医保医师管理办法

医疗保险医师管理办法

根据天津市基本医疗保险相关政策和法规，为进一步规范医疗保险定岗医师的医疗行为，更好地维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系，结合本院的实际情况，特制定本管理办法。

1. 加强组织管理，大力宣传医保相关政策，完善规章制度。提高医务人员对医疗费用总量控制的理解和控制医疗费用不合理增长的意识。

2.认真核对参保人员《医疗保险证》、《医疗保险病历》等相关资料，对冒名就医及其它违反医保规定的行为及时制止并上报医保办，杜绝骗保行为，确保基金安全。同时与患者积极沟通，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝超范围检查、治疗。

3. 门诊开药必须遵守以下规范：

（1）急性疾病不超过3天量。

（2）慢性疾病不超过7天量。

（3）行动不便者不超过两周量。慢性病行动不便的患者，家属代取药挂号时，需同时出示患者身份证。

（4）患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大十种疾病，为保持病情稳定，需长期

服用的同一类药物，不超过30天的药量。

4.严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊规定病种用药及住院病人出院带药的规定。

5.坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出入院。

6.严格掌握出入院标准，严禁将不符合住院标准的参保患者收入住院治疗。不得在患者住院期间开搭车药、串换药品等。积极推进临床路径工作，减少住院日与住院费用。

7.医保病历记录及时、准确、完整、清楚。在医嘱中真实、详细、完整的记录各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目，各项检查化验报告单齐全。8.专人负责医保病历、处方检查，定期召开全体临床医生及相关人员会议，进行病历、处方点评工作。对于医保工作中发现的问题，及时反馈信息，分析原因，认真纠正。

9.对于违反医保规定的医疗行为，严格按照医院相关规章制度给予相应的处理。每月对医保违规处方进行公示；对一个月内拒付3人次以上的，通知科主任和当事人约谈；连续被约谈两个月的医生，停一周处方权；拒付费用由医师个人承担，每笔拒付另加罚50元。

10.进一步完善HIS系统，保证数据上传及时、准确。加强与医保中心的沟通，发现问题，及时与医保中心联系，妥善解决。