(完整版)2019年护理不良事件分类
2019年第二季度医院护理不良事件分析
鼓励同病室病友 互相帮助 加强健康宣教， 鼓励家属陪床并 积极配合护士采 取的防护措施
压力性损伤
o 患者杨*，男，37岁， 诊断：原发性肝恶性 肿瘤伴骨、双肺转移
o 患者及家属依从性 差，患者系肿瘤晚 期，营养差，因癌痛 引起强迫体位，护士 因人力不足评估不到 位，巡视不及时，造 成患者发生压力性损 伤
o 发生事件后护 士及时采取措 施，减轻伤害 程度，安慰患 者及家属，并 重新评估患者 病情，予以适 当的防护措施 。
典型案例
o 患者姚**，男，71 岁，诊断：慢性阻塞 性肺疾病急性加重
o 患者坐床边咳嗽时突 发眩晕而跌倒，立即 通知值班医生并上报 护士长。立即请眼科 急会诊予以处理伤 口，严密观察病情变 化并床头设警示牌， 及时联系家属加强看 护。加强巡视，及时 为患者提供帮助。
1、死亡 2、极重度 3、重度
事件重大、情况紧急者当 事人立即口头报告护士长、 科主任或总值班人员，及 时采取措施，将损害降至 最低，必要时组织全院多 科室的抢救、会诊等，30 分钟内报告护理部及行政 总值班。当事科室应在24 小时内填写《护理不良事 件上报表》，以书面/信
。 息系统等形式上报护理部
科室原因分析
o 患者年龄较大，体质 虚弱；高估自己的活 动能力，拒绝家属看 护；不听护士劝阻， 执意去除防护栏；健 康宣教不到位，家属 未能引起重视；患者 自身安全防护意识不 够；护士工作量大， 未能及时巡视。
原因分析及改进措施
o 对高危病人无评 估，要做好对高 危病人的评估工 作，尤其是老年 人、脑血管病变 病人、有精神症 状及小儿患者。
4、中度 5、轻度 6、无伤害
当事人应立即报告 病区护士长、医生， 采取相应措施，将 损害减少到最低程 度。当事科室一周 内填写《护理不良 事件上报表》，以 书面/OA/信息系统 等形式上报护理部。
2019年护理不良事件分类
不良事件分类
护理不良事件分为10类。
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感染暴发、输液反应、输血反应、药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气栓塞等不良事件；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
3类，医护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸、窒息、咽入异物，院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤；
5类，身份识别、标本管理以及患者转运事件:包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外；
6类，管道护理不良事件：包括导管滑脱、导管断裂；
7类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅；
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包或器械物品不符。
非以上列的其他事件。
护理部2019年3月
护理部2019年3月修订。
护理不良事件的分级分类及原因
护理不良事件的分级分类及原因护理不良事件是指在医院、养老院、康复中心或其他卫生机构中，在护理过程中出现的错误、疏忽或不当行为，对患者造成伤害或危害他们的健康和安全。
护理不良事件的分级、分类及原因可以帮助我们更好地了解这些事件，并采取相应的措施预防和减少这类事件的发生。
一、护理不良事件的分级：1.轻微级别：对患者造成轻微伤害或不适，但无需治疗干预或病情恶化。
例如：轻微的皮肤擦伤或乳腺堵塞。
2.中度级别：对患者造成较大伤害或不适，需要一定程度的治疗干预或病情恶化。
例如：输液错误导致注射部位发炎或感染。
3.重度级别：对患者造成严重伤害或不适，需要紧急治疗干预或导致严重病情恶化。
例如：药物过敏反应导致器官功能受损。
4.致命级别：对患者造成生命威胁或导致死亡。
例如：手术操作错误导致内出血或感染。
二、护理不良事件的分类：1.药物错误：包括给药方式错误、给错药、剂量错误等。
2.输液错误：包括输液速度过快、输液部位选择错误、输液导致感染等。
3.营养错误：包括饮食摄入不足、管饲操作错误、营养药物错误等。
4.伤害事件：包括跌倒、滑倒、烫伤、撞伤等。
5.功能障碍：包括尿潴留、便秘、压疮等。
6.感染事件：包括医源性感染、导尿管相关尿路感染等。
7.检查治疗错误：包括输血操作错误、手术操作错误、病情评估错误等。
8.护理沟通错误：包括与患者沟通不足、信息传递错误等。
三、护理不良事件的原因：1.人为因素：医护人员的技术不熟练、经验不足，操作不规范或疏忽大意等。
2.系统因素：病房环境复杂、设备不足或不适应，护理流程不完善或混乱，管理和监督不到位等。
3.干预因素：手术、检查等医疗操作中的意外情况，药物过敏或不良反应等。
4.患者因素：自身疾病复杂多样，年龄、体质、意识状态等个体差异。
5.团队合作不良：沟通不畅、信息传递不及时或不准确，角色和职责不清晰，团队协作能力差等。
