神经病学第八版第八章+头痛(1)
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神经病学 头痛
头痛
典型首发症状，以近事记忆障碍为主
目的要求
掌握偏头痛的临床表现、诊断、鉴别诊断 和治疗
熟悉紧张性头痛的临床表现、治疗
头痛？
头痛（headache） 指局限于头颅上半
部，包括眉弓、耳轮上 缘和枕外隆突连线以上 部位的疼痛。
头痛的分类
原发性头痛（特发性）——无某一确切病 因，多为良性病程，如偏头痛、紧张型头 痛等
重度（影响日常生活）；上楼或其它类似的日常生活使 之加重。 （4）发作期间至少有下列1项：恶心和/或呕吐；畏光和 畏声。 （5）排除其它可能疾病。
伴典型先兆偏头痛诊断标准(2004年)
有先兆的偏头痛：
A. 至少2次发作并符合B-D项标准 B. 先兆至少包括以下1条，但无运动无力症状。
1. 完全可逆的视觉症状，包括阳性症状或阴性症状 2. 完全可逆的感觉异常，包括阳性症状或阴性症状 3. 完全可逆的语言功能障碍 C. 至少符合以下2条 1. 双侧视觉症状和（或）单侧感觉症状 2. 至少1个先兆的症状≥5分钟和（或）不同先兆症状
c.复杂型 d.偏头痛等位症e.眼肌麻痹型偏头痛 f.晚发型偏头痛
4.偏头痛持续状态：72小时
偏头痛的临床特点
1. 发作性： 持续4-72小时 2. 头痛部位：偏侧性（≥60%） 3. 头痛程度：中至重度(VAS 5-10分) • 头痛性质：搏动（炸裂）样剧烈痛 • 影响因素：活动后加重，休息后缓解 4. 伴随症状：恶心,呕吐,畏光,畏声 5. 有或无先兆
无先兆偏头痛
最常见的偏头痛类型，约占80% 1. 反复发作的眶周或双侧额颞部疼痛，呈
搏动性 2. 缺乏典型先兆 3. 发作时有头皮触痛，呕吐偶可使头痛终
止 4. 与有先兆偏头痛相比，发作频率更高
典型首发症状，以近事记忆障碍为主
目的要求
掌握偏头痛的临床表现、诊断、鉴别诊断 和治疗
熟悉紧张性头痛的临床表现、治疗
头痛？
头痛（headache） 指局限于头颅上半
部，包括眉弓、耳轮上 缘和枕外隆突连线以上 部位的疼痛。
头痛的分类
原发性头痛（特发性）——无某一确切病 因，多为良性病程，如偏头痛、紧张型头 痛等
重度（影响日常生活）；上楼或其它类似的日常生活使 之加重。 （4）发作期间至少有下列1项：恶心和/或呕吐；畏光和 畏声。 （5）排除其它可能疾病。
伴典型先兆偏头痛诊断标准(2004年)
有先兆的偏头痛：
A. 至少2次发作并符合B-D项标准 B. 先兆至少包括以下1条，但无运动无力症状。
1. 完全可逆的视觉症状，包括阳性症状或阴性症状 2. 完全可逆的感觉异常，包括阳性症状或阴性症状 3. 完全可逆的语言功能障碍 C. 至少符合以下2条 1. 双侧视觉症状和（或）单侧感觉症状 2. 至少1个先兆的症状≥5分钟和（或）不同先兆症状
c.复杂型 d.偏头痛等位症e.眼肌麻痹型偏头痛 f.晚发型偏头痛
4.偏头痛持续状态：72小时
偏头痛的临床特点
1. 发作性： 持续4-72小时 2. 头痛部位：偏侧性（≥60%） 3. 头痛程度：中至重度(VAS 5-10分) • 头痛性质：搏动（炸裂）样剧烈痛 • 影响因素：活动后加重，休息后缓解 4. 伴随症状：恶心,呕吐,畏光,畏声 5. 有或无先兆
无先兆偏头痛
最常见的偏头痛类型，约占80% 1. 反复发作的眶周或双侧额颞部疼痛，呈
搏动性 2. 缺乏典型先兆 3. 发作时有头皮触痛，呕吐偶可使头痛终
止 4. 与有先兆偏头痛相比，发作频率更高
(神经病学)头痛
特殊类型的偏头痛
视网膜性偏头痛
反复发作的完全可逆的单眼视觉障
碍，包括闪烁、暗点或失明 伴有偏头痛发作 发作期间眼科检查正常
特殊类型的偏头痛
眼肌麻痹型偏头痛
多有无先兆性偏头痛病史 反复发作后出现头痛侧脑神经麻痹
，动眼神经最常受累，部分病例同时 累及滑车和外展神经，出现眼球运动 障碍，可持续数小时至数周不等。 多次发作后瘫痪可持久不愈。
偏头痛——诊
麦角胺或曲普坦试验
断
典型临床表现、家族史、神经系统检查正常 排除动脉瘤、脑血管畸形、颅内占位、痛性
眼肌麻痹
鉴别诊断：
丛集性头痛(cluster headache)：少见的 一侧眼眶周围发作性剧烈头痛，有反复密集发 作的特点。 先兆症状无，大多从一侧眼眶周围开始，剧烈 的钻痛，触摸疼痛周围皮肤时疼痛加重，伴有 同侧面部潮红、流泪、球结膜充血，每数次发 作，持续数分钟至2 h，疼痛可突然消失。用肾 上腺皮质激素治疗最有效，吸氧、舒马普坦、 二氢麦角胺也有效。
常见病因
头痛疾病的国际分类
原发性头痛
偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛及其它三叉自主神经性头痛 其它原发性头痛
1. 2. 3. 4.
继发性头痛
