铁岭钢包脱落事件-反思
铁水包坠落事故警示培训
铁水包坠落典型事故警示
三. 铁水外流 造成11人死亡 1人失踪 1人受伤
【事故经过】
2011年5日11时南京钢铁股份有限公司炼铁厂5 号高炉在淘汰停炉过程中发生铁水外流事故造 成11人死亡，1人失踪，1人受伤。
【事故原因】
1.事故主要原因是在淘汰5号炉的准备过程 中，炉中剩余铁水击穿炉壁流出，高温铁 水形成气浪，造成人员伤亡。
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铁水包坠落典型事故警示
【防范措施】
1.进一步提高对冶金行业加强安全监管工作重要性的认识。 2.突出重点，加强现场安全监管工作。 3.严格执行相关法规、标准，规范安全生产行为。杜绝违章 指挥、违章操作、违反劳动纪律的现象发生。 4.对关键设备、设施的安全管理，要落实操作规程、安全制 度、安全职责，定期检测检验和维护保养，及时排查整改隐 患。
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【防范措施】
1.应完善熔融金属作业安全操作规程； 2.要严格检测原砂含水量，确保达到工艺要 求；采用地坑造型时，要了解地坑造型部位 的水位，以防浇注时高温金属液体遇潮发生 爆炸；要安排好排气孔道，使铸型底部的气 体能顺利排出型外； 3.要定期对熔融金属罐(包)进行检查、检测、 维修和保养，并在确认烘干后方可使用。
【事故原因】
1.该车间起重设备不符合国家规定。 2.设备日常维护不善，如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺 栓松动； 3.作业现场管理混乱，厂房内设备和材料放置杂乱、作业空 间狭窄、人员安全通道不符合要求； 4.违章设置班前会地点，该车间长期在距钢水铸锭点仅5米 的真空炉下方小屋内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡 惨重。
四川丹甫制冷压缩机股份有限公司
铁水包坠落事故警示培训
环境安全保障部 2014年11月3日
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辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆特别重大事故报告
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司"4.18"钢水包倾覆特别重大事故2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包倾覆特别重大事故，造成32人死亡、6人重伤，直接经济损失866.2万元。
（一）企业概况铁岭市清河特殊钢有限公司是以民营资本为主的股份制企业，职工471人，生产规模14万吨/年。
主要产品包括轴承钢、合金钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
（二）事故原因1．事故的直接原因：炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。
2．事故的主要原因是：一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。
二是铁岭开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，超许可范围生产。
三是铁岭市特种设备监督检验所未按规定进行检验，便出具监督、验收检验合格报告。
四是安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。
五是铁岭市质量技术监督局清河分局未认真履行特种设备监察职责，安全监管不力。
六是清河区安全监管局监管不力。
七是当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失察。
3．经调查认定这是一起责任事故。
（三）对事故责任人的处理负责设备、维修和车间安全生产工作的企管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故中死亡，不再追究责任。
司法机关已采取措施6人：1.李传波，清河特殊钢有限公司炼钢车间主任。
从铁岭钢厂事故看安全评价
从铁岭钢厂事故看安全评价2007年4月18日上午，辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包整体脱落事故，造成32人死亡，震惊世界。
做为一个安全人，在为这起事故痛心疾首的同时，应该做得更多地是深层次思考。
回想近日参加了两起安全评价报告的评审会。
