不良事件分级报告细则
护理不良事件报告制度
护理不良事件报告制度
（一）护理不良事件定义：指护理活动中发生的本可避免的、非疾病本身造成的涉及医疗护理安全的不良事件或有潜在危险的事件。
（二）护理不良事件分级标准：
O级：事件在执行前被制止。
I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
【I级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
HI级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
IV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
V级：永久性功能丧失。
V1级：死亡。
（三）护理不良事件上报程序：
（1）一般不良事件（0—∏级）：当事人立即报告护士长，护士长24小时内电话上报科护理部，48小时内填报《护理不良事件上报表》。
（2）严重不良事件（HI—VI级）：当事人立即报告护士长，护士长应立即口头报告科主任、护理部，24小时之内上报书面材料。
将事件发生的原因、经过详细汇报，不得延误或隐瞒。
（3）报告途径：口头和书面报告三种。
（四）发生不良事件后,科室要迅速采取补救措施,尽量减少或消除事件造成的不良后果。
事件发生一周内组织讨论分析，以提高认识、吸取教训，并将讨论分析情况、处理意见及时上报科护士长和护理部。
（五）发生不良事件的有关记录、标本、检验报告及相关药品、器械、血液等均应妥善保存，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
（六）发生不良事件的科室应按规定主动报告，凡主动报告均免于处罚，报告隐患按医院规定予
以奖励；凡隐瞒不报的，一经发现将按情节轻重予以处罚。
（七）护理部对不良事件定期组织讨论分析，提出改进和防范措施。
不良事件的分级及上报流程
不良事件的分级及上报流程一、概念不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。
广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件（即非正常的过程和结局）。
二、不良事件的分级不良事件按事件的严重程度分4个等级（中国医院协会分类）。
1、警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2、不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
3、未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。
4、隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
三、报告范围1、可能造成病人残疾或死亡的事件2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件3、不符合临床诊疗规范的操作4、有助于预防严重医疗差错发生的事件5、其它可能导致不良后果的隐患四、接收报告部门1、医疗不良事件报医教部2、护理不良事件报护理部3、药学不良事件报药学部五、上报流程1、医护人员或值班人员在发生或发现1、2级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部等报告。
同时在1个工作日内填报《医疗质量不良事件报告表》，并提交至医务科、护理部；由其核实结果后再上报分管院领导。
2、医护人员或值班人员在发生或发现3、4级事件，当事人需及时报告科室负责人，在1-2个工作日内填写《医疗安全不良事件报告表》，上交相应职能部门，并提出初步的质量改进建议。
不良事件报告制度一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
二、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。
三、各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。
四、发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。
护理不良事件分级上报及管理制度
护理不良事件分级上报及管理制度1．临床发生护理不良事件，当事人立即向管床或值班医生和护士长汇报，迅速采取补救措施，及时纠正错误，降低影响和危害，同时做好病人和家属的解释和沟通工作。
与争议有关的病案、药品、血液、物品等封存备查。
2．分级上报与管理（1）如为一级或二级护理不良事件，科室或当事人应立即电话通知护理部（白天）或值班护士长（节假日、晚间）。
接报者视情节向分管院领导汇报，向相关科室与部门通报事件情况，共同研究对策避免事件进一步升级。
24小时内当事人提供书面事情经过及认识，科室上报护理不良事件，一周内完成讨论。
（2）如为三级护理不良事件，当事人应及时汇报科室护士长，护士长逐级汇报。