归因于头和（或）颈部外伤的头痛 归因于颅或颈部血管疾病的头痛 归因于非血管性的颅疾病的头痛 归因于某些物质或它的戒断的头痛 归因于感染的头痛 归因于代谢疾病的头痛 归因于颅骨、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口、或其它头面部结构疾 病的面部痛 归因于精神疾患的头痛
、注意力不集中、不愉快感等症状
无先兆的偏头痛的临床表现
偏头痛最常见的类型，约占80% 前驱症状不明显 先兆可为短暂而轻微的视物模糊 头痛多呈搏动性，发病时为一侧，也可波 及对侧或双侧交替发作
药物过度使用性头痛
神经病学（第8版）
药物过度使用性头痛
（二）病因及发病机制
发病机制
三叉神经节中降钙素基因相关肽（CGRP）、神经元型一氧化氮合酶（nNOS）、P物 质上调 中枢三叉神经元感受野扩大、伤害感受性阈值降低 弥散性有毒物质抑制性控制作用减弱，以及皮质扩展性抑制（CSD）易感性增加等
神经病学（第8版）
第四节
药物过度使用性头概述
药物过度使用性头痛（Medication Overuse Headache） 药物过度使用性头痛（medication overuse headache, MOH），曾被称为反跳性头痛、药源
性头痛、药物误用性头痛
头痛患者在发作期过度使用急性对症药物，将促使原有头痛如偏头痛或紧张型头痛转为 慢性，头痛往往较为严重，致残率和疾病负担较高
神经病学（第8版）
药物过度使用性头痛
（五）治疗
2. 预防性治疗
可减少头痛发作频率从而减少止痛药物的摄入，应该尽早给予 托吡酯和局部注射A型肉毒毒素
还可考虑丙戊酸盐、加巴喷丁、唑尼沙胺、左乙拉西坦、氯硝西泮等
神经病学（第8版）
药物过度使用性头痛
（五）治疗
3. 治疗戒断症状 常见的戒断症状包括：恶心、呕吐、焦虑、睡眠障碍、戒断性头痛、低血压、心动过速等 戒断症状通常持续2～10天，平均3.5天，也可持续达4周
不能归因于ICHD-3的其它诊断
神经病学（第8版）
药物过度使用性头痛
（五）治疗
1. 撤去过度使用的药物 大多数药物可以立即撤去，包括曲坦类、麦角类、扑热息痛、阿司匹林和NSAIDs 有些药物突然停药会出现严重的撤药症状，需缓慢撤药，包括阿片类、苯巴比妥类，尤 其是苯二氮卓类 撤药后至少随访1年，1年后头痛仍有改善，提示撤药治疗成功
《神经病学》-头痛
头痛：
定义：局限于头颅上半部（眉弓、耳轮上缘、枕外隆突连线以上）的疼痛。
原发性头痛即偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛和其他三叉自主神经头痛。
偏头痛：一组反复发作的波动性头痛，呈一侧或双侧性，常伴恶心呕吐，多见于女性，是临床常见的特发性头痛。
分类：①无先兆的偏头痛，最常见的类型，一侧波动性头痛，伴恶心、呕吐、出汗、畏光，头皮触痛可呕吐后中止。
持续72h以上称偏头痛持续状态；②有先兆的偏头痛，先兆期（视觉先兆，暗点，闪光，偏盲，肢体感觉）→头痛期（1-2d）→头痛后期
治疗：减轻中止发作、缓解伴发症状、预防头痛复发。
发作期→非特异性治疗（NSAID、镇静剂、阿片）、特异性治疗（曲普坦、麦角碱类，强力血管收缩药，高血压心脏病禁忌）、
预防→减少发作频率、减轻头痛程度、减少功能损害、增加对急性期治疗的反应。
（β受体阻滞剂、抗抑郁、抗癫痫、钙通道拮抗剂）
紧张性头痛：临床最常见的慢性头痛。
表现缓慢起病，双侧发病，钝痛无持续波动感，30min-7d，无畏光畏声，轻至中度疼痛。
分类少发复发性、频发复发性、慢性紧张性头痛。
治疗首选心理治疗、NSAID、预防性用药。
丛集性头痛：反复、密集、眶周的头痛，有周期性（日/年周期节律），男性多见。
药物使用性头痛：长期、联合用药易发生。
☞。
神经病学(第8版)第八章 头痛(2)
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神经病学（第8版）
紧张型头痛
（四）诊断
1. ICHD-3（2013年）紧张型头痛诊断标准 （1）偶发性紧张型头痛诊断标准 ➢符合 2 ~ 4 特征的至少10次发作；平均每月发作<1天；每年发作<12天 ➢头痛持续30分钟至7天 ➢至少有下列中的2项头痛特征：1）双侧头痛；2）性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）；3） 轻或中度头痛；4）日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛 ➢符合下列2项：1）无恶心和呕吐；2）无畏光、畏声，或仅有其一 ➢不能归因于ICHD-3的其它诊断
神经病学（第8版）
丛集性头痛
（六）治疗
1. 急性期的治疗 （2）5-HT1B/D受体激动剂 ➢舒马曲普坦皮下注射或经喷鼻吸入、佐米曲普坦经喷鼻吸入 （3）麦角类制剂 ➢二氢麦角胺静脉注射，可迅速缓解头痛
以上心脑血管疾病和高血压病是禁忌证 （4）利多卡因鼻腔滴入
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神经病学（第8版）
