二甲医院评审标准支撑材料详表(第二章)
【可编辑全文】二级综合医院评审核心条款分工和支撑材料
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）（医务科负总责）
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
院办、医疗部
1、院长接待日制度，投诉管理办法，设立院长接待室、意见箱，公开投诉电话。
医务科
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
医务科
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
医务科
【A】符合“B”，并
A1资料：受援工作总结及实现预定目标的相关案例。
二甲办、各职能科室
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
总务科、各职能科室
【B】符合“C”，并
医院应急预案手册
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
二甲办
【A】符合“B”，并
分析演练不足方面，及时修订预案，体现改进
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
医务科、护理部
1、保障患者合法权益的相关制度；
2、各科对制度有学习记录，查病历：各种谈话记录、告知书、治疗方案选择同意书、检查手术同意书等；
3、现场提问知晓率。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
医务科
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、
B超室、
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
部、急诊科
三、急诊绿色通道管理
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
2.342(4)
【CJ
对急性创伤、农 药中毒、急诊分 娩、急性心肌梗 死、急性脑卒 中、急性颅脑损 伤、高危妊娠孕 产妇等重点病 种的急诊服务 流程与服务时 限有明文规定， 能落实到位。
（★）（医 务科负责）
1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急 性脑卒中、急性颅脑损伤、咼危妊娠孕产妇与咼危新生儿等重 点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、 设施方面提供支持。
医务科
1、C1灾害脆弱性分析资料、 相关专项应急预案和应急 流程；各专项应急预案和操 作流程，有流程图。
2、医院总应急预案，部门 应急预案及其流程图，C2应对各类突发事件的总体 预案和部门应急措施（含各 部门的分工、职责）。
3、节假日及夜间应急预案 （含应急人员名单、应急物
资清单、应急联系电话等）
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在 应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反 应行动的程序。
二甲办、各职 能科室
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资 源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
总务科、各职 能科室
【B】符合“C”，并
医院应急预案手册
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类 人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
二甲办
【ห้องสมุดไป่ตู้】符合“B”并
分析演练不足方面，及时修
164.1（3）
【CJ
Cl资料：医院院长目标责 任状、医院年度工作计划及 受援实施方案，其中包括
二级甲等综合医院评审第支撑材料目录
条款
评审资料
提供资料
5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
自查结果【B】
【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护士分级管理档案。
1．查医院标准设置各护理岗位情况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文件。
自查结果【B】自查结果【A】
【C】
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。
1.修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序；2.试行—修改—批准—培训—执行相关记录，修订标识。
【B】符合“C”，并
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2.护士知晓修订后的相关制度。
1．查护理部一位管理人员对修订规定与程序的知晓情况。2．查临床2位护士对新制度的掌握情况。
【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，有资料显示成效。
5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
【C】
2．查护理部督查记录
【A】符合“B”，并
1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。
2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。
提供改进的总结数据，有成效。
5.1.4.3资料目录
条款
评审资料
提供资料
自查结果【B】
5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
