机关事业单位基本医疗保险政策解读 (1)
事业单位退休医保政策
（2）信息共享：实现医疗保障信息在相关部门之间的共享，提高管理效率。
2.保障退休人员的个人信息安全，严格执行国家有关个人信息保护的法律规定。
（3）信息公开：定期向社会公开医疗保障政策执行情况，提高政策透明度。
十五、争议处理
1.事业单位退休人员在医疗保障过程中，如遇到医疗保险待遇争议，可依法申请调解、仲裁或提起诉讼。
七、政策衔接
1.本政策与国家及地方现行医疗保险政策有效衔接，确保事业单位退休人员医疗保障待遇不受影响。
2.本政策实施过程中，如国家及地方医疗保险政策调整，按照调整后的政策执行。
八、政策实施
1.本政策自发布之日起实施。
2.各级人力资源社会保障部门、财政部门、医疗保障部门应加强对事业单位退休人员医疗保障工作的指导，确保政策落实到位。
（1）合理调整财政支出结构，保障退休人员医疗保障待遇。
（2）鼓励社会力量参与医疗保障服务，提供多样化的医疗保障产品。
2.事业单位应依法履行医疗保障职责，为退休人员提供必要的服务和帮助。
十七、法律责任
1.违反本政策规定，不履行医疗保障职责的单位和个人，依法承担相应的法律责任。
（1）对单位：由医疗保障部门依法予以查处，并追究相关责任人员的责任。
九、保险基金管理
1.事业单位退休人员医疗保险基金实行专户管理，确保基金安全、合理使用。
（1）基金筹集：医疗保险基金按照国家规定筹集，确保资金来源合法、稳定。
（2）基金使用：医疗保险基金主要用于支付事业单位退休人员的医疗费用，严格执行国家有关基金使用规定。
2.医疗保险经办机构应定期对医疗保险基金进行审计，防止基金流失、浪费。
基本医疗保险政策解读
基本医疗保险政策解读随着社会的发展和人民生活水平的提高，基本医疗保险政策在国家的改革中发挥着重要的作用。
本文将对基本医疗保险政策进行详细解读，从政策的背景、政策的内容和实施效果三个方面进行讨论。
一、政策背景随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对医疗保障的需求越来越迫切。
然而，过去的医疗保险体系存在着许多问题，如覆盖范围窄、报销比例低、报销流程复杂等，无法满足人民群众的需求。
因此，为了解决这些问题，国家相继出台了一系列的基本医疗保险政策。
二、政策内容1.保障范围扩大基本医疗保险政策的一个重要特点是保障范围的扩大。
根据国家统一规定，基本医疗保险可覆盖全体参保人员，包括城镇职工、城镇居民、农村居民等。
这样一来，无论是在城市还是农村，每个人都可以享受到基本医疗保险的保障。
2.报销比例提高为了更好地解决人民群众的实际问题，基本医疗保险政策在报销比例方面进行了一定的提高。
根据国家规定，基本医疗保险可以报销医疗费用的一定比例，这样可以有效减轻人民的医疗负担。
同时，医疗保险还提供了政府和个人共同支付的方式，使得医疗费用更加合理。
3.报销流程简化在过去，人们需要经过繁琐的报销程序才能享受到医疗保险的待遇，这给人民群众带来了很大的不便。
为了改善这一情况，基本医疗保险政策提出了简化报销流程的措施。
通过引入互联网和电子支付等技术手段，人们可以更加便捷地进行报销，大大提高了医疗保险的使用效率。
三、政策实施效果基本医疗保险政策的实施对国家的发展和人民的生活产生了积极的影响。
首先，基本医疗保险的实施提高了人们的医疗保障水平，特别是那些没有固定职业的人群。
其次，基本医疗保险政策的实施推动了医疗服务的改善，促进了医院和医生的责任意识，并提高了医疗服务的质量。
最后，基本医疗保险的实施对国家的经济发展起到了积极的促进作用，提高了人民的健康水平，减少了慢性病和传染病的发生率。
综上所述，基本医疗保险政策在国家的改革中发挥了重要的作用。
城镇职工基本医疗保险相关政策与解读
城镇职工基本医疗保险相关政策与解读城镇职工基本医疗保险相关政策与解读一、参加医疗保险的范围和对象1.城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工(包括符合国家有关规定的退休、退职人员)。
2.城镇个体工商户及其雇工。
3.城镇灵活就业人员。
二、缴费基数和缴费比例1.缴费基数确定：用人单位在职职工的月缴费基数按个人上年度平均月工资额确定，退休人员缴费基数按行政主管部门批准退休时核定的退休工资或基本养老金确定。
如个人工资或养老金高于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300%的，以300%为缴费基数;低于60%的，以60%为缴费基数。
无法明确缴费基数的参保人员，统一以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数。
用人单位和职工的缴费标准，职工个人按缴费基数的2%缴费，用人单位按职工缴费基数的7.5%缴费。
灵活就业人员按9.5%的比例缴费。
三、个人账户划入标准在职职工个人账户按月划入，划入标准为本人月缴费基数的4.25%;灵活就业人员个人账户按年划入，灵活就业人员划入标准为本人年缴费基数的 4.25%;退休人员(含已转退休的灵活就业人员)个人账户按年划入，标准为本人退休时核定的月退休工资或基本养老金金额的3%(如本人工资或养老金高于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300%的，以300%的金额确定;低于60%的，以60%的金额确定)。
