意外脱管鱼骨图分析

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非计划性拔管不良事件鱼骨图0817am之欧阳体创编

病人
护士长
管道安全管理措施不到位
未采取有效约束措施
方法
工作繁忙
管道的健康宣教不到位
家属打盹，未能实施有效看
管道的宣教未引起
护
家属时及间病员：的2重02视1.02.03
创作：欧阳其体他
夜间病员自制力薄弱
病人发生非计划性拔管的原因分析
欧阳体创编 2021.02.03
欧阳美创编 2021.02.03
欧阳体创编 2021.02.03
事件分析鱼骨图
欧阳美创编 2021.02.03
时间：2021.02.03
创作：欧阳体
缺乏工作责任心
人
缺乏与家属及护士沟通
巡视不到位
固执
未与病当人班充护分沟士通，了解病人感受
对家属病员重视程度评估不到位
管道滑脱的危害性认识不足经验不足
对患者拔管行为缺乏预见性
对管道的重要性认识不足难以耐受拔出

气管插管脱出原因分析鱼骨图

ICU 2015年第一季度之杨若古兰创作气管插管零落发生的缘由分析一、基本材料：我院ICU自2015年1月至2015年3月共发生院内导管脱出1例.二、缘由分析：三、整改措施:1 气管插管时应尽可能选用经鼻气管插管因经口气管插管在活动时支气管内管有高度活动性，使患者感觉不适，而经鼻气管插管管径细，对咽喉部刺激小，患者易于接受.2 采纳切实无效的固定方法气管插管确定深度后用胶布在导管出体外处的刻度上作一记号，选择粘性和韧性较好的胶布作交叉固定另外再用细绳子“双8字”结套在气管插管上，再固定在患者耳部两侧.经常巡查检查气管插管的刻度有无变更、固定的胶布有无失去粘性和松脱，及时更换.3 加强患者的宣教，提供无效的沟通方式，清除患者恐惧和紧张心思对清醒的机械通气患者要耐心肠解释建立人工气道的目的、意义、主要性和自行拔管的风险，告知气管插管只是临时性失语，沟通可以通过肢体说话和书写进行.此外，对机械通气的患者除了在医治护理操纵中操纵动作轻柔，减少对患者不良刺激外，更主要的是向患者提供人性化的关怀，如生活的细节上关心患者、经常在床旁陪伴患者，通过握手、抚摩等皮肤的触摸给患者精神上的撑持和鼓励;多提供机会给患者与家人相聚，减轻患者的孤独、恐惧心思，加强患者打败疾病的决定信念.4 对认识妨碍的患者加强肢体的束缚和看护对年老、幼小、认识妨碍的患者要及时束缚四肢，防止自拔管;极度烦躁的患者按医嘱使用沉着剂，并加强看护.清醒患者须要束缚时，应向其及家属说明束缚的意义，以得到患者及家属的理解和配合;加强气道的管理，坚持呼吸道的通畅和呼吸机正常工作，吸痰等护理操纵尽量轻柔，以避免因气道受阻或机器故障和吸痰的过度刺激而引致患者的挣扎脱管.5 给予无效的心思精神撑持值班护士应仔细观察、具体了解每个患者的病情和心思方面的变更，对心思成绩严重的患者，要及时做好心思疏导和防范措施.每天将病情的医治和进展情况告知清醒的患者，让他们看到康复的但愿，加强打败疾病的决定信念;做好家属的思想工作，不要在患者面前谈论经济方面的成绩和表示出不耐烦的情绪，配合医护人员共同在心思和精神上给予患者强大的撑持，使患者能以最好的精神形态接受医治.6 在不测拔管的多发时段加强巡查和看护如果护士实在因抢救工作繁忙、人手短缺的时候，可答应家人留守床边辅佐看护患者;但当班护士不该以工作忙为借口而忽略对患者的巡查，应能及时发现自行拔管倾向和脱管的风险. 护士长也有针对性地在多发时段和工作繁忙的时侯适当添加值班护士，以包管护理工作质量和患者的平安.四、持续改进1、P—计划：组织护士进行导管零落的预防的培训；提高护士的义务心；使全年科室导管零落发生率为0.组织进修分歧导管使用及护理的常识了，并进行考核，使科室内护理人员全面把握导管护理相干常识.2、D —实施：对护士进行导管护理相干常识的计划培训，及时了解患者病情及导管使用情况及分歧导管护理常识，轨制响应护理计划并实施落实.3、C—检查：检查科内对护士的培训记录；及对导管护理常识的把握情况；护士对患者的病情及导管使用情况的了解.组织考核，评估科室内人员对导管相干常识的把握情况.4、A—处理：组织科内对该患者发生气管插管脱出的缘由进行分析讨论，研讨其护理流程是否合理；和其后续处理情况如何.并在当前工作中持续改进，谨防导管零落的再次零落.。

