糖尿病健康管理信息记录表
高血压糖尿病健康管理档案填写课件
高血压糖尿病患者管理档案填写张静蠡县疾病预防控制中心高血压、糖尿病人个人基本信息表若在年度体检或者随访时得知患者或者亲属经一级以上医院确诊了某种疾病，需要在既往史或者家族史处完善信息。
•个人基本信息表中既往史：高血压、糖尿病人健康体检表超重肥胖者应指导减重，制定减重目标，中心型肥胖应指导减腰围。
只要非每天，就要指导如何锻炼“根据健康，适量运动”健康指导必须建议转诊健康指导必须建议转诊糖尿病人必查包括在年度体检或者随访时得知患者经一级以上医院确诊的某种疾病应写高血压病现存主要健康问题，指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。
高血压病、糖尿病填写在“其他系统疾病”栏内。
新发疾病需同期更新个人信息表的既往疾病史，两表内容统一。
健康评价危险因素控制高血压、糖尿病人随访记录表高血压随访表填写注意事项高血压随访表填写注意事项高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；≥65岁高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下；高血压随访表填写注意事项药品名称化学名称和商品名都要填写。
165/95恶心呕吐（转诊，填写双向转诊单）要写明转诊的医疗机构及科室类别如×市人民医院心内科，并写明原因。
糖尿病随访表填写注意事项糖尿病病人必查血糖控制满意的标准是<7.0mmol/L,若≥7.0mml/L 叫做血糖控制不满意，一次控制不满意2周内追加一次随访，连续两次控制不满意建议转诊，2周后随访转诊情况既是高血压患者又是糖尿病患者（简称“高糖患者”）两张随访表随访时间，血压，体重、体质指数等情况必须填写一致。
健康管理——糖尿病患者随访服务记录表
控制满意 不良反应
控制不满意 并发症
每日 次 每次
每日 次
每次
每日 次 每次
每日 次 每次
每日 次 每次
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每日 次 每次
每日 次 每次
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月 日检查日期： 月 日服
药依从性
糖化血红蛋白 %糖化血红蛋 白 %糖化血红蛋白 %糖 化血红蛋白 % 检查日期： 月 日检查日期： 月 日检 查日期： 月 日检查日期：
糖化血红蛋白 %糖化血红蛋 白 %糖化血红蛋白 %
月
日 服药依从性 规
律 间断 不服药
检查日期： 月 日检查日期： 检查日期： 月 日 检查日
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社会服务知识店铺
服药依从性 药物不良反应
低血糖反应
随访分类
药物名称 1 用法用量 用 药物名称 2 药 用法用量 情 药物名称 3 况 用法用量 其他药物 用法用量 转 原因 诊 机构及科别 下次随访日期 随访人员签名
规律
间断
断 不服药 不服药 规律 间断
不服药 规律
间断
不服药 规律
间断
门诊 家庭 电话
门诊 家庭 电话
门诊 家庭 电话
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其他：
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糖尿病患者自我管理调查表(活动前)
附件3 糖尿病患者自我管理状况调查致社区糖尿病自我管理小组居民书各位居民：我们诚挚地邀请您参加本次关于糖尿病自我管理的调查，本调查对您不会造成任何伤害，您的所有资料将会绝对保密，请您如实填写您的情况。
您有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查。
感谢您的支持和配合！知情同意书本人同意参加本次调查。
经调查者的解释，本人已明白此次调查的目的，同时知道即使己签同意书，仍有权随时退出该调查，而对本人的医疗服务及治疗不会造成任何影响。
本人也已获悉调查资料仅供研究所用，并将会绝对保密。