个人账户余额可以结转和继承，不得提取现金或挪用。
四、满足什么条件才可以停止缴纳基本医疗保险费参加基本医疗保险的个人(包括单位职工和灵活就业人员)，达到法定退休年龄时基本医疗保险累计缴费年限(包括实际缴费年限和视同缴费年限)满25年，且在本市(含六县)实际缴费年限满5年以上，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
基本医疗保险缴费年限按月核定。
五、城镇职工医疗保险转移及接续城镇职工医疗保险移入包括以下两种情况：(1)本市用人单位职工的基本医疗保险关系移入;(2)具有本市城镇户籍的灵活就业人员的基本医疗保险关系移入。
事业单位职工社保政策解读
事业单位职工社保政策解读社保是指由国家或者社会统一组织，以社会团体的方式向居民提供社会保障的一种制度。
在事业单位中，职工的社保政策是非常重要的，它关系到职工的福利待遇和保障水平。
本文将对事业单位职工社保政策进行解读，以帮助职工更好地了解自己的权益。
一、医疗保险事业单位职工的医疗保险是由国家和单位共同投保的，保障职工的医疗费用。
根据国家政策规定，职工医疗保险的报销比例为80%，其中个人支付20%的费用。
具体的报销范围包括门诊、住院、手术等费用。
职工在享受医疗保险的同时，还可以通过社保卡直接刷卡就医，方便快捷。
二、养老保险养老保险是职工在退休后可以享受的待遇，事业单位职工的养老保险按照国家标准缴纳，职工本人和单位分别缴纳一定的养老保险费用。
根据国家政策规定，职工的养老金由单位和社保部门共同支付，其中单位支付部分按照职工的缴费年限和工资水平综合计算，社保部门支付部分则根据国家统一的标准进行发放。
三、失业保险失业保险是为职工提供一定时间内的经济保障，帮助他们渡过临时失业的困难。
事业单位职工的失业保险由单位和职工共同缴纳，职工的失业金由社保部门负责发放。
根据国家政策规定，职工在失业后可以申请失业金，失业金的发放时间和金额根据职工的缴费年限和工资水平综合计算。
四、工伤保险工伤保险是指职工在工作中因工受伤或者患职业病而导致的医疗费用、康复治疗费用、伤残赔偿金等费用的保险。
事业单位职工的工伤保险由单位负责购买，职工在工作中发生意外伤害时可以享受工伤保险的保障。
具体的保障范围和金额根据国家标准进行规定。
五、生育保险生育保险是为职工提供生育津贴和医疗费用报销的保障。
事业单位职工的生育保险由单位和职工分别缴纳，职工享受生育津贴和医疗费用报销的待遇。
根据国家政策规定，职工在怀孕、分娩和产后期间可以享受相应的生育津贴，并且可以通过社保卡直接刷卡就医。
总结：事业单位职工的社保政策是为了保障职工的权益和提高生活质量而制定的，它涵盖了医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险和生育保险等方面。
事业单位社保与福利政策解读
事业单位社保与福利政策解读随着社会进步和人民生活水平的提高，事业单位社保与福利政策越来越受到人们的关注。
事业单位是指为公共利益服务并接受国家行政管理的单位，如政府机关、事业单位、公益性社会组织等。
本文将对事业单位社保与福利政策进行解读，帮助读者更好地了解相关内容。
一、事业单位社保政策1.职工养老保险职工养老保险是为职工在退休、丧失劳动能力或死亡后提供基本养老金、退休金或抚恤金的保险制度。
根据国家规定，事业单位的职工必须参加养老保险，并按月缴纳个人和单位的养老保险费。
2.职工医疗保险职工医疗保险是为职工提供医疗费用报销和支付，帮助职工解决医疗费用的问题。
事业单位的职工也需要参加医疗保险，并按月缴纳个人和单位的医疗保险费。
3.职工工伤保险职工工伤保险是为职工在工作过程中发生意外伤害或职业病时提供医疗救治、康复护理、伤残赔偿和丧葬补助等保险待遇的制度。
事业单位在员工发生工伤时，需要根据相关规定给予相应的救济和抚慰。
4.职工失业保险职工失业保险是为失去工作的职工提供一定的经济补偿和生活救助的制度。
事业单位的职工遇到失业时，可以申请失业保险金，一定期限内得到一定金额的经济补贴。
二、事业单位福利政策1.节日福利事业单位通常会根据国家的法定节假日，为职工提供相应的节日福利，如节日慰问金、礼物、带薪休假等。
2.职工培训与发展为了提高职工的岗位能力和个人发展，事业单位通常会组织各类培训课程和学习活动，提供培训津贴，帮助职工不断提升自己的素质和能力。
3.住房福利事业单位通常为职工提供公务员或事业编制享有的住房福利政策，如提供住房补贴、安排公务员宿舍等。
4.子女教育福利以鼓励职工生育为目的，事业单位通常会为职工的子女提供一定程度的教育福利，如子女教育津贴等。
5.退休福利事业单位对退休人员也有一定的福利政策，如提供退休金、退休补贴、丧葬费用报销等，确保退休人员的生活质量。
总结：事业单位社保与福利政策是国家为保障员工权益和提高员工福利而实施的制度安排。
《医保政策解读》课件
医保药品目录
医保药品目录是指经各级医保 行政部门审核认定，符合条件 并纳入基本医疗保险支付范围 的药品目录。
参保人在定点医疗机构就医时 ，只能使用目录内的药品，超 出目录范围的药品费用不纳入 医保报销范围。
医保药品目录实行动态管理， 定期更新。
01
02
03
04
医保政策覆盖面广