48小时内当事人提供书面事情经过及认识，上报护理不良事件，二周内完成讨论。
（3）如为四级护理不良事件，三天内科室上报护理不良事件，一月内完成讨论，总结经验。
3．科室针对发生的护理不良事件认真组织讨论。
一、二、三级护理不良事件科护士长参加，必要时护理部主任参加，着重从管理系统、工作流程、规章制度上分析查找原因，制定并落实改进措施，并及时完成“护理不良事件改善报告”。
护士长将科室讨论结果上报科护士长，科护士长审核签署意见后上报护理部，护理部审核并签署意见；四级护理不良事件科内自行组织讨论。
4．护理部进行调查核实，根据事件性质和级别向院分管领导汇报或报请院医疗安全管理委员会讨论，确定性质，提出处理意见。
5．建立多途径护理不良事件上报，如信息系统上报或书面上报。
按规定时间完成上报。
6．对及时、主动上报护理不良事件，无明显违反护理规章制度和操作规程且未造成不良后果及影响的个人，提倡非处罚性处理或适当予以奖励。
附：医疗不良事件分级（SH9分类法）—划分成I-IV四个级别I级--有过错事实并且造成后果的事件。
如果两者有因果关系，根据后果的严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错”，在不良事件中级别应属最高。
II级--无过错事实但造成后果的事件。
不良事件分级
不良事件分级 Last updated on the afternoon of January 3, 2021医疗不良事件报告制度1．0目的为增强医务人员风险防范意识，提高防范风险能力，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标，根据《河南省三级医院评审标准与评价细则》的具体要求，特制定我院医疗不良事件报告制度。
2．0适用范围适用于医院内发生的不良事件或潜在不良事件的主动报告；3．0报告制度3．1医疗不良事件的定义及等级‘3．1．1本制度所称医疗不良事件为由于医疗干预而不是患者疾病本身造成或可能造成患者发生损害的事件。
不良事件具体类别附后。
3．1．2不良事件按事件的严重程度分4个等级一级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
二级事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
三级事件：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
四级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。
3．2医疗不良事件报告范围3．2．1可能导致病人残疾或死亡的事件。
3．2．2各类可能引发医疗纠纷的医疗事件。
3．2．3不符合临床诊疗规范的操作。
3．2．4有助于预防严重医疗差错发生的事件。
3．2．5其他可能导致不良后果的隐患。
3．3接收报告单位3．3．1医疗不良事件上报医教部。
3．3．2护理不良事件上报护理部。
3．3．3感染相关不良事件上报感染管理科。
3．3．4药品不良事件上报药剂科。
3．3．5器械不良事件上报设备科。
3．3．6设施不良事件上报行管处。
3．4报告流程3．4．1一般不良事件(二、三、四级事件)的报告处理1．不良事件发生后当事人先立即口头报告主管医护人员或值班人员，及时采取措施损害减至最低。
2．当事人24小时内填写《不良事件报告表》。
、3．接收报告单位在收到报告表后及时调查、核实、积极指导制定整改措施，督促相关科室限期整改，消除隐患。
护理不良事件报告制度
护理不良事件报告制度
护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件。
包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。
一、报告范围：
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、不良事件分级：
1.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
三、护理不良事件上报程序：
1.一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。
2.严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或院办公室值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。
3.护理部收到《护理不良事件报告单》后，填写《医疗（安全）不良事件报告表》报送医务科。
四、报告形式：
1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、院办公室值班、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
药物不良事件分级分类标准
药物不良事件分级分类标准I。