丛集性头痛
（五）鉴别诊断
➢发作性偏侧头痛 ➢偏头痛 ➢SUNCT综合征
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神经病学（第8版）
丛集性头痛
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神经病学（第8版）
紧张型头痛
（四）诊断
（3）慢性紧张型头痛诊断标准
神经病学（第8版）
紧张型头痛
（四）诊断
1. ICHD-3（2013年）紧张型头痛诊断标准 （1）偶发性紧张型头痛诊断标准 ➢符合 2 ~ 4 特征的至少10次发作；平均每月发作<1天；每年发作<12天 ➢头痛持续30分钟至7天 ➢至少有下列中的2项头痛特征：1）双侧头痛；2）性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）；3） 轻或中度头痛；4）日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛 ➢符合下列2项：1）无恶心和呕吐；2）无畏光、畏声，或仅有其一 ➢不能归因于ICHD-3的其它诊断
神经病学（第8版）
丛集性头痛
（六）治疗
1. 急性期的治疗 （2）5-HT1B/D受体激动剂 ➢舒马曲普坦皮下注射或经喷鼻吸入、佐米曲普坦经喷鼻吸入 （3）麦角类制剂 ➢二氢麦角胺静脉注射，可迅速缓解头痛
以上心脑血管疾病和高血压病是禁忌证 （4）利多卡因鼻腔滴入
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神经病学（第8版）
丛集性头痛
（五）鉴别诊断
➢发作性偏侧头痛 ➢偏头痛 ➢SUNCT综合征
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神经病学（第8版）
丛集性头痛
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神经病学（第8版）
紧张型头痛
（四）诊断
（3）慢性紧张型头痛诊断标准
2018版教材第八章+头痛(1)
神经病学（第8版）
头痛
概述
（一）发病机制
机械 化学 颅内、外痛敏结构 生物刺激 体内生化改变 头痛
神经病学（第8版）
头痛
概述
（二）分类
国际头痛协会（International Headache Society，IHS）于1988年制定了头痛的分 类和诊断标准，成为头痛分类和诊断的国际规范。2004年，IHS推出了国际头痛疾病
神经病学（第8版）
头痛
概述
（三）详细的病史采集 头痛的起病方式、发作频率、发作时间、持续时间 头痛的部位、性质、疼痛程度及伴随症状 头痛诱发因素、前驱症状、头痛加重和减轻的因素 患者年龄、性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴随疾病、外伤史、服药史、中毒 史和家族史 头痛的诊断过程中，应区分是原发性或是继发性
偏头痛
（四）临床表现
6. 慢性偏头痛 偏头痛每月头痛发作超过15天，连续3个月或3个月以上
排除药物过量引起的头痛
神经病学（第8版）
偏头痛
（四）临床表现
7. 偏头痛并发症 （1）偏头痛持续状态 偏头痛发作持续时间≥72小时，且疼痛程度较严重 但其间可有因睡眠或药物应用获得的短暂缓解期
神经病学（第8版）
神经病学（第8版）
偏头痛
（四）临床表现
2. 有先兆偏头痛 约占10％ 发作前数小时至数日可有前驱症状 在头痛之前或头痛发生时, 常有可逆的局灶性神经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言 语和运动的缺损或刺激症状 最常见为视觉先兆：常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形 其次为感觉先兆，感觉症状多呈面－手区域分布 言语和运动先兆少见 先兆症状一般在5～20分钟内逐渐形成，持续不超过60分钟
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偏头痛 紧张型头痛 三叉自主神经头面痛 其他原发性头痛 Ⅱ继发性头痛 头和/或颈部外伤引起的头痛 头颅和颈部血管疾病引起的头痛
头痛
概述
头痛疾患的国际分类 非血管性颅内疾病引起的头痛
物质或物质戒断引起的头痛 感染引起的头痛 内环境紊乱引起的头痛 头颅、颈、眼、耳鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他颜面部结构病变引起的头痛 或面痛 精神疾病引起的头痛 Ⅲ痛性脑神经病及其他面痛和其他头痛
神经病学（第8版）
偏头痛
（五）诊断