参加者签名：调查者签名：糖尿病患者自我管理状况调查（活动前使用）填表说明：1.调查员使用本问卷，采取一对一、面对面的方式询问居民，并将答案填入问卷中。
2.编码原则：编码由5位阿拉伯数字组成，从左至右第一位数字为省/直辖市代码，各省/直辖市代码如下，北京：1；上海：2；重庆：3；江苏：4；浙江：5；广东：6。
从左至右第二位至第三位数字为小组代码，各小组代码如下：第一组：01；第二组：02；第三组03；...... 第十组：10。
从左至右第四位至第五位数字为居民代码，居民代码从01至30顺序编号。
如北京第二组第15名居民，编码为10215。
3.将选中的选项的编码，填在调查表右侧相应的格子内，数字和编码不要填出编码格外。
4.用文字或数字填写的文字填在指定的横线上。
5.性别：请调查员自行填写，不需询问。
男性为1，女性为2。
6.出生日期：出生日期填写阳历年、月、日三项。
例如出生年月为1975年4月2日，应填写为19750402。
如果不能申报月的，按照6月申报, 如果不能申报日的，按照15日申报。
若出生月份为阴历，则月份加1，若月份加1后大于12月，则出生年加1。
糖尿病患者自我管理状况调查表编码：CODE 调查日期：年月日DATE2Name姓名：Add. 家庭住址：Tel. 联系电话：一、一般情况B1.您的性别：○1男○2女 B1 B2.出生日期：年月日 B2 B3.您家庭居住地：○1城镇○2农村B3 B4.您的文化程度：B4 ○1小学及以下○2初中○3高中/中专/技校○4大专○5本科○6研究生及以上B5.您本人的月收入状况（元）： B5 ○1无固定收入○21000以下○31000至3000 ○43000至5000 ○55000以上B6.您医疗费用的支出方式是：B6 ○1公费医疗○2职工医保○3居民医保○4农村合作医疗○5商业医疗保险○6自费B7.您确诊患有糖尿病的时间有多久B7 ○1尚未确诊○2一年以内○3一年到三年○4三年到五年○5五年以上B8.您确诊的糖尿病类型是B8 ○11型○22型○3其他（请注明）○4不清楚B9. 过去一个月内，您发生低血糖的次数为B9○1没有发生 ○21次 ○32次 ○43次及以上 ○5不记得B10.您是否出现了糖尿病的一些慢性并发症？ B10 ○1没有 ○2有 B101. 糖尿病肾病 ○1是 ○2否 B10.1 B102. 视网膜病变 ○1是 ○2否 B10.2 B103. 糖尿病神经病变 ○1是 ○2否 B10.3 B104. 糖尿病下肢血管病变○1是 ○2否 B10.4B105. 糖尿病足 ○1是 ○2否 B10.5 B11.您同时还患有其他慢性病吗？ B11○1没有 ○2有B12. 您目前和谁一起生活？ B12 ○1父母 ○2配偶 ○3子女 ○4其他B13. 对您糖尿病的病情最了解的家庭成员是？ B13 ○1父母 ○2配偶 ○3子女 ○4其他B14. 您之前是否参加过慢性病患者自我管理小组活动？ B14○1是（请注明疾病类型） ○2否二、糖尿病知识知晓情况K1. 您知道正常人的空腹血糖范围是多少吗？ K1 ○14.4-6.1 mmol/L ○26.1-7.0 mmol/L ○37.0-7.8 mmol/L ○4不知道K2. 您知道糖尿病导致的危害都有哪些吗？ K2○1不知道 ○2知道K3. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ K3○1不知道 ○2知道K4. 糖尿病患者的血压最好控制在哪个范围之内？ K4 ○1120/80mmHg ○2140 /90mmHg ○3130/80mmHg ○4不知道K5. 糖尿病饮食治疗的原则不包括 K5 ○1控制总热量摄入 ○2定时定量进餐 ○3少量多餐 ○4维持理想体重 ○5不吃甜食K6. 进行食物交换份计算时通常将含多少千卡热量的一定重量食物称作1份？ K6 ○180 ○290 ○3100 ○4120 ○5不知道K7.合理的糖尿病饮食，碳水化合物应占总热量的百分比是多少？K7 ○125-30% ○235-40%○345-50% ○450-60% ○5不知道K8.下列食物每天的摄入量由多到少的排序，您认为哪个更合理：K8 ○1谷类＞蔬菜、水果＞肉蛋奶类＞油脂○2蔬菜、水果＞谷类＞肉蛋奶类＞油脂○3肉蛋奶类＞蔬菜、水果＞谷类＞油脂○4不知道K9.