分级标准概述药物不良事件分级分类标准根据不良事件的严重程度和影响范围将其分为不同的级别。
分级标准有助于医务人员和药物监管机构在药物使用过程中及时识别和报告不良事件，并采取适当的措施。
II。
分级分类标准细则药物不良事件分级分类标准的细则如下：1.分级等级严重事件（us Event）：对患者的生命造成严重威胁，需要紧急干预或导致持续伤害。
一般事件（Common Event）：对患者的生命没有直接威胁，但导致痛苦、恶化疾病或影响日常生活。
轻微事件（Minor Event）：对患者的生命没有威胁，通常不需要干预或只需要轻微干预即可恢复。
2.事件严重程度评估指标生命威胁（Life-___）：事件可能导致患者的生命受到直接威胁。
残疾（Disability）：事件可能导致患者长期或永久性的身体或心理残疾。
住院/延长住院（___）：事件可能导致患者需要住院治疗或住院时间延长。
先天畸形（Congenital Anomaly）：事件可能导致患者的胎儿出现先天畸形。
死亡（Death）：事件导致患者的死亡。
3.事件影响范围评估指标个体事件（Individual Event）：事件仅影响患者本人。
群体事件（Group Event）：事件在患者以外的人群中产生影响。
4.分级分类标准说明报告药物不良事件时，根据事件的严重程度和影响范围进行分类。
医务人员和药物监管机构应按照分级分类标准进行事件报告和记录。
分级分类标准有助于药物监管机构的风险评估和药物安全监控。
III。
结论药物不良事件分级分类标准的制定可以促进医务人员和药物监管机构对不良事件的识别、报告和干预。
标准化的分级分类可以提高药物安全性和患者的用药经验，进一步保护患者的生命和健康。
医院不良事件分级和上报流程
医院不良事件分级和上报流程一、不良事件分级1. 特别重大不良事件- 对患者造成死亡、永久性残疾或器官功能丧失的事件。
- 涉及重大社会影响或造成重大经济损失的事件。
2. 重大不良事件- 对患者造成严重危害,需要住院或延长住院时间的事件。
- 涉及重大医疗纠纷或引发群众性事件的事件。
3. 一般不良事件- 对患者造成轻度伤害,不需要住院治疗的事件。
- 未造成实际伤害,但存在潜在风险的事件。
二、上报流程1. 发现不良事件后,立即采取必要措施控制事态,并及时向科室负责人报告。
2. 科室负责人对事件进行初步调查和评估,确定事件等级,并在24小时内向医院质量安全管理部门报告。
3. 质量安全管理部门接到报告后,立即组织相关人员成立调查小组,对事件进行深入调查和分析。
4. 调查小组在7个工作日内完成调查报告,并根据事件等级,按照以下程序上报:- 特别重大不良事件:立即上报医院领导,并向卫生主管部门报告。
- 重大不良事件:上报医院领导,并及时向卫生主管部门报告。
- 一般不良事件:上报医院质量安全管理部门,并按照规定进行内部处理。
5. 医院领导根据事件情况,决定是否召开专门会议,制定整改措施,并监督整改落实情况。
6. 对于特别重大不良事件,医院还需及时向社会公众通报情况,主动接受媒体监督。
三、注意事项1. 所有不良事件均应及时、如实报告,不得迟报、漏报或瞒报。
2. 报告和调查过程中,应充分尊重当事人的隐私权,并保护相关人员的合法权益。
3. 调查报告应客观公正,查清事件原因,并提出合理的整改建议。
4. 医院应建立健全不良事件报告和处理机制,加强相关培训,提高全员风险意识。
以上是医院不良事件分级和上报流程的一般情况,具体执行时还需结合实际情况和相关法规政策进行调整和完善。
不良事件的分级及上报制度
不良事件的分级及上报制度不良事件是指在公司或组织运作过程中发生的与法律法规、规章制度、合同条款及伦理等相关要求相违背，对公司或组织的经济利益、声誉形象、安全稳定等造成或可能造成的伤害、损失和不良影响的事件。
为了及时有效地应对不良事件，保障公司或组织的正常运作和持续发展，建立健全不良事件的分级及上报制度势在必行。
一、不良事件的分级不良事件按照其重要性和影响范围的大小，可分为三级：重大事件、一般事件和轻微事件。
重大事件是指对公司或组织经济利益、声誉形象、安全稳定等方面造成或可能造成重大损失和影响的事件，具有较大的危害性和敏感性。
重大事件应立即上报公司或组织最高层管理层，并迅速启动应急响应机制进行处理。
一般事件是指对公司或组织经济利益、声誉形象、安全稳定等方面造成或可能造成一定程度损失和影响的事件，可以通过内部渠道上报至公司或组织相关部门，由相关部门进行调查和处理。
轻微事件是指对公司或组织经济利益、声誉形象、安全稳定等方面造成或可能造成较小损失和影响的事件，可以由员工直接向上级汇报，并在所属部门内部解决，无需进行外部上报。
二、不良事件的上报制度公司或组织应建立健全不良事件的上报制度，明确上报渠道和流程，确保不良事件得到及时发现和处理。
1. 上报渠道公司或组织应设立多种上报渠道，包括但不限于内部举报电话、信箱、邮件等形式，使员工能够便捷地上报不良事件。
同时，还可以考虑与第三方机构建立合作，提供匿名举报的渠道，保护举报人的合法权益。
2. 上报流程不良事件的上报流程应该简明清晰，使员工能够快速掌握上报的步骤和要求。