当前医保政策基本覆盖了全体 公民，为广大群众提供了医疗 保障。
医保报销比例较高
医保政策规定的报销比例较高 ，有效减轻了患者的经济负担 。
医保政策管理逐步完善
医保政策在管理方面逐步完善 ，提高了医保基金的使用效率 。
医保政策仍需改进
尽管医保政策取得了一定的成 效，但仍存在一些问题，需要 进一步改进和完善。
《医保政策解读》ppt课件
目
CONTENCT
录
• 医保政策概述 • 医保政策的主要内容 • 医保政策实施现状与问题 • 医保政策的未来发展趋势 • 案例分析 • 总结与建议
01
医保政策概述
医保政策定义
医保政策定义
医保政策是国家为了保障公民在疾病或意外伤害时能够得到基本 医疗保障而制定的政策，包括医疗保险制度、医疗救助制度等。
详细描述
该地区医保政策注重保障居民基本医疗需求，通过完善医保制度、提高医保待遇、加强医保监管等措施，有效减 轻了居民医疗负担，提高了医保基金使用效率。此外，该地区还积极推进医保信息化建设，提高了医保服务便捷 性和智能化水平。
某地区医保政策的失败教训
总结词
该地区医保政策在实施过程中存在一些问题，需要引起重视和改进。
城乡医保待遇差异大
城乡居民医保待遇差异较大，城市居民医保报销比例和报销范围普 遍高于农村居民。
基本医疗保险分级诊疗制度政策解读
基本医疗保险分级诊疗制度政策解读从3月1日起，宝鸡市正式实施《城镇基本医疗保险分级诊疗制度》，实行“基层首镇、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。
医保政策做了哪些调整？一、住院起付线标准城镇职工和居民在本市统筹区域内住院的，单次住院起付线标准：一级及以下医疗机构300元，二级医疗机构600元，三级医疗机构1500元，在本市统筹区域外转诊住院的，单次住院起付线1800元。
学生儿童在本市统筹区域内住院的，单次住院起付线标准：一级及以下医疗机构150元，二级医疗机构300元，三级医疗机构800元，,经批准在本市统筹区域外转诊住院的，单次住院起付线1100元。
二、住院医保基金支付比例城镇职工在本市统筹区域住院费用医保基金支付比例一级以下医疗机构92%，二级医疗机构90%，三级医疗机构85%，经批准在本市统筹区域外转诊支付比例83%。
退休职工住院的，基金支付比例提高两个百分点。
城镇居民(含学生儿童)在本市统筹区域住院费用医保基金支付比例一级以下医疗机构90%，二级医疗机构78%，三级医疗机构62%，经批准在本市统筹区域外转诊支付比例60%。
三、按照分级诊疗制度转诊转院，患者可享受哪些优惠？在基层、一级或二级基本医疗机构住院上转的，上级基本医疗保险医疗机构起付线执行两级基本医疗机构起付线差额部分;在三级基本医疗保险医疗机构住院下转的，个人不再缴纳基层一级或二级基本医疗保险医疗机构起付费用。
四、未按分级诊疗制度转诊转院，直接在本市统筹区域内三级医疗机构住院的，患者利益会受到哪些损失？未按规定办理转诊转院手续，直接在本市统筹区域内三级基本医疗机构住院的，按三级基本医疗保险医疗机构基金支付比例降低30%执行。
未按规定办理转诊转院手续，直接在本市统筹区域外住院的，按规定支付比例降低30%执行。
五、哪些人群可以不受逐级转院条件限制？1、急危重症、精神类疾病、术后复诊、急性重大传染病、恶性肿瘤。
2、因某一种疾病须间隔多次住院治疗的患者(如癌症放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等)3、65岁以上老人，孕产妇，5岁以下儿童，长期在外居住、打工患者，医疗机构所在社区居民，以及长期居住地与医保统筹地区分离人员等，以上人群可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。
基本医疗保险管理制度1
基本医疗保险管理制度1基本医疗保险管理制度基本医疗保险是国家为保障公民健康而设立的一项重要社会保障制度。
本文将探讨基本医疗保险管理制度的相关问题，包括其定义、管理体系、筹资方式、待遇标准和管理措施等。
一、基本医疗保险的定义及其重要性基本医疗保险是指通过国家、社会、个人共同筹资，为公民提供疾病治疗和预防保健服务的医疗保障制度。
它对于保障公民健康、维护社会稳定具有重要意义。
基本医疗保险制度由政府部门主管，由社会保障机构、医保经办机构等负责具体实施。
二、基本医疗保险的管理体系基本医疗保险的管理体系由政府部门、社会保障机构和医保经办机构三部分组成。
政府部门负责制定政策和监督执行，社会保障机构负责基金管理，医保经办机构负责具体业务办理。
各部门的职责和权限明确，相互配合，共同完成基本医疗保险的管理工作。
三、基本医疗保险的筹资方式基本医疗保险的筹资方式主要包括个人账户、社会保障基金和财政补助等。
个人账户是指个人缴纳的医疗保险费用，社会保障基金是指国家和社会共同筹集的基金，财政补助是指国家对特殊群体提供的财政支持。
这种多元化的筹资方式有利于保障医疗保险的可持续性和公平性。
四、基本医疗保险的待遇标准基本医疗保险的待遇标准包括起付线、报销比例和最高支付限额等。
起付线是指患者需自付一定比例的医疗费用，报销比例是指医保承担的部分，最高支付限额是指医保支付的上限。
这些待遇标准旨在保障患者的权益，控制医疗费用的增长。
五、基本医疗保险的管理措施为确保基本医疗保险的有效管理，政府和社会各界采取了一系列措施。