通常用体重指数〔BMI=体重(kg)/身高(m )2〕来衡量人体的肥胖程度，您知道体重指数大于多少为超重？K9 ○120 ○224 ○328 ○430 ○5不知道K10. 18岁以上成年人每周至少应该进行多少分钟的中等强度有氧运动？K10 ○1120分钟○2150分钟○3180分钟○4240分钟○5不知道K11.您知道我国成人每日推荐食盐摄入量是克/人/天吗？K11 ○13克○26克○39克○412克○5不知道K12.您知道我国成人每日推荐食用油摄入量是毫升/人/天吗？K12 ○115毫升○225毫升○335毫升○445毫升○5不知道三、自我管理行为A1.最近3个月内，您是否听过关于糖尿病的讲课？A1 ○1没有○2听过A2. 最近3个月内，您与医生讨论过糖尿病的治疗吗？ A2 ○1没有 ○2讨论过A3. 您主要从哪些渠道了解关于糖尿病防治方面的知识A4. 您现在是否采取措施（包括生活方式干预和药物治疗）控制血糖？ A4 ○1否 ○2是A5. 您家中是否有血糖仪？ A5 ○1有 ○2无（跳转至A7）A6. 您通常多长时间自己测一次血糖？ A6 ○1每天1～4次 ○21～3 次/周 ○31～3次/月 ○41～2次/季度○51～3 次/年○6血糖不稳定、生病的时候测○7从来没测过A7.您通常至少多久去医院复查一次血糖？A7 ○11次/月○21次/季度○31次/半年○41次/年○5血糖不稳定、生病的时候测○6从来没复查过A8.影响您血糖监测频率的因素1.家中缺少检测仪器○1是○2否 A8.12.家中检测使用的试纸价格贵○1是○2否 A8.23. 医院较远○1是○2否 A8.34. 没必要定期检测血糖○1是○2否A8.45. 其他因素（请注明）○1是○2否A8.5 A9.您平均每天花多长时间运动（步行、跑步、游泳、打球、跳舞等活动和家务）？A9 ○130分钟○230-60分钟○31-3小时○43小时以上○5不运动A10.您是否掌握自我足部检查的方法？A10 ○1是○2否（跳转至A12题）A11.您通常至少多长时间进行一次自我足部检查？A11 ○11次/天○21次/周○31次/月○41次/季度○51次/年○6从来不做A12.您是否掌握了注射胰岛素的方法？A12 ○1是○2否（跳转至A14）○3我不需要通过注射胰岛素控制血糖（跳转至A14）A13.您在使用注射器注射胰岛素时，注射器与皮肤之间的角度是？ A13 ○145度○260度○375度○490度○5不知道A14.您现在吸烟吗？A14 ○1不吸烟（跳转至Z1）○2吸烟，但不是每天吸○3吸烟，每天都吸A15. 您通常一周吸多少支烟？(1两烟叶折合50支香烟）A15 四、自我效能以下是一些询问您完成一些日常事情自信心的问题。
糖尿病患者中医药健康管理服务记录表格模板
精心整理中医药健康管理服务记录表1档案编号：□□□-□□□□□中医体质辨识测评表姓名：性别：年龄：岁填表人：填表日期:年月日中医药健康管理服务记录表2档案编号：□□□-□□□□□中医药健康管理服务记录表姓名：性别：年龄：岁联系电话：人群分类：中医体质类型：。
姓名：性别：年龄：岁指导医生签名：居民签名：中医药健康管理服务记录表4档案编号：□□□-□□□□□中医药健康管理服务随访记录表姓名：性别：年龄：岁联系电话：人群分类：中医体质类型：。
糖尿病患者健康保健指导及干预措施您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。
为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、合理膳食1、养成少量多餐的饮食习惯。
一般状况较好时。
每日主食，休息者4-5两；轻体力劳动者5两；中度体力劳动者6两。
动物性蛋白食品约3-5两。
油1-2勺。
蔬菜1-1.5公斤。
在日常饮食中宜多选用粗粮、干豆和蔬菜，如荞麦、燕麦、菠菜、芹菜、豆芽菜等。
2、宜常食富含硒、钙、维生素B的食物，如鱼、香菇、芝麻、大蒜、芥菜、虾皮、海带、奶酪、发菜、排骨、酥鱼、芝麻酱、黄豆、牛奶、鱼、白菜、豆类、酵母、米糠、大白菜、芹菜、荠菜、甘蓝、青椒、鲜枣、刺梨、猕猴桃等，这些食物对降低血糖及改善糖尿病症状很有裨益。
