医疗机构基本信息登记表
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明一、机构基本信息1.机构全称：填写的名称需与《医疗机构执业许可证》或营业执照上面的名称一致.2.法人机构:●选择“否”，则需要填写“上级医疗机构的名称",该名称的填写也需与《医疗机构执业许可证》上的机构名称一致(非必填项）;●选择“是",直接在“法人代表”一栏填写本机构的法人代表姓名即可.3.法人代表:填写内容需与本机构营业执照上的信息一致.4.上级机构名称：点选放大镜,选择“单位名称＂和“XX地域”，需填写上一级医疗卫生机构执业许可证上机构名称和地域(注:上一级机构必须先入网，下级医疗卫生机构才可入网）。
5.上级法人代表:填写本机构的上级机构法人代表，法人代表姓名需与机构营业执照上的信息一致.6.卫生机构（组织）代码:填写由为本机构颁发的《卫生机构（组织）分类代码证》上的２２位代码。
完善好卫生机构（组织）代码后，系统会自动带出：经济类型，机构类别，营利性质，直属XX，机构XX地址,机构邮寄地址这些信息。
7.主要负责人：填写本机构负责监管网相关事宜的人,该负责人可以是数字证书的持有人,也可以不是。
8.经济类型:填写卫生机构(组织）代码系统会自动带出经济类型,勾选项内容为:国有全资、集体全资、股份合作、联营、私有、外商合资、外商合作、外资、其他。
9.机构类别:填写卫生机构（组织)代码系统会自动带出机构类别，勾选项内容为:医院、乡镇卫生院、诊所、村卫生室、急救中心、疾病预防控制中心、卫生监督机构及其他。
10.营利性质：填写卫生机构(组织）代码系统会自动带出营利性质．11.直属XX：填写卫生机构（组织)代码系统会自动带出直属XX．当直属XX出现空白时，可能是由于机构所处的行XX区域已经撤销、合并、变更,而22位机构代码中代表该行XX区域的６位代码并未更新所至。
选择机构XX地址中的区县后会自动联动出该区县直属XX(注：１．机构XX地址字段的选择功能只适用于本市的不同区县的选择，跨市的不支持;2。
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明一、机构基本信息1.机构全称：填写的名称需与《医疗机构执业许可证》或营业执照上面的名称一致。
2.法人机构：选择“否”，则需要填写“上级医疗机构的名称”，该名称的填写也需与《医疗机构执业许可证》上的机构名称一致；选择“是”，直接在“法人代表”一栏填写本机构的法人代表姓名即可。
3.法人代表：填写内容需与本机构营业执照上的信息一致。
4.上级机构名称：点选放大镜，选择“单位名称”和“注册地域”，需填写上一级医疗卫生机构执业许可证上机构名称和地域（注:上一级机构必须先入网，下级医疗卫生机构才可入网）。
5.上级法人代表：填写本机构的上级机构法人代表，法人代表姓名需与机构营业执照上的信息一致。
6.卫生机构（组织）代码：填写由省卫生厅为本机构颁发的《卫生机构（组织）分类代码证》上的22位代码。
完善好卫生机构（组织）代码后，系统会自动带出：经济类型，机构类别，营利性质，直属卫生局，机构注册地址，机构邮寄地址这些信息。
7.主要负责人：填写本机构负责监管网相关事宜的人，该负责人可以是数字证书的持有人，也可以不是。
8.经济类型：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出经济类型，勾选项内容为：国有全资、集体全资、股份合作、联营、私有、外商合资、外商合作、外资、其他。
9.机构类别：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出机构类别，勾选项内容为：医院、乡镇卫生院、诊所、村卫生室、急救中心、疾病预防控制中心、卫生监督机构及其他。
10.营利性质：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出营利性质。
11.直属卫生局：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出直属卫生局。
