广东省公路水运工程工地试验室及现场检测项目信用评价信息申报表(新版)

附件3

广东省公路水运工程工地试验室及现场检测项目

信用评价信息申报表

（年度）

工程建设项目名称：

工地试验室/现场检测项目名称：（章）

母体检测机构名称：

母体检测机构等级级别：

母体检测机构等级证书编号：

填报日期：年月日

广东省交通运输工程质量监督站制

★本表适用工地试验室及现场检测项目年度试验检测工作信用评价申报。

一、年度工地试验室及现场检测项目信用评

价表

注：1.附母体检测机构授权书（复印件）、母体检测机构等级资质证书

2.评价期内工地试验室授权负责人如有变更，需注明各阶段授权负责人的任职时间

二、工地试验室或现场检测项目评价情况

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★：单次扣分达到标准上限的，应在3个月内再次进行监督复查，若仍存在同样问题应再次扣分。

▲：仅适用于工地试验室

自评人：业主单位：（盖章）市级质监机构：（盖章）省级质监机构：（盖章）

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授权负责人：负责人：评价人：复核人：日期：日期：负责人：负责人：日期：日期

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三、工地试验室及现场检测项目从业人员信用评价情况一览表

说明：

１.仅对在工地试验室或工程项目现场检测项目从业的持证试验检测工程师和试验检测员进行统计评价；

２.无扣分则填“０”；

３.有被扣分的试验检测人员需要另外提交《试验检测人员信用评价表》（表四）；

４.从业项目归地市质监机构监督的需先经地市质监站评价。

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四、失信试验检测人员信用评价表

此表仅用于对有失信行为的持证试验检测工程师或检测员进行评价，每个失信人员单独一张表，并在其后附上相关证明材料。无相关证明材料不予采信。

五、扣分依据、证明材料汇总表（若有）

注：扣分依据、证明材料原件或复印件按汇总表顺序排列附后。