3、应忌食直接对血糖、血脂有影响的食物及含有大量淀粉的食物。
如白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、牛奶、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、冰淇淋、甜饼干、果酱、甜面包，土豆、红薯等。
这类食物吃下去后会使血糖突然上升。
4、忌烟酒及肥甘厚腻、辛辣之食物等。
需严格限制的食物有：牛油、羊油、猪油、奶油、黄油、肥肉、猪脑、羊脑、牛脑、鸡蛋黄、松花蛋、猪肝、鸡肝、猪。
肾、牛肾等。
二、控制体重保持体重指数（BMI）<24（kg/m）；男性腰围<85cm（相当于2尺6寸），女性腰围<80cm（相当于2尺4寸）。
三、运动保健1、体力活动在糖尿病的治疗中起到重要作用，会增加胰岛素敏感性，因而改善血糖控制；还能帮助减轻体重，能增强患者的体力和心肺功能，促进身心健康。
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版The latest revision on November 22, 20202型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
糖尿病患者健康管理登记表
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
糖尿病健康管理申请表doc- 请务必仔细填写健康
请务必仔细填写健康就好《会员健康状况信息采集表》的每一项调查，提供的信息越详细检测的结果越精确，这将关乎你的健康！（此信息仅作内部参考，我们保留客户隐私不对外公开。
填好请发至：529878068@--健康就好调理中心）糖尿病健康管理基础信息调查表一、个人基本信息1.姓名2.性别口男口女3.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上4.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他5.联系电话：二、目前基础健康状况1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动1.膳食结构1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上1.12您吃早餐的种类？口稀饭口油条口烧饼口馒头口煎饼口水饺1.13 您早餐用菜情况？口隔夜菜口咸菜口炒肉丝口炒蔬菜1.14您用餐习惯？口不规律，经常暴饮暴食口以吃快餐为主口总是迟到很饱2.体力活动及锻炼2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10 口11-30 口31-60 口＞602.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他2.6您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口21-40 口41-60 口＞60四、行为习惯1.吸烟情况1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上1.4吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上2.饮酒情况2.1是否经常饮酒：口是饮酒量 ml/日口否口很少口已戒2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他3. 精神和睡眠情况3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时3.6经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无五、体格检查1.一般检查身高（cｍ）体重（kg）腰围（cm）血压（mmHg）空腹血糖（ mmol/L, 餐后半小时、1小时、2小时、3小时血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）2.