两个安评报告中都有一个共同问题，就是在涉及到类似钢水包安全分析时，均采用了故障树的分析方法，但又在故障树的绘制及分析计算中均未考虑钢水包中的高温液体，只是将钢水包做为一个整体即一个大铁块来对待了。
实际上除了这种由于钢水包脱落或倾斜造成的钢水倾泄引发的燃烧外，如果地面有积水，还可能发生爆炸事故，后果也会相当严重。
当时做为专家，我提出了自己的意见，但反响甚微。
可不幸被我言中，事故的发生证实了我的担忧，也引起了我的反思。
为什么会这样？我反复地追问我自己。
这仅仅是偶然吗？当然不是！实际上，从厂房设计中对布局的考虑，到整个生产过程的安全管理，早已埋下了事故的祸根。
事故是偶然的，但偶然中有必然，问题就出在初步设计特别是为初步设计提供重要安全参考的安全预评价。
我相信，如果做了安全预评价，肯定与上述两个报告如出一辙，对这类事件的考虑鲜有人在。
这是由我国安全评价人员的素质及安全评价市场的现状决定的，更是由我国安全生产责任制的现状决定的。
如果我们在安全预评价报告中对钢水包可能的事故后果有充分的分析与了解，准确地阐述对厂房布局、设备选型等相关问题并提出可行的建议，也许这起事故就不会发生，即使发生也不会有如此惨重的后果。
遗憾地是，由于管理体制的原因，我们的安全评价正在成为一些人推卸自己责任的挡箭牌，似乎做了安全评价责任就会小一些；这个刚刚兴起的行业也走上了一条靠关系和价格等非正常手段生存的不归路，评价报告的撰写变成了例行公事的熟练工种；只有极少数评价机构具备一定的研究能力，大部分只能比着葫芦画瓢。
几乎所有做安全评价的企业只是为了达到政府部门的相关要求，完成的报告也成了企业档案室的一例死档，评价也成了继环境评价等之后迫使企业增加的经济负担，没有了上升发展的动力与空间。
[5]冶金起重机事故案例分析1
![[5]冶金起重机事故案例分析1](https://img.taocdn.com/s3/m/80ee82d5360cba1aa811daa5.png)
二、起重机械定义
起重机——以间歇、重复方式工作，使挂在起
重吊钩或其它取物装置上的重物在一定的空间 范围内实现垂直升降和水平移动机电设备。
三、起重机械的分类
千斤顶 轻小型起重设备 滑车
作业范围投影以点、线为主
手动葫芦
电动葫芦
在空间实现水平 升降和水平运输
绞车 臂架型起重机
起重机械
起重机
重物或取物装置只能沿 导轨升降
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一、冶金起重机相关的法律法规与标准
1、GB6974.16—86 《起重机名词术语—冶金起重机》 2、JB-T7688.1—1995 《冶金起重机技术条件 通用要求》 3、JB/T7688.15—1999《冶金起重机技术条件 铸造起重 机》 4、JB-T7688.2—1995 冶金起重机技术条件 平炉加料桥 式起重机 5、JB-T7688.5—1995 冶金起重机技术条件 夹钳起重机
A1
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Q3－重
0.5
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Q4－特重
1.0
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A6
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金属结构型式及焊接要求：
• 1、结构型式：
• 比较大的铸造起重机一般用四梁结构、小一点吨 位的用二梁结构。 对偏轨箱形梁（标准上还有
• 单腹板梁和桁架梁）（其安装轨 • 道的）上翼缘部分应优先采用T • 形钢。
钢铁冶金企业典型事故案例
1、1事.故7概、况：萍乡钢铁炉缸烧穿事故
2011年11月16日晚9时50分左右，江西萍乡钢铁厂一炼铁高炉因冷却壁 烧穿，导致铁水泄漏引发爆炸，123人被疏散，但没有造成人员伤亡。 据萍乡钢铁厂党委书记刘长安介绍，由于高炉中间层的冷却壁被烧坏， 导致里层耐火砖失效，外层炉壳薄弱环节被1300多度高温的铁水击穿。 泄漏铁水遇水发生爆炸，造成周围可燃物质瞬间燃烧，引发火灾。事 故发生后，萍乡市消防支队共出动了8辆消防车赶扑现场，及时疏散 了123名群众，并设立水枪阵地保护铁水泄漏高炉周围设备据了解， 萍乡钢铁厂3个分厂共有高炉12个。刘长安表示，在对这起事故原因 和责任进行彻底调查基础上，还将对所有高炉冷却壁开展安全隐患排 查，避免类似事故发生。
重大隐患岂能小修小补？
1.2、唐山国丰钢铁高炉爆炸事故
1、事故概要：
