体格检查表
应征公民体格检查表
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S10
机检签名
纸笔测验结论及签名
结构性访谈结论及签名
情境测验结论及签名
综合结论
签名：
胸部X线
医师意见
签名：
心电图
医师意见
签名：
腹部B超
医师意见
签名：
妇科B超
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
初潮末次月经
主检医师意见
主检医师签名：
年 月 日
体格结果及结论
县(市、区)人民政府征兵办公室
体检专用章
年 月 日
备 注
编号：
应征公民体格检查表
姓名
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名
性别
出生日期
贴
照
片
处
文化程度
民 族
婚姻状况
职 业
身份证号
毕业学校或工作单位
现住址
乡(镇、街道) 村（号）
外
科
身高 cm 体重 kg 签名：
医师意见
签名：
病 史
头颈部
脊 柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
肛 门
皮肤、文身
其 他
内
科
血压 mmHg 签名： 口吃 签名：
医师意见
签名：
耳气压功能 鼓膜情况
口
腔
科
龋齿 牙周炎 咬牙
医师意见
签名：
缺齿 牙列不齐 其他
实Байду номын сангаас
验
室
检
查
血常规
签名：
体格检查表样本
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
血 压
毫米 汞柱
心率
次/分
医师意见
发育及
内
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
科
血管
腹部
肝
器管
脾
其它
签字：
化验检杳
血肝功
乙肝
（要附化验单据）
血肝功
五项
胸部放射线
检
查
医师签字：
其他检查
体
检结论
及
意 见
医师签字（盖章）
体格检查表
姓名
性别
出年月曰
半免 身冠 一相 寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼 科
视力
裸眼：右左
矫正：右左
色觉
色觉
单色识别能力
医师意见
签名：
眼病
其他
耳 鼻 咽 喉 科
听力
右耳m左耳m
嗅 觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口 腔 科
龋齿牙周炎开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
体检医院（盖章）
备
注
注：正常记号为（一）
体检日期：年 月 日
应征公民体格检查表(征兵)
应征公民省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
贴
照
片
处
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：
病史
肺部
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
其他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年月日
体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年月日
备
注
病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、 深覆 、
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
初潮末次月经
外
科
身高cm体重Kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
应征公民体格检查表
ALT CR UREA
HBsAg HIV抗体
尿惯例
尿沉渣镜检
尿毒品尿HCG（血清HCG）
粪便惯例
土
兵
职
业
基
本
适
应
性
检
测
机检结果
类型
数学能力
S
T
P
C
Dit
Net
Set
Dev
Imp
Ant
言语能力
S1
S2
S3
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S10
机检签名
纸笔检验结论及签名
结构性访谈结论及签名
情境检验结论及签名
省（市、区）县（市、区）
姓名
性别
出生日期
贴
照
片
处
文化程度
民族
婚姻状况
职业
身份证号
结业学校或工作单位
现住址
乡(镇、街道)村（号）
外
科
身高cm体重kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
肛门
皮肤、文身
其他
内
科
血压mmHg签名：口吃签名：
医师意见
签名：
病史
心脏
心率次/分
肺
腹部
神经
其他
综合结论
签名：
胸部X线
医师意见
签名：
心电图
医师意见
签名：
腹部B超
医师意见
签名：
妇科B超
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
体格检查表模板
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片
单位名称：
电话：
籍贯：
现住址：
既往史：
一般情况
身长： 公分
体重： 公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育：良 中 不良
心血管：
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤：
淋巴结：
甲状腺：
脊柱：
四肢：