【C】
1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
二甲评审--PDCA条款统计及支撑材料解析
二甲评审需要做PDCA的条款分类汇总第一章医院功能任务六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）第二章医院服务1-2 -五、基本医疗保障服务管理-3 -六、保障患者合法权益-4 -七、投诉管理-5 -八、就诊环境管理-6 --7 -第三章患者安全、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤-8 -八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件-9 --10第四章医疗质量安全管理与持续改进、医疗质量管理组织【B 】符合“ C ”，并1•有指定部门统一收集、 核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。
2•有指定部门向相关机构上报医疗安 全（不良）事件。
3.每百张开放床位年报告≥15件。
4. 医护人员对不良事件报告制度的知 晓。
【A 】符合“ B ”，并1. 建立院内网络医疗安全 （不良）事件直报系统及数据库。
2.每百张开放床位年报告≥20件。
3. 改进安全（不良）事件报告系统的敏医务科1 临床各科室2、 微机中心1医务科2B1、2、3资料查阅：明确 医疗安全（不良）事件上 报的归口部门，有收集、 核查、登记、分析、上报 资料，并制定整改和防范 措施B4访谈：抽查医护人员不 良事件报告制度的知晓情 况并评估Al 、2现场查看：院内医 疗安全（不良）事件直报 系统及数据库A3资料查阅：有效降低不 良事件漏报率的 PDCA 案 例、医疗质量管理与持续改进四、462实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。
七、麻醉管理与持续改进4.16.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核第五章护理管理与质量持续改进、确立护理管理组织体系、护理人力资源管理、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测。
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
（医务科负责）
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设 备、技术梯队与处置能力。
院办 医务科 人力资源部
1、相关设备名单、人员名 单（医疗、护理），医院
《医疗机构诊疗许可证》、 医院上一年度诊疗病种统 计表、医院设备清单、医 院专业技术人员花名册和 职称结构统计表
2、现场查看（急诊科、预 防、保健、康复独立设置， 科室设置文件）。
3、重症医学床位及占总床 位的比例（医院文件）。
4、医院提供24小时服务 的制度或规定、相关科室 排班表。
5、科室设置情况（医院执 业证副本）
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
急诊科
3.预防、保健、康复独立设置。
医务科
4.根据病源，与二级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的 二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类 人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
二甲办
【A】符合“B”并
分析演练不足方面，及时 修订预案，体现改进
疋期并及时修订总体预案和专项预案，持续元善。
二甲办
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
评审标准
评审要点
职能分工
医务科
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、
B超室、
心电图
:【E】符合“C”，并
1、重症医学收治患者标准 （收入、转出标准）及重 症医学收治患者疾病严重 程度评估表及统计表
M.重症医学床位占医院总床位的〉3%
医务科
2.且符合重症评估标准的患者》30%
医务科
3.医学影像（含CT超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
二甲评审支撑材料汇总表
二甲评审支撑材料汇总表1. 介绍本文档旨在汇总二甲评审所需的支撑材料清单，并提供每个支撑材料的具体内容说明。
在二甲评审过程中，这些支撑材料将对项目的评审结果起到关键作用。
本文档将按照以下顺序列出每个支撑材料及其说明：2.项目概述3.详细设计文档4.测试计划和报告5.代码质量报告6.用户文档7.部署文件8.性能测试报告9.数据库设计文档2. 项目概述项目概述是对二甲评审的一个简要介绍。
它应该包括项目的目标、功能和技术要求等信息。
在项目概述中，需要说明项目所解决的问题以及项目的用户群体。
项目概述应该能够让评审人员对项目有一个整体的了解，以便在评审过程中对项目进行准确的评估。
3. 详细设计文档详细设计文档是二甲评审中的一个重要支撑材料。
它应该包括项目的整体架构设计、模块划分和接口定义等内容。
详细设计文档应该清晰地描述项目的组织结构和各个模块之间的关系。
在评审过程中，评审人员将根据详细设计文档评估项目的可靠性、可扩展性和可维护性等方面的特点。
4. 测试计划和报告测试计划和报告是评估项目质量的重要依据之一。
测试计划应该明确规定项目的测试策略、测试环境和测试方法等内容。
测试报告应该包括测试用例、测试结果和问题汇总等信息。
在评审过程中，评审人员将根据测试报告评估项目的可靠性和稳定性等方面的特点。
5. 代码质量报告代码质量报告是评估项目代码质量的一个重要工具。
代码质量报告应该包括代码规范检查、代码静态分析和代码测试覆盖率等方面的评估结果。