2006年3月30日原定5#高炉（450立方米）进行计划检修，但由于当日 夜班炉温向凉，5：40高炉产生悬料，并且风口有涌渣现象。值班工 长及时通知车间主任和生产厂长。车间主任、生产厂长分别于6:00、 6:20到达现场采取措施。6：10减风到146千帕，6：25左右11号风口有 渣烧出,看水工及时用冷却水封住，由于担心高炉产生崩料后灌死并烧 穿风口，高炉改常压操作，为紧急休风作准备。6：35改切断煤气操 作，炉顶、重力除尘器通蒸汽。6：50观察炉况比较稳定，又减风到 70千帕，稍后又发现有风口涌渣现象。7：10加风到89千帕，压量关系 转好，但顶温明显上行，为控制炉顶温度，从7：35开始间断打水， 控制顶温在300—350度。8：15左右高炉工况呈好转趋势。但发现此间 料尺没有动，怀疑料尺有卡阻，值班工长通知煤防员和检修人员到炉
钢水包整体脱落事故,造成32人死亡
4月18日上午，辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包整体脱落事故，造成32人死亡，其中农民工3人；6人受伤，其中2人伤势较重。
事发后，辽宁省主要领导及相关部门负责人先后赶赴现场，依法积极妥善处置该起重特大安全生产事故。
目前，事故现场已处理完毕，有关责任人已被控制。
1 目击者：屋子里只剩70平米大铁饼事故发生在4月18日上午7时45分，该公司生产车间的钢水包在平移到铸锭台车上方时，突然整体脱落，钢水包倒向5米外正在进行班组开会的交接班室，造成32人死亡，6人受伤。
事故发生后，中共辽宁铁岭市委、市政府立即启动应急程序，迅速开展搜救工作，及时把受伤人员送往医院，进行全力救治。
辽宁省安全生产监督管理局相关负责人向记者介绍，由于事故现场钢水温度很高，救援人员目前还无法进行搜救。
2名轻伤人员均为自行逃离现场。
据目击网友称，“去现场了。
一屋子人什么都没了。
融合到冷却了的钢里了。
一块70平米左右的大铁饼子。
”据铁岭市公安局负责人透露，铁岭市清河特殊钢有限责任公司法人代表高峰、发生事故车间的车间主任、操作工和技术员等4名相关责任人目前已被警方控制。
2 首笔抚恤金发到家属手中事故发生后，辽宁省及铁岭市高度重视善后处理工作，事发当天下午已初步确定对死难者的赔偿标准，最终补偿金额将参照煤炭行业标准执行，并力争有所提高。
目前当地政府已安排遇难工人家属对尸体进行DNA鉴定，并先以每人1万元的标准，将首笔抚恤金发放到死者家属手中，同时，当地政府已安排机关干部包户包人深入到死者家中，对其家属做思想安抚工作。
3 安监总局要求严肃处理辽宁省委书记李克强在事故发生后赶赴现场组织抢险救援。
李克强要求，组织最好的力量全力救治受伤人员，防止次生事故的发生，力争把损失减少到最小程度；深入细致地做好善后工作，认真调查事故原因。
国家安全生产监督管理总局接到事故报告后，安全监管总局局长李毅中、副局长王显政、王德学、孙华山立即研究并与事故现场通话，了解事故详情，要求查明原因、分清责任、严肃处理，并派安全监管总局副局长孙华山率有关专家赶赴事故现场。
钢厂事故感想文章
钢厂事故感想文章事故地点：炼钢厂1连铸机中包车时间：2021年11月6日一、事故经过：07年11月6日中午12：20分左右，1#连铸机开浇，4流引开后关不住包，摆槽被钢水烧穿，车间主任成建庆通知停浇并将中包车开出结晶器地带。
调度员岑永清跑到大包平台组织大包工关闭大包水口，水口关闭后，两名大包工站在中包车上准备南端车轮内侧道轨上，身体紧靠中包车，指挥大包工卸液压缸，中包车车轮将岑永清右脚轨伤。
二、事故原因：1、由于当时出了生产事故，车间主任成建庆急于处理生产事故，对现场人员未认真确认因在操作平台下看不到中包南端就开动中包车是造成这次事故的直接原因。
2、调度员岑永清，站在中包车南端车轮内侧轨道指挥大包工卸液压缸，自我预防意识差，站位错误，是造成这次事故的又一直接原因。
3、中包车设计本身有缺陷，1车上无报警装置2车轮内侧无扫轨器，是这次事故的间接原因。
4、连铸车间抢救生产事故时，组织不严密，忙乱一团，是这次事故发生的又一间接原因。
三、责任分析：1、成建庆身为车间主任，本应认真组织，协调指挥现场人员进行抢救已出现的生产事故，但是，他却自己去开车，严重违反了中间包拉钢工安全技术操作hao123精彩资讯，每日最新最热随时头条新闻娱乐八卦精彩视频规程《开动中间包小车时应提醒周围人员注意，避免轨伤、挤伤人》的规定，对现场情况没有认真观察，联系呼应没有做到确实、确信、确认，对这次事故负有主要责任。
2、调度员岑永清在发生生产事故后，只想抢救生产事故，忽视了个人安全，自我预防意识淡薄，站位错误，对这次事故负有直接责任。
3、连铸车间对自己使用的设备存在隐患意识不到，事故预测、预防不到位。
“11.3”事故后厂及时下发了安全反思，举一反三，查找本岗位、本工艺存在的不安全隐患等“措施”，但连铸车间落实不及时、不到位。
车间领导班子忙于生产，忽视安全。
四、措施：1、通过“11.6”事故，反映出连铸车间领导安全意识淡薄，缺乏管理意识，对上级有关部门下达的各项措施落实不到位，领导带头违章作业，建议上级有关部门对车间一级领导进行必要安全管理，安全生产责任制的培训，增强管理意识，提高管理素质。
典型事故案例(血的教训)
现场碘钨灯情况