护理不良事件的发生对患者的健康和安全造成了严重威胁，对医疗机构和医疗人员的信誉和声誉也会产生负面影响。
2019年护理不良事件成因报告
2019年度护理不良事件成因分析报告2019年度全院所有护理单元上报护理不良事件共63例，对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2019年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2019年度护理不良事件分类情况图表2 2019年度护理不良事件分类占比情况从图表1，2可以看出，2019年各部门上报的共63例护理不良事件中，前四位是非计划拔管、跌倒/坠床、院内压疮、给药错误，其中非计划拔管发生17件，根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了下降了11.3%，上报率需继续提升。
（2018年度共上报不良事件71例，2019年度为63例。
2019年上报少原因，只上报I、II级，且对漏报、瞒报审核不严，隐患事件未上报。
）图表3 2018年与2019年度护理不良事件类型环比情况从图表3可以看出：2019年度其他类不良事件（针刺伤、烫伤、供应室不良事件）上报情况增长。
2019年度跌倒/坠床、院内压疮与2018年环比有较大幅度的增长，而非计划拔管、给药错误呈下降趋势。
2020年护理部重点对跌倒/坠床、院内压疮进行监控。
二、2019年度护理不良事件发生时间特点图表4 2019年度护理不良事件发生日期占比情况图表5 2019年度24小时内发生例数情况从图表4，5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，以周一、周二为不良事件发生的高峰日，分别为17%和21%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：9:00,10:00,16:00左右，共发生36例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的57.1%。
科室护士长要护理排班，加强高峰时段的人才配备及护士长现场管理和控制，并关注重点时段的工作质量。
三、2019年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表6 2019年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6可以看出：本年度护理不良事件发生的人员分布特点，发生护理不良事件的人员主要以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占37%，其次N2级、N3级护士也是不良事件的高发人群。
2019年度护理不良事件成因分析报告
2019年上半年护理不良事件成因分析报告2019年上半年全院所有护理单元上报不良事件共11件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析,提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2019年上半年护理不良事件分类汇总情况图表1 2019年度上半年护理不良事件分类情况二、2019年上半年护理不良事件发生时间特点本年度护理不良事件发生的时间特点，在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00,共发生6件不良事件为高发段,占全年24小时不良事件发生的百分比为54%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误、医嘱执行多发生在治疗比较集中的上午8:00~10：00时。
三、2019年上半年护理不良事件发生的人员工作年限特点2019年度上半年发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生护理不良事件的能级分布，以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占57%，N2及N0护士也是不良事件的高发人群。
其中低年资护士主要是发生用药错误、护理投诉、医嘱执行导致的差错事故。
四、2019年上半年主要护理不良事件原因分析及整改措施(一）用药错误主要原因分析及整改措施1例用药错误中,发生在治疗护理高峰时段，08：40时,病人未做皮试，已经用药，虽未发生不良反应，但应重点分析讨论,杜绝此类高风险不良事件发生。
图表2 2019年度上半年用药错误主要原因分析主要整改措施：从以上2图可以看出：用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确,医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，询问方式没有按照制度执行，导致皮试未做就用药到病人身上。
查对不严格和医嘱处理流程不对是引起用药错误的主要原因，作为重点改进内容。