（2）有先兆偏头痛诊断标准 1）符合 2 ~ 4 特征的至少2次发作 2）至少出现以下一种完全可逆的先兆症状：①视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点或亮线） 和（或）阴性表现（如视野缺损）；②感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表 现（如麻木）；③言语和（或）语言功能障碍；④运动症状；⑤脑干症状； ⑥ 视网膜症状 3）至少满足以下2项：①至少1个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟，和（或）至少2个先兆症状 连续出现；②每个先兆症状持续5~60分钟；③至少1个先兆症状是单侧的；④头痛伴随先兆发 生，或发生在先兆之后，间隔时间少于60分钟
偏头痛
（四）临床表现
6. 慢性偏头痛 偏头痛每月头痛发作超过15天，连续3个月或3个月以上
排除药物过量引起的头痛
神经病学（第8版）
偏头痛
（四）临床表现
7. 偏头痛并发症 （1）偏头痛持续状态 偏头痛发作持续时间≥72小时，且疼痛程度较严重 但其间可有因睡眠或药物应用获得的短暂缓解期
神经病学（第8版）
神经病学（第8版）
偏头痛
（四）临床表现
2. 有先兆偏头痛 头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生，表现为一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，常
伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易激惹、气味恐怖及疲劳感等
可见头面部水肿、颞动脉突出等 活动能使头痛加重，睡眠后可缓解头痛
头痛可持续4～72小时
神经病学（第8版）
偏头痛
（四）临床表现
5. 先兆偏头痛
（3）偏瘫性偏头痛
临床少见，先兆除必须有运动无力症状外，还应包括视觉、感觉和言语三种先兆之一 先兆症状持续5分钟~24小时，症状完全可逆，在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头 痛特征的头痛 可分为家族性偏瘫性偏头痛和散发性偏瘫性偏头痛
神经病学（第8版）
多无 同侧结膜充血或流泪、鼻塞、流涕， 多无，可伴食欲减退，对光 眼睑水肿，额面部流汗，瞳孔缩小， 线、声音可轻度不适 及\或眼睑下垂
神经病学（第8版）
偏头痛
（七）治疗
1. 偏头痛的治疗目的
减轻或终止头痛发作 缓解伴发症状
预防头痛复发
神经病学（第8版）
第一节
偏头痛
神经病学（第8版）
偏头痛
（一）概述
偏头痛（migraine）
临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持 续4~72小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休 息可缓解头痛 偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，患病率为5％～10％
神经病学（第8版）
偏头痛
（四）临床表现
9. 与偏头痛可能相关的周期性疾病
复发型胃肠功能紊乱 良性发作性眩晕 良性发作性斜颈
神经病学（第8版）
偏头痛
（五）诊断
1. ICHD-3（2013年）偏头痛诊断标准 （1）无先兆偏头痛诊断标准 1）符合 2 ~ 4 特征的至少5次发作 2）头痛持续4~72小时（未经治疗或治疗无效） 3）至少有下列中的2项头痛特征：①单侧性；②搏动性；③中或重度头痛；④日常活动（如 步行或上楼梯）会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动 4）头痛过程中至少伴有下列1项：①恶心和（或）呕吐；②畏光和畏声 5）不能归因于其他疾病
4）不能归因于其他疾病，且排除短暂性脑缺血发作
神经病学（第8版）
偏头痛
（五）诊断
（3）慢性偏头痛诊断标准 1）头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的 2~4项，且每月发作超过15天，持续3个月以上。 2）不能归因于其他疾病。
神经病学（第8版）
偏头痛
（六）鉴别诊断
常见原发性头痛鉴别表
家族史 性别 周期性 持续时间 头痛部位 头痛性质 头痛程度 活动加重头痛 伴随症状 偏头痛
消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等，1～2日后常可好转
神经病学（第8版）
偏头痛
（四）临床表现
2. 有先兆偏头痛 （1）典型先兆偏头痛 最常见的有先兆偏头痛类型 先兆表现为完全可逆的视觉、感觉或言语症状 与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，即为典型先兆偏头痛
神经病学（第8版）
偏头痛
（四）临床表现