评审人员将根据代码质量报告评估项目代码质量的优劣，以便为项目的进一步开发提供指导和建议。
6. 用户文档用户文档是为项目的最终用户提供使用指南的资料。
用户文档应该包括项目的安装步骤、使用说明和常见问题解答等内容。
评审人员将根据用户文档评估项目的易用性和用户体验等方面的特点。
7. 部署文件部署文件是为项目的部署和升级提供支持的文档。
部署文件应该包括项目的部署步骤、依赖环境和配置文件等信息。
二甲超市评审标准支撑材料详表[第二章]
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二甲超市评审标准支撑材料详表[第二章]1. 背景和目的本文档旨在支持二甲超市评审标准的制定和执行。
通过详细描述相关的支撑材料和信息，帮助二甲超市实现高质量的评审流程，并确保评审结果的客观性和准确性。
2. 相关支撑材料2.1. 汇报和文件- 经营报告：包括二甲超市经营情况、销售额、盈利情况等相关数据的年度汇报。
- 财务报表：包括年度利润表、资产负债表和现金流量表等财务信息的报告。
- 供应链管理报告：包括供应商评估、物流信息和库存管理等方面的报告。
- 团队组织结构：包括管理层人员及其职责、员工组织结构和职位描述等信息。
2.2. 数据和指标- 顾客满意度调查数据：包括定期进行的顾客满意度调查结果数据，以评估超市在顾客心目中的形象和服务质量。
- 销售数据和趋势分析：包括超市销售额、商品销售比例、销售渠道等相关数据和趋势分析的报告。
- 库存数据和管理指标：包括库存周转率、滞销商品数量和库存存储管理指标等数据。
- 员工绩效指标：包括员工销售额贡献、服务质量等相关绩效指标的考核和评估数据。
2.3. 法律和法规- 相关行业法律法规：包括超市营业执照、食品卫生许可证、劳动合同等法律和法规的证件和文件。
- 人力资源管理法规：包括劳动法、劳动合同法等与员工招聘、薪资福利、劳动关系等相关的法律法规文件。
2.4. 调查和审核报告- 外部评审报告：包括由第三方机构进行的超市评审报告，对超市经营和管理的审核结果和建议。
- 内部审核报告：包括由内部人员进行的超市评审报告，对超市管理制度和流程的审核结果和建议。
3. 总结本文档详细列出了二甲超市评审标准所需的支撑材料。
这些支撑材料涵盖了超市经营情况、财务信息、供应链管理、顾客满意度、员工绩效、法律法规以及调查和审核报告等方面的信息。
通过充分准备和收集这些支撑材料，二甲超市可以更好地进行评审并提升管理水平和绩效。
二甲评审--PDCA条款统计及支撑材料解析
⼆甲评审--PDCA条款统计及⽀撑材料解析⼆甲评审需要做PDCA的条款分类汇总
第⼀章医院功能任务
六、具有承担公⽴医疗卫⽣中⼼功能任务的能⼒和资源（可选，县医院为必选）
第⼆章医院服务
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
⼋、就诊环境管理
第三章患者安全⼆、确⽴在特殊情况下医务⼈员之间有效沟通的程序、步骤
⼋、防范与减少患者压疮发⽣
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进⼀、医疗质量管理组织
⼆、医疗质量管理与持续改进
四、
七、⿇醉管理与持续改进
⼗六、病理管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进⼀、确⽴护理管理组织体系
⼆、护理⼈⼒资源管理
三、临床护理质量管理与改进
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测。
创建二级甲等综合医院支撑的材料
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
1、查专业数及病种数，查入组率完成率。
2、查上述六个病种是否规范管理（检查相关资料）。
3、查信息科及医务科有无系统及运行情况。
二、科学规范的内部管理机制
评审标准
2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
1、查相关记录及材料，看是否进行系统调研（指整个服务流程多科协作的调研）。
2、查相关材料看是否系统调研
3、查有无措施，是否根据调研结果
【B】符合“C”，并
1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。
2.缩短患者住院等候时间。
3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。
4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
【C】
1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。
1、查医院文件，看有无控制费用的措施。
2、查获得嘉奖的情况。
【A】符合“B”，并
1.深化公立医院改革取得成效。
2.社会调查满意度高。
1、看相关总结及数据（平均门诊费用、平均住院费用、药占比、新农合病人实际报销比例等）。
2、现场进行满意度测定，参考医院自行开展的满意度测定结果（按60﹪、40﹪计）
二级甲等综合医院评审标准任务明细
二级甲等综合医院评审标准任务明细二级甲等综合医院评审标准任务明细第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。
二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。
（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。
三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。
（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。
二甲医院评审标准支撑材料详(表)[第二章]
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1.门诊布局科学、合理,流程有序、连贯、便捷。
2。有门诊管理制度并落实.