从院部协调，从医生、挂号室、药房各个环节,改善流程，加强制度落实，减轻护士压力。
改进措施:1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量.2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱.。
2019上半年年护理不良事件总结 -
外一科2019上半年护理不良事件总结 2019上半年外一科共计发生护理不良事件共3例，现对科室上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2019上半年护理不良事件分类汇总情况图表1 2019上半年护理不良事件分类情况图表2 2019上半年护理不良事件二、2019上半年主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）非计划拔管原因分析及整改措施原因分析１患者方面：a依从性比较差 b患者病情导致注意力不集中c患者年龄d患者心理e 疼痛应激f其它因素2.医护方面：a忽略患者留管不适的观察b临床护理经验不足，安全意识缺乏c缺乏有效的导管固定d宣教沟通不到位g缺乏拔管的评估意识３.时间方面：发生在夜间４.导管方面：固定不到位，不规范整改措施：护士安全意识缺乏、临床经验不足、注意力不集中是引起非计划拔管的因素。
根据原始资料分析，拔管事件中虽时间发生在夜间,据患者家属交代患者拔管时神志清楚，说明护理人员未做好管道的固定和宣教工作，存在宣教、沟通不到位，导致患者依丛性较差。
针对主要原因整改如下：1、严格落实分级护理巡视制度，做到按级别护理要求进行巡视。
对有意识改变或烦燥的患者合理使用约束，适当给予心理安慰并协助指导正确翻身拍背。
做好健康宣教工作，告知病人自行拔除导管的严重后，以得到病人及家属的理解与配合。
2、做基础护理和床边交接班时，重点检查管道安全程度，及时发现排除安全隐患，加强固定。
避免由于外力原因引起的管道滑脱。
3、对有意识改变或烦燥的患者请示医生，必要时合理使用镇静药物，并做好家属的解释工作，必要时使用约束工具，减少意外拔管的发生率。
4、做好健康宣教工作，告知病人及家属自行拔除导管的严重后果，提高患者依从性，必要时让家属签署告知书。
（二）压疮原因分析及整改措施原因分析１患者方面：a病情加重，活动耐力下降； b被迫卧位c患者年龄d患者心理e胸闷喘促不适f患者家属不重视2.医护方面：a病情变化未及时动态评估患者风险b临床护理经验不足，安全意识缺乏c各班次交接不清d宣教沟通不到位g对病人的病情评估判断不够。
护理不良事件的分级与分类
护理不良事件的分级与分类护理不良事件是指医疗服务过程中出现的损害患者健康的不良事件，包括医疗技术操作不当、药物使用错误、护理措施不当等。
为了更好地管理和预防护理不良事件，通常将其分级与分类进行统计和分析，以便制定相应的预防和改进措施。
1.无损害：指在医疗过程中出现问题，但未对患者造成任何损伤；2.轻度损害：指患者短暂的、暂时的损伤，对生活功能无持久性的影响；3.中度损害：指对患者的健康造成一定影响，需要一定时间的治疗和康复；4.重度损害：指对患者的健康和生活功能造成严重的、持久性的影响，甚至危及生命。
根据护理不良事件的性质和原因，可将其分类如下：1.技术操作类：-静脉插管操作不当；-无菌操作不规范；-心肺复苏操作不当等。
2.药物使用类：-药物剂量错误；-药物配伍不当；-药物给药途径错误等。
3.护理措施类：-患者体位不当；-对患者的护理观察不到位；-营养支持措施不当等。
4.意外事件类：-患者摔倒；-烫伤等。
5.管理问题类：-医护人员沟通不畅；-管理流程不完善；-护士缺乏培训等。
6.病情变化类：-患者病情急剧变化未及时发现和处理；-患者病情评估不全面等。
以上只是一些常见的分类，根据具体的护理工作，还可根据实际情况进行细分。
对于不同级别和分类的护理不良事件，还应该进行后续的分析和处理，包括：-及时报告和记录事件，及时通知相关人员；-将事件进行资料汇总、统计和分析；-总结事件的原因和影响，制定预防和改进措施；-培训和教育医护人员，强化安全意识和规范操作；-建立健全的护理质量管理体系，包括制定和执行标准、规程和工作流程。
最后，通过分级与分类的管理和分析，可以及时发现和解决护理不良事件，提高护理质量和患者安全水平。
同时也需要强调团队合作和责任意识，共同努力降低护理不良事件的发生率。
医院护理不良事件分级标准
XX医院护理不良事件分级标准
依据《中国医院评审评价》标准要求，护理部对护理不良事件分级标准予以更新，现下发至各护理单元，请护士长组织护理人员认真学习并执行。
Ⅰ级（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;
Ⅱ级（不良后果事件）：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害;
Ⅲ级（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;
Ⅳ级（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
护理部 2019年1月4日。