案例9 2011年8月10日9时，建筑安装有限公司金属结 构公司起重工王某（死者）在结构公司厂房内准备 吊运角钢物件时，指挥行车工马某珍降落副钩准备 将角钢吊走。行车工马某珍接到指挥信号后，在落 副钩同时，起升主钩，结果造成主钩冲顶，将主钩 钢丝绳拉断，致使吊钩坠落将王某头部砸伤。 事故发生后，现场作业人员立即组织人员进行 现场抢救，并及时拨打急救电话。9点10分左右，黄 石市第五医院救护车到达事故现场就地实施抢救， 经抢救无效死亡。
事故示意图片
事故原因： １.违反操作规程， 在没有保证安全的条件 事故设备
案例8
× ×年9月1日晚上， 某单位装卸队一员工 在完成清理炼铜炉沉 降室烟道积尘，在收 拾带电的碘钨灯时， 手触及碘钨灯电源线 的破损部位，被电击 倒死亡。
事故现场图片
事故原因： １.死者违章作业， 没有持特种作业人员 操作证； ２.碘钨灯电线破损 并带电。 ３.安装临时照明用 电，没有按规定架空 敷设。
事故位置图片
事故原因： １.运渣车司 机违反操作规程， 未待高温炉渣有 足够时间降温就 进行倾倒; 2.作业场地因 天气下雨有积水， 未及时进行清理。
伤者受伤图片
案例7 ××年3月13日，某 单位废水处理槽里的 液碱泵输出管道被堵 塞，当班的废水处理 员在没有佩带防护眼 镜的情况下，用螺丝 刀撬开堵塞物，管内 浓度为50％的液碱在 残留压力作用下突然 喷溅出来，造成作业 人员双眼重度烧伤。
事故位置图片
4.2米
事故原因： １.对外来 施工单位在同 一作业区域内 进行交叉作业 的安全监管不 到位；
事故位置图片
２. 没有采 取围护措施和设 臵安全警示标志。
伤者受伤图片
案例11 × ×年6月24日，某 单位在安装中央空调 时，一名安装人员站 在3米高的空调净压箱 上施工，净压箱突然 跌落，将其压在箱下， 由于头部伤势过重， 经抢救无效死亡。
2007辽宁铁岭清河特钢事故
铁岭市清河特殊钢有限公司＂4.18＂钢水包倾覆特别重大事故-------详情“4．18”钢水包倾覆特大事故技术分析（一）事故企业概况2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司成立于2005年5月，是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。
该公司位于铁岭市清河区向阳街，注册资金800万元，其中高峰个人出资600万元，控股75%；铁岭市清河区国有资产管理局出资200万元，持股25%。
清河特殊钢有限公司炼钢车间于2006年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
主要工艺流程为：30t EBT电弧炉γLF钢包炉γVD真空炉γ铸锭γ退火γ精整。
炼钢厂房内主要设备有：长春电炉厂生产的EBT电弧炉和LF钢包炉各一座；西安秦翔科技公司生产的VD真空炉一座；80t、50t、30t、10t电动双梁桥式起重机各一台；12t电动双梁桥式起重机2台。
清河特殊钢有限公司在册职工总人数为471人，炼钢车间：负责组织各工段安全生产，整个车间人事、工作协调、检修等管理工作。
事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段和独立的机械、电气检修班组，3个工段实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。
4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。
（二）事故现场勘察及相关调查1、地面勘察事故发生在清河特殊钢有限公司炼钢车间冶炼跨（B—C跨），倾覆的钢水包位于铸锭坑北面，VD真空炉东南侧。
钢水包包口朝向西偏北方向，钢水包内钢水倒出，仅余少量钢渣。
钢水包包底钢结构有明显被撞击的扇形痕迹，包壁南侧靠近包底部位有一V型撞痕。
（见图2）。
龙门钩倾倒在钢水包上方。
图2钢水包底部撞痕钢水包倾覆后，流出的钢水一部分向西流至废钢进料线附近（第8柱与第9柱之间），最远处距钢水包包口23.7m；一部分向北最远流至C列柱；还有一部分流入VD真空炉平台下的工具间内。
18钢水包倾覆事故技术分析
4. 18〃钢水包倾覆特大事故技术分析（一）事故企业概况2007年4月18 0 7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。
XX铁岭市XX特殊钢有限公司成立于2005年5月，是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。
该公司位于铁岭市清河区向阳街，注册资金800万元，其中高峰个人出资600万元，控股75%；铁岭市清河区国有资产管理局出资200万元，持股25%。
xx特殊钢有限公司炼钢车间于2006年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