导管滑脱分析鱼骨图

导管滑脱分析鱼骨图在医疗领域，导管滑脱是一种常见的并发症，特别是在导管插入血管时，可能发生导管在血管内移位或滑脱的情况。

为了更好地理解导管滑脱现象及其原因，鱼骨图是一种常用的分析工具。

本文将使用鱼骨图探讨导管滑脱的原因，并提出相应的解决方案。

一、导管滑脱原因的分析导管滑脱可能有多种原因，下面将从不同方面进行分析。

1. 导管相关因素导管本身的质量、材料及尺寸等因素可能影响导管滑脱的风险。

导管选择不当、导管与血管的直径不匹配以及导管表面的润滑不足等都可能导致滑脱的发生。

2. 操作相关因素操作过程中的不当操作也是导致滑脱的一个重要因素。

比如，导管插入血管时超出了推送的范围、不正确的角度或力量过大等，都可能导致导管在血管内滑脱。

3. 解剖结构因素患者的解剖结构也可能影响导管的滑脱风险。

血管异常、血管通道狭窄或扭曲、导管位置不佳等都可能增加导管滑脱的概率。

4. 环境因素手术室环境及外界环境也可能对导管滑脱产生影响。

例如，手术室的温度、湿度以及手术过程中的振动等因素都可能对导管的稳定性造成影响。

二、解决方案的探讨针对导管滑脱的原因，我们可以采取一些措施来解决这个问题。

1. 导管选择与设计首先，我们需要选择合适的导管，并确保导管设计符合使用需求。

导管应具备合适的长度和直径，并且表面应具备一定的润滑性，以避免导管与血管之间的摩擦。

2. 操作培训与规范医护人员需要接受专业的操作培训，并制定相应的操作规范。

在插入导管时，应注意正确的角度和力量，以避免导管滑脱的发生。

3. 患者评估和个体化护理在手术前，需要对患者进行详细的评估，了解其解剖结构特点及相关异常情况。

根据评估结果，可以采取个体化的护理措施，提前做好导管固定或更换等准备工作。

4. 环境管理手术室的环境应保持适宜的温度和湿度，避免导管因环境因素而滑脱。

此外，手术过程中应尽量避免或减轻不必要的振动，以维持导管的稳定性。

以上是对导管滑脱原因及解决方案的简要分析。

通过使用鱼骨图的方式，可以更清晰地展示导管滑脱的各种因素及其关联性。

非计划性拔管不良事件鱼骨图

事件分析鱼骨图缺乏工作责任心
未与病人充分沟通, 当班护士
了解病人感受
管道滑脱的危害性认识不足
缺乏与家属及护士沟通
对管道的重要性认识不足
巡视不到位
固执
对家属、病员重视程度评估不到位对患者拔管行为缺乏预见性
人
难以耐受拔岀
病人
护士长
经验不足
管道的健康宣教不到位
未采取有效约束措施
管道的宣教未引起管道安全管理措施不到位
工作繁忙
夜间病员自制力薄弱
家属打盹，未能
实施有效看护
家属及病员的重视
其他
病
人发生非计划性拔管的原因分析
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络,
供参考。

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管路滑脱不良事件分析

管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱC:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
4.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
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资料仅供参考！
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
管路滑脱不良事件分析管路滑脱鱼骨图原因分析认知因素病人因素对管道护理重视不足拒绝置管管路护理知识缺乏意识不清躁动不安评估不到位对管难以耐受自行拔管路滑脱预见性差置管时间长管道放置固定不妥当护理人力不足防范措施落实不到位材质差护患沟通不足宣教不到位置入导管数量多种类多导管滑脱行为因素其他因素管路滑脱pdca循环分析管路滑脱目p