其中包括监督检查、处罚措施和信息化建设等。
监督检查有助于及时发现问题，保障制度的公平性和有效性。
处罚措施可以对违规行为进行惩戒，提高制度的约束力。
信息化建设可以提高管理效率，为患者提供更好的服务。
六、结论基本医疗保险管理制度是保障公民健康的重要社会保障制度。
通过明确管理体系、多元化筹资方式、公平的待遇标准和有效的管理措施，这一制度得以有效运行。
医保政策解读（修改稿）（1）
医保政策解读（修改稿）（1）医保政策解读一、概念(一)总额控制：是指由医保中心下达给我院全年住院病人医疗费用由统筹基金支付的费用总额。
如果发生的由统筹基金支付的费用在下达的总额范围内，按实际发生的费用支付；如果发生的由统筹基金支付的费用超过了下达的总额，其超过部分由医院自已承担。
总额额度分别由城镇职工医疗保险总额和城乡居民合作医疗保险总额组成。
因为城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险的次均费用、报销额度不一样，考核不一样，所以下达到各临床科室的次均费用、报销额度的控制指标也不一样。
当医院次均费用的控制达到市上要求时，总额控制超出部分可以申请一定补偿。
(二)大额：城乡居民合作医疗保险大额保险指住院病人全年累计符合三个目录范围内报销后，且自付金额超过1.1万元以上的，纳入大额保险报销。
第一次报销部分占用医院医保总额，第二次由保险公司按比例报销，不占医院医保总额。
城镇职工医疗保险大额指在我院住院报销统筹基金支付超过3.2万元以上的，其超过部分符合大额医疗费互助基金报销规定的，在医院报销，最多报销50万元/人。
其与下达至科室的职工基本医保总额无关，但要纳入大额医保总额控制（2014年医保中心下达到医院的大额控制指标是621万元）。
(三)特病：是指在规定范围内的一些特殊病种通过一定程序办理特、慢病证后能够享受一些特殊报销政策的疾病。
城镇职工医疗保险特病和城乡居民合作医疗保险特病均占用医院医保总额。
(四)孕产妇补助：城乡居民孕产妇补助占用医院医保总额，城镇职工生育医疗服务费不占医院医保总额。
(五)公务员二次补贴：不占医院医保总额。
二、医保中心对医院的考核重点(一)职工医保次均费用。
职工医保次均费用=全院职工医保出院发生总费用（包括职工大额支出费用）÷职工医保出院人次。
(二)居民医保次均费用。
居民医保次均费用=全院城乡居民医保出院发生总费用（包括城乡居民大额支出费用）÷城乡居民医保出院人次。
事业单位职工医疗保险
通过初审后，申请材料会被提交给上级医 疗保险管理部门进行进一步审核。
审核完成后，医疗保险管理部门会将审核结 果通知给职工和所在单位，包括报销金额、 报销比例等信息。
05
异地就医结算服务介绍
CHAPTER
异地就医备案手续办理
备案范围
01
适用于事业单位职工因公出差、探亲、旅游等原因在异地发生
的医疗费用。
备案材料
02
需提交个人身份证明、医保卡、异地就医申请表等相关材料。
备案流程
03
职工需在就医前向所在单位提出申请，由单位审核后向医保经
办机构备案。
异地就医直接结算政策
政策范围
适用于已办理异地就医备案的职工在异地定点医疗机构发生的医 疗费用。
结算方式
职工在异地就医时，只需支付个人自付部分，其余费用由医保经 办机构与医疗机构直接结算。
01
0203事业单位源自编职工包括管理人员、专业技术 人员和工勤人员等。
退休人员
已办理退休手续且享受事 业单位养老保险待遇的人 员。
条件限制
需符合国家和地方相关政 策规定，如年龄、工龄等 要求。
缴费比例与基数规定
缴费比例
单位和个人按照一定比例共同缴纳医 疗保险费，具体比例根据地区和政策 不同而有所差异。
。
注意事项
职工需确保提交的材料 真实有效，否则可能影 响报销进度和结果。同 时，需了解参保地医保 政策规定的报销比例和 限额等细节，以便做好 个人负担部分的准备。
06
监督管理与风险防范机 制
CHAPTER
监督管理机构设置及职责划分
01
设立独立的医疗保险监督管理部门
负责全面监控医疗保险的运作情况，确保资金安全和使用合规。
黑龙江省省直单位基本医疗保险政策解读
黑龙江省省直单位基本医疗保险政策问答一、职工医疗保险的作用是什么？职工医疗保险制度改革的任务是什么？1、有利于提高劳动生产率，促进生产的发展；2、调节收入差别，体现社会公平性；3、维护社会安定的重要保障；4、促进社会文明和进步的重要手段；5、推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。
职工医疗保险制度改革的任务就是将原来的公费、劳保医疗制度实行统一管理，在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度也就是建立适应社会主义市场经济体制要求，充分考虑财政、企业和个人的承受能力，切实保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
二、建立城镇职工基本医疗保险制度要解决哪些主要问题？建立城镇职工基本医疗保险制度一要解决职工医疗保障问题，二要解决和控制医疗费用过快增长的问题。
建立基本医疗保险制度就是要通过建立由用人单位和职工共同缴费的机制，并实行社会化管理，解决医疗保险基金的稳定来源和职工医疗保障苦乐不均的问题，切实保障职工的基本医疗。