主要工艺流程为：30t EBT 电弧炉V LF 钢包炉V VD真空炉Y铸锭V退火Y精整。
炼钢厂房内主要设备有：长春电炉厂生产的EBT电弧炉和LF钢包炉各一座；西安秦翔科技公司生产的VD 真空炉一座；80t、50t、30t、10t电动双梁桥式起重机各一台；12t电动双梁桥式起重机2台。
清河特殊钢有限公司在册职工总人数为471人，炼钢车间：负责组织各工段安全生产，整个车间人事、工作协调、检修等管理工作。
事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段和独立的机械、电气检修班组，3个工段实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。
4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。
（二）事故现场勘察及相关调查1、地面勘察事故发生在清河特殊钢有限公司炼钢车间冶炼跨（B-C跨），倾覆的钢水包位于铸锭坑北面，VD真空炉东南侧。
钢水包包口朝向西偏北方向，钢水包内钢水倒出，仅余少量钢渣。
钢水包包底钢结构有明显被撞击的扇形痕迹，包壁南侧靠近包底部位有一V型撞痕。
（见图2） o龙门钩倾倒在钢水包上方。
图2钢水包底部撞痕钢水包倾覆后，流出的钢水一部分向西流至废钢进料线附近（第8柱与第9 柱之间）,最远处距钢水包包口23.7m；一部分向北最远流至C列柱；还有一部分流入VD 真空炉平台下的工具间内。
钢铁生产事故案例分析-铁岭清河特钢钢包倾覆
整理课件
• 公司原是一家成立于上世纪80年代的国有 企业，转制为民营企业的时间不长。公司 证照齐全，注册资金800万元，在册员工 870人，现有职工650名，其中工程技术人 员42名。设计能力14万吨/年。2006年实际 生产7万吨(销售收入3亿多元人民币)， 2007年计划生产12万吨。
整理课件
• 公司主要设备有公称20吨电弧炉一座， 产品品种有轴承钢、弹簧钢、工具钢、碳 素结构钢、合金结构钢、易切钢及冷镦钢， 并对外承揽加工业务。
整理课件
安监总局通报四大原因
一、生产车间起重设备不符合国家规定 按照《炼钢安全规程》的规定，起吊钢水包应采用冶金 专用的铸造起重机，而这个公司却擅自使用一般用途的普通 起重机。 二、设备日常维护不善 如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动。 三、作业现场管理混乱 厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、人员安全 通道不符合要求。 四、违章设置班前会地点 这个车间长期在距钢水铸锭点仅5米的真空炉下方小屋 内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重。
装有约30吨（也有报道为二十六七吨） 钢水的钢包在平移到铸锭台车上方2-3米时， 突然整体脱落，钢水包倒向5米外正在进行班 组开会的交接班室。
造成在屋内正在交接班的32人死亡，其 中农民工3人；6人受伤，其中2人伤势较重， 2名操作工轻伤。
整理课件
整理课件
整理课件
整理课件
整理课件
整理课件
ห้องสมุดไป่ตู้
• 公司为铁岭骨干企业，是铁岭市经济发 展重点保护单位，年纳税额3000余万元。
10安监总局通报四大原因一生产车间起重设备不符合国家规定按照炼钢安全规程的规定起吊钢水包应采用冶金专用的铸造起重机而这个公司却擅自使用一般用途的普通起重机
辽宁铁岭特殊钢厂钢水包脱落事故
辽宁铁岭特殊钢厂钢水包脱落事故
1．事故的直接原因：炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。
2．事故的主要原因是：
一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。
二是铁岭开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，超许可范围生产。
三是铁岭市特种设备监督检验所未按规定进行检验，便出具监督、验收检验合格报告。
四是安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。
五是铁岭市质量技术监督局清河分局未认真履行特种设备监察职责，安全监管不力。
六是清河区安全监管局监管不力。
七是当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失察。
工人疏忽导致钢包倾倒心得体会
工人疏忽导致钢包倾倒心得体会通过工人疏忽导致钢包倾倒的事故案例不难看出，在这个事故在发生前，已经向人们发出了警示，令人惋惜的是，人们往往对事故前的预兆熟视无睹、置若罔闻，直到发生了事故，造成了巨大损失，人们才流下悔恨交加的泪水，才意识到漠视安全规章制度，安全意识薄弱带来的无法挽回的严重后果。
