机关事业单位基本医疗保险政策解读 (1)

济南市机关事业单位基本医疗保险政策解读

根据全市统一部署，自2016年1月1日起，全市机关事业单位将取消公费医疗制度，参加济南市职工基本医疗保险。实行新的制度后，有些政策和就医方式发生了变化。为了机关事业单位干部职工能全面了解政策，方便就医，现将有关政策解读如下：

一、参保范围

按照《社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关规定，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应参加基本医疗保险。

二、参保缴费

用人单位按照上月职工工资总额的9%向市、县（市）社会保险经办机构缴纳职工基本医疗保险费，职工按上月本人工资收入（以下简称缴费工资）的2%缴费，由所在单位按月代扣代缴。职工自缴纳基本医疗保险费次月开始享受医保待遇。

参保人每月应缴纳的10元门诊统筹资金和8元的大额医疗救助金，由社会保险经办机构通过个人账户调整等方式从职工基本医疗保险基金中划转。

三、个人账户金

（一）一次性过渡补助金:即单位初次参加基本医疗保险时往个人账户中注入一个月的工资总额或退休金总额。

（二）划入个人账户比例:职工个人缴费部分计入个人账户，单位缴费按一定比例划入个人账户；退休人员个人账户金按照本人月基本养老金（退休金）的

部分。用于在定点零售药店支付购药费用。职工个人医疗保险账户的本金和利息归个人所有。参保人死亡的，其个人医疗账户余额可按有关规定继承。

四、普通门诊就医

（一）门诊统筹：是指参保人在定点普通门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费起付线以上部分纳入统筹报销范围。参保人可选择一家市（部队）三级以下定点医疗机构作为自己普通门诊看病就医的定点医疗机构，并持社保

卡与之签订《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》，签约后即可享受普通门诊统筹医疗待遇。

签约注意事项：（1）参保人首次签约不受时间限制，只要正常享受职工基本医疗保险待遇，签约当日即时享受普通门诊统筹的相关待遇；（2）参保人拟选择的普通门诊和门诊规定病种定点医疗机构为同一级别的，应当选择同一家（门诊规定病种定点医疗机构为专科医院的除外)；（3）变更下一医疗年度定点医疗机构的，参保人于每年12月中下旬（具体时间请关注市社保局通知）持社保卡到新选择的定点医疗机构医保办办理变更手续。

（二）门诊统筹参保人就医结算流程。参保人在定点医疗机构门诊看病时，凭社保卡与定点医疗机构结算门诊统筹医疗费用，参保人可使用个人账户金或现金支付个人负担部分，其余部分由定点医疗机构与社会保险经办机构结算。

（三）门诊统筹医疗待遇：在一个医疗年度内，参保人发生的统筹金支付

（四）门诊统筹转诊流程。签约定点在社区卫生服务机构的参保人，因社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治疾病的，可办理转诊手续。

五、门诊规定病种就医

（一）门诊规定病种（以下简称“门规病种”）：指由社会保险行政部门确定，需长期门诊治疗，其费用由统筹金按规定比例支付的部分大病、慢性疾病。我市职工基本医疗保险门规病种现有三类23个病种。

Ⅰ类病种：恶性肿瘤的治疗；慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗(限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植）；精神病。

Ⅱ类病种：慢性病毒性肝炎；肝硬化；再生障碍性贫血；结核病；系统性红斑狼疮；血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）；慢性肾衰竭（非尿毒症期）。

Ⅲ类病种：糖尿病（有心、脑、肾、眼并发症之一）；高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)；肺心病(并发右心衰竭)；冠心病(反复发作心绞痛或心肌梗塞)；脑出血、脑梗塞、脑栓塞(并发后遗症)；慢性心力衰竭；风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；间质性肺疾病；重症肌无力；癫痫；帕金森氏病及综合征；多发性硬化。

（二）门规就医流程。门规病种参保人持社保卡和门规医疗证到定点医疗机构就医，按照医疗机构规定的就医流程诊疗，凭社保卡与定点医疗机构结算门规病种医疗费用。参保人可使用个人账户金或现金支付个人负担部分，其余部分由定点医疗机构与社会保险经办机构按月结算。

