住院患者沟通记录

住院患者沟通记录 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

华川医院

住院病员医患沟通记录

患者姓名：性别：年龄：住院号：住院科别：

谈话时间：谈话地点：

谈话人员：

医院方：

患者方（患者或家属）：

谈话内容

医生告知事项：

为了医患双方更好地配合，让患者能及时、准确、合理地得到诊断与治疗，我们一起进行一次正式谈话：

一：欢迎入住华川医院内科住院部，我是你的主管医生，我叫：。你主管护士是：。有什么疑问和困难请随时与我们联系，我们将尽量为您提供帮助与解决。

二: 为保护医患双方权益，更好地进行医患合作，治疗疾病，保证患者最大程度的康复，患者及家属保证所陈述病史完全真实可靠，若因提供虚假病史所造成的诊断、治疗失误或疗效不佳，由患者方承担一切后果，与医方无关。三：根据病史资料和检查情况，我们初步考虑患者所患疾病是：

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四：根据患者目前的病情，我们的治疗计划或方案是：

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五：由于医学科学尚有许多未确定因素，疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。因此，在检查、治疗过程中可能会出现：

1.治疗效果差甚至无效.

2.发生药物过敏反应等医疗意外。

3.不能耐受药物的副作用或不能耐受诊断、治疗操作。

4.身体本身疾病加重或潜在疾病并发症、伴发疾病发作致病情加重。

5. 其他不可预计的情形等情况发生。

六：在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目：根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。

七：在病人住院期间为了您或您的家属早日恢复健康，请遵守医嘱，若不遵守医嘱，可能会出现以下情况：

1.病情加重。

2.潜在疾病发展、发现、治疗不及时。

3.疾病并发症、医疗意外、药物副反应等处理不及时。

4.未留陪护至跌伤、钱物丢失等意外发生。

5.其他不可预计的情形等情况。

八：医生可根据患者病情需要（比如出现消化不良、全身乏力、黄疸、肝功能异常等），在必要时做乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎的检查。

九：住院期间要求回家的需要签署“劝阻住院病人离院责任书”；不遵医嘱拒绝某项检查要签署“拒绝或放弃医学检查告知书”；拒绝某项治疗要签署“拒绝或放弃医学治疗告知书”。

病人和（或）家属提出的意见和建议：

1：同意医生根据病情灵活调整治疗方案。

2. 同意留陪护。

3. 如病情需要，同意医生根据病情使用非医保或非农合可以报账的药物，并自愿给付自付费用。

4.同意医生根据病情需要，必要时做乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎的相关检查。

5.其他可能在住院期间出现的问题我愿意和医生、护士随时进行沟通、商量。

医生告知：我们尊重患者及家属的意见，如您在住院期间有新的意见和建议，可随时向我们提出，我们将竭诚为病员服务，愿您或您的家人早日康复。

谈话对象签名：与患者关系：

谈话医生签名：