首先，员工应明确事件的性质和重要等级，判断是否属于重大事件，如果属于重大事件，应立即上报至公司或组织最高层管理层。
其次，员工应填写相应的上报表格或信息，包括事件描述、发生时间、涉及人员、相关证据等内容，确保上报信息准确完整。
然后，员工应选择合适的上报渠道，将填写完整的上报表格或信息提交至公司或组织规定的接收部门。
护理的不良事件的分级标准
护理的不良事件的分级标准护理的不良事件是指在护理过程中出现的对患者造成或可能造成伤害的事件。
为了及时发现和处理不良事件，减少不良事件对患者的危害，需要对不良事件进行分级标准，以便于护理人员根据不同级别的不良事件采取相应的处理措施。
本文将对护理的不良事件的分级标准进行详细介绍。
一、一级不良事件。
一级不良事件是指对患者造成严重伤害或危及生命的事件，包括但不限于导致患者死亡、导致患者永久性伤害或功能丧失的事件。
一级不良事件需要立即停止护理行为，及时进行抢救和处理，并立即向上级主管部门和医疗机构报告，配合医疗机构进行调查和处理。
二、二级不良事件。
二级不良事件是指对患者造成较严重伤害但不危及生命的事件，包括但不限于导致患者需要进行手术治疗、导致患者需要延长住院时间或导致患者需要进行其他特殊治疗的事件。
二级不良事件需要立即停止护理行为，及时进行处理，并向上级主管部门和医疗机构报告，配合医疗机构进行调查和处理。
三、三级不良事件。
三级不良事件是指对患者造成轻微伤害或不良后果的事件，包括但不限于导致患者出现不适、导致患者情绪波动或导致患者对医疗机构产生不满的事件。
三级不良事件需要及时进行处理，并向医疗机构报告，配合医疗机构进行调查和处理。
四、四级不良事件。
四级不良事件是指未对患者造成实质性伤害或不良后果的事件，但存在潜在危险或存在不规范的护理行为的事件。
四级不良事件需要及时进行处理，并向医疗机构报告，配合医疗机构进行调查和处理。
在护理工作中，护理人员应严格按照不良事件的分级标准进行处理，及时报告和处理不良事件，确保患者的安全和权益。
同时，护理人员还应不断加强自身的专业知识和技能，提高护理质量，减少不良事件的发生，为患者提供安全、高质量的护理服务。
不良事件上报制度
第四阶段
确定根本原因 9、组织系统分类 10、筛选出根本原因
制定改善计划 11、找出降低风险的策略 12、制定整改措施 13、评估拟定措施 14、设计整改行动 15、确保整改措施的可接受性 16、执行，遵循PDCA循环 17、效果评价 18、评价改善措施成果
人 法
环
近端原因
机 物
What：发生了什么？ 造成后果？
1997年美国首先引用根本原因
分析法（RCA）的方法在医院 添
中调查不良事件。从“人、机加标、 题
物、环、法”5个方面寻找。
RCA前准备 1、组成团队 2、情境简述 3、收集事件相关信息
第一阶段
第三阶段
找出近端原因 4、叙述事件发生始末5W1H 第二阶段 5、流程指引是否符合规范 6、列出近端原因 7、分析近端原因 8、针对近端原因采取干预措施
• 科室主任、护士长、护士长总值班在接到报告第一时间内赶到现场，与事件发生的科室密切协调合作，共 同负责，初步了解事件发生的原因，估计可能造成不良后果的严重程度，并对事件采取有效的紧急补救措 施，防止和最大限度减少事件造成的损害，必要时将重要的物证请/送国家法定部门进行检测。
极重度（I级）伤害不良事件
Why原因
What目的
Who谁
发掘 5W1H
When时间 Where地点
How方法
需注意
• 呈报表、讨论记录、Ⅱ级事件根因分析表，三表内容一致 • 不能缺项：What？发生后果经常遗漏 • How方法是Why原因的措施 • 文字叙述不啰嗦，精炼
鱼骨图
• 鱼骨图分析合理，按照人机物法环原则 • 头脑风暴全面，原因不能太少 • 一般20~30个具体原因才能提炼出一个真因 • 真因一定是在小骨头上
不良事件分级标准及上报流程
不良事件分级标准及上报流程一、不良事件分级标准。
1. 一级不良事件。
这一级可是比较严重的呢。
就像是突然来了个大炸弹一样。
比如说啊，患者因为医疗护理差错，直接导致了生命垂危或者是死亡的情况。
这可不得了呀，就像一艘大船突然撞到了礁石上，情况非常危急呢。
像手术的时候，医生不小心弄错了手术部位，这对患者来说简直是灭顶之灾，这就是典型的一级不良事件。
2. 二级不良事件。
二级不良事件呢，虽然没有一级那么吓人，但也挺严重的。
这就好比是船有点漏水了，得赶紧补。
比如说患者因为一些医疗上的问题，导致了严重的残疾或者是功能障碍。
像打针的时候打错了药，结果患者的身体某个器官受到了很严重的损害，以后可能都不能像正常人一样生活了。
这时候患者和家属肯定是非常难过和着急的，我们医护人员也会特别自责呢。
3. 三级不良事件。
三级不良事件相对来说轻一点啦，但也不能忽视哦。
就像是小擦伤一样，不过也得处理。
这种情况就是患者因为医疗护理的事情，出现了一些比较明显的不良症状，需要额外的治疗或者是住院时间延长了。
比如说本来做个小手术，结果因为术后护理没做好，伤口感染了，患者就得在医院多待几天，多受点罪，还得多花点钱呢。
这时候大家心里都不太舒服，患者觉得自己怎么这么倒霉，医护人员也觉得工作没做到位。
