外国人体格检查表foreignerphys.doc
外国人体格检查记录
外国人体格检查记录Physical Examination Record for Foreigner姓名性别□男Male 出生日期Name Sex □女Female Birth Day-Month-Year照现在通讯地址血型Present Mailing Address Blood 片国籍出生地址typePhotoPlaceNationality Birth过去是否患有下列疾病（每项后面请回答“否”或“是”）Have you ever had any of the following diseases?(Each item must be answered “Yes” or “No”)斑疹伤寒 Typhus fever □No □Yes 菌痢Bacillary dysentery □No □Yes小儿麻痹症 Pollomyclitis □No □Yes 布氏杆菌病Bruccllosis □No □Yes白喉 Diphtheria □No □Yes 病毒性肝炎Viral hepatitis □No □Yes猩红热Scarlet fever □No □Yes 产褥期链球菌Puerperal streptococcus infection回归热 Relapsing fever □No □Yes 感染□No □Yes伤寒和付伤寒Typhoid and paratyphoid fever □No □Yes流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yes是否患有下列危及公秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”）Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security?(Each item must be answered “Yes” or “No”)毒物瘾Toxicomania ………………………………………………………………………□No □Yes精神错乱Mental confusion……………………………………………………………………□No □Yes精神病psychosis: 躁狂型Manic Psychosis………………………………………………□No □Yes妄想型Paranoid Psychosis……………………………………………□No □Yes幻觉型Hallucinatory Psychosis…………………………………………□No □Yes身高体重血压Height cm Weight kg Blood pressure mmHg发育情况营养情况颈部Development Nourishment Neck视力左L 矫正视力左L 眼右R EyesVision 右R Correctedvision辨色力皮肤淋巴结Colour Sense skin Lymph nodes耳鼻扁桃体Ears Nose Tonsils心肺腹部Heart Lungs Abdomen脊柱四肢神经系统system Spine Extremities Nervous其它所见Other abnormal finding胸部X线心电图检查Chest X-ray E C Gexam.化验室检查包括血清学诊断Laboratoryexam.(Serodiagnosis)未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病：None of the following diseases or disorders found during the present examination.Disease性病 Venereal 霍乱 Cholerafever开放性肺结核Opening lung tuberculosis 黄热病 Yellow艾滋病 AIDS 鼠疫 Plague精神病 Psychosis 麻风 Leprosy意见检查单位盖章StampOfficial Suggestion医师签字日期DatePhysicianofSignature。
外国人体格检查表
姓名
性别
□男
□女
出生日期
照片
(加盖检查单位印章)
(
)
现在通讯地址
国籍或地区()
出生地
血型
过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）
? (“”“”)
班疹伤寒□□菌痢□□
小儿麻痹症□□布氏杆菌病□□
白喉□□病毒性肝炎□□
猩红热□□产褥期链球
回归热□□菌感染□□
伤寒和付伤寒□□
流行性脑脊髓膜炎□□
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：(每项后面请回答“否”或“是”)
? (“”“”)
毒物瘾…………………………………………………□□
精神错乱……………………………………………□□
精神病：躁狂型…………………………………□□
妄想型………………………………□□
幻觉型……………………………………□□
身高厘
体重公斤
血压毫汞柱
发育情况
营养情况
颈部
视力左
右
矫正视力左
右
桃体
心
肺
腹部
AttachmentIV外国人体格检查表
霍乱
Cholera
性病
Venereal Disease
黄热病
Yellow fever
肺结核
Lung tuberculosis
鼠疫
Plague
Eyes
辨色力
皮肤
淋巴结
Colour sense
Skin
Lymph nodes
耳
鼻
扁桃体
Ears
Nose
Tonsils
心
肺
腹部
Heart
Lungs
Abdomen
四肢
神经系统
脊柱
Extremities
Nervous system
Spine
其他所见
Other abnormal findings
心电图
胸部X线
ECC
检查结果
(附检查报告单)
Chest X-ray exam
(attached chest X-ray
report)
化验ory exam
(attached test report of
AIDS, Syphilis etc)
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病:
外 国 人 体 格 检 查 表
FOREIGNER PHYSICAL EXAMINATION FORM
姓名
性别
□男Male
出生日期
照片
Name
Sex
□女Female
Birthday
(加盖检查单位印章)
PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNERS
斑疹伤寒Typhus fever□No□Yes菌痢Bacillary dysentery□No□Yes
小儿麻痹症Poliomyelitis□No□Yes布氏杆菌Brucellosis□No□Yes
白喉Diphtheria□No□Yes病毒性肝炎Viral hepatitis□No□Yes
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”）
Do you have any of the following disease or disorders endangering the public order and security?
