 环境：规范要求属二类环境；其管理参照手术室标准。 • 监测要求：每季对空气、物表、工作人员手进行细菌学监
测；标准值：≤空气中的细菌菌落总数≤ 4cfu/ （15 min·直径9cm平皿）。物体表面细菌菌落总数≤5cfu/ cm2。 • 卫生手消毒后医务人员手表面的菌落数应≤10CFU/cm2 ➢ 外科手消毒后医务人员手表面的菌落数应≤5CFU/cm2 ➢ 使用中的消毒剂应每日监测浓度并记录。
灯 管一次。（计数持续增加，检查清洁和更换灯管时均应有记 录。）
编辑课件
10
11、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁 伤口，后感染伤口依次进行 12、流量表和氧气湿化瓶等正确处理 13、室内设流动水洗手池、洗手液、干手物 品、速干手消毒剂等，手消毒剂应标启用时 间，在有效期内使用
套。每项操作之间应洗手或使用快速手消毒剂。
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二、治疗室、换药室、注射室消毒隔离管理
1、有消毒隔离制度 2、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 3、台面、地面保持干净、干燥、无污垢。 4、物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次性物品应分 层摆放 5、确保无菌物品无过期；无菌物品开启后注明开启日期、时间 6、注射采用一人一针一管一用（含皮试） 7、止血带一人一巾一用
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医院感染管理规范
1、医院感染管理规范 2、医院消毒隔离技术规范 3、医院感染监测规范 4、医务人员手卫生规范 5、医院感染暴发报告及处置管理规范 6、医院消毒供应中心管理规范 7、医院手术室管理规范 8、医疗废物管理规范 9、抗生素合理使用管理规范
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消毒隔离和无菌操作是预防和控制 医院感染两个基本的环节。
• 环境：规范要求属二类环境；其管理参照手术室标准。 • 监测要求：每季对空气、物表、工作人员手进行细菌学监
测；标准值：≤空气中的细菌菌落总数≤ 4cfu/ （15 min·直径9cm平皿）。物体表面细菌菌落总数≤5cfu/ cm2。 • 卫生手消毒后医务人员手表面的菌落数应≤10CFU/cm2 ➢ 外科手消毒后医务人员手表面的菌落数应≤5CFU/cm2 ➢ 使用中的消毒剂应每日监测浓度并记录。
灯 管一次。（计数持续增加，检查清洁和更换灯管时均应有记 录。）
编辑课件
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11、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁 伤口，后感染伤口依次进行 12、流量表和氧气湿化瓶等正确处理 13、室内设流动水洗手池、洗手液、干手物 品、速干手消毒剂等，手消毒剂应标启用时 间，在有效期内使用
基层医院医务人员医院感染知识培训 ppt课件
05
医务人员职业防护与安全
个人防护用品使用规范
总结词
了解并掌握个人防护用品的正确使用方 法，是医务人员职业防护与安全的重要 一环。
VS
详细描述
医务人员需了解并掌握手套、口罩、护目 镜、隔离衣等个人防护用品的正确使用方 法和注意事项，以确保在医疗操作过程中 有效防止感染。
锐器伤处理与预防
总结词
锐器伤是医务人员常见的职业伤害，正确处 理和预防锐器伤对于保障医务人员安全至关 重要。
提高免疫力
鼓励患者加强营养、锻 炼，提高自身免疫力，
减少感染风险。
03
医院感染常见传播途径与防控措 施
手卫生
总结词
手卫生是预防医院感染的重要措施之一，医务人员应掌握正确的洗手方法和注意 事项。
详细描述
洗手是阻断病原微生物传播的重要手段，医务人员应遵循六步洗手法，每次接触 患者或污染物后都应及时清洁双手。同时，应注意手部皮肤异常情况的观察和处 理。
04
医院感染诊断与报告流程
诊断标准与流程
诊断标准
明确医院感染的诊断标准，包括临床 诊断和实验室诊断，确保医务人员能 够准确判断患者是否发生医院感染。