当直属卫生局出现空白时，可能是由于机构所处的行政区域已经撤销、合并、变更，而22位机构代码中代表该行政区域的6位代码并未更新所至。
选择机构注册地址中的区县后会自动联动出该区县直属卫生局（注：1.机构注册地址字段的选择功能只适用于本市的不同区县的选择，跨市的不支持；2. 此功能只适用于选择已入网的卫生局，如果卫生局未入网，则无法选择）。
医疗机构执业登记表
医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。
7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象：填写要求同12。
16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
医疗机构注册登记表
WS--08设置医疗机构批准书批准文号：字( )第号_____________________________：经核准同意按下列事项设置医疗机构：类别：名称：选址：床位(牙椅)：服务对象:诊疗科目：投资总额：注册资金（资本）：其他:本批准书有效期至20 年月日止。
批准机关： (章)年月日中华人民共和国卫生部制医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（盖章）组建负责人（盖章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2服务对象填写要求同4。
6、附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。
8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
定点医疗机构登记表
2、医疗机构名称填写须与有关部门批准的单位名称一致。如同时为社区卫生服务机构，可在医疗机构名称2中填写。
3、所有制形式包括全民、集体、个体、私营、股份制等。
4、医疗机构类型是指盈利性质、非盈利性质。
5、医疗机构等级填：三级特等、三级甲等、三级乙等、三级丙等、二级甲等、二级乙等、二级丙级、一级甲等、一级乙等、一级丙等。
二00六年八月印
医疗机构名称1
医疗机构名称2
医疗机构地址
邮政编码及传真
电子邮件地址
所有制形式
医疗机构类型
医疗机构等级
医疗机构类别
执业许可证号
组织机构代码
主管部门或总机构
定点资格批准日期
法人或负责人
姓名
办公电话
手机
医保办负责人
姓名
办公电话
手机
医保办联系人
姓名
办公电话
手机
网管负责人
姓名
办公电话
手机
定点医疗机构登记表填报说明
2）组织机构代码证复印件；
3）银行开户许可证或开户通知书复印件；
4）定点医疗机构是社区卫生服务中心（站）或有下属分支机构的，需报送下属社区卫生服务站或分支机构的名称、地址、负责人及联系方式等资格。
6、医疗机构类别是指医院、卫生院、门诊部、诊所、专科病防治机构、社区卫生服务中心（站）等。
7、上级主管部门或总机构，所属分支机构的信息如没有，可不填。
8、具有法人资格的单位，填写单位负责人的有关信息。
9、定点医疗机构社保注册编号由市社会保险管理局填写。
10、定点医疗机构需同时报送的其他材料：
1）医疗机构执业许可证副本原件及复印件；
医疗机构信息一览表
英德市大站镇侧 塘村委会第二卫 生站
4418220813 23
村卫生室
政府办 13620577146
大站镇
侧塘村委会
113.50309324.085168
居民健康档案管理,健康教育,预防接 种,0-6岁儿童健康管理,孕产妇健康管理, 老年人健康管理,高血压健康管理,2型糖 尿病健康管理,严重精神障碍患者管理,肺 结核健康管理,中医药健康管理,传染病及 突发公共卫生事件报告和处理,卫生计生 监督协管,免费提供避孕药具,健康素养促 进 居民健康档案管理,健康教育,预防接 种,0-6岁儿童健康管理,孕产妇健康管理, 老年人健康管理,高血压健康管理,2型糖 尿病健康管理,严重精神障碍患者管理,肺 结核健康管理,中医药健康管理,传染病及 突发公共卫生事件报告和处理,卫生计生 监督协管,免费提供避孕药具,健康素养促 进 居民健康档案管理,健康教育,预防接 