5. 先兆偏头痛 （4）视网膜性偏头痛 为反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明，并伴偏头痛发作，
在发作间期眼科检查正常
与基底型偏头痛视觉先兆症状常累及双眼不同，视网膜性偏头痛视觉症状仅局限于单 眼，且缺乏起源于脑干或大脑半球的神经缺失或刺激症状
神经病学（第8版）
2. 外因
内分泌和代谢因素：女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易发作妊娠期或绝
经后发作减少或停止
食物：含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨 酸钠的食品添加剂及葡萄酒等
药物：口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等
神经病学（第8版）
偏头痛
（三）发病机制
1. 血管学说
神经病学（第8版）
偏头痛
（四）临床表现
2. 有先兆偏头痛 约占10％ 发作前数小时至数日可有前驱症状 在头痛之前或头痛发生时, 常有可逆的局灶性神经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言 语和运动的缺损或刺激症状 最常见为视觉先兆：常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形 其次为感觉先兆，感觉症状多呈面－手区域分布 言语和运动先兆少见 先兆症状一般在5～20分钟内逐渐形成，持续不超过60分钟
神经病学（第8版）
头痛
概述
（一）发病机制
机械 化学 颅内、外痛敏结构 生物刺激 体内生化改变 头痛
神经病学（第8版）
头痛
概述
（二）分类
国际头痛协会（International Headache Society，IHS）于1988年制定了头痛的分 类和诊断标准，成为头痛分类和诊断的国际规范。2004年，IHS推出了国际头痛疾病
神经病学（第8ห้องสมุดไป่ตู้）
偏头痛
（三）发病机制
4. 视网膜-丘脑-皮层机制
视网膜神经节细胞到丘脑后部的一条非影像形成视觉通路的激活可能是光线调节 偏头痛的机制之一
神经病学（第8版）
偏头痛
（四）临床表现
1. 头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰
2. 女性多见，男女患者比例约为1︰2～1：3
3. 常有遗传背景
神经病学（第8版）
偏头痛
（四）临床表现
1. 无先兆偏头痛
最常见类型，约占80％ 临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续时伴
颈肌收缩
常有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等 与月经有明显的关系
发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗
易合并出现药物过量使用性头痛
多有 女性远多于男性 多无，部分女性与月经周期有 关 头痛持续4～72h 多单侧 搏动性 中重度 多有 多有恶心呕吐、畏光畏声
紧张型头痛
可有 女性多于男性 多无 不定 多双侧 压迫、紧箍、钝痛 轻重度 多无
丛集性头痛
多无 男性远多于女性 多有，有丛集发作期，间期发作，频 率为隔日一次至每日8次 头痛持续15～180min 固定单侧眶部、眶上、颞部 锐痛、钻痛、难以言表 重度或极重度
神经病学（第8版）
头痛
概述
（四）体格检查 神经系统和头颅、五官的检查，有助于发现头痛的病变所在 （五）实验室检查 神经影像学检查 腰穿脑脊液检查
神经病学（第8版）
头痛
概述
（六）防治原则
病因治疗：抗感染治疗、降颅压、颅内肿瘤手术切除
对症治疗：病因不能立即纠正的头痛，给予止痛等对症治疗 预防性治疗：慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗
神经病学（第8版）
头痛
概述
（三）详细的病史采集 头痛的起病方式、发作频率、发作时间、持续时间 头痛的部位、性质、疼痛程度及伴随症状 头痛诱发因素、前驱症状、头痛加重和减轻的因素 患者年龄、性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴随疾病、外伤史、服药史、中毒 史和家族史 头痛的诊断过程中，应区分是原发性或是继发性
认为偏头痛是原发性血管疾病 颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状 颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛 颈动脉压迫、血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可缓解头痛 近期影像学研究证实，偏头痛发作时并非一定存在血管扩张 目前认为，血管扩张只是偏头痛发生的伴随现象，而非必要条件