诊断流程
建立规范的医院感染诊断流程，包括 疑似感染的识别、采集标本、送检、 报告等环节，确保及时发现和诊断医 院感染。
报告制度与流程
报告制度
制定完善的医院感染报告制度，明确报告责任人、报告时限、报告内容等要求，确保及时、准确报告 医院感染病例。
详细描述
除了手卫生外，医务人员应减少不必 要的直接接触，如避免直接接触患者 的体液、血液等；对于必须接触的患 者体液、血液等，应佩戴手套等防护 用品。
血液与体液传播防控
总结词
基层医院感染培训相关课件
隔离与消毒
总结词
隔离与消毒是医院感染防控的重要措施之一，可以有效预防和控制病原体的传 播。
详细描述
医护人员应根据患者的病情和感染情况采取相应的隔离措施，如单间隔离、床 边隔离等，并限制患者的活动范围和接触人员。同时，医护人员还应定期对病 房、诊疗室、卫生间等进行清洁和消毒，保持环境卫生。
医疗废物的处理
感染源分析
调查发现，感染源来自透析器及管路消毒不彻底， 可能是消毒剂浓度不足、消毒时间不够等原因所 致。
防控措施
加强透析器及管路的消毒管理，定期对透析器及 管路进行检测和维护，加强医护人员操作规范培 训等。
谢谢观看
感染防控的重要性
01
02
03
保障患者安全
医院感染防控是保障患者 安全的重要措施，能够减 少患者的痛苦和经济负担。
提高医疗质量
医院感染防控能够提高医 疗质量，减少医疗纠纷和 不良事件的发生。
维护医护人员健康
医院感染防控还能够维护 医护人员的健康，减少职 业暴露的风险。
02
基层医院感染防控知识
手卫生
防护用品的使用
总结词
防护用品包括口罩、手套、隔离衣等，正确使用防护用品可以有效降低医院感染 的风险。
详细描述
医护人员在进行可能接触患者体液、血液等操作时应戴手套，在接触不同患者时 应更换手套，并注意避免交叉污染。同时，医护人员还应根据需要佩戴口罩、护 目镜、面罩等防护用品，以降低呼吸道和接触传播的风险。
感染部位
感染部位多发生在重症监护病房、 手术室、血液透析中心等高风险区 域。
感染发生原因
医护人员手卫生不规范
患者自身疾病和免疫力
医护人员手卫生不规范是导致医院感 染的重要原因之一。
基层医疗机构如何做好院感管理PPT课件
消毒剂的选择、使用浓度、消毒时间、消毒方法等。
03
严格执行消毒隔离制度
对所有进入医疗机构的人员进行体温检测和手消毒，对发热患者及时隔
离并上报；对医疗区域进行定期空气消毒，保持环境清洁。
严格无菌操作规程执行
培训医护人员无菌操作技能
01
对医护人员进行无菌操作技能培训，确保他们熟练掌握无菌操
作技术。
监督无菌操作规程的执行
求。
改进措施制定
针对评估过程中发现的问题，制 定具体的改进措施，如更换消毒 剂、优化消毒流程、增加消毒频
次等。
跟踪验证效果
对改进措施的实施效果进行跟踪 验证，确保其能够有效提高消毒
效果，降低院感风险。
及时反馈问题并持续改进
问题反馈机制
建立基层医疗机构内部的问题反馈机制，鼓励员工积极反映院感管 理相关问题。
完善应急预案和流程
根据总结的经验教训，对应急预案和流程进行修订和完善，提高应 对能力和效率。
加强培训和宣传
针对总结的经验教训，加强相关人员的培训和宣传，提高全院人员 的应急意识和应对能力。
06
借助科技手段提高管理效率
引入信息化管理系统支持
选择适合基层医疗机构的信息化管理系统，如电子病历系统、医院感染监测系统等 ，实现医疗过程的数字化管理。
部分医务人员对院感防控 重要性认识不足，防控措 施执行不到位。
加强院感管理意义与价值
提高医疗质量
加强院感管理可以降低 医院感染发生率，从而 提高医疗质量和患者满
意度。
保障患者安全
有效的院感管理可以减 少患者因感染导致的并 发症和死亡率，保障患
者安全。
节约医疗资源
降低医院感染发生率可 以减少抗菌药物使用、 住院时间等医疗资源的
基层医疗机构医院感染防控ppt课件
