医患沟通模板

-- --

广元市昭化区中医医院

医患沟通记录

姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 记录日期 :

亲爱的病员或家属：

感谢您对我院的信任， 为了充分尊重您的知情同意权利， 现特向您履行告知义务，请您认真看阅后签字确认。告知内容如下：

根据您及您的家属所叙述的病情和相关的查体及辅助检查结果，病人的主诉是：

既往病史是 ：

初步诊断是 ：

病情状况及病程阶段 ：

拟安排的检查有 （但不限于，根据病情将有调整）：安排血常规、大小便常规、肝功、

肾功、血糖、血脂、电解质、超敏 C 反应蛋白、彩超、心电图、 DR 摄片等。根据病情必要时需到上级医院做进一步检查。

拟治疗方案是 （但不限于，根据病情将有调整）：

治疗风险、药物副作用 ：患者住院期间可能会出现病情进一步加重、恶化

, 呼吸及循环功能衰竭 , 脑血管意外 , 其他脏器功能衰竭， 猝死；诱发原有或潜在疾

病发作可能；出现治疗效果不理想；治疗期间可能发生药物过敏、毒副作用、输

液反应等情况； 卧床患者褥疮形成、 肺部感染及深静脉血栓形成可能；

其他难预 料的意外和并发症。

需要患者及家属配合的事宜 ：需家属陪护，避免摔伤、坠床；如实告之病情，遵守医嘱，配合医院的的诊疗活动 , 及时交费；在住院期间不得擅自离院，对私自离院产生的不良后果由患者及家属自己负责； 看管好自己的财物； 禁止在病房使用电器设备，预防火灾；治疗过程中，根据病情需要反复抽血、检查等，希望

积极配合。

患者需要了解的其它情况 ：在病人住院治疗过程中， 我们将严格执行有关物价政策，

坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。

今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并做了详细解释，患者（家属）已

充分理解，表示同意。

知情人意见： 我（们）已充分知道和理解了上述情况并自愿配合医院的诊疗活动。 患者（或其代理人）签字： 与患者关系：

参加沟通医师 签字：

年

月 日 年

月 日