（Each item must be answered“Yes”or“No”）
四肢
Extremities
神经系统
Nervous system
其他所见
Other abnormal findings
胸部X线检查
Chest X—ray exam
心电图
ECG
化验室检查
odiagnosis）
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病
毒物瘾Toxicomania----------------------------------------------------□No□Yes
精神错乱Mental confusion---------------------------------------------□No□Yes
精神病Psychosis：狂躁型Manic psychosis------------------------------□No□Yes
妄想型Paranoid psychosis----------------------------□No□Yes
外国人体检表
PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER
姓名
Name
性别男Male
Sex女Female
出生日期____年___月___日
Date of Birth y.___m.___d.___
照片
Photo
(Put ospital
seal across the photo)
身高/Height(厘米/cm)
体重/Weight(公斤/kg)
血压/Pressure Blood(毫米汞柱/mmHg)
发育情况Development
营养情况Nourishment
颈部Neck
视力
Vision
左L
右R
矫正视力
Corrected
vision
左L
右R
眼Eyes
辨色力/Color sense
(Each item most be answered “Yes” or “No”)
毒物瘾Toxicomania····················································
精神错乱Mental confusion···············································
现在通迅地址
Present mailing adderss
血型
Blood Type
国籍
Natio-
nality出生地B NhomakorabearthPlace
过去是否患有下列疾病：(每项后面请回答“否”或“是”)
Have you ever had any of the following diseases?(Each ietm must be answered “Yes”or “No”
外国人体检表
外国人体格检查记录PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER姓名 Name性别□男Male Sex □女 Female 岀生日期 年 月 日Date of Birth y. m. d. 现在通迅地址 Prese nt maili ng adderss 血型 Blood Type国籍 Nation ality出生地 Birth Place （Put ospital seal across the photo ）照片 Photo 过去是否患有下列疾病：每项后面请回答“否”或“是 Have you ever had any of the followi ng diseases?（Each ietm must be an swered Yes"or No"No Yes No | — Yes 斑疹伤寒 Typhus fever —N O — Yes 细菌性痢疾 Bacillary dysentery 小儿麻痹症 Poliomyelitis '— N O | Yes 布氏杆菌病 Brucellosis 匚 No 二 Yes 病毒性肝炎 Viral hepatitis | | No Yes猩红热 Scarlet fever | | No | Yes 产褥期链球菌 Puerperal streptococcus — N O [_ Yes 回归热Relapsing fever | NO Yes 感 染『fection _J No — Yes Diphtheri a 伤寒和副伤寒 Typhoid and paratyphoid fever_ No | Yes No | Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症： （每项后面请回答：“否”或“是”） Do you have any of the follow ing diseases or disorders endan geri ng the public order and secure? （Each item most be answered Yes" or No ”）毒物瘾 Toxicomani a …精神错乱 Me ntal co nfusi on 精神病Psychosis ：躁狂型 妄想型幻觉型 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrosp inal menin gitisManic psychosis …• Paranoid psychosis • Halluc in atorypsychosis □ No □Yes □ No □ Yes □ No □ Yes □ No □ Yes □ No□Yes身 高/Height （厘米/cm ）体 重/Weight （公斤/kg ） 血压 /Pressure Blood （毫米汞柱 /mmHg ）发育情况 Developme nt营养情况 Nourishme nt 颈部Neck视力 Visio n 辨色力 /Color sense 矫正视力 Corrected visio n 皮肤/Skin耳 /Ears 鼻 /Nose 心 /Heart肺/Lungs 眼 Eyes淋巴结 /Lymph nodes扁桃体/Tonsils腹部 /Abdomen（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。
外国人体格检查表-中华人民共和国外交部
Spine
四肢
Extremities
神经系统
Nervous system
其他所见
Other abnormal findings
胸部X线检查
Chest X—ray exam
心电图
ECG
化验室检查
（包括血清学诊断）
Laboratory
Exam
（Serodiagnosis）
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病
外国人体格检查表
PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNERS
姓名
Name
性别
Sex
□男Male
□女Female
出生日期
Date of birth
照片
Photo
现在通讯地址
Present mailing address
血型
Blood type
国籍
Nationality
None of the following diseases or disorders found during the present examination
霍乱Cholera性病Venereal
黄热病Yellow fever开放性肺结核Opening lung tuberculosis
鼠疫Plague爱滋病AIDS
Do you have any of the following disease or disorders endangering the public order and security?