神经病学（第8版）
偏头痛
（三）发病机制
偏头痛
（四）临床表现
7. 偏头痛并发症 （2）无梗死的持续先兆 指有先兆偏头痛患者在一次发作中出现一种先兆或多种先兆症状持续1周
以上，多为双侧性
本次发作其他症状与以往发作类似 需神经影像学排除脑梗死病灶
神经病学（第8版）
偏头痛
（四）临床表现
7. 偏头痛并发症
（3）偏头痛性脑梗死
极少数情况下在偏头痛先兆症状后出现颅内相应供血区域的缺血性梗死，此先兆症 状常持续60分钟以上 并且缺血性梗死病灶为神经影像学所证实，称为偏头痛性脑梗死
目录
第八章
头痛
（一）
作者 : 罗本燕 单位 : 浙江大学医学院附属第一医院
目录
概述 第一节 偏头痛
第二节 丛集性头痛
头痛
概述
头痛疾患的国际分类 非血管性颅内疾病引起的头痛
物质或物质戒断引起的头痛 感染引起的头痛 内环境紊乱引起的头痛 头颅、颈、眼、耳鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他颜面部结构病变引起的头痛 或面痛 精神疾病引起的头痛 Ⅲ痛性脑神经病及其他面痛和其他头痛
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偏头痛
（五）诊断
（2）有先兆偏头痛诊断标准 1）符合 2 ~ 4 特征的至少2次发作 2）至少出现以下一种完全可逆的先兆症状：①视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点或亮线） 和（或）阴性表现（如视野缺损）；②感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表 现（如麻木）；③言语和（或）语言功能障碍；④运动症状；⑤脑干症状； ⑥ 视网膜症状 3）至少满足以下2项：①至少1个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟，和（或）至少2个先兆症状 连续出现；②每个先兆症状持续5~60分钟；③至少1个先兆症状是单侧的；④头痛伴随先兆发 生，或发生在先兆之后，间隔时间少于60分钟
偏头痛
（四）临床表现
6. 慢性偏头痛 偏头痛每月头痛发作超过15天，连续3个月或3个月以上
排除药物过量引起的头痛
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偏头痛
（四）临床表现
7. 偏头痛并发症 （1）偏头痛持续状态 偏头痛发作持续时间≥72小时，且疼痛程度较严重 但其间可有因睡眠或药物应用获得的短暂缓解期
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偏头痛
（四）临床表现
2. 有先兆偏头痛 头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生，表现为一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，常
伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易激惹、气味恐怖及疲劳感等
可见头面部水肿、颞动脉突出等 活动能使头痛加重，睡眠后可缓解头痛
头痛可持续4～72小时
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（四）临床表现
5. 先兆偏头痛
（3）偏瘫性偏头痛
临床少见，先兆除必须有运动无力症状外，还应包括视觉、感觉和言语三种先兆之一 先兆症状持续5分钟~24小时，症状完全可逆，在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头 痛特征的头痛 可分为家族性偏瘫性偏头痛和散发性偏瘫性偏头痛
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多无 同侧结膜充血或流泪、鼻塞、流涕， 多无，可伴食欲减退，对光 眼睑水肿，额面部流汗，瞳孔缩小， 线、声音可轻度不适 及\或眼睑下垂
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（七）治疗
1. 偏头痛的治疗目的
减轻或终止头痛发作 缓解伴发症状
预防头痛复发
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第一节
偏头痛
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偏头痛
（一）概述
偏头痛（migraine）