4. 四级不良事件。
四级不良事件算是比较轻微的啦，就像不小心被小蚂蚁咬了一口。
可能就是患者在医疗过程中有点小小的不愉快，或者是一些小的失误，但是没有造成什么严重的后果。
比如说护士在发药的时候稍微晚了一点，或者是医生说话的态度有点不太好，让患者心里有点小疙瘩。
虽然看起来不是什么大事，但是也会影响患者的就医体验呢。
二、上报流程。
1. 发现不良事件的第一时间。
不管是医生、护士还是其他的医护人员，一旦发现了不良事件，可不能装作没看见哦。
这就像看到路上有个小坑，得赶紧告诉别人一样。
要立刻停止手上可能会加重不良事件的操作，如果是和患者有关的事情，要先确保患者的安全和舒适。
护理不良事件资料防范分级及报告制度
护理不良事件资料防范分级及报告制度目录一、护理不良事件防范预案二、护理不良事件报告制度三、患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序四、跌倒伤害严重度分级五、护理不良事件鉴定小组名单六、科室不良事件上报材料护理不良事件防范预案一、药物过敏性休克防范预案（1）用药前详细询问患者药物过敏史、用药史、家族史，已知对某种药物过敏的患者，禁用该药物…精制破伤风抗毒素（TAT）行脱敏注射除外‟。
（2）正确实施药物过敏试验。
（3）过敏试验阳性者，报告医师，并在床头卡、医嘱单、三测单、治疗卡及病历夹封面上注明过敏药物名称，床头挂醒目的过敏试验阳性药物标志，并告知患者和家属。
（4）严格执行“三查八对”，用药过程中密切观察药物反应，警惕过敏反应的延迟发生。
二、输液反应防范预案（1）质量检查严格检查药物及输液器具的质量，确保质量安全。
（2）合理用药一瓶液体中应尽量避免多种药物联用，特殊用药，两瓶之间连续静脉输液时，应使用生理盐水冲管，以减少药物相互配伍或避免其他原因造成的药物沉淀或结晶等。
（3）减少微粒计划配药，选择大小合适的注射器抽吸药物，尽可能避免反复穿刺胶塞，减少药液中微粒的产生，现配现用。
（4）环境适宜配药应在治疗室进行，减少人员流动，以减少污染。
（5）操作规范输液治疗应严格执行无菌技术操作原则，遵循输液操作规程。
（6）遵医嘱或者根据患者的年龄及药物的性质调节输液速度，密切观察用药后反应。
三、输血反应防范预案（1）血液必须由医护人员领取。
（2）严格执行“三查八对”制度，发血者和领血者必须共同核对。
（3）进行输血治疗时严格执行输血操作规范，输血前再次由2人核对，确保输血正确无误。
（4）血液领回病房后，须尽快输注，不得退回。
如遇特殊情况暂时不能输注者，应立即送回输血科寄存（15分钟内），并标明寄存开始时间。
切忌用非储血冰箱存储血液。
（5）对有过敏史的受血者，输血前遵医嘱使用抗过敏药物。
（6）输血速度适宜。
开始输血时速度宜慢，15分钟后无不良反应可根据需要调整速度。
医疗质量(安全)不良事件报告制度
医疗质量（安全）不良事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为达到卫生部提出的患者安全目标、落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求、特制定本制度。
（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
H级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害。
In级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
IV级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，未形成事实。
一、医疗安全（不良）事件报告的内容根据医疗不良事件所属类别不同，我院划分为13类，内容涵盖医疗、护理、医技等部门。
（一）医疗管理类：1＞非计划再次手术2、术前与术后诊断不符3、并发症4、非预期心脏骤停5、麻醉类6、镇静类7、医疗文件8、手术类9、介入诊疗（导管）类10、口腔治疗类11、康复治疗类12、营养膳食类13、孕妇保健类14、计划分娩类15、非计划再次入院16、医疗其它17、查对（二）护理管理类：1、跌倒类2、坠床类3、压疮类4、导管类5、处置治疗类6、交接沟通类7、查对类8、护理其它（≡）药品管理类：1、药物治疗类2、药品不良反应3、药品质量4、药品滥用类5、用药错误6、药品存储7、制剂管理8、调剂错误9、分发错误10、药品其它（四）医技管理类：1、医技科室漏诊2、化验结果错误3、病理类4、其他医技检查类5、其他医学检验类（五）输血管理类：1、输血管理不当2、核对不当3、执行不当4、输血其它5、输血不良反应（六）器械耗材类：1、仪器（设施设备）类2、医用耗材类（七）院内感染管理类：1、血源性病原体职业接触（暴露）2、锐器伤类3、医源性感染事件4、特殊医院感染事件5、器械其它感染6、感染其它（八）职业防护管理类：1、化疗药物接触2、环境类3、其他职业伤害类（九）信息管理类：1、网络攻击类2、信息泄漏类3、信息系统故障4、信息其它（十）后勤管理类:1、转运类2、公共服务设施类3、环境保洁类4、物业维修类5、后勤其它（十一）治安管理类：1、安全保卫类2、患者自杀/自残3、患者走失4、婴幼儿被偷窃5、辱骂、殴打、刺（杀）伤医务人员类6、消防安全7、重要通道堵塞（十二）纠纷投诉类：1、纠纷2、投诉（十三）其他类型：1、其他二、医疗安全（不良）事件报告的原则（一）1级和II级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发（2011）04号）执行。
