医患沟通记录范文

医患沟通记录范文

患者：李女士

性别：女

年龄：35岁

主诉：头痛、乏力、失眠

初诊日期：2024年3月10日

医生：王医生

科室：神经科

初诊时间：上午9点30分

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王医生：早上好，李女士，请坐。我是王医生，神经科的医生。请问您有什么不适呢？

李女士：早上好，王医生。我最近总是头痛，感觉乏力，而且睡眠也不好，经常失眠。

王医生：我了解了您的症状。首先，您的头痛有没有持续的时间和特定的部位？

李女士：头痛大概已经持续了一个月，而且主要集中在额头和太阳穴部位。

王医生：我明白了。除了头痛和乏力，您还有其他不舒服的症状吗？

李女士：有时候会出现眩晕和记忆力下降的情况。

王医生：这些症状听起来确实让人不舒服。您平时有没有什么压力或

者焦虑的情绪？

李女士：最近我在工作上确实有些紧张和压力。而且我也有一些家庭

的事情要操心。

王医生：我理解您的压力和家庭困扰会对身体产生一定的影响。有可

能是因为这些原因导致了您目前的症状。但我们还是需要做一些必要的检

查来确认诊断。

李女士：好的，医生。我希望能找到症状的原因，尽快恢复健康。

王医生：您的想法是对的。我们会尽力帮助您找到问题的根源。首先，我建议您做一次全面的身体检查，包括血常规、血生化、头部CT等检查，以排除其他可能的病因。

李女士：好的，我会按照医生的建议去做检查。如果检查结果正常，

是不是意味着这些症状只是因为压力和焦虑引起的？

李女士：好的，我明白了。我会积极配合医生的诊断和治疗。

李女士：谢谢您，医生。我会仔细按照医嘱去做。希望能尽快恢复健康。

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根据患者李女士的症状和体征，医生王医生建议进行全面的身体检查

以排除其他潜在病因，并根据检查结果制定后续的诊断和治疗方案。医患

之间的沟通明确，医生积极倾听患者的描述并给予适当的建议和解释，患

者也积极配合医生的诊断和治疗计划。通过这次沟通，患者李女士对自己

的症状和治疗方案有了更清楚的认识，为后续的治疗打下了基础。医生和

患者之间的合作和信任是医患沟通的重要组成部分，有助于提高治疗效果和患者的满意度。