临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持 续4~72小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休 息可缓解头痛 偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，患病率为5％～10％
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偏头痛
（四）临床表现
9. 与偏头痛可能相关的周期性疾病
复发型胃肠功能紊乱 良性发作性眩晕 良性发作性斜颈
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偏头痛
（五）诊断
1. ICHD-3（2013年）偏头痛诊断标准 （1）无先兆偏头痛诊断标准 1）符合 2 ~ 4 特征的至少5次发作 2）头痛持续4~72小时（未经治疗或治疗无效） 3）至少有下列中的2项头痛特征：①单侧性；②搏动性；③中或重度头痛；④日常活动（如 步行或上楼梯）会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动 4）头痛过程中至少伴有下列1项：①恶心和（或）呕吐；②畏光和畏声 5）不能归因于其他疾病
4）不能归因于其他疾病，且排除短暂性脑缺血发作
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偏头痛
（五）诊断
（3）慢性偏头痛诊断标准 1）头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的 2~4项，且每月发作超过15天，持续3个月以上。 2）不能归因于其他疾病。
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偏头痛
（六）鉴别诊断
常见原发性头痛鉴别表
家族史 性别 周期性 持续时间 头痛部位 头痛性质 头痛程度 活动加重头痛 伴随症状 偏头痛
消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等，1～2日后常可好转
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（四）临床表现
2. 有先兆偏头痛 （1）典型先兆偏头痛 最常见的有先兆偏头痛类型 先兆表现为完全可逆的视觉、感觉或言语症状 与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，即为典型先兆偏头痛
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（四）临床表现
5. 先兆偏头痛 （4）视网膜性偏头痛 为反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明，并伴偏头痛发作，
在发作间期眼科检查正常
与基底型偏头痛视觉先兆症状常累及双眼不同，视网膜性偏头痛视觉症状仅局限于单 眼，且缺乏起源于脑干或大脑半球的神经缺失或刺激症状
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2. 外因
内分泌和代谢因素：女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易发作妊娠期或绝
经后发作减少或停止
食物：含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨 酸钠的食品添加剂及葡萄酒等
药物：口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等
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（三）发病机制
1. 血管学说
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偏头痛
（四）临床表现
2. 有先兆偏头痛 约占10％ 发作前数小时至数日可有前驱症状 在头痛之前或头痛发生时, 常有可逆的局灶性神经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言 语和运动的缺损或刺激症状 最常见为视觉先兆：常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形 其次为感觉先兆，感觉症状多呈面－手区域分布 言语和运动先兆少见 先兆症状一般在5～20分钟内逐渐形成，持续不超过60分钟
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概述
（一）发病机制
机械 化学 颅内、外痛敏结构 生物刺激 体内生化改变 头痛
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头痛