护理不良事件的分级及上报制度
护理不良事件的分级及上报制度一、引言护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的对患者造成或可能造成伤害的事件。
为了保障患者的安全与权益，建立合理的分级及上报制度对于及时发现、处理和预防护理不良事件具有重要意义。
本文将探讨护理不良事件的分级及上报制度，以提供参考和指导。
二、分级制度护理不良事件的分级制度是根据事件的危害程度和后果等因素确定的，以便对事件进行分类、识别和处理。
1. 一级事件：一级事件是指相对较轻、对患者造成的损害较小的护理不良事件。
这类事件通常不会对患者的生命安全造成直接威胁，但仍需要及时进行纠正和处理，以防止进一步恶化。
2. 二级事件：二级事件是指对患者造成中等危害或潜在危害的护理不良事件。
这类事件可能会对患者的健康状况和康复产生一定的负面影响，需要及时报告并采取紧急措施进行处理。
3. 三级事件：三级事件是指对患者造成严重危害或直接威胁生命安全的护理不良事件。
这类事件可能会导致患者的重大伤害或死亡，需要立即上报并进行紧急救治和调查分析，以防止类似事件再次发生。
三、上报制度护理不良事件的上报制度是指通过特定的流程和渠道将事件报告给相关部门或机构，以便进行统计、分析和处理。
1. 内部上报：医疗机构应建立健全内部上报制度，鼓励医护人员及时上报护理不良事件。
一般情况下，一级事件可以由当班护士长或责任护士负责处理并上报；二级和三级事件应及时报告给医院的护理质量管理部门或医务处，并由专业人员进行调查和处理。
2. 外部上报：对于二级和三级事件，医疗机构应当根据相关法律法规和规定，主动上报给卫生行政部门或相关监管机构。
外部上报可以促使相关部门对事件进行调查和监督，并有助于推动医疗机构改进护理质量和防范类似事件的发生。
3. 匿名上报：为了保护医护人员的合法权益和提高事件上报的积极性，医疗机构应建立匿名上报机制。
匿名上报可以让医护人员放心地报告护理不良事件，避免可能的不良后果或对护理质量的不当压力。
四、分级及上报制度的重要性分级及上报制度在护理不良事件的处理中起着至关重要的作用。
主动报告不良事件制度
主动报告不良事件制度一、护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。
二、不良事件分级（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（三）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
（四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。
三、护理不良事件报告流程（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
（二）护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报，以引起每位护理人员的重视。
护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报。
（三）各护理单元要有防范处理护理不良事件的预案，定期演练；建立登记本，及时据实登记。
（四）发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改销毁。
（五）护理部每月汇总工作中护士发生的各类风险事件，包括护理风险、医技、信息、药剂、检验、后勤等系统造成的风险事件，及时与相关部门沟通改进，避免和减少其它部门给护理工作增加的风险系数。
（六）护理部对严重不良事件组织护理质量管理会进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，有针对性地制定防范措施，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。
对造成的不良影响做好有关善后工作。
四、管理加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。
护理不良事件的定义分级及报告流程
护理不良事件的定义分级及报告流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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医疗不良事件分级(I—IV级)