种,0-6岁儿童健康管理,孕产妇健康管理, 老年人健康管理,高血压健康管理,2型糖 尿病健康管理,严重精神障碍患者管理,肺 结核健康管理,中医药健康管理,传染病及 突发公共卫生事件报告和处理,卫生计生 监督协管,免费提供避孕药具,健康素养促 进 居民健康档案管理,健康教育,预防接 种,0-6岁儿童健康管理,孕产妇健康管理, 老年人健康管理,高血压健康管理,2型糖 尿病健康管理,严重精神障碍患者管理,肺 结核健康管理,中医药健康管理,传染病及 突发公共卫生事件报告和处理,卫生计生 监督协管,免费提供避孕药具,健康素养促 进 居民健康档案管理,健康教育,预防接 种,0-6岁儿童健康管理,孕产妇健康管理, 老年人健康管理,高血压健康管理,2型糖 尿病健康管理,严重精神障碍患者管理,肺 结核健康管理,中医药健康管理,传染病及 突发公共卫生事件报告和处理,卫生计生 监督协管,免费提供避孕药具,健康素养促 进
医疗机构申请执业登记表模板
附表9医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
3、组建负责人：指医疗机构现任负责人。
4、登记号：即医疗机构代码。
按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室（所）”为12位码外，其他医疗机构为18位码。
5、申请日期：指注册书上交卫生行政主管部门的日期。
6、批准文号：由省、各市（地）卫生行政主管部门统一编号填写。
二、医疗机构简况的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、医疗机构性质：只能填一个。
3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
5、医疗机构类别：只能填一个。
6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。
7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
8、设置单位性质：只能填一个。
9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
10、服务对象：只选择一项填在括号中。
11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
门诊定点医疗机构信息登记表演示教学
门诊定点医疗机构信息登记表附件1：门诊定点医疗机构信息登记表附件2：定点零售药店信息登记表《门诊定点医疗机构信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《医疗机构执业许可证》名称一致。
2、按照《医疗机构执业许可证》《药品使用质量管理规范确认书》《收费许可证》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“√”。
4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。
多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。
5、未使用药品进销存软件的，填写无。
6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。
7、处方管理：规范是指按照《处方管理办法》开具、调剂、保管处方。
不规范是指未按照《处方管理办法》执行。
8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保POS机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。
9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。
10、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，《医疗机构执业许可证》中内容发生变更的时间及相关内容。