护理不良事件的分级分类
护理不良事件的分级分类一、护理不良事件一）定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
二）护理不良事件相关等级概念1.护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。
1）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
2）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。
3）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。
4）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
2.按事件的严重程度分四个等级（XXX分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
1）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
3）未造成后果变乱：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功用造成任何损害。
4）隐患变乱：由于实时发现错误，未构成事实。
三）护理不良事件类型护理不良变乱的类型主要包括以下几个方面：1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功用障碍、住院时间延长或住院用度增加等医疗变乱。
3.严重药物或输血不良反应。
4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
6.院内感染。
7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良变乱。
四）不良事件常见原因1.查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
护理不良事件分级分类标准
G级
造成患者永久损害。
Ⅱ级
H级
引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。
Ⅱ级
I级
造成患者死亡。
Ⅰ级
护理不良事件等级
Ⅰ级
Ⅰ级事件（警告事件）―― 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
全院范围
Ⅱ级
Ⅱ级事件（不良后果事件）――在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。微处理。
不良事件已发生，但未累及患者。（如处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正）
Ⅲ级
C级
不良事件已发生，未使患者受损。（如发药错误，但患者未使用该药）
Ⅲ级
D级
未使患者受损，但需进行监测。（如患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测）
ห้องสมุดไป่ตู้Ⅲ级
E级
造成患者短暂损害，需要治疗或干预
Ⅱ级
F级
造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。
护理不良事件类型
全院范围
全院范围
1类
不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应。
全院范围
2类
意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良。
全院范围
3类
医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等。
全院范围
Ⅲ级
Ⅲ级事件（未造成后果事件）―― 虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
全院范围
Ⅳ级
Ⅳ级事件（隐患事件）―― 由于及时发现错误，但未形成事实
2019年度护理不良事件汇总
科室 康复科 急诊科 妇产科
治疗错误事件（10例）发生科室
例数
科室
例数
科室
1
儿科
1
ICU
1
心内科
1
普外科
1
神经外科
2
例数 1 2
精品课件
13
案例1: 2例输液错误事件
案例1：11床患者孟**，因突发意识不清右侧肢体活动无力6小时以“脑出血”收 入院,3月4日20：00该患者滴脂肪乳时述留置针处疼痛，此时恰逢护士进行病区 20:00的统一输液治疗，9床与11床患者为同一房间，护士查看11床孟**留置针处 皮肤无异样，予减慢滴速等处理后误将9床杨延峰20:00的 20%甘露醇换于11床 孟**。更换液体时护士核对患者姓名未采用反问方式，未核对腕带及执行单，陪 护家属亦可能未听清姓名，表示确认。液体更换后护士未进行操作后的进一步核 对。10分钟后家属发现液体姓名有误及时通知护士，护士立即赶赴床旁查见液体 输注错误，即可停止输液同时通知医生查看患者。