与此同时，要通过合理确定基本医疗保险的筹资水平和给付水平，按照社会统筹与个人账户相结合，发挥社会互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约机制。
并通过加强医疗保险费的支出管理和基金管理，有效控制医疗费用过快增长，遏止浪费。
三、基本医疗保险制度为什么要实行社会统筹与个人账户相结合的原则？建立统筹基金，是为保证职工得了大病，其高额诊疗费用个人难以承担，需要社会群体间互助共济，共抗风险，体现社会公平的原则。
实行个人医疗账户，建立职工个人自我积累机制，有利于强化职工的自我保障意识，促使职工在年轻健康时，就为自己年老有病时储蓄医疗费。
此外，还能增强职工个人医疗费用意识，提高个人责任感。
总之，基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合，将社会保险和储蓄保险两种模式有机地结合起来，实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合，既有利于发挥社会统筹共济性的长处，也有利于发挥个人账户具有激励作用和制约作用的优点。
医疗保险政策解读
医疗保险政策解读医疗保险政策解读一、城镇职工门诊就医及费用结算是如何规定的？城镇职工门诊就医分为两类：一类是普通门诊就医，普通门诊就医的挂号...医疗保险政策解读一、城镇职工门诊就医及费用结算是如何规定的？城镇职工门诊就医分为两类：一类是普通门诊就医，普通门诊就医的挂号费、诊断费、药费等可使用本人的社会保障卡支付或现金支付，普通门诊就医属于自费，基本医疗保险统筹基金不予支付；另一类是特殊疾病门诊，特殊疾病门诊是指参保人员患有规定范围内的疾病，需长期或定期在门诊进行的一种治疗方式，目前，我市城镇医疗保险特殊基本门诊共有35个病种，符合政策并且申请办理通过的可以按规定享受特殊门诊报销待遇。
二、城镇职工基本医疗保险个人账户如何建立？如何返还？返还标准是什么？职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分由社会保险经办机构按照不同的年龄段分别划入个人账户。
（标准如下表）目前，我市城镇职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为6万元。
四、城镇基本医保住院就医及费用结算是怎样规定的？参保人员需住院治疗时，医疗机构通过参保人员提供的本人社会保障卡刷卡进入洛阳市社会保险管理信息系统。
住院时城镇基本医疗保险定点医院通常会让患者交纳住院押金，住院押金是定点医疗机构根据患者的病情让患者交纳个人自付部分的预交金，出院时结算。
个人自付是个人实际承担的医疗费用。
医疗费用结算通过洛阳市社会保险管理信息系统实行网上结算的方式进行，参保人员出院时只需支付个人自付部分。
五、什么是异地就医？异地就医分为哪几种情况？异地就医是指参加我市基本医疗保险的职工、城乡居民（以下简称参保人员）在洛阳市以外定点医疗机构住院发生的诊疗行为。
异地就医分为以下几种情况：1.异地安置人员就医：指因工作和生活需要在市社保局已经办理过异地安置就医登记备案手续的人员在异地住院发生的诊疗行为。
（本资料仅供参考，请以正式文本为准）。
医保生育保险基本政策解读介绍
国外医疗保险制度模式
1、国家（政府）医疗保险模式
也称为免费型医疗保险，指政府直接举办医疗保险事业， 通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款形式给 国立医疗机构，医生以及有关人员均接受国家统一规定 的工资待遇，国民看病不需缴费。 典型：英国和瑞典。
2、社会医疗保险模式
国家通过立法形式强制实施，由雇主与个人按一定比例 缴纳保险费，建立社会保险基金，用于雇员及家属看病 就医用的一种医疗保险制度。 典型：德国，日本，韩国及我国的台湾。
建立多层次、可选择的医疗保险政策体系，满足不同人群的医疗需求 （1）保低，保基本，鼓励参保 （2）菜单式，可选择
4、可 持 续
保障制度的长期稳定健康发展 （1）保障水平与经济社会发展水平、基金支付能力、医疗消费需求相 适应，充分考虑财政和群众的承受能力，并随经济社会发展而调整。 （2）以收定支、收支平衡、略有结余，确保制度长期可持续发展 （3）费用分担
根据大数法则，通过用人单位、个人缴费和财政补助，集中社会资金防范参 保人员医疗费用风险，保障公民基本医疗需求
医疗保险概述
(二）医疗保险的特征
(一）建立保险的目的与意义
（三）医疗保险发展的历史沿革
（四）国外医疗保险制度模式
建立医疗保险的目的与意义
根据大数法则，通过用人单位、个人缴费和财 政补助，集中社会资金防范参保人员医疗费用 风险，保障公民基本医疗需求。是社会保险制 度的重要组成部分,目的是保障全民病有所医， 解决看得起病、看得好病的问题。
基本方针
01
广覆盖
02
多层次
03
保基本
04
可持续，保障水平与经济社 会发展水平相适应
基本方针
1、广 覆 盖
人人享受医保，覆盖城乡全体居民，实现医疗卫生服务的公平可及，为全民提供基本医疗服务，保 证全民看得起病、看的好病。
医疗保险报销政策解读
医疗保险报销政策解读随着社会的发展和人们对健康的重视，医疗保险越来越成为人们生活中的重要保障。
然而，对于医疗保险报销政策的理解和应用，仍然存在着一定的困惑与误解。