实验室检查总胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）尿糖尿酸3.其他检查B超脂肪肝：口无口轻度口中度口重度六、糖尿病典型症自测□头晕□头疼□心慌□胸闷□气短□心绞痛□心律不齐□多吃□多饮□记忆力减退□手脚乏力□失眠□多汗□腹疼□腹泻□腹胀□多尿□消瘦□便秘□口干□耳鸣□白内障□视力模糊□下肢浮肿□脚掌麻木□皮肤瘙痒□牙龈出血□伤口溃烂□手指麻木其他：七、参加营养调理的主要目标1、您目前控制血糖的方法是? □吃药：□注射胰岛素□运动□饮食□保健品□吃中药□其他2、您对目前血糖控制情况: □满意□不满意3、您的糖化血红蛋白平均多长时间检测一次 ? □三个月□半年□一年□不确定4、您患糖尿病期间，除了正常监测血糖以外，您是否定期检查：□肝功能□肾功能□眼睛□心脏功能□血液大生化□口腔□神经系统5、在此之前，您是否了解“五点血糖胰岛监测功能”测评? □了解□不了解6、通过“五点血糖胰岛监测功能”测评可以了解糖尿病人哪些情况？□胰腺损伤程度□用药是否合理□运动量是否合理□饮食是否合理7、您了解的糖尿病严重的并发症有以下哪些？□失明□足坏疽□截肢□冠心病□心肌梗死□中风□脑梗□尿毒症8、您所了解的营养调理是？□什么都不能吃，必须严格控制□在专业人员的指导下，根据糖尿病人的实际情况给出一对一的指导方案□参加糖尿病病友会，学习相关知识9、您经常吃以下的哪些早餐？□白米稀饭□油条□烧饼□馒头□煎饼□水饺□杂粮稀饭□包子□面条□汤圆□豆浆□牛奶□鸡蛋□隔夜剩菜饭□炒饭10、目前我国糖耐量异常人群高达4.9亿，糖尿病遗传因素较高，本次要求糖尿病的直系家属也要进行“五点血糖胰岛监测功能”测评，他们会？□配合□不配合11、通过营养调理后，您希望对自身糖尿病的控制逐步达到以下哪几项目标？□血糖达标□减少西药服用量□减少胰岛素的注射量□减轻或消除并发症状。
糖尿病出院患者健康管理随访记录表
糖尿病出院患者健康管理随访记录表一、患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系- 身份证号：- 住址：- 入院日期：- 出院日期：- 主治医生：二、随访信息1. 随访日期：2. 随访方式：3. 随访周期：4. 随访内容：(1) 生活惯：- 饮食惯：- 运动惯：- 吸烟惯：- 饮酒惯：- 睡眠情况：(2) 药物使用情况：- 药物名称：- 用法用量：- 不良反应：- 服药依从性：(3) 体征检查：- 血压（mmHg）：- 血糖（mmol/L）：- 体重（kg）：- 身高（cm）：- 体质指数（BMI）：- 腰围（cm）：(4) 心理状态：- 是否有焦虑或抑郁情况：(5) 并发症及其他情况：- 是否存在并发症：- 是否有其他需要关注的事项：(6) 生活质量评估：- 饮食质量：- 睡眠质量：- 运动质量：- 心理质量：5. 随访结果：(1) 饮食：- 饮食是否规律：- 饮食控制情况：(2) 运动：- 运动频率：- 运动方式：(3) 空腹血糖控制情况：- 血糖控制目标：- 血糖监测频率：- 空腹血糖值（mmol/L）：(4) 害处控制情况：- 血压控制情况：- 肾脏、眼部和神经系统等并发症情况：(5) 心理状态：- 焦虑或抑郁状况是否得到改善：(6) 随访建议：- 饮食建议：- 运动建议：- 药物使用建议：- 注意事项：6. 下次随访日期：7. 随访医生签名：以上是糖尿病出院患者健康管理随访记录表的模板，您可以根据实际情况填写相关信息。
请按照随访周期定期进行随访，并根据随访结果提供相应的建议和指导，以帮助患者控制病情和改善生活质量。
注意：本记录表仅供参考，具体要根据医生的指导和患者的状况进行调整和修改。
及时记录患者的相关信息，有助于掌握其健康状况和病情变化，为患者提供更好的健康管理服务。
随访结果应及时与患者沟通，指导患者正确进行饮食、运动和药物使用，帮助其控制病情，预防并发症的发生。
糖尿病患者中医药健康管理服务记录表完整版
糖尿病患者中医药健康管理服务记录表HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】中医药健康管理服务记录表1 档案编号：□□□-□□□□□中医体质辨识测评表姓名：性别：年龄：岁填表人：填表日期: 年月日中医药健康管理服务记录表2 档案编号：□□□-□□□□□中医药健康管理服务记录表姓名：性别：年龄：岁联系电话：人群分类：中医体质类型：。