意外脱管鱼骨图分析

导管脱落原因分析
健康宣教不到位置管时间过长管道缝合固定不牢
…
评估不到位，管道脱落预见
性差巡视不到位
人力资源不足与患者沟通不到位
未能满足患者舒适的需要
…
疼痛、不适 ? 思想意识疏忽
医生
护士管理病人及家属自我防范意识不强特殊时段，病人及家属意识疏忽
导管脱落原因分析患者年龄、文化程度
知识缺乏病人及家属对管道重要性认识不足，没有意识到危害性
' 警示教育不够医务人员疾病相关知识培训不足
防范性措施不到位科室的风险管理培训不足。

(完整版)意外脱管鱼骨图分析

导管脱落原因分析
健康宣教不到位置管时间过长管道缝合固定不牢
评估不到位，管道脱落预见
性差巡视不到位
人力资源不足与患者沟通不到位
未能满足患者舒适的需要
疼痛、不适
思想意识疏忽
医生
护士管理病人及家属自我防范意识不强特殊时段，病人及家属意识疏忽
导管脱落原因分析患者年龄、文化程度知识缺乏病人及家属对管道重要性认识不足，没有意识到危害性
警示教育不够医务人员疾病相关知识培训不足
防范性措施不到位科室的风险管理培训不足。

意外脱管鱼骨图分析

导管脱落原因分析
健康宣教不到位置管时间过长管道缝合固定不牢评估不到位，管道脱落预见
性差巡视不到位
人力资源不足与患者沟通不到位
未能满足患者舒适的需要疼痛、不适思
想意识疏忽医生护士管理病人及家属自我防范意识不强
特殊时段，病人
及家属意识疏忽
导管脱落原因分析患者年龄、文化程度知识缺乏病人及家属对管道重要性认识不足，没有意识到危害性警示教育不够医务人员疾病相关知识培训不足
防范性措施不到位
科室的风险管理培训不足。

拔管不良事件鱼骨图分析

拔CVC管不良事件原因分析及整改措施
图表名称：为什么发生拔管事件
制作日期：2018-8-5
整改措施：
1、针对意识障碍的患者，护士应做好陪护及家属的宣教，解释管道的目的、作
用及管道脱落的危险性。

2、针对拔管高风险患者，家属及陪护拒绝给患者使用约束带时，护士应加强巡
视，告知家属及陪护患者拔管的风险，告知主管医生。

3、护士对有拔管倾向或曾有拔管行为的病人在缺乏监管时给予肢体约束，并经
常检查其可靠性。

告知家属及陪护离开患者前应做好约束，并告知护士，加强巡视。

4、科室加强预防非计划拔管知识的培训，是降低拔管率行之有效的方法。

①
认知培训：常见的意外拔管原因、拔管的危害；②评估技巧培训：病人意识状态的评估，病人意志力的评估，病人以往经历的评估(患者是否有拔管史、配合程度的评估) 。

5、老年病人情绪变化无常，置管不适使病人处于易激惹状态，多与患者沟通，
及时了解患者的情况。

非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施

⾮计划拔管原因分析鱼⾻图及改进措施.
.
未宣教管道重要性宣教⽅法不正确
责任⼼不强
约束⽤具
不合理
⽆效约束
年龄⼤
家属不固定
疼痛
⿇醉未醒
烦躁，谵妄
⼀、原因分析
病⼈
护⼠
环境
制度材料宣教
责任⼼
约束不到位病情评估不到位医从性差
不舒适
意识障碍不晓得管道重要性
管道
不舒适
固定⼯具不全
质控未到位
护理整改⼒度不⾜培训不到位
⽆约束流程
⽆导管固定流程
环境陌⽣病房光线暗
未及时巡视
导管固定⽋妥
为
什么会发
⽣
⾮
计划
拔
管
⼆、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进⾏教育，讲究管道重要性及⾮计划性拔管的危害，从⽽引起患者及家属⾼度重视及配合。

2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现⾼危患者，及时采取措施
4.⾼龄患者、对语⾔理解差、记忆⼒差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管⼤多发⽣在夜间，对⾼危患者及时约束可降低拔管的发⽣
5.护⼠加强责任⼼，任何时候对任何患者不能掉以轻⼼，导管⼆次固定作为常规，发现胶布脱落及时跟换。

管路滑脱不良事件分析

1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
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管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
C:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
4.弹性排班。
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。

意外脱管鱼骨图分析

非计划性拔管不良事件鱼骨图0817am之欧阳体创编

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管路滑脱不良事件分析

意外脱管鱼骨图分析

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意外脱管鱼骨图分析

拔管不良事件 鱼骨图分析

非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施

管路滑脱不良事件分析

拔管不良事件鱼骨图分析