本文将对医疗保险报销政策进行解读，以帮助大家更好地了解和应对相关问题。
一、医疗保险的基本概念与作用医疗保险是一种社会保险制度，旨在为参保人员提供医疗费用的报销和补偿，减轻个人和家庭在意外疾病或意外事故时的经济负担。
医疗保险通过将参保人员的保险费汇集起来，形成一个巨大的基金池，以满足参保人员对医疗保健服务的需求。
二、基本医疗保险报销政策1. 报销范围基本医疗保险的报销范围主要包括住院治疗、门诊就医、药品费用、检查费用、手术费用等。
根据不同的医疗保险制度和地区，具体的报销比例和报销金额可能有所不同。
2. 报销比例和限额基本医疗保险通常采用“按比例报销”的方式，即按照一定的比例对医疗费用进行报销。
一般来说，住院治疗的报销比例较高，可以达到80%至90%；门诊治疗的报销比例较低，通常为50%至70%。
同时，医疗保险还会对报销金额设置一定的限额，超出限额部分需自行承担。
3. 报销申请和结算医疗保险的报销申请通常需要提供相关的医疗费用发票、病历、诊断证明等文件，并按照规定的程序提交给医疗保险机构。
医疗保险机构会对申请进行审核，审批通过后将费用直接结算给医院或个人。
三、补充医疗保险的重要性与作用基本医疗保险虽然在一定程度上能够保障个人的医疗费用，但由于报销比例和限额的限制，仍然存在一定的缺口。
为了更好地保障个人和家庭的医疗需求，很多人会选择购买补充医疗保险。
补充医疗保险可以对基本医疗保险的限制进行弥补，提供更全面的保障。
补充医疗保险通常具有更高的报销比例和额度，并且可以覆盖一些基本医疗保险不包含或不足以覆盖的项目，如牙齿治疗、高档医疗服务等。
购买补充医疗保险能够更好地保护个人在意外疾病或意外事故时的经济安全。
四、医疗保险报销政策的注意事项1. 注意就医范围和方式在享受医疗保险报销之前，首先要确保选择正规的医疗机构和合格的医生进行就医服务。
基本医疗保险药品的医保政策解读
基本医疗保险药品的医保政策解读随着人们对健康的关注度不断增加，医疗保险的重要性也日益凸显。
作为国家基本保障体系的一部分，基本医疗保险在我国的覆盖面不断扩大，以保障人民群众获得基本的医疗保障。
医保政策在保障人民群众的基本医疗需求方面起到了重要的作用，其中涉及医保药品政策是广大人民群众关注的焦点。
本文将对基本医疗保险药品的医保政策进行解读。
一、基本医疗保险的药品范围基本医疗保险的药品范围涵盖了大部分常见病、多发病和重大疾病所需的基本治疗药品。
这些药品经过国家卫生健康委员会的审定，具备一定的疗效和安全性。
基本医疗保险药品主要分为两个类别：常用药和特殊药。
1. 常用药：即广大人民群众在日常生活中常见到的常规药品，例如感冒药、退烧药等。
这部分药品由于需求量较大，医保政策给予相应的覆盖，通过保障其医保费用的支付，降低了患者的经济负担。
2. 特殊药：特殊药主要是指一些较为特殊且价格昂贵的药品，用于治疗严重疾病或疑难病症。
这些药品需要医生开具特殊药品处方，并经过医保部门的审批方可报销一定比例的费用。
特殊药的医保政策一般要求患者提供相关证明材料，以确保其真实需求。
二、基本医疗保险药品的医保支付比例基本医疗保险药品的医保支付比例由国家卫生健康委员会根据药品的临床价值和医疗保险基金的负担能力进行核定。
一般来说，常用药的支付比例较高，而特殊药的支付比例较低。
对于常用药，医保支付比例一般在50%以上，有些基本药物甚至可以达到100%的报销比例。
这意味着，在购买常用药时，患者只需支付部分费用，剩余的费用由医保基金来承担。
而对于特殊药，医保支付比例一般在30%至80%之间。
这是因为特殊药品的成本较高，且更多地用于治疗严重疾病，对患者的治疗效果具有重要意义。
然而，为了保证医保基金的可持续性，医保部门对特殊药的支付比例进行了限制。
三、基本医疗保险药品的用药管理措施为了避免药品滥用和浪费，医保政策还对基本医疗保险药品的用药进行了管理措施的制定。
医疗保险政策解读课件
在职
500 78% 85% 90% 90% 90%
42
退休
500 89% 92.5% 95% 90% 90%
42
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
医疗保险政策解读
基本医疗保险制度
城镇职工统筹范围
单位人员
个体人员
企业 机关事业
个体经济组织 自由职业者 失业人员
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医疗保险政策解读
一、报销比例
城镇职工
注：以下所指报销比例为 二级医院报销比例。
人员类别
住院费用
报销比例
起付线（元） （第二次减半，第三次取消）
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医疗保险政策解读
基本医疗保险制度
基本医疗保险制度
城镇职工
基本医疗保险制度
城乡居民
基本医疗保险制度
原 城镇居民 基本医疗保险制度
原 新型农村合作 医疗制度
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三、医保患者入院流程
关 键
住院证
字 身份证
① 持住院证、病人身份证 到住院处办理住院登记
关
3日内
键 身份证复印件
字
医保卡
②3日内持病人身份证复印件、 社保卡到住院处办理联网手续 (外伤、生育患者除外)。
关 键 字
“医保患者”章 身份证复印件