• 5、一次性使用无菌医疗用品应由医院统一采购， 购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医 疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企 业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立 出入库登记账册。用前应检查小包装的密封性、 灭菌日期及失效日期；进口产品应有相应的中文 标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得 使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常情 况时，应当立即停止使用，并及时上报医疗机构 主管部门。使用后的一次性使用医疗用品按医疗 废物进行处置。
• 保障医疗安全、持续改进医疗质量是医院管 理的核心和永恒主题。
• 预防与控制医院感染是保障医疗安全的一项 非常重要的工作，医院感染不仅关系到患者 安全，也关系到医务人员的健康。
• 医院感染已成为影响患者安全、医疗质量和 增加医疗费用的重要原因，也是高新医疗技 术开展的主要障碍之一。
二、基层医疗机构基础措施要求
• 6、应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消 毒剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要《消 毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生 安全评价报告》等证明文件，建立进货验收和出 入库登记账册。
• 严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、 注意事项正确使用。
• 医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、 消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效
1、布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、 污物处理区、生活区等区域相对独立，布 局合理，标识清楚，通风良好。
2、环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。 当其受到患者的血液、体液等污染时，先 去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应 分区使用，标志清楚，定位放置。
3、医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到 如下要求：
资料仅供参考，实际情况实际分析
年基层医疗机构医院感染管理知识培训文档资料PPT课件
.
5
4、卫生部发布技术标准
• 医院消毒供应中心管理规范
• 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作 规范
• 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测 规范
• 医务人员手卫生规范
• 医院隔离技术规范
• 医院感染监测规范
• 医疗机构消毒技术规范
• 医疗机构空气净化管理规范
.
6
5、卫生部发文的规范
• 2001年 医院感染诊断标准（试行） • 2003年 医疗废物分类目录 • 2003年 医疗废物专用包装物、容器标准和警
送出传染病报告卡。
.
16
医院感染管理法律法规体系 新发传染病 传染病预检分诊
.
17
新发传染病的概念及流行态势
1992年，美国国家科学院医药研究所发表了《 新发传染病：细菌对美国公民健康的威胁》， 首次提出新发传染病的概念。
新发传染病的概念：“新的、刚出现的或呈现 抗药性的传染病，其在人群中的发生在过去20 年中不断增加或者有迹象表明在将来其发病有 增加的可能性。
防治法》
.
3
2、行政法规
• 2003年 医疗废物管理条例 • 2006年 艾滋病防治条例 • 医疗机构管理条例 • 生物安全管理条例 • 医疗器械管理条例 • 护士条例
.
4
3、部门规章
• 2002年 消毒管理办法 • 2003年 医疗机构医疗废物管理办法 • 2004年 医疗废物管理行政处罚办法（试行） • 2005年 医疗机构传染病预检分诊管理办法 • 2006年 医院感染管理办法 • 2012年 抗菌药物临床应用管理办法
• 2009年 医院感染暴发报告及处置管理规范
.