11、所填表中内容较多时可以另附页。
《定点零售药店信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《药品经营许可证》名称一致。
2、按照《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范确认书》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“√”。
4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。
多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。
5、未使用药品进销存软件的，填写无。
6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。
医疗机构检查记录表(现用)1
医院日常监督检查记录表一、基本情况：1、医疗机构：法人：2、《医疗机构执业许可证》有□无□效期：年月日至年月日3、许可项目：床位二、医院感染管理：1、医院感染管理组织，机构情况⑴医院感染管理委员会（或小组）有□无□⑵建立例会制度有□无□抽查感染管理委员会例会记录有□无□⑶医院感染管理科(或小组) 有□无□⑷医疗废物管理制度有□无□⑸一次性医疗用品管理制度（或规定）有□无□⑹消毒药械管理制度（或规定）2、医院感染管理工作开展情况⑴拟定对本单位人员感染控制培训计划有□无□⑵对本单位开展培训证明相关材料：①医院感染相关法律法规有□无□②医院感染相关工作规范和标准有□无□③消毒隔离或院内感染性疾病的会诊或咨询有□无□⑶参加医院感染性疾病的会诊或咨询是□否□⑷参加医院建筑的改建或扩建工作认证是□否□抽查会议记录有□无□⑸开展危险因素监测、分析、反馈工作的证明材料有□无□三、传染病防治相关知识培训1、对本医务人员开展传染病防治知识、技能培训的计划有□无□2、组织本单位人员学习传染病防治相关法律法规证明材料有□无□3、消毒隔离专业技术知识培训的证明材料有□无□四、疫情报告管理1、传染病疫情报告管理的组织有□无□2、疫情报告管理制度有□无□3、网络直报系统有□无□运转正常是□否□4、专职管理人员：有□无□是否熟练掌握是□否□5、网络培训证明材料有□无□6、疫情报告卡集中管理是□否□（录卡单位保存3年）是□否□⑴随机抽查传染病报告登记本中的10名病人，检查记录情况：项目记录齐全人，漏项人。
⑵抽查已报传染病报告卡10张，项目登记齐全人漏项人。
⑶将抽查的传染病报告卡与传染病报告登记本核对，按法定时限报告人，迟报人，漏报人。
（网络报告时限核对）⑷查检验科登记本传染病病人数、放射科胸片发现结核病人数与疫情报告管理科核对是否吻合是□否□五、预防用生物制品管理1、生物制品管理制度有□无□2、生物制品领用及交接登记有□无□记录内容是否齐全是□否□3、检查冷藏设备情况⑴冷藏设备有□无□冷藏设备是否有温度登记有□无□⑵冷藏设备内有无过期的生物制品有□无□过期名称及批号⑶冷藏设备内是否存放与生物制品无关的物品有□无□4、预防接种管理制度有□无□六、传染病预检分诊及首诊负责制建立1、预检分诊制度有□无□2、成立感染性疾病科是□否□标识有□无□消毒隔离制度有□无□备用防护用品是否在有效期内是□否□3、疫情报告制度有□无□⑴传染病报告登记本有□无□登记齐全是□否□⑵传染病报告卡有□无□登记齐全是□否□4、首诊负责制落实情况有□无□⑴门诊日志有□无□⑵随机抽查门诊日志20名病人记录登记齐全人，漏项人5、流动水洗手设施有□无□七，病原微生物实验室生物安全管理1、微生物检验室管理制度有□无□⑴消毒隔离制度有□无□⑵安全操作内容有□无□⑶生物安全管理内容（毒、菌种管理制度）有□无□2、生物安全相关知识培训情况⑴相关法律法规规章内容的学习记录有□无□⑵病原微生物生物安全知识学习记录有□无□⑶《医疗机构临床实验室管理办法》学习记录有□无□3、工作人员个人防护情况抽查在岗人，其中：穿工作服人，戴工作帽人，戴口罩人戴手套人。
医师定期考核机构信息登记表范本
医师定期考核机构信息登记表
机构名称
机
构
性
质
□医疗机构
医疗机构执业许可证号码