基本医疗保险药品调整政策解读
基本医疗保险药品调整政策解读近年来，随着我国医疗保险制度的发展与完善，基本医疗保险政策也在不断调整和优化。
其中，医保药品调整政策是关系到广大民众医疗费用负担的重要举措。
本文将对基本医疗保险药品调整政策进行解读，以期让读者对这一政策有更深入的了解。
一、政策背景基本医疗保险药品调整政策的出台，是为了解决我国医保药品目录体系过于庞大、药品种类繁多，导致医保资金浪费和监管难度加大的问题。
通过调整医保药品目录，合理安排保障范围，实现医保资金的有效运作，提升医保保障水平。
二、政策内容1. 药品目录调整基本医疗保险药品调整政策主要是针对医保药品目录进行调整和优化。
通过审核与评估，将所有药品分为纳入医保目录和未纳入医保目录两类。
其中，纳入医保目录的药品可以享受医保报销，未纳入医保目录的药品则需要自费购买。
2. 药品报销比例调整此次政策调整还包括了医保药品的报销比例。
根据药品的疗效、价格、临床需求等因素，调整不同药品的报销比例。
对于疗效明显且价格较低的药品，提高其报销比例以促进合理使用；而对于疗效一般且价格较高的药品，降低其报销比例以控制医保资金支出。
3. 药品准入管理为了规范医保药品的准入，政策调整还涉及到药品准入管理的完善。
加强对药品的审批与评估，保证纳入医保目录的药品具备一定的疗效和安全性，避免激进药物的乱象，保障患者的用药安全。
三、政策影响基本医疗保险药品调整政策的实施，对医保参保人员的医疗费用有着直接的影响。
调整后的医保药品目录将更加合理与精简，减少了患者用药的不必要支出，降低了医保资金的压力。
同时，政策调整还有望推动医疗保险制度的可持续发展，提升医保保障水平，为广大人民群众提供更加优质、便捷的医疗保障服务。
四、政策建议在政策实施的过程中，还需要进一步加强对医保药品的监管与管理，确保政策的贯彻执行。
此外，也需要与医院、药店等医疗机构加强合作，共同推动医保药品调整政策的落地和实施。
综上所述，基本医疗保险药品调整政策的出台，是为了解决我国医保药品目录庞大、种类繁多的问题，通过调整目录和报销比例，实现医保资金的有效运作和医保保障水平的提升。
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济南市机关事业单位基本医疗保险政策解读
根据全市统一部署，自2016年1月1日起，全市机关事业单位将取消公费医疗制度，参加济南市职工基本医疗保险。
实行新的制度后，有些政策和就医方式发生了变化。
为了机关事业单位干部职工能全面了解政策，方便就医，现将有关政策解读如下：
一、参保范围
按照《社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关规定，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应参加基本医疗保险。
二、参保缴费
用人单位按照上月职工工资总额的9%向市、县（市）社会保险经办机构缴纳职工基本医疗保险费，职工按上月本人工资收入（以下简称缴费工资）的2%缴费，由所在单位按月代扣代缴。
职工自缴纳基本医疗保险费次月开始享受医保待遇。
参保人每月应缴纳的10元门诊统筹资金和8元的大额医疗救助金，由社会保险经办机构通过个人账户调整等方式从职工基本医疗保险基金中划转。
三、个人账户金
（一）一次性过渡补助金:即单位初次参加基本医疗保险时往个人账户中注入一个月的工资总额或退休金总额。
（二）划入个人账户比例:职工个人缴费部分计入个人账户，单位缴费按一定比例划入个人账户；退休人员个人账户金按照本人月基本养老金（退休金）的
部分。
用于在定点零售药店支付购药费用。
职工个人医疗保险账户的本金和利息归个人所有。
参保人死亡的，其个人医疗账户余额可按有关规定继承。
四、普通门诊就医
（一）门诊统筹：是指参保人在定点普通门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费起付线以上部分纳入统筹报销范围。
参保人可选择一家市（部队）三级以下定点医疗机构作为自己普通门诊看病就医的定点医疗机构，并持社保
卡与之签订《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》，签约后即可享受普通门诊统筹医疗待遇。
签约注意事项：（1）参保人首次签约不受时间限制，只要正常享受职工基本医疗保险待遇，签约当日即时享受普通门诊统筹的相关待遇；（2）参保人拟选择的普通门诊和门诊规定病种定点医疗机构为同一级别的，应当选择同一家（门诊规定病种定点医疗机构为专科医院的除外)；（3）变更下一医疗年度定点医疗机构的，参保人于每年12月中下旬（具体时间请关注市社保局通知）持社保卡到新选择的定点医疗机构医保办办理变更手续。
（二）门诊统筹参保人就医结算流程。
参保人在定点医疗机构门诊看病时，凭社保卡与定点医疗机构结算门诊统筹医疗费用，参保人可使用个人账户金或现金支付个人负担部分，其余部分由定点医疗机构与社会保险经办机构结算。
（三）门诊统筹医疗待遇：在一个医疗年度内，参保人发生的统筹金支付
（四）门诊统筹转诊流程。
签约定点在社区卫生服务机构的参保人，因社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治疾病的，可办理转诊手续。