成千上万的事故，从表面上看是由多个小的疏忽叠加累积造成的，不过经过深入剖析我们可以得出这样的结论：这些形形色色的事故都有一个共性，那就是罪魁祸首都是安全意识薄弱。
有多少次警钟长鸣，就有多少个血泪辛酸的故事。
每一次触目惊心的事故，都有当事人侥幸心理下的严重违章行为，如此淡薄的安全意识，如此淡薄的自我保护意识，不仅直接伤害了自己，更对家庭、亲人造成了伤害。
其实每个人从懂事起到入学教育再到步入社会的每一个阶段，都有相关的人或相关的安全事故在无时无刻地提醒我们要有安全意识，要注意自身安全、注意他人安全、珍惜和爱护生命，但是，好多人却不把安全问题放在眼里，以至于造成了好多悲惨的故事结局。
安全意识淡薄是发生事故的罪魁祸首，忽视对安全意识的培养是最大的安全隐患，轻视生命价值是造成安全意识淡薄的根本原因。
增强安全意识，不仅仅是为了生产生活，而是服务于生命本身的一种责任，是安全工作的灵魂。
所以，切实提高员工安全意识和素质，不断强化员工安全事故的防范意识，真正将“安全第一，预防为主”落实
到位，有效控制和减少安全事故，确保企业安全生产。
钢铁行业安全事故反思
钢铁行业安全事故反思 摘 要： 随着我国钢铁企业生产中科技含量的不断增加，自动化程度的逐渐深化，企业的 规模也相应的扩大了。
然而，较之其它产业，钢铁企业中仍存在着一些安全隐患。
本文仅就我国钢铁企业安全生产的必要性、 我国钢铁企业安全生产的现状及安全隐患存在 的原因作简要论述，并提出几点愚见。
关键词： 钢铁企业 安全生产 思考事故回放 2015 年 4 月 18 日上午 7 时 45 分，辽宁省铁 岭市清河特殊钢有限公司生产车间的钢包整体平移到铸锭台上方时，突然整体脱落，钢包倒向 正在开班组会议的交接-班室，造成在室内进行交接-班的 32 人当场全部死亡，包括 2 名操作 工在内的 6 人受伤。
距离事发时超过 7 小时后，一进入事故车间，扑面而来的还是一股股热气，地面上撒满了 钢水冷却后形成的“钢渣，最厚处近 20 厘米。
脱落的钢包仍然倾倒在地，犹如一个巨大的球形锅，直径约 2 米，容量为 30 吨。
在距离钢包不到 5 米的地方，一间简陋的水泥房就是 32 名工人的遇难之处。
这起事故可以说是建国以来在钢铁企业中发生的最为严重的一起安全生产恶性事故。
当场死亡 32 人的噩耗引起了全社会的普遍关注，震撼之余也引发了我们关于我国钢铁企 业安全生产的深入思考。
一、钢铁企业安全生产的必要性首先，钢铁企业的安全生产是保证企业不断发展的必然要 求。
安全是企业之本。
企业的不断发展壮大除了要依靠政府的支持，依靠先进的科学技术之外，最基本的还是要 依靠广大职工来创造财富。
从政治经济学的原理我们得知： 职工作为劳动力的拥有者必须从企业中获得生存及健康的 保障，才能将自己的劳动转化为企业的效益。
企业的良好运营不仅依托雄厚的经济实力，更有赖于企业职工的安全生产。
“千里之堤，溃于蚁穴，如果企业中存在着某一方面哪怕是微乎其微的安全隐患，也会存 在发生安全事故的可能性。
一起安全事故的发生轻则给企业带来不必要的经济损失，重则会给企业带来灭顶之灾。
钢包倾覆事故心得
钢包倾覆事故心得案例一：通过钢包倾覆事故，使我在安全培训上面有了更深层次的认识，根据我这次对标学习的内容，结合我在作业区工作经验，谈谈本次学习的感受：首先，安全培训抓现场。
现场干净整洁、区域物品定置管理，宣传教育紧贴实际。
当进入厂房那瞬间，我能看见精神面貌比较好，各类宜传栏，字迹清晰明了，内容符合实际。
0126安全文化走廊宣传及时跟进，花草树木专人维护。
现场标识明确，管理精细化做到位。
就连垃圾桶、拖把池都做的那么精致，楼梯扶手干净明亮，想想我们的扶手敢扶吗？安全培训从细节入手。
第二，台帐是基础，引领标准化作业。
制度规范、涉及全面，内容丰富可见工作扎实，有重点推广并且细化，五化工作全面开展。
安全是做出来的，通过长期的坚持，基础牢固可靠，我作业区将学习这一良好习惯。
就如贺厂长说的：让标准成为习惯。
第三，非常规作业，现场确认，按规操作。
危险源点管控，治理有方，措施齐全。
实行分级分层管理，现场二次确认，派工单内容齐全，危险因素辨识到位，值得我们学习。
结合我们现在做的二次确认制度，安全未确认，坚决不操作。
审批手续齐全方可工作，坚持到位制。
通过学习兄弟单位，我们取长补短，将自己的区域安全工作进一步精细化管理。
为了设备的安全、为了职工的安全，我们只有扎扎实实的做好安全工作，才能为公司良好的安全生产局面贡献自己的一份力量。
案例二：时光飞逝，在水钢学习即将一年的时间。
目前学习了三个车间，最近几个月在连铸车间学习，这个月是继续对浇钢岗位的技术和技巧的学习，同时加强对其他岗位的熟练操作程度。
前段时间发生了钢包倾覆事故，从事故中我学到了很多，事故让我发现问题，在师傅们的帮助下解决问题。