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
眼科
视力：左 右
辨色力：
矫正视力：左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力查
体检结论
负责医师： （盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
体格检查表模板
视力：左 右
辨色力:
矫正视力:左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力：左 右
喉：
扁桃腺:
其他：
其他
X光检查
体检结论
负责医师：（盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
郑州市第三人民医院
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片单位名称：电话：源自籍贯：现住址:既往史：
一般情况
身长:公分
体重：公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育:良 中 不良
心血管:
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤:
淋巴结：
甲状腺:
脊柱：
四肢:
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
体格检查表
胸部 X 片 心肺正常
检
查
1
体 格 结 论：
检查
结果
其他 2
其他
主检医师签字： 年月日
医师签字：
体检医院盖章： 年月日
备
注
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒 严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
报我校学院：
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
既往病史
裸眼 右 眼视力 左
科 色觉： 正常 1 其他Leabharlann 体格检查表报我校专业：
性别
出生年月
联系电话
签字：
矫正 右 视力 左
度数 度数
色弱 2 单色能辩 3 单色不能辩 4
签字： 签字：
听力 右
米左
米 签字：
五 官 嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科
颜面部： 正常 1 其他 2
千克
外 皮肤：正常 1 其他 2 四肢：正常 1 其他 2
关节：正常 1 其他 2
科 其他
脊柱：正常 1 其他 2
签字： 淋巴： 正常 1 其他 2 甲状腺：正常 1 其他 2
一寸报名 照片
医师 意见：
签字： 医师 意见：
签字： 医师 意见：
签字： 医师 意见：
签字：
化 验 检 查 肝功能（ALT）：正常 1 异常 2
签字： 其他
心率
次/分 血压
/
内 发育及营养状况：良好 1 一般 2 差 3 神经及精神： 正常 1 其他 2
科 肺及呼吸道： 正常 1 其他 2
其他
耳疾：正常 1 其他 2 口吃：正常 1 其他 2
广东省普通高等学校招生考生体格检查表
广东省普通高等学校招生考生体格检查表体格检查项目1. 身高：请填写考生的身高（单位：厘米）。
身高：请填写考生的身高（单位：厘米）。
2. 体重：请填写考生的体重（单位：千克）。
体重：请填写考生的体重（单位：千克）。
3. 视力：请填写考生的视力情况。
如有近视、远视、散光等，请注明度数。
（E.g. 近视：-2.5）视力：请填写考生的视力情况。
如有近视、远视、散光等，请注明度数。
（E.g. 近视：-2.5）4. 听力：请填写考生的听力情况。
如有听力受损，请注明具体情况。
听力：请填写考生的听力情况。
如有听力受损，请注明具体情况。
5. 心脏：请填写考生的心脏情况。
如有心脏疾病，请注明具体病症。
心脏：请填写考生的心脏情况。
如有心脏疾病，请注明具体病症。
6. 肺部：请填写考生的肺部情况。
如有呼吸系统疾病，请注明具体病症。
肺部：请填写考生的肺部情况。
如有呼吸系统疾病，请注明具体病症。
7. 血压：请填写考生的血压情况。
请注明收缩压和舒张压的数值。
（E.g. 收缩压：120mmHg，舒张压：80mmHg）血压：请填写考生的血压情况。
请注明收缩压和舒张压的数值。
（E.g. 收缩压：120mmHg，舒张压：80mmHg）温馨提示1. 考生必须如实填写体格检查表，不得隐瞒或篡改任何信息。
2. 如有不确定的答案，请咨询医师或相关专业人员。
3. 体检结果将作为考生入学资格的重要依据，请务必认真对待。
4. 如有体检不合格或有疑问，请按照学校的要求及时处理。
请考生如实填写以上信息，并按时提交给招生部门。
谢谢合作！---以上是广东省普通高等学校招生考生体格检查表的内容。
请考生仔细填写相关信息，确保准确无误。
祝您考试顺利，学业有成！。
医院病历体格检查表范本
体格检查表（一）
姓名病区床号住院号
一般情况：意识脉搏次/分呼吸次份血压mmHg体温C 体位病容体重kg身高cm合作皮肤、粘膜：色泽水肿皮疹出血
浅表淋巴结：
头部及其器官：外形听力粗测
结膜巩膜瞳孑L
鼻通气副鼻窦痛乳突压痛
口腔粘膜扁桃体
颈部：软硬度气管位置甲状腺
颈动脉
胸部：外形肋间隙乳房
肺脏：呼吸运动
叩诊音呼吸音啰音
心脏：心率心律心音
杂音
血管：周围血管征
腹部：外形动波腹壁紧张度
压痛反跳痛包块
肝脏
胆囊
脾脏
肾区叩痛肠鸣音移动性浊音
外生殖器：
直肠、肛门：
四肢、脊柱：
神经系统：肌张力四肢肌力膝腱反射
Babinske征其他：
体格检查表（二）
姓名病区床号住院号
补充及专科情况
检查医师
年月日。
体检表体格检查表
签字
脊柱
皮肤
淋巴
甲状腺
平足
四肢
关节
疝
泌尿