徐州矿山医院等级医院复审应知应会（之六）医疗不良事件分级（I—IV级）一、I级医疗不良事件指有过错事实并且造成后果的事件：如果两者有因果关系，根据后果的严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错”。
例：某患者因病情需要到某医院急诊科就诊，因该医院病床已满无法收治病人，接诊医师将此情况告知患者并建议转诊，但没有对患者及时诊疗和积极跟进，没有及时请专科会诊，没有及时请示上级医师、科主任，亦未报告相关职能部门进行协调病床。
导致患者病情急剧加重抢救无效死亡。
二、II级医疗不良事件是指无过错事实但造成后果的事件：医疗行为无过错，主要由药物、医疗器械、植入物造成的医疗意外，或不可避免的医疗并发症和疾病的自然转归，其后果可能比较严重，但一般不构成“医疗事故”或“医疗差错”。
例：某患者因“前列腺增生”在某医院行前列腺手术治疗，术后使用止血药物引发患者急性脑梗塞。
三、III级医疗不良事件是指有过错事实但未造成后果的事件：虽然发生的错误事实（指错误的行为已实施在患者身上），但未给病人机体与功能造成任何处理可完全康复。
例：标本送检过程延误，未影响检验结果事件。
四、IV级医疗不良事件是指无过错事实也未造成后果的事件：由于及时发现错误，未形成医疗行为的过错事实，其级别最低。
例：患者于2012年í月í日住院检查治疗，检验科于入院第二天下午出具检验报告为“B”型血。
入院第二天晚因患者手术需要输血，手术医生开具输血医嘱及申请单（红细胞2单位，血浆2000ml），申请单记录血型为“B”型，血库配血时查血型发现该患者血型为“O”型，经复查确定为“O”型，遂配置“O”型血；手术室护士在给患者输血前核对发现检验报告单与血袋内标志血型不符，未给患者用血，将此问题反馈给血库，经血库再次检查确认患者血型为“O”型无误方进行输血。
I—IV级其后果严重程度逐步递减。
不良事件分级及报告流程
不良事件分级及报告流程一、不良事件分级及定义不良事件是指任何意外或不利的医疗事实，包括可能导致患者受到伤害或死亡的任何事件。
不良事件可分为四个级别：1. 一级事故：发生严重不良事件，需立即抢救或作出紧急干预，且不良事件会导致严重后果的事件。
2. 二级事故：发生不良事件，可能会导致患者的健康受到影响，但不需要立即进行抢救或紧急干预的事件。
3. 三级事故：发生的不良事件，可能会导致患者感到痛苦或不适，但不会对患者造成严重影响的事件。
4. 四级事故：发生了轻微的不良事件，可能对患者造成轻微痛苦或不适，但不会对患者健康造成任何影响的事件。
二、不良事件报告流程1. 不良事件发生发现不良事件后，医务人员、患者、病人家属、生产企业、医疗器械经营企业等可以报告不良事件。
2. 登记记录医疗机构应当在发现不良事件后记录并开始处理工作。
登记记录包括不良事件分类、事件描述、事件时间和地点、可能的原因、影响的医疗器械种类和数量、事件的损失情况、处理方案、处理结果等信息。
3. 分类评估医疗机构或生产企业应当对报告的不良事件进行分类评估，以确定事件的等级。
4. 报告上报不同等级的不良事件上报机构不同。
对于一级和二级的事件，医疗机构和生产企业应当及时向设区的食品药品监督管理局报告。
对于三级和四级的事件，医疗机构、生产企业和医疗器械经营企业可以自己处理，并向上级管理部门汇报。
5. 统计分析医疗机构、生产企业和医疗器械经营企业应当定期将不良事件的处理情况及处理结果报告给国家、省、市食品药品监督管理局。
这些统计数据应当用于分析不良事件的发生原因、特点以及对患者和整个医疗体系造成的影响，以便采取相应的措施防止不良事件再次发生。
三、不良事件处理流程1. 保护患者首要任务是保护患者的安全和健康。
医疗机构或相关企业应当立即采取措施，使患者受到最少的损失和伤害，防止类似事件再次发生。
2. 停止使用有问题的医疗器械医疗机构或相关企业应当在发现不良事件后立即停止使用有问题的医疗器械，确保其他患者不受到影响。
护理不良事件的分级及上报制度
护理不良事件的分级及上报制度护理不良事件的发生是不可避免的，但如何及时有效地进行分类、上报和处理是保障患者安全的关键。
为了建立一个完善的护理质量管理体系，必须对护理不良事件进行合理的分级和上报。
一、不良事件的分类1.轻微不良事件轻微不良事件指的是对患者轻微影响、能够自行缓解且无需特殊处理的不良事件，如药物过敏引起的皮肤瘙痒等。
这类事件一般不会对患者造成持续性损害，是比较常见的护理问题。
2.一般不良事件一般不良事件是指对患者有一定影响，可能需要相应处理或干预的不良事件，如输液漏液、医疗器械失效等。
这类事件需要在第一时间上报，以免造成患者不必要的伤害。
3.严重不良事件严重不良事件是指对患者造成明显危害或伤害的不良事件，如误用药物导致过敏休克、手术过程意外等。
这类事件需要立即采取紧急措施，同时进行深入调查和分析，以避免类似事件再次发生。
二、不良事件的上报制度1.不良事件的上报要求不良事件的上报是医疗机构的必备程序，一旦发生不良事件，相关人员应当按照规定的程序进行上报，并出具详细的报告。
上报内容包括事件经过、原因分析、影响程度等方面的情况，以便全面了解事件的发生及影响。