最重要的是能从生产中尤其是在抢事故中能看出两个字“团结”，这点很值得我们学习。
如果不团结生产将不顺行，事故抢不回来，直接影响整个生产流程。
在这段时间的学习心得如下：大家都知道结晶器是连铸机的心脏，那么浇钢工就是心脏的动力，所以我们可以看出浇钢操作岗位的重要性。
推荐精选范文--起重设备不符规定发生事故引人深思
起重设备不符规定发生事故引人深思国家安全监管总局日前通报了辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故，通报说，2007年4月18日7时45分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司生产车间，一个装有约30吨钢水的钢包在吊运至铸锭台车上方2～3米高度时，突然发生滑落倾覆，钢包倒向车间交接班室，钢水涌入室内，致使正在交接班室内开班前会的32名职工当场死亡，另有6名炉前作业人员受伤，其中2人重伤。
经专家对事故现场初步勘察分析，造成这起事故的重要原因之一就是：该公司生产车间起重设备不符合国家规定，按照《炼钢安全规程》的规定，起吊钢水包应采用冶金专用的铸造起重机，而该公司却擅自使用一般用途的普通起重机。
冶金起重机有工作级别高和工作环境恶劣的特点，铸造起重机也不例外。
在炼钢和连铸车间吊运液态金属的起重机，即兑铁水、接钢水的起重机统称为铸造起重机。
铸造起重机是炼钢连铸工艺中的主要设备之一。
铸造起重机属于冶金起重机的一个类别，而冶金起重机是起重机械的一个类别属于特种设备。
GB/T3811《起重机设计规范》、GB6067《起重机械安全规程》、GB/T7688.1《冶金起重机技术条件通用要求》、JB/T7688.15《冶金起重机技术条件铸造起重机》以及《起重机械监督检验规程》对铸造用起重机都有具体要求。
铸造起重机要完成倾兑铁水和倒渣的功能，因而铸造起重机一般拥有主副钩两钩。
铸造起重机必须有两套制动器，每套都能单独可靠制动住1.25倍额定载荷。
起升机构应装设上升极限位置的双重限位器（一般为重锤式和旋转式并用），对于起升高度大于20m的起重机还应装设下降极限位置的限位器，而且当吊钩处于最低位置时，还应保证钢丝绳在卷筒上缠绕的圈数在不计固定钢丝绳圈数的情况下，至少再保留2圈的安全圈。
对于钢丝绳的要求则在选型和安全系数有特殊要求：不得采用麻芯钢丝绳，必须采用石棉芯或钢丝芯等耐高温的钢丝绳，安全系数应比设计的安全系数高一个级别。
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重的设计违规。
事故要素分析
人员无法逃离或来不及逃离
钢包坠落后并钢水外溢之际，恰好有人在附近的一个 室内进行交接班，其中的32人无法逃避，2人侥幸迅
速逃生，但发生，是
构成本次事故的必然要因，且缺一不可。至于导
致每一个子事件的具体本质原因，需要事故调查
事故要素分析
“出炉的刚包吊运中”
“出炉的刚包吊运中”，这是正常事件。
事故要素分析
钢包坠落
钢包坠落，这是非正常事件，是需要绝对避 免的事件，但是，当时却发生了这惨不忍睹 的事件。
事故要素分析
钢包坠落
引起钢包坠落的原因不外乎是吊具或吊索瞬间失效。 而导致吊具或吊索瞬间失效的原因可能有五：
一是超载 二是超期服用
另一名伤员李晓东静静地躺在病房一角，他面部被热 气烫伤，皮肤发黑，因为伤得重一些，他一直在休息， 没有说话。他母亲缓缓地告诉记者:"孩子才25岁，还 没结婚。"
事故基本要素
一是“出炉的刚包吊运中”。 二是“钢包坠落”。 三是“钢水溢出”。
四是“钢包移动空间下方及附近有人”。
五是“人员无法逃离或来不及逃离”。
安全生产意识
一是安全警钟需要常鸣，“安全第一、预防为主”的方针需要深 刻贯彻、深入人心、落实到位、不打折扣、不留隐患，安全基础 和安全管理必须强化。 二是侥幸心理必须杜绝。
三是安全生产与管理所涉及的设备投入、人员培训、监控机制等
不可粗枝大叶、掉以轻心。 四是“事故就是负效益，系统的安全风险要控制在最低程度”的 观念必须牢固建立。
2007年4月18日7时53分，铁岭清河特殊 钢有限公司生产车间的钢水包整体平移到 铸锭台上方时，突然整体脱落，倒向正开
班组会的交接班室，直接导致32人被烧
烫死、6人受重伤。
导致事故发生的主要原因是铁岭清河特殊钢有限 公司无视安全生产法规，违法以安全可靠性等级低的 通用桥式起重机代替冶金行业专业起重机用于调运钢 水包作业;在作业过程中，起重机电气控制系统发生故 障，钢水包下坠失控，由于事故起重机设计存在缺陷， 未能有效阻止钢水包下坠倾覆，导致重大人员伤亡。
"接班的工友肯定都完了，只有我们这些交班的才有 幸跑出来!"38岁的矫正岩侧躺在病床上，因为臀部和 后背多处被烧烫伤，他不停地扭动着身子。他是清河 特殊钢有限公司铸锭班的班长，"当时还差十几分钟 就8点了，最后一包钢水铸成钢锭后我们就交班了， 工友们是眼瞅着那包钢水砸向交接班会议室的!"