生殖器
肛门
其他
内
科
血压
mmHg
脉搏
次/分
医师意见：
签字
发育及营养状况
神经系统
双肺及呼吸道
心脏及血管
肝
腹部器官
脾
其他
化验检查
化验员签字
胸部X线透视
医师签字
其他检查
检查结论
医师签字：
体检单位盖章
20 年 月 日
审查单位
意见
审查单位签字（盖章）
备注
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚否
照பைடு நூலகம்
片
医院章
职业
籍贯
文化
程度
现住址或工作单位
联系电话或手机
毕业学校
既往病史
家庭病史
五
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
其他
眼疾
医师意见：
签字
左
色觉
检查
彩色图
单颜色识别
红绿 紫 蓝 黄
数字编码
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽部
其他
口腔科
黏膜
颌面
牙齿
签字
舌体
唇腭裂
其他
外
科
身高
体重
体重指数
体格检查表模板
体格检查表模板一、个人信息。
姓名，______________________ 性别，______________________ 年龄，______________________。
身高，______________________cm 体重，______________________kg 血压，______________________mmHg。
二、一般情况。
1. 皮肤，______________________2. 淋巴结，______________________。
3. 头部，______________________4. 眼睛，______________________。
5. 耳鼻喉，______________________6. 口腔，______________________。
7. 颈部，______________________ 8. 胸部，______________________。
9. 心脏，______________________ 10. 肺部，______________________。
11. 腹部，______________________ 12. 脊柱四肢，______________________。
13. 神经系统，______________________ 14. 其他，______________________。
三、生活方式。
1. 吸烟，______________________2. 饮酒，______________________。
3. 饮食，______________________4. 锻炼，______________________。
5. 睡眠，______________________6. 工作环境，______________________。
7. 其他，______________________。
四、体格检查。
应征公民体格检查表(最新)
省（自治区、直辖市）县（市、区、旗）姓名性别出生日期贴文化程度民族婚姻状况照片职业公民处身份证号毕业学校或工作单位现住址乡(镇、街道 )村（号）身高cm体重kg签名：医师意见签名：病史外头颈部脊柱科胸、腹部四肢关节泌尿、生殖肛门皮肤、文身其他血压mmHg签名：口吃签名：病史内脏心率次 / 分心科肺腹部神经其他右眼裸眼视力矫正视力矫正度数左眼裸眼视力矫正视力矫正度数眼觉□正常□色弱□色盲□单色识别能力异常色科病史眼病医师意见签名：签名：医师意见签名：报告单粘贴处听力右耳m 左耳m嗅觉□正常□迟钝□丧失签名：病史医师意见耳签名：鼻耳咽喉鼻科咽喉耳气压功能鼓膜情况口龋齿牙周炎咬牙医师意见签名：腔科缺齿牙列不齐其他血常规ALT CR UREA实HBsAg HIV 抗体验室尿常规签名：检尿沉渣镜检查尿毒品尿 HCG（血清 HCG）粪便常规土类型数学能力S T P C Dit Net Set Dev Imp Ant 兵职机检业结果言语能力S1S2S3S4S5S6S7S8S9S10基本适应机检签名纸笔测验结论及签名结构性访谈结论及签名情境测验结论及签名性检测综合结论签名：医师意见签名：胸部 X线医师意见心电图签名：腹部 B超医师意见签名：妇科 B超病史妇病医师意见疾签名：科月经史初潮末次月经主检医师签名：主检医师意见年月日县 (市、区 )人民政府征兵办公室体格结果及结论体检专用章年月日备注编号：应征公民体格检查表姓名国防部征兵办公室制。
湖北省护士注册体格检查表
血压
/Inmf1.g
心脏
医师意见
签字
呼吸系统
腹部器官
神经系统
其它
外科
身高
体重
医师意见
签字
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其它
眼科
裸眼视力
左
矫正
视力
左
医师பைடு நூலகம்见
签字
右
右
眼底
其它
耳鼻喉科
听力
左耳米
右耳米
医师意见
签字
唇聘
嗅觉
耳鼻咽喉
其它
心电图
检杳
医师签名：
检查
医师签名：
SSWBftfi检查
医师签名：
化验单粘贴处
姓名
性别
出生年月
插入与报名时同
一底板的登记照
身份证号
手机号码
报考岗位
请如实提供既往病史,如BIeI病史责任自负.（在下表每一项后面打J）
精神病有口无口痴痴病有口无口瘙症有口无口严善的神经官能症有口无口吸食、注射毒品史有口无口严重心脏病、心肌病有口无口慢性肾炎有口无口尿毒症有口无口传染性疾病有口无口影响肢体活动的神经系统疾病仃口无口
（必杳项目；血行规、肝功能、肾功能》
体检结果:
主检医生签字：体检医院（盗章》
2024年月日
备注：1.请认真填写本人基本信息和既往病史.插入电子登记照片后,正反双面打印（一式二份,严禁彩色打印）：2.请携带身份证和W体检衣3按时到体检医院参加体检.