五、门诊规定病种就医
（一）门诊规定病种（以下简称“门规病种”）：指由社会保险行政部门确定，需长期门诊治疗，其费用由统筹金按规定比例支付的部分大病、慢性疾病。
我市职工基本医疗保险门规病种现有三类23个病种。
Ⅰ类病种：恶性肿瘤的治疗；慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗(限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植）；精神病。
Ⅱ类病种：慢性病毒性肝炎；肝硬化；再生障碍性贫血；结核病；系统性红斑狼疮；血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）；慢性肾衰竭（非尿毒症期）。
Ⅲ类病种：糖尿病（有心、脑、肾、眼并发症之一）；高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)；肺心病(并发右心衰竭)；冠心病(反复发作心绞痛或心肌梗塞)；脑出血、脑梗塞、脑栓塞(并发后遗症)；慢性心力衰竭；风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；间质性肺疾病；重症肌无力；癫痫；帕金森氏病及综合征；多发性硬化。
（二）门规就医流程。
门规病种参保人持社保卡和门规医疗证到定点医疗机构就医，按照医疗机构规定的就医流程诊疗，凭社保卡与定点医疗机构结算门规病种医疗费用。
参保人可使用个人账户金或现金支付个人负担部分，其余部分由定点医疗机构与社会保险经办机构按月结算。
（三）门规病种起付标准。
一个医疗年度内，门规病种参保人在定点医疗
（四）门规医保统筹金支付比例
个人负担比例降低五个百分点。
（五）门规病种鉴定流程。
参保人向工作单位提出门规病种鉴定申请并确定一家定点医院，然后由单位集中经办申报，市社保局受理申报后安排门规病种查体鉴定机构及时间，申请人按规定的查体时间到指定的门规病种查体鉴定机构登记查体，鉴定通过后由单位领取《门规证》发放给本人。
六、住院就医
（一）持卡住院就医流程。
参保人在本市定点医院住院，应使用社会保障卡办理住院登记手续。
出院时使用社会保障卡办理结算手续，只支付其个人自负部分，定点医院为参保人提供住院发票和《济南市城镇职工医疗保险参保人住院费用结算单》。
参保人在本市定点医院住院流程：
（二）无卡住院就医流程。
参保人在本市定点医院住院时，因社会保障卡未制作完毕或丢失未补办等原因无法出示社会保障卡的，需先持身份证复印件和住院证复印件到市社保局职工医保处开具无卡证明，持无卡证明办理住院登记手续。
住院时，需全额交纳住院押金。
出院时，若参保人已领卡，应持社会
保障卡办理结算手续；仍无卡的，需在定点医院挂账暂不结算，待领卡后再回定点医院刷卡补登记、补结算。
（三）住院医疗起付标准
（四）住院统筹基金支付比例
个人负担比例降低五个百分点。
参保人经定点三级甲等综合医院或市级以上专
科医院同意转往外地住院治疗的、临时在外地患急症住院治疗的、异地安置或长驻外地人员由长期备案的定点医院转往其他医院住院治疗的，统筹基金负担比例降低十个百分点，个人负担比例提高十个百分点。
七、异地就医
（一）参保人临时外出突发急症住院：参保人临时外出，在外地突发急症住院治疗的，须及时告知管理单位，由管理单位于参保人入院后五个工作日内书面告知社会保险经办机构。
（二）转诊住院：济南市限于技术和设备条件不能治疗，需转往异地更高水平医院治疗的，应由本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院组织专家会诊，并提出建议，医院医保办填写《济南市城镇职工医疗保险转诊转院备案表》。
（三）报销流程：参保人医疗终结后，应将报销材料报经办单位，由经办单位及时报送市社保局职工医保处。
职工医保处初审、医疗保险监督处复审后，由基金管理处通过银行直接将报销金额注入参保人社保卡金融账户区或新开银行卡。
八、社会保障卡使用
（一）社会保障卡：按人力资源和社会保障部统一规范设计。
社会保障卡作为持卡人享有社会保障的电子凭证，具有信息记录、信息查询、业务办理等基本功能；同时，可作为银行卡使用，具有现金存取、转账、消费等金融功能。
（二）社会保障卡如何设置、变更、重置社会保障卡密码：社保区设6位初始密码，为维护参保人合法权益，参保人首次使用社保卡应当修改初始密码。
参保人可持本人有效身份证件和社会保障卡在发卡银行网点、社保经办机构卡服务窗口设置、变更和重置密码。
参保人可持本人有效身份证件和社会保障卡在定点医疗机构、定点零售药店设置、变更密码。
（三）如何查询职工医保个人账户余额、刷卡明细：参保人可通过以下方式查询职工医保个人账户余额、刷卡明细：一是在工作时间拨打人社服务热线“12333”转人工查询；二是通过市社保局网站查询；三是持卡到社保经办机构窗口和自助查询机查询。
（四）如何办理社会保障卡补卡手续：参保人遗失、损毁社会保障卡的，可持本人有效身份证件到就近发卡银行网点办理补卡手续，并按照银行规定支付工本费。
备注：查询医保医药目录、诊疗项目目录、服务设施目录、定点医疗机构目录及定点零售药店可登陆济南市社会保险事业局官方网站（/）主页在线查询栏目
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