中医药健康管理服务记录表3 档案编号：□□□-□□□□□糖尿病患者中医药健康管理服务记录表姓名：性别：年龄：岁填表说明：1.此表与糖尿病随访表同时填写；2.现患症状：在所列的症状下划“”；3.辨证分型、调养原则、推荐食疗方、推荐茶饮等部分在所选择内容前的“□”中划“√”；4.其他特色中医保健方法：写具体保健内容。
指导医生签名：居民签名：中医药健康管理服务记录表4 档案编号：□□□-□□□□□中医药健康管理服务随访记录表姓名：性别：年龄：岁联系电话：中医药健康管理服务记录表5档案编号卫生院糖尿病患者健康保健指导及干预措施您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。
为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、合理膳食1、养成少量多餐的饮食习惯。
一般状况较好时。
每日主食，休息者4-5两；轻体力劳动者5两；中度体力劳动者6两。
动物性蛋白食品约3-5两。
油1-2勺。
蔬菜公斤。
在日常饮食中宜多选用粗粮、干豆和蔬菜，如荞麦、燕麦、菠菜、芹菜、豆芽菜等。
2、宜常食富含硒、钙、维生素B的食物，如鱼、香菇、芝麻、大蒜、芥菜、虾皮、海带、奶酪、发菜、排骨、酥鱼、芝麻酱、黄豆、牛奶、鱼、白菜、豆类、酵母、米糠、大白菜、芹菜、荠菜、甘蓝、青椒、鲜枣、刺梨、猕猴桃等，这些食物对降低血糖及改善糖尿病症状很有裨益。
3、应忌食直接对血糖、血脂有影响的食物及含有大量淀粉的食物。
如白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、牛奶、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、冰淇淋、甜饼干、果酱、甜面包，土豆、红薯等。
高血压糖尿病患者健康管理制度及工作表格
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。
四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。
六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。
四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
糖尿病患者自我管理记录表
附录6
糖尿病患者自我管理记录表
患者姓名：健康档案号：
1文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.
使用原则：（1）本表由糖尿病患者填写。
每月1张，一年应有12张
（2）常规管理的患者，至少每2周检测1次空腹血糖，或1次餐后2小时血糖；强化管理的糖尿病患者，每周至少2天测量血糖，其中至少测量1次空腹血糖和1次餐后血糖；希望每天测量空腹血糖和每一餐（早、中、晚餐）后的血糖
（3）运动要与药物治疗相结合。
选择有氧运动（步行、慢跑、跳舞、骑车和游泳等），同时应积极参加日常体力活动（如园艺、郊游、家务劳动、购物等）。
每天累计参加体力活动30分钟，每次活动持续时间不少于10分钟。
有并发症的患者请在医生指导下进行运动。
（4）饮食治疗：严格控制饮食，注意膳食平衡、能量分配、食物多样，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜蔬菜，适量水果，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒
（5）“服药”、“运动”、“控制饮食”栏，如果回答“是”，请在相应的空格内打“√”
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糖尿病患者健康管理登记表