体格检查表(样张)
报考单位：
报考专业：
姓名
文化 程度 通讯 地址 既往 病史
性别 民族
出生 年月
职业
婚否
籍贯 联系 电话
（以上由考生本人如实填写）
五 裸眼 右
官 科
视力 左
（
眼 科 其他
） 眼病
矫正 右 视力 左
矫正度数 矫正度数
色觉 检查
彩色图案及编码
单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄
身长
厘米 体 重
千克 皮 肤
外 淋巴 科 四肢
关节
甲状腺
脊柱
平跖足
其他
化验检查 （血：需附
谷丙转氨酶
化验单据）
x 胸部 线
检查
黑半正 白身面 照一脱 片寸帽 体检医院 骑缝章 医师意见 （签字）
医师意见 （签字）
医师意见 （签字）
医师意见 （签字）
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重 疾病，不符合体检标准的，如已入学，必须取消入学资格。
血压
发育及 营养状况
内
神经及
精神
呼吸 系统
心脏及 血管
ห้องสมุดไป่ตู้科 肝
腹部
器官 脾
其他
毫米 心率 汞柱 （次/）
肾
医师意见 （签字）
医院体格检查表
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
肝
脾
其它
化验检查
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
体检结论
及意见
医师签字（盖章）体检医院（盖章）
备注
注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日
体格检查表
姓名
性别
出生
年月日
半免
身冠
一相
寸片
医院骑缝章
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼：右____左____
矫正：右____左____
色觉
色觉___________
单色识别能力___
医师意见
签名：
眼病பைடு நூலகம்
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
baiyan4.
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口腔科
龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
baiyan4.
baiyan4.
baiyan4.
baiyan4.
baiyan4.
baiyan4.
发育及
营养状况
常规体格检查表
视力
裸眼： 右____左____
矫正： 右____左____
色觉
色觉___________
单色识别能力___
医师意见
签名：
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口腔科
龋齿 牙周炎 开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病
常规体格检查表
姓 名
性别
出生
年 月 日
半 免
身 冠
一 相
寸 片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼： 右____左____
矫正： 右____左____
色觉
色觉___________
单色识别能力___
医师意见
签名：
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
心 脏 及
血 管
腹 部
器 管
肝
脾
其 它
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检 查
医师签字：
其 他 检 查
体 检 结 论
及 意 见
医师签字（盖章） 体检医院（盖章）
备 注
注：正常记号为（一）。
体检日期： 年 月 日
体格检查表
姓 名
性别
出生
年 月 日
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓 名 本人通信地址 所在单位 名 称 既往病史 裸 眼 眼 视 力 右 左 1 色弱 2 签字： 矫正 视力 单色能辩 右 左 度数 度数 4 签字： 签字： 医师 意见： 签字： 医师 意见： 性 别 出生年月 联系电话 一寸报名 照片
科 色觉： 正常 其 他 听 力 右
3 单色不能辩
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒 严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
心血管：正常 1
肝：正常 1 其他 2 脾：未及 1 1
签字： 淋巴： 正常 1 其他 2 甲状腺：正常 1 其他 2
外 皮肤：正常 1 其他 2 关节：正常 1 其他 2 科 其 他
四肢：正常 脊柱：正常
医师 意见：
签字： 化验检查 胸部透视 体 格 检 查 结 果 备 注 肝功能（ALT） ：正常 1 异常 心肺正常 结 论： 主检医师签字： 年 月 日 招生体检站盖章： 年 月 日 1 其他 2 2 其他 医师签字：
米
左
米
签字： 签字： 其 他 / 差 3 Kpa
耳疾：正常 口吃：正常
1 其他 2 1 其他 2
五 官 嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科 颜面部： 正常 其他 1 2 心 率 次/分 血压 一般 2 其他 2 其他 2
签字： 签字： 其他 2 医师 意见：
内 发育及营养状况：良好 1 神经及精神： 科 肺及呼吸道： 其 他 身 长 厘米 正常 1 正常 1