地基与基础、主体结构验收监督检查申请表(质量监督站)

附表二
工程 层至 层主体结构验收监督检查申请表
建设单位现场负责人
姓名：
监理单位项目总监 施工单位项目经理
姓名： 姓名：
执业资格证： 执业资格证：
设计单位结构专业负责人
姓名：
执业资格证：
建设单位
履职自述： 履职 □ 不履职 □
监理单位
履职自述： 履职 □ 不履职 □
施工单位
履职自述：
是否按审查合格备案的施工图纸 及回复意见施工
附表一
工程地基验槽验收监督检查申请表
建设单位现场负责人 监理单位项目总监 施工单位项目经理 设计单位结构专业负责人
姓名： 姓名： 姓名： 姓名：
执业资格证： 执业资格证： 执业资格证：
建设单位
履职自述： 履职 □ 不履职 □
监理单位
履职自述： 履职 □ 不履职 □
施工单位
履职自述：
是否按审查合格备案的施工图纸 及回复意见施工
注册建造师（项目经 年月日
监理工程师（注册方 年月日
项目负责人： 年月日
注：此表由建设单位签认确定后送质量监督机构。
是□
施工过程有无重大变更
有□
履职 □ 不履职 □ 否□ 无□
有变更是否重新报审备案
已报审备案 □
未报审备案 □
变更审查意见是否落实
已落实 □
未落实 □
涉及的地基检测是否符合要求
钢筋、钢材、水泥、砌体等主要 原材料、（半）成品及构件的报审、 核查是否真实且满足要求 混凝土、砂浆评定和结构实体检验 （混凝土同条件强度评定或回弹检 测，钢筋扫描等）及钢结构等各检验 批是否真实有效且满足要求
建设行政主管部门、质量监督机构或其他有关部 门责令整改问题的执行情况
设计、地勘、施工、监理单位质量评估报告完成 情况
已完成分户验收和铭牌安装的情况
验收组对单位工程质量的预评情况
施工单位意见：
理）：
监理单位意见：
章）：
建设单位意见：
（公章）
已备案□
没有□
已办理施工许可□ 未办理施工许可□
工程验收条件
未备案□
是□
施工过程有无变更
有□
履职 □ 不履职 □ 否□ 无□
有重大变更是否重新报审备案 已报审备案 □
未报审备案 □
重大变更审查意见是否落实
已落实 □
钢筋、钢材、水泥、砌体等主要 原材料、（半）成品及构件的报审、 核查是否真实且满足要求 混凝土、砂浆评定和结构实体检验 （混凝土同条件强度评定或回弹检 测，钢筋扫描等）及钢结构等各检验 批是否真实有效且满足要求
工程实体存在的质量问题及处理意见
未落实 □
其他需说明的问题 建设单位意见：
监理单位意见：
施工单位意见：
项目负责人： （签字盖章总）监：
（签字盖章） 项目经理： （签字盖章）
年月日
年 月日
年 月日
注：1、建设单位、监理单位、施工单位盖单位章。
2、对未到龄期的混凝土和砂浆强度或未完成的工程内容可在其他需说明的问题一栏填写。
工程实体存在的质量问题及处理意见
其他需说明的问题
建设单位意见：
监理单位意见：
施工单位意见：
项目负责人： （签字盖章）总监：
（签字盖章） 项目经理： （签字盖章）
年月日
年 月日
年 月日
注：1、建设单位、监理单位、施工单位盖单位章。 2、对未到龄期的混凝土和砂浆强度或未完成的工程内容可在其他需说明的问题一栏填写。
附件三 工程名称 建设单位
工程竣工验收告知单
结构类型/层数/ 地下层数
验收部位
监理单位
设计单位
地勘单位
施工单位
分包单位名称
分包项目
是否备案
已备案□
未备案□
工程总分包情况
已备案□
未备案□
已备案□
未备案□
工程分段发包情 况
工程是wk.baidu.com有分段发 包
有□
项目内容
完成工程设计和合同约定并符合当地规定的情 况 质量控制资料和施工技术管理资料的审查情况 重大设计变更、幕墙、网架、保温等工程的审查 备案及执行情况