8
管理医疗废物的法律法规
基层医疗机构医院感染管理基本要求 ppt课件
基层医疗机构医院感染 管理基本要求
PPT课件
1
提纲
1、组织管理 2、基础设施 3、重点部门 4、重点环节
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
25
❖ 9、严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理 使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给 药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能 肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。
❖ 10、提高医务人员手卫生依从性和正确率，特别 是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫 生。
26
❖ 11、医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则。 ❖ 12、诊疗工作应当遵循《医院隔离技术规范》
❖ 疑似医院感染暴发：在其科室的患者中，短时间 内出现5例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染 源的感染病例。
8
医院感染暴发的报告
❖ 医院12小时内报告给卫生行政部门
3例以上医院感染暴发 5例以上疑似医院感染暴发
❖ 医院2小时内报告给卫生行政部门
10例以上的医院感染暴发 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染
30
❖ （二）产房、人流室 ❖ 1.区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近
母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面 积不少于20m2。 ❖ 2.凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用 衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无 菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一 用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一 人一换”。
PPT课件
1
提纲
1、组织管理 2、基础设施 3、重点部门 4、重点环节
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
25
❖ 9、严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理 使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给 药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能 肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。
❖ 10、提高医务人员手卫生依从性和正确率，特别 是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫 生。
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❖ 11、医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则。 ❖ 12、诊疗工作应当遵循《医院隔离技术规范》
❖ 疑似医院感染暴发：在其科室的患者中，短时间 内出现5例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染 源的感染病例。
8
医院感染暴发的报告
❖ 医院12小时内报告给卫生行政部门
3例以上医院感染暴发 5例以上疑似医院感染暴发
❖ 医院2小时内报告给卫生行政部门
10例以上的医院感染暴发 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染
30
❖ （二）产房、人流室 ❖ 1.区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近
母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面 积不少于20m2。 ❖ 2.凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用 衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无 菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一 用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一 人一换”。
《基层医疗机构医院感染管理基本要求》培训.ppt
2020-7-12
xx
14
一、消毒、灭菌的基本原则
• 根据物品污染后导致感染的风险高低选择相 应的消毒或灭菌方法：
高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；
中度危险性物品，应采用达到中水平消毒以 上效果的消毒方法；
低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法， 或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针 对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒 方法。
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17