□预防、保健机构
中华人民共和国组织机构代码证号码
□医疗卫生行业、学术组织
社会团体法人登记证号码
机构地址
法人代表
联系电话
邮政编码
机构一般情况
提交
材料
（附后）
1.医师定期考核机构信息登记表；
2.医疗机构执业许可证（医疗、保健机构），中华人民共和国组织机构代码证（预防机构）或社会团体法人登记证书(医疗卫生行业、学术组织）副本复印件；
3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历；
4.医师定期考核工作制度和具体实施方案；
5.省级卫生行政部门规定的其他材料。
申请单位
意见
法人代表（签字）：单位（盖章）
年月日
主管部门
意见
年月日单位（盖章）
注：此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生健康行政部门存档。
菏泽市全部医疗机构统计表(截止到2014年底、县区按上报时
菏泽市全部医疗机构统计表（截止到2014年底、县区按上报时间排序）菏泽市立医院菏泽市中医医院单县中心医院菏泽市牡丹人民医院曹县人民医院巨野县人民医院菏泽市第二人民医院菏泽市第三人民医院菏泽市传染病医院菏泽市立医院分院菏泽开发区岳程中心卫生院菏泽开发区佃户屯办事处卫生院菏泽市荣军医院菏泽监狱医院菏泽市牡丹区中心医院菏泽市牡丹区中医院菏泽市牡丹区人民医院分院菏泽市牡丹人民医院中华东路分院曹县中医医院曹县县立医院曹县第二人民医院曹县县立医院分院巨野县中医医院巨野北城医院定陶县人民医院定陶县中医医院郓城县人民医院郓城县中医医院成武县人民医院成武县中医医院单县中医医院单县人民医院东明县人民医院东明县中医医院中原石油勘探局第四社区管理中心医院鄄城县人民医院鄄城县中医医院菏泽市妇幼保健院牡丹区妇幼保健院曹县妇幼保健院巨野县妇幼保健院定陶县妇幼保健站郓城县妇幼保健院单县妇幼保健院东明县妇幼保健院鄄城县妇幼保健院成武县妇幼保健站曹县结核病防治所巨野县结核病防治所定陶县结核病防治所单县结核病防治所东明县结核病防治所鄄城县结核病防治所菏泽万和妇儿医院菏泽大众风湿病专科医院菏泽黄河骨科医院菏泽中黄口毓麟妇儿医院菏泽众信口腔医院菏泽义春乳腺专科医院菏泽欣康中西医结合痔瘘医院菏泽忠玉中医针灸专科医院菏泽益民普外专科医院菏泽昆仑脑血管病医院菏泽骨伤医院菏泽长城妇儿专科医院菏泽康乐普外专科医院菏泽新天地股骨头坏死专科医院菏泽现代医院菏泽济世医院菏泽开发区中心医院菏泽白癜风医院菏泽博爱手外显微骨科医院菏泽和美妇产医院菏泽新华癫痫病专科医院菏泽中山慢病专科医院菏泽康泰慢病专科医院菏泽爱尔眼科医院菏泽光明眼科医院菏泽鲁心心脑血管病医院菏泽益安妇产医院菏泽孝和护理院菏泽博奥泌尿专科医院菏泽海吉亚医院菏泽盛华妇产医院郓城友谊医院郓城诚信医院郓城永安医院鄄城马爱云妇儿医院鄄城复明白内障专科医院鄄城白求恩血液净化中心曹县磐石医院曹县华康骨科医院单县东大医院单县海吉亚医院单州口腔医院东明褔惠妇科专科医院东明长江康复专科医院东明康弘精神病医院（已设置）巨野煤田中心医院巨野九州肛肠专科医院定陶白求恩血液净化中心菏泽市牡丹区中心医院人民路门诊部菏泽南华牡丹大酒店医务室济宁市兖州区铁路医院菏泽南站医务室济宁市兖州区铁路医院菏泽东站医务室济宁市兖州区铁路医院菏泽华平小区医务室济宁市兖州区铁路医院菏泽刘庙站医务室菏泽毛纺厂卫生所菏泽市社会福利院医务室菏泽市残联康复门诊菏泽开发区岳程中心卫生院黄河路门诊部菏泽第一中学分校医务室菏泽市中医医院中华路门诊部山东菏泽发电厂卫生所菏泽银河纺织有限责任公司门诊部菏泽供电公司门卫生所巨野煤田中心医院赵楼煤矿卫生所巨野煤田中心医院郭屯煤矿卫生所菏泽市立医院青年路门诊部菏泽市中心血站健康查体中心菏泽市计划生育指导中心菏泽市疾病预防控制中心预防医学门诊部菏泽天翔毛纺织有限公司医务室菏泽开发区韩勃中医诊所菏泽开发区牟陈诊所菏泽开发区王桂芝诊所和平诊所菏泽市开发区群益诊所菏泽鲁亚医疗诊所菏泽开发区逸仙门诊部侯宪臣内科诊所菏泽开发区艺馨口腔诊所菏泽辛集张氏眼科门诊部菏泽开发区兰芝诊所菏泽兆同中西医结合诊所菏泽玉玲口腔诊所平安诊所高氏新医正骨诊所菏泽恒盛大市场红旗诊所中原诊所惠农诊所仁和诊所福安诊所世昌椎间盘