3。有各种便民措施。
4。有缩短患者等候时间的措施。
5。有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
1。门诊就诊流程图,实地查看；
2。门诊管理制度；
3.便民措施,实地查看;
4.缩短等候时间的措施，实地查看；
5。急危重患者优先处置制度与程序。
见C级1；登记资料。
2.1。2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
2。1.2。1
有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
门诊部负总责
【C】
1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
2。有预约诊疗工作制度和规范流程。
3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。
4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。
5。医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
1。预约诊疗服务制度（或工作方案）；
2。预约流程（并入1）；3。实地查看、各种公示；4.门诊出诊医师管理制度；变动出诊公示牌;5.现场提问.
【B】符合“C”，并
1.有信息化预约管理平台。
2.有专人负责预约具体工作.
3。对中长期预约号源有统一管理和协调。
2。2。3.1
根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合.门诊部负总责
【C】
1。有门诊流量实时监测措施。（门诊部)
2。有医疗资源调配方案。（门诊部、医务科）
3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。（门诊部）
1。实时监测措施（最好信息系统支持）；2.有医疗资源调配方案；3.协调机制.
【B】符合“C”，并
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》核心条款职能分工及支撑材料第一章医院功能任务1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1 （1）【Ｃ】职能分工支撑材料主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务（★）。
（医务科负责）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
院办医务科人力资源部1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看（急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件）。
3、重症医学床位及占总床位的比例（医院文件）。
4、医院提供24小时服务的制度或规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况（医院执业证副本）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
急诊科3.预防、保健、康复独立设置。
医务科4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室、心电图【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
医务科2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
医务科3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室1。
二甲医院评审支撑材料汇总表
3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、新生儿科 （室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同 语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
1、《腕带识别患者身份识别制度与程序》
2、《腕带在住院患者身份识别中的应用及管理
3.1.4.1
【C】
方案》
3、《腕带标识制度》
手术标本，检查皮肤完整性、动静脉
通路、引流管，确认患者去向等内容
。
3.手术院感风险评估表应在手术结束
后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
【B】符合“C”，并
1、《非手术科室有创诊疗前核查制度》 2、《非手术科室有创诊疗前核查流程》
1.制定规章制度和工作步骤来统一程
序，支持在手术室之外的内科和牙科
等部门的操作，确保正确部位，正确
有手术安全核查与手术风险评估制度 1.有手术安全核查与手术风险评估制
与流程。（★）
度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记
录：
（1）第一步：麻醉实施份（姓名、性别、年龄、病案号）、 手术方式、知情同意情况、手术部位 与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完 整、术野皮肤准备、静脉通道建立情 况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果 、术前备血情况、假体、体内植入物 、影像学资料等内容。
评审标准
评
价
要
点
3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间 流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
1、医疗查对制度监管小组成员 准入 2、医疗查对制度监管小组职责
1、《患者身份识别制度及重点环节的流程程序
》
3.1.3.1
【C】
二级甲等综合医院评审标准任务明细
二级甲等综合医院评审标准任务明细第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。
二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。
（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。
三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。
（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。
二甲医院评审标准支撑材料详(表)[第二章]
![二甲医院评审标准支撑材料详(表)[第二章]](https://img.taocdn.com/s3/m/5213fc41192e45361066f59d.png)