海南省Ⅱ型糖尿病患者健康管理登记表78卢凤英女1950-11-28和平镇林田新民村79陈必方男1971-2-8和平镇林田新安一80郑世安男1950-1-2 86350490和平镇镇政府81黄家益男1966-7-1713976212276和平镇长兴82王金英女1939-4-4和平镇什介顺作村83王兰英女1943-4-5和平镇堑对堑对北队84黄春玉女1955-7-5和平镇加峒崖上村85黄秀妹女1939-6-2和平镇贝湾贝湾一村86黄翠花女1952-11-113084917606和平镇长沙内村87黄兴梅女1935-7-15和平镇新兴新兴二村88王裕梅女1970-5-15和平镇贝湾贝湾二村89陈花朝女1930-11-813876414533和平镇什介什码村90胡春銮女1938-8-18和平镇贝湾崖早村91黄家武男1957-2-1和平镇镇供销社92朱儒銮男1962-12-7和平镇什介什码村93胡秀銮女1961-4-28和平镇贝湾贝湾一村94王世运男1963-12-8和平镇林田新安二95王金梅女1949-12-813907637519和平镇林田合口村96王越平男1953-10-20和平镇镇税务所97朱春荣女1952-9-1和平镇林田合口村98黄家益男2004-12-27和平镇林田林田二村99陈颖明男1962-3-1713976178920和平镇贝湾贝湾二村100王月民女1939-6-27和平镇贝湾贝湾二村101陈德育男1946-2-413976219887和平镇贝湾102朱儒香男1960-10-10和平镇什介什码村填表说明：1.本表由基层医疗机构（乡镇卫生院，社区服务站、农场医院）在每年年初将本地区本年度将要管理所有Ⅱ型糖尿病患者（包括新增)基本信息进行登记，每个村（居委会、队）一份，并及时登记开展的健康管理内容，年底完成所有内容登记；2.控制是指血糖是否达标，如达标，在空格中打“√”，不达标则打“×”；3. 是否规范在年底是填写，是否规范是指该管理对象是否按《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》中《糖尿病患者健康管理服务规范》的服务内容、要求与流程进行规范管理，即至少每3个月完成1次面对面随访服务，两次间隔最短不小于2个月，最长不超过4个月，建档满1年者要至少提供4次面对面随访和1次健康体检服务，随访与体检的内容完整；4、管理终止原因是指结束管理的各种原因，如死亡、迁移等；5、备注填写转诊等情况，转诊者填写转诊单并留底存入档案。
高血压糖尿病健康管理督导记录表
范集镇卫生院年月日
项目
督导内容
分值
得分
备注
组织管理
是否有年度工作计划和干预措施（查看资料），无扣5分。
5
开展相关知识培训，接受培训次数、人数（查签到册、培训内容），无扣0.5分。
5
建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度，对辖区35岁以上常住人口已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理，查登记记录，管理资料，缺1项扣1分。
5
项目管理
档案，电子档案，编码齐全一致，不全或不一致1，出现一项1份扣0.5分。
5
健康体检，未体检扣1分，必检项目完整，缺一项扣0.5分。
5
健康评价，1份无扣0.5分，健康指导1份无扣0.5分。
5
确诊建档高血压，糖尿病患者，每年提供至少4次随访，每次进行健康评估，病情监测，用药指导，行为干预，效果评价，并将相关信息录入健康档案，查健康档案，随访记录表少一次随访扣2分，记录不完整扣1分，发现造假1例一票否决。
高血压糖尿病健康管理督导记录表范集镇卫生院项目督导内容分值得分备注组织管理是否有年度工作计划和干预措施查看资料无扣5建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度对辖区35岁以上常住人口已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理查登记记录管理资料缺1项目管理档案电子档案编码齐全一致不全或不一致1份扣05个人基本信息完整缺项或逻辑错误出现一项1份扣05健康体检未体检扣1分必检项目完整缺一项扣05健康评价1份无扣05分健康指导1份无扣05确诊建档高血压糖尿病患者每年提供至少4次随访每次进行健康评估病情监测用药指导行为干预效果评价并将相关信息录入健康档案查健康档案随访记录表少一次随访扣2分记录不完整扣1分发现造假例一票否决