中医诊所辛集宪恩诊所亚东诊所张丽萍内科诊所房善忠内科诊所赵海燕口腔诊所刘敦玲内科诊所奥林内科诊所菏泽开发区秦续端内科诊所菏泽开发区红春中医诊所菏泽开发区丹阳社区卫生服务中心菏泽市开发区岳程社区卫生服务中心菏泽市开发区佃户屯社区卫生服务中心菏泽市开发区和平社区卫生服务站菏泽市开发区华平社区卫生服务站菏泽市开发区都庄社区卫生服务站菏泽市丹阳办事处赵堂社区卫生服务站菏泽开发区丹阳办事处永和社区卫生服务站菏泽市丹阳办事处丹阳路社区卫生服务站菏泽市丹阳办事处武屯社区卫生服务站菏泽开发区丹阳办事处大成庄社区卫生室菏泽开发区丹阳办事处大马庄社区卫生室菏泽开发区丹阳办事处大屯社区卫生室菏泽开发区丹阳办事处耿庄社区卫生室菏泽开发区丹阳办事处何楼社区卫生室菏泽开发区丹阳办事处刘庙社区卫生室菏泽开发区丹阳办事处刘庄社区卫生室菏泽开发区丹阳办事处芦庄社区卫生室菏泽开发区丹阳办事处庞楼社区卫生室菏泽开发区丹阳办事处桑海社区卫生室菏泽开发区丹阳办事处桑屯社区卫生室菏泽开发区丹阳办事处赵水洼社区卫生室菏泽开发区佃户屯办事处长堽集社区卫生室菏泽开发区佃户屯办事处杜楼社区卫生室菏泽开发区佃户屯办事处观上社区卫生室菏泽开发区佃户屯办事处孔楼社区卫生室菏泽开发区佃户屯办事处孔庄社区卫生室菏泽开发区佃户屯办事处李孟油社区卫生室菏泽开发区佃户屯办事处刘堂社区卫生室菏泽开发区佃户屯办事处罗庄社区卫生室菏泽开发区佃户屯办事处马庄社区卫生室菏泽开发区佃户屯办事处前崔楼社区卫生室菏泽开发区佃户屯办事处沙沃社区卫生室菏泽开发区佃户屯办事处双庙社区卫生室菏泽开发区佃户屯办事处吴店社区卫生室菏泽开发区佃户屯办事处杨庄社区卫生室菏泽开发区岳程办事处程海社区卫生室菏泽开发区岳程办事处大高庄社区卫生室菏泽开发区岳程办事处西北隅社区卫生室菏泽开发区岳程办事处孔楼社区卫生室菏泽开发区岳程办事处马庄社区卫生室菏泽开发区岳程办事处南庞社区卫生室菏泽开发区岳程办事处琵李社区卫生室菏泽开发区岳程办事处石堂社区卫生室菏泽开发区岳程办事处王集社区卫生室菏泽开发区岳程办事处西王堂社区卫生室菏泽开发区岳程办事处许楼社区卫生室菏泽开发区岳程办事处杨董社区卫生室菏泽开发区岳程办事处杨堂社区卫生室菏泽开发区岳程办事处岳楼社区卫生室菏泽开发区岳程办事处张中社区卫生室菏泽开发区丹阳办事处都庄社区卫生室菏泽开发区丹阳办事处赵堂社区卫生室菏泽开发区丹阳办事处赵王李社区卫生室菏泽开发区丹阳办事处肖楼社区卫生室菏泽开发区丹阳办事处张花园社区卫生室菏泽开发区丹阳办事处丹东社区卫生室菏泽开发区佃户屯办事处佃户屯社区卫生室菏泽开发区佃户屯办事处邵楼社区卫生室菏泽开发区佃户屯办事处张堂社区卫生室菏泽开发区佃户屯办事处张和庄社区卫生室菏泽开发区佃户屯办事处曹楼社区卫生室菏泽开发区岳程办事处田屯社区卫生室赵堂卫生室沙窝卫生室东明县第二人民医院东明集镇第二卫生院东明县城关镇卫生院城关镇第二卫生院陆圈镇卫生院陆圈镇第二卫生院小井乡卫生院小井乡卫生院五营分院刘楼镇中心卫生院刘楼镇第二卫生院沙窝乡卫生院沙窝乡第二卫生院菜园集乡中心卫生院菜园集乡中心卫生院高村分院长兴集乡卫生院长兴集乡卫生院王店分院焦园乡卫生院三春集镇中心卫生院马头镇中心卫生院武胜桥乡卫生院大屯镇卫生院东明开发区为民医院东明天健医院东明县城关社区卫生服务中心城关镇东关大街社区卫生服务站城关镇支油办社区卫生服务站城关镇南华社区卫生服务站城关镇黄河社区卫生服务站城关镇西城社区卫生服务站城关镇金桥社区卫生服务站城关镇学苑社区卫生服务站城关镇棉麻社区卫生服务站东明县园丁小区卫生服务站城关镇梦蝶社区卫生服务站城关镇新府社区卫生服务站城关镇明祥社区卫生服务站城关永安社区卫生服务站城关镇第二卫生院南三里庄村门诊城关镇第二卫生院南华路南段门诊城关镇卫生院工业路门诊郑州铁路局新乡桥工段东明线桥车间医务室东明县造纸试验林场医务室东明县黄河河务局医务室东明县第一中学医务室东明县东新农场医务室东明县水利局医务室东明石化集团医务室尚宝贵中西医结合诊所温文喜中医诊所肖红口腔诊所冯宪法诊所邹东印诊所城关镇南三里村卫生室城关镇李街村卫生室城关镇刘庄村卫生室城关镇崔寨村卫生室城关镇刘坟村卫生室城关镇穆庄村卫生室城关镇辛庄村卫生室城关镇王寨村卫生室城关镇郝寨村卫生室城关镇梁庄村卫生室城关