（三）门规病种起付标准。一个医疗年度内，门规病种参保人在定点医疗

（四）门规医保统筹金支付比例

个人负担比例降低五个百分点。

（五）门规病种鉴定流程。参保人向工作单位提出门规病种鉴定申请并确定一家定点医院，然后由单位集中经办申报，市社保局受理申报后安排门规病种查体鉴定机构及时间，申请人按规定的查体时间到指定的门规病种查体鉴定机构登记查体，鉴定通过后由单位领取《门规证》发放给本人。

六、住院就医

（一）持卡住院就医流程。参保人在本市定点医院住院，应使用社会保障卡办理住院登记手续。出院时使用社会保障卡办理结算手续，只支付其个人自负部分，定点医院为参保人提供住院发票和《济南市城镇职工医疗保险参保人住院费用结算单》。

参保人在本市定点医院住院流程：

（二）无卡住院就医流程。参保人在本市定点医院住院时，因社会保障卡未制作完毕或丢失未补办等原因无法出示社会保障卡的，需先持身份证复印件和住院证复印件到市社保局职工医保处开具无卡证明，持无卡证明办理住院登记手续。住院时，需全额交纳住院押金。出院时，若参保人已领卡，应持社会

保障卡办理结算手续；仍无卡的，需在定点医院挂账暂不结算，待领卡后再回定点医院刷卡补登记、补结算。

（三）住院医疗起付标准

（四）住院统筹基金支付比例

个人负担比例降低五个百分点。参保人经定点三级甲等综合医院或市级以上专

科医院同意转往外地住院治疗的、临时在外地患急症住院治疗的、异地安置或长驻外地人员由长期备案的定点医院转往其他医院住院治疗的，统筹基金负担比例降低十个百分点，个人负担比例提高十个百分点。

七、异地就医

（一）参保人临时外出突发急症住院：参保人临时外出，在外地突发急症住院治疗的，须及时告知管理单位，由管理单位于参保人入院后五个工作日内书面告知社会保险经办机构。

（二）转诊住院：济南市限于技术和设备条件不能治疗，需转往异地更高水平医院治疗的，应由本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院组织专家会诊，并提出建议，医院医保办填写《济南市城镇职工医疗保险转诊转院备案表》。

（三）报销流程：参保人医疗终结后，应将报销材料报经办单位，由经办单位及时报送市社保局职工医保处。职工医保处初审、医疗保险监督处复审后，由基金管理处通过银行直接将报销金额注入参保人社保卡金融账户区或新开银行卡。

八、社会保障卡使用

（一）社会保障卡：按人力资源和社会保障部统一规范设计。社会保障卡作为持卡人享有社会保障的电子凭证，具有信息记录、信息查询、业务办理等基本功能；同时，可作为银行卡使用，具有现金存取、转账、消费等金融功能。

（二）社会保障卡如何设置、变更、重置社会保障卡密码：社保区设6位初始密码，为维护参保人合法权益，参保人首次使用社保卡应当修改初始密码。参保人可持本人有效身份证件和社会保障卡在发卡银行网点、社保经办机构卡服务窗口设置、变更和重置密码。参保人可持本人有效身份证件和社会保障卡在定点医疗机构、定点零售药店设置、变更密码。

（三）如何查询职工医保个人账户余额、刷卡明细：参保人可通过以下方式查询职工医保个人账户余额、刷卡明细：一是在工作时间拨打人社服务热线“12333”转人工查询；二是通过市社保局网站查询；三是持卡到社保经办机构窗口和自助查询机查询。

（四）如何办理社会保障卡补卡手续：参保人遗失、损毁社会保障卡的，可持本人有效身份证件到就近发卡银行网点办理补卡手续，并按照银行规定支付工本费。

备注：查询医保医药目录、诊疗项目目录、服务设施目录、定点医疗机构目录及定点零售药店可登陆济南市社会保险事业局官方网站（/）主页在线查询栏目

社保卡业务咨询电话：68967220 医保卡挂失：68967600

门诊、门规政策咨询电话：68967270 住院政策咨询电话：68967250

工伤认定咨询电话：68966112 工伤生育保险政策咨询电话：68967282