二、医疗器械、器具、物品的消毒 灭菌要求
4.医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器 械和器具应当符合国家有关规定。一次性 使用的医疗器械、器具不得重复使用。
5.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传 染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品 ，应按照《医疗机构消毒技术规范》（ WS/T367-2012）有关规定执行。
• 消毒剂 能杀灭传播媒介上的微生物并达到消毒要 求的制剂
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5
术语和定义
• 高效消毒剂 能杀灭一切细菌繁殖体（所括分枝杆菌）、 病毒、真菌及其孢子等，对细菌芽孢也有一 定杀灭作用的消毒制剂。
• 中效消毒剂 能杀灭分枝杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体 等微生物的消毒制剂。
• 低效消毒剂 能杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒的消毒制剂。
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一、消毒、灭菌的基本原则
可重复使用的诊疗器械、器具和物品，使 用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。 环境物体表面，一般情况下先清洗，再消 毒；当受到血液、体液污染时，先去除污 染，再清洁消毒。 无菌器械及物品必须一用一消毒或灭菌； 凡标有一次性使用的医疗用品不得重复使 用。
2020-7-12
2020-7-12
基层医疗机构如何开展医院感染管理工作PPT课件
医院感染管理办法第六条规定
住院床位总数在100张以上的医院应当设立医 院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。
住院床位总数在100张以下的医院应当指定分 管医院感染管理工作的部门。
其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职 人员。
医院感染管理委员会的组成
主任委员： 由医院院长或主管医疗工作副院长担任。
医院感染法律法规规范标准??医院感染诊断标医院感染诊断标准医疗废物管理条例2001年2003年2003年??医疗?医疗废物分类目录?医疗废物专用包装物容器标准和警示标示规定2003年?抗菌药物临床应用指导原则?抗菌药物临床应用指导
基层医疗机构如何开展 医院感染管理工作
漯河市中心医院 赵红霞
目前存在的问题
重点环节管理
医院感染重点环节： 1. 安全注射 2. 气管插管（切开）患者的管理 3. 留置导尿管患者的管理 4. 血管内置管患者的管理 5. 接受手术操作患者的管理 6. 血液净化治疗患者的管理 7. 超声检查 8. 医疗废物管理
（四）抓好重点
重点部门管理
哪些是重点部门： 手术室；产房；人流室；口腔科；中医传统治疗室； 治疗室、换药室、注射室；病房；内镜室、血液净化 室等
重点部门管什么： 布局流程；环境管理；工作人员管理；患者管理；诊 疗器械及仪器设备的消毒、灭菌；无菌技术操作；无 菌物品及一次性物品管理；废弃物管理等
二、如何开展医院感染管理工作
学习相关法律法规，依法建院，规范管理。 依据法律法规健全管理组织，明确职责。 制定切合本机构实际的管理制度和工作制度。 加强全员培训，掌握感染控制知识。 制定考核标准，加强督导检查。 开展医院感染监测，加强上报管理。
（一）建立管理组织
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【事件】2010年1月6日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的77名患 者中，39人丙肝抗体阳性，其中，15例初步确诊为院内感染
【事件】2011年8月，河南新安医院6名患者透析感染丙肝，另有８位抗 体阳性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县 人民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染
县级、基层医疗机构院感管理培训
医院感染事件 回顾
医院感染 后果严重
近年来重大医院感染暴发事件简要回顾 (1)
宿州眼球事件
【事件】2005年12月，宿州市立医院在为１０名患者进行白内障手术 后，患者出现感染情况，由于患者感染严重，上海五官科医院陆续对 ９名患者的单眼眼球进行了摘除
【分析】与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸公司签订协议，合作 开展白内障超声乳化手术，并组织病员、提供场地及相关设备材料； 允许上海舜春扬公司组织的没有资质的人员在该院从事诊疗活动；医 院院内感染管理混乱，手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭 菌
【结果】事故直接责任人因涉嫌刑事犯罪，已被司法机关立案；东港医 保门诊部主任免职接受调查，东港市卫生局主管局长、社保局局长、 有线电视台主管领导停职，接受调查
基层医院感染事件，还有许多
【事件】2009年10月至12月，汕头市某卫生院的18名剖宫产患者，由于 手术器械灭菌不合格，导致发生手术切口感染，病原菌为快速生长型 分支杆菌
组织管理
健全医疗机构管理 体系、实行主要负 责人负责制，配备医
院感染管理专（兼） 职人员，承担医院感 染管理和业务技术咨 询、指导工作。相关人
员应当经过上级卫生计生行 政部门或医疗机构组织的医 院感染管理知识岗位培训并 经考核合格。
制定符合本单位实际的 医院感染管理规章制度 ，内容包括：清洁消毒 与灭菌、隔离、手卫生 、医源性感染预防与控 制措施、医源性感染监 测、医源性感染暴发报 告制度、一次性使用无 菌医疗器械管理、医务 人员职业卫生安全防护
西安交大附院新生儿感染事件
【事件】2008年9月，西安交大一附院9名新生儿相继出现发热、肝脾肿 大等临床症状，其中8名新生儿因弥漫性血管内凝血相继死亡