镇双井村卫生室城关镇刘街村卫生室城关镇北关第二村卫生室城关镇北关卫生室城关镇店子村卫生室城关镇黄军营村卫生室城关镇南关第三卫生室城关镇南关卫生室城关镇南关第二卫生室城关镇西关第二卫生室城关镇西门卫生室城关镇黄军营村第二卫生室城关镇西关卫生室城关镇东关卫生室城关镇东关第二卫生室城关镇东关第三卫生室城关镇东关第七卫生室城关镇东关第八卫生室城关镇西关第五卫生室城关镇葛庄村卫生室城关镇（渔沃）高满城村卫生室城关镇（渔沃）唐庄村卫生室城关镇（渔沃）董庄村卫生室城关镇（渔沃）东营村卫生室城关镇（渔沃）后营村卫生室城关镇（渔沃）曹庄村卫生室城关镇（渔沃）任营村卫生室城关镇（渔沃）毛营村卫生室城关镇（渔沃）南吴庄村卫生室城关镇（渔沃）贺庄村卫生室城关镇（渔沃）于洲集村卫生室城关镇（渔沃）前营村卫生室城关镇（渔沃）贤街村卫生室城关镇（渔沃）曹满城村卫生室城关镇（渔沃）李江庄村卫生室城关镇（渔沃）刘满城村卫生室城关镇（渔沃）后渔沃村卫生室渔沃街道办事处蒋满城村卫生室渔沃街道办事处吉利营村卫生室渔沃街道办事处牛庄村卫生室渔沃街道办事处杨旺营村卫生室开发区袁旗营村卫生室开发区东三里村卫生室开发区沈庄村卫生室开发区段庄村卫生室开发区吴庄村卫生室开发区龙王庙村卫生室开发区江庄村卫生室开发区东北袁旗营村卫生室开发区西赵管营村卫生室开发区油庄村卫生室开发区东三里村第二卫生室开发区东三里北村卫生室陆圈镇于屯村卫生室陆圈镇高官营村卫生室陆圈镇姚寨村卫生室陆圈镇穆庄村卫生室陆圈镇于潭寨村卫生室陆圈镇裕州屯村卫生室陆圈镇刘士宽村卫生室陆圈镇王官屯村卫生室陆圈镇西索旗营村卫生室陆圈镇郑北村卫生室陆圈镇东裕州村卫生室陆圈镇郝桥村卫生室陆圈镇郑南村卫生室陆圈镇陈楼村卫生室陆圈镇西裕州村卫生室陆圈镇袁庄村卫生室陆圈镇耿黄宋庄村卫生室陆圈镇岳将庄村卫生室陆圈镇永年集村卫生室陆圈镇北耿庄村卫生室陆圈镇东风村卫生室陆圈镇（胡庄）李千户寨村卫生室陆圈镇（胡庄）李景庄村卫生室陆圈镇（胡庄）西孙楼村卫生室陆圈镇（胡庄）油寨村卫生室陆圈镇（胡庄）胡庄村卫生室陆圈镇（胡庄）五霸岗卫生室陆圈镇（胡庄）纪官营新村卫生室陆圈镇（胡庄）宋庄村卫生室陆圈镇（胡庄）李乔庄村卫生室陆圈镇（胡庄）油芳李村卫生室陆圈镇（胡庄）纪庄村卫生室陆圈镇（胡庄）马主薄村卫生室陆圈镇（胡庄）胡庄南村卫生室陆圈镇（胡庄）梅庄村卫生室陆圈镇（胡庄）黄路口村卫生室陆圈镇（胡庄）耿庄村卫生室小井乡西紫荆村卫生室小井乡陈里屯开发区卫生室小井乡李岗村卫生室小井乡牛集村卫生室小井乡张表屯村卫生室小井乡沙河村卫生室小井乡徐庄村卫生室小井乡西夏营村卫生室小井乡东五营村卫生室小井乡朱寨村卫生室小井乡大辛庄村卫生室小井乡于兴屯村卫生室小井乡梁庄村卫生室小井乡白佛寺村卫生室小井乡高寨村卫生室小井乡车乌岗村卫生室小井乡柳庄村卫生室小井乡小井村卫生室小井乡申庄村卫生室小井乡五营村卫生室小井乡西五营村卫生室小井乡陈里屯村卫生室小井乡大王庄村卫生室小井乡裴子岩村卫生室小井乡里长营村卫生室小井乡大洪屯村卫生室小井乡东紫荆村卫生室小井乡黄庄村卫生室小井乡西小井村卫生室小井乡西高寨村卫生室小井乡景庄村卫生室东明集镇城子村卫生室东明集镇卢寨村卫生室东明集镇文寨村卫生室东明集镇邵寨村卫生室东明集镇任老屯村卫生室东明集镇夏行村卫生室东明集镇北贺庄村卫生室东明集镇袁长营村卫生室东明集镇大乔庄村卫生室东明集镇东明集村卫生室东明集镇东街村卫生室东明集镇王寨村卫生室东明集镇屈庄村卫生室东明集镇西郝庄村卫生室东明集镇王行村卫生室东明集镇李官营村卫生室东明集镇柳元屯村卫生室东明集镇刘庄村卫生室东明集镇井店村卫生室东明集镇荆台集村卫生室东明集镇段末营村卫生室东明集镇郝士廉村卫生室东明集镇（临河）戎庄村卫生室东明集镇（临河）杜庄村卫生室东明集镇（临河）临河店村卫生室东明集镇（临河）葛岗村卫生室东明集镇（临河）王官营村卫生室东明集镇（临河）大屯村卫生室东明集镇（临河）邢庄村卫生室东明集镇（临河）顺河集村卫生室刘楼镇任庄村卫生室刘楼镇春亭村卫生室刘楼镇孟庄村卫生室刘楼镇邓王庄卫生室刘楼镇东程楼村卫生室刘楼镇苏集村卫生室刘楼镇黄堌村卫生室刘楼镇徐集村卫生室刘楼镇程庄村卫生室刘楼镇刘楼村卫生室刘楼镇（焦楼）刘管营村卫生室刘楼镇（焦楼）张庄村卫生室刘楼镇（焦楼）