"那包钢水有二十六、七吨，当时我在钢包附近正在 哈腰拿工具，突然听到钢包吊车闸发出尖叫声，钢包 快速下滑，吊车闸失灵了!我抬脚就跑，钢包下坠过 程中好像磕到了台车上，一下子倾斜，钢水就涌向附 近的会议室了……"。当时几十名接班的工人正在里 面召开接班安全会议，这是最悲惨的一瞬。
事故要素分析
钢包坠落
操作不当核查 一是核查人员是 否全部到位并旅 行职责 三是核查行吊司 机的当时的具体 操作符合规程否。
二是核查监控指 挥实况
事故要素分析
钢包坠落
一个显而易见的低级错误是作业现场的人员到位严重 不足。 因为32个人在室内交接班——“屋内正在交接班的32 人全部死亡，2名操作工轻伤。”可见，即使是 （32+2）的一半参加这个工序的工作的话，那么，钢 包出炉之际应有17个人，但最少也不会是两个人在场。
铁岭市特种设备监督检验所的检验人员王振东、郑卫国 对工作严重不负责任，在对事故起重机进行安装检验和验收 检验过程中，在图纸资料不全的情况下，按照通用桥式起重 机的检验标准，对用于提升钢水包的事故起重机进行了检验， 且仅用1个多小时就完成了全部检测检验工作，并出具检验 合格报告，致使事故起重机在不符合运行条件的情况下违章 冒险作业，最终导致惨剧发生。
但是，在没有前四项 原因存在之际，从设 备的基本质量要求上 讲，即使操作不当， 合格的设备也不能出 现坠落事件，这是设 备设计和制造的基本 安全原则。
三是疲劳裂纹未发现
四是设备质量先天隐患（结构或强度不够） 五是操作不当。
事故要素分析
钢包坠落 就“超载”而言，可能性较小。 就“超期服用”而言，需要对设备使用情况进行彻底调查证实。 就“疲劳裂纹未发现”需要对使用及保养情况进行彻底调查证实。 就“设备质量先天隐患（结构或强度不够）”需要对设备技术图纸，实 物实际结构与尺寸，材料材质等进行彻底调查证实。 就“操作不当”而言，需要对行吊司机当时的操作情况进行严肃认真并 实事求是的调查、分析、论证。尤其是对于钢包出炉之际的整个作业操 作过程，要与作业规程进行对照，查找不符合规程的地方。
组进一步调查分析与论证并准确结论。
吸取事故教训
这次事故的教训是惨痛的，教训需要及时
吸取，各行各业都要结合自己行业特点举一反三，
深刻反思与强化安全管理与生产实践。针对该事
故而言，尤其是一些低级错误不可再度发生。
吸取事故教训
一是钢包移动空间下面及附近不该设计房屋，哪怕是库房也不该设置在那里 二是交班地点与时间及其不合要求，哪怕是临时决定的 三是作业程序必须严格遵守 四是作业纪律必须严格履行 五是设备检查与维护必须一丝不苟 六是劳动保护必须坚决落实到位
事故要素分析
钢水溢出
钢包坠落后，或倾斜或开裂，都会导致钢水溢出事件。 该事故是钢包坠落后立即倾斜而导致钢水外溢。 钢包坠落钢水溢出，是导致事故的最致命要素，是非 正常事件。
事故要素分析
钢包移动空间下方及附近有人 钢包坠落导致钢水外溢之际，其附近恰好有人，其中 的32正在室内交接班，2人在该室之外。 钢包吊移空间下面的附近区域有人员在交接班，这是 显然的非正常事件。尤其是交接班所在的房屋，是严
事故要素分析
钢包坠落 而对于炼钢工作而言，“钢水出炉、钢包调运、钢水浇铸或 特制碾造”应该是整个炼钢过程的最关键时刻，而“人员到 位、严密监控、严格作业程序”是最基本的工作规范，同时， “关键时刻、关键岗位、关键作业”安全生产的严密监控， 是工业安全生产与安全管理的基础。该事件中，事故发生当 时却显然地有执行偏差。什么原因导致的呢？该企业难道从 来就这样，还是真的碰巧？
警钟长鸣
安全生产
"你想想，钢水1500多度啊，落到地上，再溅身上， 热浪涌上来，把衣服都烤着了，我什么也顾不上了， 只顾往前跑，才捡了一条命。“
晓飞回忆说:"当天我值夜班，18日早晨8点交班，估 计还有十多分钟就要下班了，工友们正在准备交班， 突然我就听'嗡'的一声，我一下子意识到'不好'!拔腿 就拼命往厂外跑，滚烫的钢渣溅到身上，像用铁块击 打一样疼，当时头脑一片空白，根本没时间回头看一 下，要是回一下头，恐怕命早就没了。"
2007年4月30日，铁岭市银州区检察院以涉
嫌玩忽职守罪对王振东、郑卫国立案侦查。2011
年2月26日，银州区法院以玩忽职守罪一审分别
判处王振东、郑卫国有期徒刑3年。
18日下午，两名神志清醒的轻伤者，向记者回忆了 当天早晨钢水溢出的惊魂一瞬:"那一刻如果回下头， 可能就没命了……"
"几十名接班工友正开安全会议，钢包就砸下来了"
一位名叫郭力君的家属告诉记者，他的弟弟正在里间 的重症病房接受治疗，现在不让家属看，初步估计能 保住命。他说，"遇到这种事情确实难过，但比起那 些遇难的工友，弟弟能够逃生就算万幸了;弟弟的后 背和屁股烧得较重，裤兜里的2000多块钱也烧成灰 了。""政府应当认真查查事故原因，让企业吸取教训， 避免类似事件发生。"