2.上报流程不良事件的上报流程一般包括以下几个步骤：发现事件→及时报告→评估影响→制定应对措施→整改与改进。
在这一过程中，各级负责人要及时介入，确保事件得到有效处理，避免类似事件再次发生。
3.上报责任医疗机构应当建立健全不良事件的上报责任制度，明确各级人员的责任及权限，确保不良事件的上报及处理工作得到有效落实。
同时，要建立健全事件反馈机制，对上报的事件进行追踪和评估，及时发现问题，进行改进。
三、不良事件的处理原则1.尊重事实在处理不良事件时，要客观看待事件的发生过程，不偏袒任何一方，尊重事实真相，做到公正处理。
2.及时处理对于不良事件，要及时进行处理，采取有效措施，避免事件的进一步恶化，保障患者的权益。
3.深入调查对于重大不良事件，要进行深入调查和分析，找出问题的根源，提出相应的解决方案，确保事件再次发生。
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不良事件分级报告细则
一、护理不良事件的分类
１类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；
２类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
３类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；
４类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸／窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；
５类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；
６类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；
７类，职业暴露：含针刺伤、割伤；
８类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
９类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
1０类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。
不是以上所列内容则注明是其他情况。
二、护理不良事件的分级根据不良事件是否发生以及发生后在病
人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为３级。
①一级护理不良事件：指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡。
②二级护理不良事件：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重度伤害。
以上１０类情况中除８类及９类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。
③三级护理不良事件：指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）。
三、护理不良事件的报告处理方法发生不良事件后，根据不良事件的类别及级别做好报告工作，紧急情况即刻电话报告，然后再书面报告，具体程序如下：
１、三级护理不良事件的报告处理三级护理不良事件为隐患事件，为了落实不良事件的前瞻性管理，此类事件的处理部门主要在科室及相应的职能部门。
报告处理方法如下：①护士在日常工作中出现三级事件后由当事人或发现人立即报告科室护士长、主任；②公共设施事件及医疗设备器械事件要同时报告相关的职能科室（后勤部门、药剂科等），职能科室７ｄ内未有答复时报告护理部；③填写护理不
良事件报告单；药物及耗材事件则填写器械或药物不良反应报告表；
④科室组织全体护士讨论分析，针对事件制定落实防范措施；⑤每月底召开护士会议，汇总发生的三级护理不良事件，排查工作中的其他安全隐患并制定前瞻性整改措施。
２、二级护理不良事件的报告处理二级护理不良事件的处理部门为科室、护理部。
报告处理方法如下：①立即报告科室护士长、主任，当天电话报告科护士长、护理部；②保存病历资料及相关物品，做好病人的后续处理；③科室１周内完成讨论分析及整改，形成书面材料上报护理部；④护理部每月组织护理安全管理小组成员对二级事件讨论分析，提出建议，追踪效果；一般不予经济处罚；整改不力时才给予一定的经济处罚；⑤职业暴露同时报防保科，填写职业暴露呈报表；输液输血反应则填写输液输血反应登记报告表，同时报告药学部或血库。
３、一级护理不良事件的报告处理一级护理不良事件的处理部门包括科室、护理部、医疗服务质量监控科、办公室。
报告处理方法同二级护理不良事件的前４项内容，但增加以下内容：６ｈ内报告医疗服务质量监控科、办公室，必要时报告分管领导；有投诉纠纷时由护理部、医疗服务质量监控科进行事件调查，按我院医疗投诉纠纷处理程序处理；医院安全管理委员会讨，论分析和提出重大整改意见，护理部督促科室落实处理意见，追踪整改效果。