共同点：同一病室、相邻床号、治疗相同
反 思：查对--你认真查对了吗？ “自以为”心理作祟
精品课件
14
案例2: 2例口服药剂量错误
患者张**，因言语吞咽障碍伴左侧肢体活动不灵12天以“脑梗 塞”收入院，3月4日17:00夜班护士发口服药时病人家属发现二
1 甲双胍两片，描述前一日是一片，夜班护士立即查看执行单和 长期医嘱:二甲双胍1.0g鼻饲注入bid，3日白班护士摆药时按 0.5g剂量摆药，夜班护士未查对出错误,3日病人服用二甲双胍 剂量错误。
2例口服药剂量错误精选ppt16partthree精选ppt17伤害发生前伤害发生后终极目标改改进进迅速采取措施努力使伤害降到最小影响最小避免或减少风险事故形成的机会预防风险发生减少忧虑心理护理安全管理目标精选ppt18护理安全警钟长鸣病人以性命相托我们怎能不诚惶诚恐如临深渊如履薄冰
【新版】护理不良事件分级及管理
淮北市பைடு நூலகம்民医院护理部
一、护理不良事件 是指不符合常规护理和治疗，预期结 果之外所发生的非正常事件，包括护理差 错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、 静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊 感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件 （烫伤、自杀、走失等）等情况.
二、不良事件分级 （一）警告事件 —— 非预期的死亡，或是 非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧 失。
（一）对于主动上报不良事件的当事人或 病区，应采取必要的保密措施。 （二）对于主动上报他人（含院外）发生 的不良事件的护理人员，应采取必要的保 密措施，并给予200元/次奖励。对严格执 行查对制度，杜绝护理不良事件发生者每 次奖励100元。
（三）如发生护理不良事件后，相关人员 不按规定及时上报或不采取积极有效措施 减少护理不良事件的后果，医院将视情节 严重程度对责任人处以扣罚奖金300-500元 或待岗、免职等处罚，并扣罚护士长当月 津贴及奖金
（二）不良事件——在疾病医疗过程中是 因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体 与功能损害。 （三）未造成后果事件 —— 虽然发生的错 误事实，但未给患者机体与功能造成任何 损害，或有轻微后果而不需任何处理可完 全康复。 （四）隐患事件 —— 由于及时发现错误， 未形成事实。
三、护理不良事件报告流程 （一）发生护理不良事件后应在第一时间 通知主管医师（或值班医师），配合医师 及时采取相应处理措施，最大限度地减少 对患者的伤害程度，并在护理记录单上真 实记录相关病情变化、处理及护理措施。
四、管理 加强对全院护理人员的护理安全教育，定 期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、 法规、规章制度等，提高护理安全意识， 营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护 理人员主动上报不良事件。
(完整版)2019年护理不良事件分类
1、患儿无自我保护能力，缺乏自我保护意识，患儿对注射、查体、喂药等会 出现拒绝和逃避行为，以至于哭闹挣扎，从而坠床；床挡间隙大，较小的患
常 遗留床旁误伤； 见 纽扣、玩具、豆类等误吸； 不 烫伤、冻伤、未准确使用药 良 物；份及部位识别错误； 不 良 事 件
3、药物因素：药液（新鲜血浆）的酸碱度，随着酸性的增加，对静脉的刺激 也随之增加；药物渗透压，低渗或高渗溶液都会增加静脉炎的发生率；药物 的浓度和毒性等。
4、物理因素：环境温度、溶液中不溶性微粒的作用、输液量及输液速度等。
暴力事件：患者数量多；诊疗环节多、流程繁琐；人群杂、病种多；诊疗时 间短；病情危急、变化快；病情涉及多学科。 护患纠纷：急诊患者多情绪紧张，易激易躁；家属期望值高，护患沟通欠缺； 患方急迫的心情与护士有条不紊的处理形成心理反差；患者多，工作量大。
缺乏，低年资护士缺乏相关药学知识；疲乏或睡眠不足，记忆错误（忘记）
；
剂量、滴速计算错误。
2、组织系统因素：护理人力缺乏、工作繁忙，安排没有经验的员工，政策与 流程的教育培训不足，环境嘈杂，工作频繁被打断等。
3、沟通因素：口头医嘱有误，书面医嘱有误，对医嘱的误解。
4、仪器设备因素：输液泵故障，电脑故障。
时不按规定查对，未在取血人处签名以备后查；取血时未使用专用的取血盒，
输 血型不合、输入污染的血液、 影响血液质量。
血 输入有传染病源的血液、输
3、输血环节的危险因素：输血前未双人同时逐项审查核对输血信息；输血时
错 血不及时、发热反应、过敏
不是两名医护人员同时至患者床旁共同核对；取血后未能及时输液或未在规
护理部 2019 年 3 月
常见不良事件的类别
因素
药物错误、药物剂量错误、 给
护理不良事件的分类及分级标准
护理不良事件的分类及分级标准
v1.0 可编辑可修改
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护理不良事件的分类及分级标准