概述
（二）分类
国际头痛协会（International Headache Society，IHS）于1988年制定了头痛的分 类和诊断标准，成为头痛分类和诊断的国际规范。2004年，IHS推出了国际头痛疾病
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偏头痛
（三）发病机制
4. 视网膜-丘脑-皮层机制
视网膜神经节细胞到丘脑后部的一条非影像形成视觉通路的激活可能是光线调节 偏头痛的机制之一
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（四）临床表现
1. 头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰
2. 女性多见，男女患者比例约为1︰2～1：3
3. 常有遗传背景
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（四）临床表现
1. 无先兆偏头痛
最常见类型，约占80％ 临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续时伴
颈肌收缩
常有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等 与月经有明显的关系
发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗
易合并出现药物过量使用性头痛
多有 女性远多于男性 多无，部分女性与月经周期有 关 头痛持续4～72h 多单侧 搏动性 中重度 多有 多有恶心呕吐、畏光畏声
紧张型头痛
可有 女性多于男性 多无 不定 多双侧 压迫、紧箍、钝痛 轻重度 多无
丛集性头痛
多无 男性远多于女性 多有，有丛集发作期，间期发作，频 率为隔日一次至每日8次 头痛持续15～180min 固定单侧眶部、眶上、颞部 锐痛、钻痛、难以言表 重度或极重度
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（四）体格检查 神经系统和头颅、五官的检查，有助于发现头痛的病变所在 （五）实验室检查 神经影像学检查 腰穿脑脊液检查
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（六）防治原则
病因治疗：抗感染治疗、降颅压、颅内肿瘤手术切除
对症治疗：病因不能立即纠正的头痛，给予止痛等对症治疗 预防性治疗：慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗
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（三）详细的病史采集 头痛的起病方式、发作频率、发作时间、持续时间 头痛的部位、性质、疼痛程度及伴随症状 头痛诱发因素、前驱症状、头痛加重和减轻的因素 患者年龄、性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴随疾病、外伤史、服药史、中毒 史和家族史 头痛的诊断过程中，应区分是原发性或是继发性
认为偏头痛是原发性血管疾病 颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状 颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛 颈动脉压迫、血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可缓解头痛 近期影像学研究证实，偏头痛发作时并非一定存在血管扩张 目前认为，血管扩张只是偏头痛发生的伴随现象，而非必要条件
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偏头痛
（三）发病机制
偏头痛
（四）临床表现
7. 偏头痛并发症 （2）无梗死的持续先兆 指有先兆偏头痛患者在一次发作中出现一种先兆或多种先兆症状持续1周
以上，多为双侧性
本次发作其他症状与以往发作类似 需神经影像学排除脑梗死病灶
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（四）临床表现
7. 偏头痛并发症
（3）偏头痛性脑梗死
极少数情况下在偏头痛先兆症状后出现颅内相应供血区域的缺血性梗死，此先兆症 状常持续60分钟以上 并且缺血性梗死病灶为神经影像学所证实，称为偏头痛性脑梗死
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第八章
头痛
（一）
作者 : 罗本燕 单位 : 浙江大学医学院附属第一医院
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