【分析】专家组调查认为是一起严重医院感染事件。科室建筑布局和工 作流程不合理，人流不物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器 具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新 生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房 物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测， 发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染
【结果】安徽省卫生厅责令医院立即终止不上海舜春扬科贸公司的合 作协议，没收非法所得318601.86元，罚款3万元。宿州市委、市政 府作出给予宿州市立医院院长撤消党内外一切职务处分，并调离卫生 系统的处理决定；市立医院分管副院长没有认真履行职责，给予 党 内严重警告、行政记大过处分；宿州市卫生局局长行政记大过处分， 给予分管副局长行政记过处分。其他相关责任人也受到了处罚
【结果】对八名死亡婴儿的家长分别赔偿十八万元人民币，并退还所有 治疗费用。撤销医院院长和主管副院长的职务，免去新生儿科主任、 护士长的职务，免去医务部、蓟县新生儿感染事件
【事件】2009年3月，津蓟县妇幼保健院内6名新生儿因院内感染发生败 血症，造成5名患儿死亡
辽宁东港注射导致丙肝感染事件
【事件】2013年初，辽宁省丹东东港市卫生局接到患者家属举报，部分 在东港医保门诊部接受治疗的患者出现肝功能异常。截至2013年1月 28日，该门诊部共治疗120名静脉曲张患者。经检测，其中共有99人 确诊感染丙肝病毒
【分析】因违反医疗常规，造成接受治疗的患者感染丙肝病毒。卫生部 专家组判定，此次丙肝感染事件是一起因严重违反诊疗规范和操作规 程造成的重大群体性医院感染责任事故，暴露出个别地区基层医疗机 构医疗执业行为、医疗安全管理和医院感染控制方面存在重大问题
【分析】发生原因是霍山县医院相关科室感染控制意识淡薄，血透室布 局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测，透析机没有做到 一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度不够，且未取得相关批准文件； 血透室医务人员卫生意识淡薄，缺乏相关感染知识培训
【结果】对血检后确定的丙肝病毒感染者，需要住院治疗和转院治疗的， 一切费用均由县医院承担；如果与丙肝病毒感染者在一起生活的密切 接触者要求体检，体检费用也由县医院承担。免去院长、党总支书记 职务，党内警告；副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看一年、 行政撤职；医疗质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科 长行政记过；护理部主任行政记过处分
【事件】2011年下半年起,温州医学院附属第一医院陆续收治15例疑似分 支杆菌感染的病人。这些病人都曾经在瓯北某中医针灸诊所进行过针 灸治疗,浙江省里和温州的疾控专家们分析： 可能是打封闭针之类的 穴位注射，产生了交叉感染。所以，到底是消毒不过关，又或注射时 操作不当等
基层医疗机构医院感染管理基本要求
安徽霍山血透感染事件
【事件】 2009年11月份，在安徽霍山县医院进行血液透析治疗的多名人 相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门对在霍山县医院治疗的57 名血透病人进行丙肝抗体检测，发现28名患者丙肝抗体呈阳性，19例 病人被诊断为医院感染。经国家、省级卫生与家深入调查，确认为是 一起医院感染事件
【分析】专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺 陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。据调查，该院的新生儿暖 箱污染严重，清洁消毒不彻底。医院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更 换，消毒液浓度也不合格。该院新生儿病区布局及工作流程，完全不 符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全
【结果】蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起5名婴儿致死事件 责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除医疗费外，赔偿每名 患儿18万元人民币。蓟县县委、县政府根据调查结果免去蓟县卫生局 局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院 长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务
【事件】2011年8月，河南新安医院6名患者透析感染丙肝，另有８位抗 体阳性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县 人民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染
县级、基层医疗机构院感管理培训
医院感染事件 回顾
医院感染 后果严重
近年来重大医院感染暴发事件简要回顾 (1)
宿州眼球事件
【事件】2005年12月，宿州市立医院在为１０名患者进行白内障手术 后，患者出现感染情况，由于患者感染严重，上海五官科医院陆续对 ９名患者的单眼眼球进行了摘除
【分析】与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸公司签订协议，合作 开展白内障超声乳化手术，并组织病员、提供场地及相关设备材料； 允许上海舜春扬公司组织的没有资质的人员在该院从事诊疗活动；医 院院内感染管理混乱，手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭 菌