（Each item must be answered “Yes” or “No”）
毒物瘾Toxicomania-------------------------------------------------------------------------------□No□Yes
外国人体格检查表
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：(每项后面请回答“否”或“是”)
? (“”“”)
毒物瘾…………………………………………………□□
精神错乱……………………………………………□□
精神病：躁狂型…………………………………□□
妄想型………………………………□□
幻觉型……………………………………□□
身高厘
体重公斤
血压毫汞柱
发育情况
营养情况
颈部
视力左
右
矫正视力左
右
眼
辨色力
皮肤
淋巴结
耳
鼻
扁桃体
心
肺
腹部
外国人体格检查表
姓名
性别
□男
□女
出生日期
照片
(加盖检查单位印章)
(
)
现在通讯地址
国籍或地区()
出生地
血型
过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）
? (“”“”)
班疹伤寒□□菌痢□□
小儿麻痹症□□布氏杆菌病□□
白喉□□病毒性肝炎□□
猩红热□□产褥பைடு நூலகம்链球
回归热□□菌感染□□
伤寒和付伤寒□□
外国人体格检查表.docx
出生地Birth place
血型
Blood type
过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）
Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered “Yes” or “No”)
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：(每项后面请回答“否”或“是”)
Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security? (Each item must be answered “Yes” or “No”)
霍乱Cholera性病VenerealDisease
黄热病Yellowfever肺结核Lungtuberculosis
鼠疫Plague艾滋病AIDS
麻风Leprosy精神病Psychosis
意 见 检查单位盖章
Suggestion OfficialStamp
医师签字 日期
Signatureofphysician Date
心电图ECG
化验室检查(包括艾滋病、
梅毒等血清学检查)Laboratory exam (attached test report of AIDS, Syphilis etc)
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病:
None of the following diseases of disorders found during the present examination.
毒物瘾Toxicomania…………………………………………………□No□Yes
外国人入境体格检查表.doc
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病：
None of the following diseases or disorders found during the present examination:
霍 乱 Cholera
性
病 Venereal disease
黄热病 Yellow fever
Yes 产褥期链球菌感染 Yes Puerperal streptococcus infection
流行性脑脊髓膜炎
Typhoid or paratyphoid fever No Yes Epidemic cerebrospinal meningitis
照片 Photo
No Yes No Yes No Yes No Yes No Yes
外国人体格检查记录
PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNERS
姓名 Name
现在通讯地址 Present mailing address 国籍
性
男 Male
别
Sex
女 Female
出生地址
出生日期 Birth Day-Month-Year
血型 Blood Type
厘米 cm
左L 右R
体重
公斤
Weight
kg
外国人体格检查表
? (“”“”)
毒物瘾…………………………………………………□□
精神错乱……………………………………………□□
精神病：躁狂型…………………………………□□
妄想型………………………………□□
幻觉型……………………………………□□
外国人体格检查表
姓名
性别
□男
□女
出生日期
照片
(加盖检查单位印章)
(
)
现在通讯地址
国籍或地区()
出生地
血型
过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）
? (“”“”)
班疹伤寒□□菌痢□□
小儿麻痹症□□布氏杆菌病□□
白喉□□病毒性肝炎□□
猩红热□□产褥期链球
回归热□□菌感染□□
伤寒和付伤寒□□
意见检查单位盖章
医师签字日期
身高厘
体重公斤
血压毫汞柱
发育情况
营养情况
颈部
视力左
右
矫正视力左
右
眼
辨色力
皮肤
淋巴结
耳
鼻
扁桃体
心
肺
腹部
脊柱
四肢
神经系统
其他所见
胸部线检查结果(附检查报告单)
()
心电图
化验室检查(包括艾滋病、梅毒等血清学检查)
(, )
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病:
.
霍乱性病黄热病肺结核鼠疫艾滋病
麻风精神病
附录2《外国人体格检查记录》表
左L
右R
矫正视力
Corrected vision
左L
右R
眼Eyes
辨色力/Color sense
皮肤/Skin
淋巴结/Lymph nodes
耳/Eห้องสมุดไป่ตู้rs
鼻/Nose
扁桃体/Tonsils
心/Heart
肺/Lungs
腹部/Abdomen
脊柱/Spine
四肢/Extremities
神经系统/Nervous system
Ⅰ．The foreign students, who intend to study inChinafor 6 months or more, should go through a physical check-up before they come toChina, according to the requirements of Physical Examination Record for Foreigners. The hospital seal should be put across the photo on the Examination Record, or the Record is invalid.
4.体检表是办理入境签证及在华居留手续所需文件之一，留学生到达浙江旅游职业学院报到时，应提交正本。
Ⅳ.The Physical Examination Form is one of the documents that is needed in the process of going through the visa formalities. The students should bring the original copy along with them when they come toTourismCollegeofZhejiang.