20
糖尿病患者健康管理规范性核查表
①达到第三版版国家规范要求频次
②没有达到第三版国家规范要求频次（视为不合格）
1.3
2024年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上，或空腹血糖值未填为不合格）
①⑥生活方式指导 ⑦服药依从性 ⑧此次随访分类
⑨用药情况 ⑩随访医生签名
1.4
2024年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊： ①是 ②否（视为不合格）
1.5
个人基本信息表记录：既往史中，是否填写“糖尿病”及确诊时间
①填写 ②未填写（不规范） ③无个人信息表（不规范）
1.6
是否合格：①合格②不合格
考核人（签字）：考核时间：年月日
序号
规范性判断标准
回答
1
糖尿病患者健康管理档案规范性
1.1
2024年健康体检记录：
（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）
①有 ②有，未测量血压
③有，未测量空腹血糖 ④有，现存主要健康问题未填写
⑤有，健康评价错误 ⑥有，危险因素控制不正确
⑦有，足背动脉搏动未测 ⑧2024年没有体检
1.2
糖尿病患者健康管理规范性核查表
1.被考核的样本机构随机抽查10名被管理的糖尿病患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。根据2024年档案记录，核查其档案填写是否符合第三版国家规范要求。
2.核查规范性时按下面的规范性判断标准，具体填写核查辅助表《糖尿病患者健康管理规范性核查记录表》。
高血压糖尿病的健康管理资料有哪些项目
培养健康兴趣爱好，丰富生活内容
培养兴趣爱好： 选择适合自己的 兴趣爱好，如阅 读、绘画、音乐 等，丰富生活内
容
保持积极心态： 保持乐观积极 的心态，面对 生活中的困难
和挑战
建立良好的生活 习惯：保持良好 的作息习惯，早 睡早起，保证充
药物相互作用： 不同药物之间可 能发生的相互作 用，如增强或减
弱药效等
药物剂量和疗程： 药物的剂量和疗 程应根据患者的 具体情况进行调 整，避免过量或 过少使用药物。
定期随访和调整治疗方案
定期随访：患者应定期到医院进行 随访，以便医生了解病情变化和药 物疗效
药物副作用：患者应关注药物的副 作用，及时向医生报告
限酒：过量饮酒会导致血糖 波动，增加糖尿病风险
避免熬夜：熬夜会导致内分 泌紊乱，影响血糖控制
戒烟：吸烟会导致血压升高， 增加糖尿病风险
避免过度劳累：过度劳累会导 致身体抵抗力下降，增加糖尿
病风险
保持良好作息和充足睡眠时间
作息规律：每天按时起床、睡觉，避免熬夜
睡眠时间：每天保证7-8小时的睡眠时间
避免过度劳累：避免长时间工作或学习，适当休息
定期进行健康体检，及时发 现并处理健康问题
感谢您的耐心观看
汇报人：
根据检查结果调整健康管理方案
检查结果分析：根据检查结果， 分析健康状况，如血压、血糖、 血脂等
调整方案：根据检查结果，调 整健康管理方案，如饮食、运
动、药物等
定期检查：根据个人情况制定 检查计划，如血压、血糖、血 脂等
持续监测：定期监测健康状况， 确保健康管理方案的有效性
生活行为习惯指导
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姓名性别年龄
身份证复印件粘贴处
民族电话
通讯地址工作性质公务员
事业
企业
个人
无业
工作单位心率血压（Mmhg）
身高体重
血糖空腹范围：餐后范围：
糖化血红蛋白：
%
血脂胆固醇：甘油三酯：
高密度脂蛋白：
低密度脂蛋白：
尿酸值：肌酐值：
尿素氮值：
尿微量蛋白：
遗传使：
有
无
曾经用药情况：1)口服降糖药：即时lns 用量：2)
胰岛素用量及用法：
时间：
即时餐后五点血糖检测法
餐后
餐前
30分钟
60分钟
90分钟
120分钟
其他疾患及用药：
评估结果：
评估老师：患者签字：
生命线：16.7
生命线：3.3
健康线：8.8
编号：年
月日
糖尿病健康管理信息记录表
重庆市尚昱健康管理综合服务商。