二甲医院评审标准支撑材料详表（第二章医院服务）2.2.5.1 有改善门诊服务、方 便患者就医的绩效考 评和分配政策，支持 医务人员从事晚间门 诊和节假日门诊 门诊部负总责 【C 】 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密 切挂钩。
（门诊部、绩效办） 医院绩效考评分配方 案。
【 B 】符合“ C ”，并（门诊部）1. 医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无 休日门诊。
2. 有措施使门诊资源利用率最大化。
1. 相关管理制度，实地 查看，排班表； 2. 门诊 资源利用措施（可与医 疗资源调配方案合二为 一）。
【 A 】符合“ B ”，并 有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质 量。
（门诊部）监管评价结果用于持续 改进的工作记录。
三、急诊绿色通道管理 评审标准评审要点 支撑材料 自评等级 2.3.1 急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行） 》的基本要求。
人力资源、设备、设施配备满足急 诊绿色通道要求，实行 7×24 小时服务。
2.3.1.1 急诊科布局、设备设施 符合《急诊科建设与管 理指南（试行）》的要求， 实行 7×24 小时服务。
【C 】 1. 急诊科布局、设备设施符合《急诊 科建设与管理指南（试行） 》的要求。
1. 实地查看； 2. 现场查看； 3. 实地查看、排班表。
门诊部负总责 2.3.1.2 急诊科应当配备足够数 量，受过专门训练，掌 握急诊医学的基本理 论、基础知识和基本操 作技能，具备独立工作 能力的医护人员。
医务科、护理部负总责急诊科、基建科2. 急诊科布局符合急诊快捷流程特 点，满足绿色通道要求。
急诊科、基 建科3. 急诊科、急诊检验、影像检查、药 剂科等实行 7×24 小时服务。
门诊部、 医务科【 B 】符合“ C ”，并急诊科有单独的区域， 区（医技与药房）紧邻。
医疗区和支持 门诊部、急诊科）【 A 】符合“ B ”，并 急诊科有完善的急诊手术室、 重症监 护室，满足急诊危重病人抢救需要。
二甲评审--PDCA条款统计及支撑材料解析
二甲评审需要做PDCA的条款分类汇总
第一章医院功能任务
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
第二章医院服务
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、
七、麻醉管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
二、护理人力资源管理
三、临床护理质量管理与改进
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测。
二级医院评审需要材料目录
二级医院评审需要材料目录第一篇：二级医院评审需要材料目录第四章一——五部分需要材料医院准备1、医院质量与安全管理委员会2、医院质量管理组织架构图3、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案4、医院质量管理委员会组织体系：①医院质量与安全管理委员会（成员及职责）医疗质量与安全管理委员会（成员及职责）②药事管理与药物治疗学委员会（成员及职责）③医院感染管理委员会（成员及职责）④病案管理委员会（成员及职责）⑤输血管理委员会（成员及职责）⑥护理质量管理委员会5、质量与安全组织总会每年至少一次会议，有记录。
6、4项里各自每年至少两次会议，有记录7、医务科质量与安全管理工作计划及考核方案8、护理部质量与安全管理工作计划及考核方案9、医疗质量管理和持续改进实施方案及制度、考核标准、考核办法、质量指标10、医疗质量管理考核体系和管理流程11、医疗质量考核记录12、医疗质量关键环节管理标准与措施（危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作）13、重点部门的管理标准与措施（急诊室、手术室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房）14、12-13的定期检查与分析、反馈，改进措施15、完善的医院质量管理制度规章16、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南17、16的培训记录18、三基培训及考核制度19、有三基培训的内容和培训计划20、医疗风险管理方案：识别评估分析处理21、医院防范医疗风险的相关教育与培训22、有医疗风险防范相关制度（发）23、全员质量与安全教育和培训，根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划，有记录24、有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据25、有医疗技术管理制度26、有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录27、有医疗技术临床应用追踪管理28、有完整的医疗技术管理档案材料29、有医疗技术风险处置与损害处置预案 30、有新技术、新项目准入管理制度31、有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序32、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
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评审要点
支撑材料
等级
2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
2.2.1.1
优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。门诊部负总责
门诊部负总责，医务科协助
【C】
1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规，有流程。（门诊部、医务科）
2.有与基层医疗机构预约转诊协议。（门诊部、医务科）
3.规开展基层医疗机构预约转诊工作。（门诊部、医务科）
4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。（门诊部、医务科）
1.预约转诊工作制度，有工作规和流程图；2.协议书；
【C】（门诊部）
1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。
2.有门诊管理制度并落实。
3.有各种便民措施。
4.有缩短患者等候时间的措施。
5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
1.门诊就诊流程图，实地查看；
2.门诊管理制度；