一、护理不良事件定义：
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中
的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。
二、护理不良事件分类：
用药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他。
三、护理不良事件分级标准：
0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。
Ⅵ级：死亡。
(完整版)2019年护理不良事件分类
不良事件分类
护理不良事件分为10类。
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感染暴发、输液反应、输血反应、药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气栓塞等不良事件；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
3类，医护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸、窒息、咽入异物，院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤；
5类，身份识别、标本管理以及患者转运事件:包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外；
6类，管道护理不良事件：包括导管滑脱、导管断裂；
7类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅；
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包或器械物品不符。
非以上列的其他事件。
护理部2019年3月
护理部2019年3月修订。
护理不良事件的分类和评定标准
一般护理差错评定标准
（5
）发生I度压疮(未备案)、I度烫伤，经 短期治疗痊愈，未造成不良后果者。
一般护理差错评定标准
（6）各种检查、手术因漏做皮肤准备或备
皮划破多处，而影响手术及检查者。
严重护理差错评定标准
（1） 属于护士职责方面的严重差错 ①拒收、推诿患者而给患者的治疗带来较大影响。 ②护士原因造成血液、脑脊液、胸水、腹水等重 要标本的损坏、丢失或未按要求留取、及时送检， 以致影响检查结果者。 ③工作不负责任、交接班不认真、观察病情不细 致、病情变化发现不及时，以致给患者的治疗造 成较大影响者。 ④因护理不周而致患者跌倒、坠床、管道脱出， 对患者造成较大影响者。
（4）医嘱处理方面的严重差错：特殊治疗、
饮食、检查等医嘱处理不及时(超过1天)： 错抄、漏抄医嘱而对患者治疗影响较大者。
严重护理差错评定标准
（5）
发生I I度压疮(未备案)、浅I I度以上 烫伤，虽经治疗痊愈，但给患者造成不良 影响者。
严重护理差错评定标准
（6）抢救时执行医嘱不及时，以致影响抢
护理不良事件分类及 评定标准
护理不良事件定义
在护理工作中因不执行护理规章制 度，不遵守护理操作规程、责任心不 强、粗心大意或技术水平低等原因而 在患者身上发生误差，并对患者诊断 和治疗造成不同程度影响。按造成影 响的程度不同分为缺点、一般差错、 严重差错和事故。
护理不良事件分类
护理缺点 一般护理差错
护理缺点评定标准
（3）
属于基础护理方面的缺点 ①未按要求为患者实行基础护理、生活护理。 ②护理等级、饮食标志错、漏。
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不良事件分类
护理不良事件分为10类。
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感染暴发、输液反应、输血反应、药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气栓塞等不良事件；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
3类，医护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸、窒息、咽入异物，院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤；
5类，身份识别、标本管理以及患者转运事件:包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外；
6类，管道护理不良事件：包括导管滑脱、导管断裂；
7类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅；
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包或器械物品不符。
非以上列的其他事件。
护理部2019年3月
护理部2019年3月修订。