外国人体格检查记录
外国人体格检查记录PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER姓名Name 性别□男MaleSex □女Female出生月年Birth Day Month Year现在通讯地址Present mailing address国籍Nationality出生地Birth Place血型Blood Type 照片photo 过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered“Yes”or“No”)斑疹伤寒 Typhus fever □No□Yes 细菌性痢疾 Bacillary dysentery □No□Yes小儿麻痹症Poliomyelitis □No□Yes 布氏杆菌病Brucellosis □No□Yes白喉 Diphtheria □No□Yes 病毒性肝炎Viral hepatitis □No□Yes猩红热Scarlet fever □No□Yes 产褥期链球菌 Puerperal streptococcus □NO□Yes回归热 Relapsing fever □No□Yes 感染infection □No□Yes伤寒和副伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □No□Yes流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □No□Yes是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答：“否”或“是”）Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and secure?(Each item most be answered “Yes”or“No”)毒物瘾 Toxicomania………………………………………………………………………………□No□Yes 精神错乱Mental confusion ………………………………………………………………………□No□Yes 精神病Psychosis：躁狂型 Manic psychosis……………………………………………………□No□Yes 妄想型 Paranoid psychosis…………………………………………………□No□Yes幻觉型 Hallucinatory psychosis……………………………………………□No□Yes 身高/Height (厘米/ cm) 体重/ Weight (公斤/ kg) 血压/pressure Blood(毫米汞柱/mmHg)发育情况Development 营养情况Nourishment 颈部Neck视力Vision 左L右R矫正视力Corrected vision左 L右R眼Eyes辨色力/Color sense 皮肤/Skin 淋巴结/Lymph nodes 耳/Ears 鼻/Nose 扁桃体/Tonsils心/Heart 肺 /Lungs 腹部/Abdomen编号：42 （19×27cm）脊柱/Spine 四肢/Extremities 神经系统/Nervous system 其他所见/Other abnormal findings胸部X线检查/Chest X-ray exam 心电图/ECG化验室检查(包括艾滋病、梅毒血清学诊断)/Laboratory Exam (HIV, Syphilis Serodiagnosis)未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病：None of the following diseases or disorders found during the present examination.霍乱Cholera 性病 Venereal Disease黄热病Yellow fever 开放性肺结核Opening lung tuberculosis鼠疫Plague 艾滋病 AIDS麻风Leprosy 精神病 Psychosis意见Suggestion检查单位盖章Official Stamp医师签字日期Signature of physician Date编号：42 （19×27cm）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
黄热病Yellow fever肺结核Lung tuberculosis
鼠疫Plague艾滋病AIDS
麻风Leprosy精神病Psychosis
意见检查单位盖章
Suggestion Official Stamp
医师签字日期
Signature of physician Date
Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security?
(Each item must be answered“Yes”of“No”)
毒物瘾Toxicomania………………………………………………………………………□No□Yes
外国人体格检查表
FOREIGNER PHYSICAL EXAMINATION FORM
姓名
Name
性别
Sex
□男Male
□女Female
出生日期
Birth Day–Month - Year
照片
(加盖检查
单位印章)
Photo
(stamped
Officialstamp)
现在通信地址
Present mailing address
精神错乱Metal confusion………………………………………………………………□No□Yes
精神病Psychosis：躁狂型Manic Paychosis………………………………………□No□Yes
妄想型Paranoid psychosis………………………………………□No□Yes
幻想型Hallucinatorypsychosis……………………………………□No□Yes
Exam
(attached
chest X-ray
report)
心电图
ECG
化验室检查
（包括艾滋病、梅毒等血清学检查）
Laboratory exam
(Attached test
report of AIDS, Syphilis etc)
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病：
None of the following diseases of disorders found during the present examination.
斑疹伤寒Typhus fever□No□Yes菌痢Bacillary dysentery□No□Yes
小儿麻痹症Poliomyelitis□No□Yes布氏杆菌病Brucellosis□No□Yes
白喉Diphtheria□No□Yes病毒性肝炎Viral hepatitis□No□Yes
猩红热Scarlet fever□No□Yes产褥期链球Puerperal streptococcus infection
血型
Blood
type
国籍或地区
Nationality
(or Area)
出生地址
Birth Place
过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）
Have you ever had any of the following deseases?ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
(Each item must be answered“Yes”or“No”)
皮肤
Skin
淋巴结
Lymph nodes
耳
Ears
鼻
Nose
扁桃体
Tonsils
心
Heart
肺
Lungs
腹部
Abdomen
脊柱
Spine
四肢
Extremities
神经系统
Nervous system
其它所见
Other abnormal findings
胸部X线
检查结果
（附检查报告单）
Chest X-ray
回归热Relapsing fever□No□Yes菌 感 染□No□Yes
伤寒和付伤寒Typhoid andparatyphoidfever□No□Yes
流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis□No□Yes
是否患有下列危机公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”）
身高厘米
Height CM
体重公斤
Weight kg
血压毫米汞柱
Blood pressuremmHg
发育情况
Development
营养情况
Nourishment
颈部
Neck
视力左L________
Vision右R
矫正视力左L_______
Corrected vision右R
眼
Eyes
辨色力
Colour senses