【结果】事故直接责任人因涉嫌刑事犯罪，已被司法机关立案；东港医 保门诊部主任免职接受调查，东港市卫生局主管局长、社保局局长、 有线电视台主管领导停职，接受调查
基层医院感染事件，还有许多
【事件】2009年10月至12月，汕头市某卫生院的18名剖宫产患者，由于 手术器械灭菌不合格，导致发生手术切口感染，病原菌为快速生长型 分支杆菌
组织管理
健全医疗机构管理 体系、实行主要负 责人负责制，配备医
院感染管理专（兼） 职人员，承担医院感 染管理和业务技术咨 询、指导工作。相关人
员应当经过上级卫生计生行 政部门或医疗机构组织的医 院感染管理知识岗位培训并 经考核合格。
制定符合本单位实际的 医院感染管理规章制度 ，内容包括：清洁消毒 与灭菌、隔离、手卫生 、医源性感染预防与控 制措施、医源性感染监 测、医源性感染暴发报 告制度、一次性使用无 菌医疗器械管理、医务 人员职业卫生安全防护
西安交大附院新生儿感染事件
【事件】2008年9月，西安交大一附院9名新生儿相继出现发热、肝脾肿 大等临床症状，其中8名新生儿因弥漫性血管内凝血相继死亡
【分析】专家组调查认为是一起严重医院感染事件。科室建筑布局和工 作流程不合理，人流不物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器 具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新 生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房 物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测， 发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染
【结果】安徽省卫生厅责令医院立即终止不上海舜春扬科贸公司的合 作协议，没收非法所得318601.86元，罚款3万元。宿州市委、市政 府作出给予宿州市立医院院长撤消党内外一切职务处分，并调离卫生 系统的处理决定；市立医院分管副院长没有认真履行职责，给予 党 内严重警告、行政记大过处分；宿州市卫生局局长行政记大过处分， 给予分管副局长行政记过处分。其他相关责任人也受到了处罚
【结果】对八名死亡婴儿的家长分别赔偿十八万元人民币，并退还所有 治疗费用。撤销医院院长和主管副院长的职务，免去新生儿科主任、 护士长的职务，免去医务部、蓟县新生儿感染事件
【事件】2009年3月，津蓟县妇幼保健院内6名新生儿因院内感染发生败 血症，造成5名患儿死亡
辽宁东港注射导致丙肝感染事件
【事件】2013年初，辽宁省丹东东港市卫生局接到患者家属举报，部分 在东港医保门诊部接受治疗的患者出现肝功能异常。截至2013年1月 28日，该门诊部共治疗120名静脉曲张患者。经检测，其中共有99人 确诊感染丙肝病毒
【分析】因违反医疗常规，造成接受治疗的患者感染丙肝病毒。卫生部 专家组判定，此次丙肝感染事件是一起因严重违反诊疗规范和操作规 程造成的重大群体性医院感染责任事故，暴露出个别地区基层医疗机 构医疗执业行为、医疗安全管理和医院感染控制方面存在重大问题
【分析】发生原因是霍山县医院相关科室感染控制意识淡薄，血透室布 局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测，透析机没有做到 一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度不够，且未取得相关批准文件； 血透室医务人员卫生意识淡薄，缺乏相关感染知识培训
【结果】对血检后确定的丙肝病毒感染者，需要住院治疗和转院治疗的， 一切费用均由县医院承担；如果与丙肝病毒感染者在一起生活的密切 接触者要求体检，体检费用也由县医院承担。免去院长、党总支书记 职务，党内警告；副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看一年、 行政撤职；医疗质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科 长行政记过；护理部主任行政记过处分
【事件】2011年下半年起,温州医学院附属第一医院陆续收治15例疑似分 支杆菌感染的病人。这些病人都曾经在瓯北某中医针灸诊所进行过针 灸治疗,浙江省里和温州的疾控专家们分析： 可能是打封闭针之类的 穴位注射，产生了交叉感染。所以，到底是消毒不过关，又或注射时 操作不当等
基层医疗机构医院感染管理基本要求
安徽霍山血透感染事件
【事件】 2009年11月份，在安徽霍山县医院进行血液透析治疗的多名人 相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门对在霍山县医院治疗的57 名血透病人进行丙肝抗体检测，发现28名患者丙肝抗体呈阳性，19例 病人被诊断为医院感染。经国家、省级卫生与家深入调查，确认为是 一起医院感染事件
【分析】专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺 陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。据调查，该院的新生儿暖 箱污染严重，清洁消毒不彻底。医院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更 换，消毒液浓度也不合格。该院新生儿病区布局及工作流程，完全不 符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全
【结果】蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起5名婴儿致死事件 责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除医疗费外，赔偿每名 患儿18万元人民币。蓟县县委、县政府根据调查结果免去蓟县卫生局 局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院 长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务