3.便民措施，实地查看；
4.缩短等候时间的措施，实地查看；
5.急危重患者优先处置制度与程序。
4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。
5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
1.预约诊疗服务制度（或工作方案）；
2.预约流程（并入1）；3.实地查看、各种公示；4.门诊出诊医师管理制度；变动出诊公示牌；5.现场提问。
【B】符合“C”，并
1.有信息化预约管理平台。
2.有专人负责预约具体工作。
3.对中长期预约号源有统一管理和协调。
2.2.3.1
根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。门诊部负总责
【C】
1.有门诊流量实时监测措施。（门诊部）
2.有医疗资源调配方案。（门诊部、医务科）
3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。（门诊部）
1.实时监测措施（最好信息系统支持）；2.有医疗资源调配方案；3.协调机制。
2.2.3.2
有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。门诊部负总责
【C】
1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。（门诊部）
2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。（门诊部）
2.有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。
2.奖惩措施与考核机制（可并入门诊出诊医师管理制度）。
【A】符合“B”，并
1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。
2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。
1.满意度调查；2.医师出诊登记表；定期分析评价记录。
2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
【B】符合“C”，并
1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。（门诊部）
2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。（门诊部）
1.退号痕迹记录（最好信息系统支持）；2.实地查看。
【A】符合“B”，并
有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。（门诊部）
分析评价结果用于持续改进的工作记录。
见C级1；登记资料。
2.1.2有预约诊疗工作制度和规，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
2.1.2.1
有预约诊疗工作制度和规，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
门诊部负总责
【C】
1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
2.有预约诊疗工作制度和规流程。
3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。
二甲医院评审标准支撑材料详表
（第二章
一、预约诊疗服务
评审标准
评审要点
支撑材料
等级
2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
2.1.1.1
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
门诊部负总责、
【C】
1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如、网络、现场等预约形式。
【B】符合“C”，并
1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。（门诊部）
2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。（信息科）
3.切实落实急危重症患者优先处置制度。（门诊部）
1.保证门诊诊疗秩序和连贯性的规定（可并入门诊管理制度）；
1.实地查看；
2.实地查看；
3.见预约诊疗管理制度，重要协调工作有记录。
【A】符合“B”，并
1.不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。
2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。
1.预约比例登记分析；2.监管评价纪录。
2.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
2.门诊实行分时段预约诊疗服务。
3.出院复诊患者实行中长期预约。（医务科、护理部、门诊部）
1.预约诊疗制度；
2.见1；
3.见1。
【B】符合“C”，并
专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。
见C级1,；预约诊疗服务工作记录。
【A】符合“B”，并
有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。
门诊部负总责
【C】
1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。
2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。
3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。
1.门诊出诊医师管理制度；变动出诊公示牌；
2.替代方案；
3.实地查看。
【B】符合“C”，并
1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。
3.工作记录。
【B】符合“C”，并
1.有提高转诊质量的相关培训和指导。（门诊部、医务科）
2.信息系统支持病历资料协同传输。（信息科）
1.培训记录；
2.现场查看、信息平台、记录等。
【A】符合“B”，并
对预约转诊情况进诊的记录。
二、门诊流程管理
2.实地查看—就诊卡；
3.见C级5，实地查看
【A】符合“B”，并
门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。（门诊部）
分析评价记录。
2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
2.2.2.1
公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。