于庄村卫生室刘楼镇（焦楼）半坡杨村卫生室刘楼镇（焦楼）姚庄村卫生室刘楼镇（焦楼）平岗营村卫生室刘楼镇（焦楼）小路店村卫生室沙窝乡张沙窝村卫生室沙窝乡合义村卫生室沙窝乡朱刘口村卫生室沙窝乡李沙窝村卫生室沙窝乡高墙村卫生室沙窝乡冯口村卫生室沙窝乡程庄村卫生室沙窝乡郭寨村卫生室沙窝乡柳里村卫生室沙窝乡南北庄村卫生室沙窝乡杨桥村卫生室沙窝乡马军营村卫生室沙窝乡黄寨村卫生室沙窝乡土地张村卫生室沙窝乡程东村卫生室沙窝乡西王泗淮村卫生室沙窝乡宋寨村卫生室沙窝乡王泗淮村卫生室沙窝乡齐王集村卫生室沙窝乡李连庄村卫生室沙窝乡王许庄村卫生室沙窝乡陈吴街村卫生室沙窝乡段庄村卫生室沙窝乡刘沙窝村卫生室菜园集乡北东村卫生室菜园集乡井店村卫生室菜园集乡西台集村卫生室菜园集乡后牙村卫生室菜园集乡武屯村卫生室菜园集乡杜桥村卫生室菜园集乡北王庄村卫生室菜园集乡崔寨村卫生室菜园集乡黄庄村卫生室菜园集乡米聚屯村卫生室菜园集乡支寨村卫生室菜园集乡洪庄村卫生室菜园集乡前单楼村卫生室菜园集乡东李寨村卫生室菜园集乡祥寨村卫生室菜园集乡丁寨村卫生室菜园集乡高村卫生室菜园集乡薄寨村卫生室菜园集乡郭庄村卫生室菜园集乡永乐村卫生室菜园集乡李屯村卫生室菜园集乡张街村卫生室菜园集乡马寨村卫生室菜园集乡李屯新村卫生室菜园集乡白店村卫生室菜园集乡东台寺村卫生室菜园集乡北东新村卫生室菜园集乡袁老家村卫生室菜园集乡斜街村卫生室焦园乡马厂村卫生室焦园乡大黄庄村卫生室焦园乡大王寨村卫生室焦园乡辛庄村卫生室焦园乡老李庄村卫生室焦园乡汤庄村卫生室焦园乡朱口村卫生室焦园乡南王庄村卫生室焦园乡单寨村卫生室焦园乡王夹堤村卫生室焦园乡毕桥村卫生室焦园乡闫潭村卫生室焦园乡荆岗村卫生室焦园乡于楼村卫生室焦园乡1号新村卫生室焦园乡2号新村卫生室焦园乡石香炉村卫生室焦园乡甘堂村卫生室焦园乡焦元村卫生室焦园乡娄寨村卫生室焦园乡甘西村卫生室长兴集乡东黑岗村卫生室长兴集乡任韩庄村卫生室长兴集乡罗寨村卫生室长兴集乡曹庄村卫生室长兴集乡刘乡村卫生室长兴集乡竹林村卫生室长兴集乡6号新村卫生室长兴集乡燕庄村卫生室长兴集乡水坑村卫生室长兴集乡老君堂村卫生室长兴集乡高庄村卫生室长兴集乡4号新村卫生室长兴集乡刘小台村卫生室长兴集乡北刘庄村卫生室长兴集乡李焕堂村卫生室长兴集乡3号新村卫生室长兴集乡肖集村卫生室长兴集乡5号新村卫生室长兴集乡张夏庄村卫生室长兴集乡郭庄村卫生室长兴集乡姚头村卫生室长兴集乡三王寨村卫生室长兴集乡大刘寨村卫生室三春集镇胡寨村卫生室三春集镇闫庄村卫生室三春集镇南油房村卫生室三春集镇杨寨村卫生室三春集镇王堂村卫生室三春集镇楼张村卫生室三春集镇拐王村卫生室三春集镇汤管营村卫生室三春集镇大营村卫生室三春集镇新兴集村卫生室三春集镇大岗村卫生室三春集镇马桥村卫生室三春集镇朱洼村卫生室三春集镇三春集村卫生室三春集镇孔寨村卫生室三春集镇刘小川村卫生室三春集镇果园村卫生室马头镇夹堤王村卫生室马头镇牛八屯村卫生室马头镇李六屯村卫生室马头镇东寺村卫生室马头镇小康寺村卫生室马头镇马坊村卫生室马头镇陈寨村卫生室马头镇马厂村卫生室马头镇四街卫生室马头镇姚村卫生室马头镇薛街村卫生室马头镇解庄村卫生室马头镇四村卫生室马头镇关庄村卫生室马头镇西街村卫生室马头镇李龙庄村卫生室马头镇柳林村卫生室马头镇西门卫生室马头镇东街村卫生室武胜桥乡武胜村卫生室武胜桥乡花屯村卫生室武胜桥乡乔良屯村卫生室武胜桥乡西郝寨村卫生室武胜桥乡海头村卫生室武胜桥乡牛口村卫生室武胜桥乡崔寨村卫生室武胜桥乡张寨村卫生室武胜桥乡前张楼村卫生室武胜桥乡玉皇庙村卫生室武胜桥乡韩楼村卫生室武胜桥乡任庄村卫生室武胜桥乡李寨村卫生室武胜桥乡后张楼村卫生室武胜桥乡霍寨村卫生室武胜桥乡董北城村卫生室武胜桥乡沙堌堆村卫生室武胜桥乡乔庄村卫生室武胜桥乡北城村卫生室武胜桥镇郝寨村卫生室武胜桥镇刘合口村卫生室武胜桥镇海头西街村卫生室武胜桥镇赵寨村卫生室武胜桥镇管寨村卫生室武胜桥镇郝北城村卫生室武胜桥镇陈屯村卫生室武胜桥镇毛相村卫生室武胜桥镇邢彦村卫生室大屯镇王茂寨村卫生室大屯镇韩屯村卫生室大屯镇张街村卫生室大屯镇丁咀村卫生室大屯镇刘岗村卫生室大屯镇葛行村卫生室大屯镇北孟村卫生室大屯镇龙山集村卫生室大屯镇东夏营村卫生室大屯镇王屯村卫生室大屯镇杨庄村卫生室大屯镇棒张寨村卫生室大屯镇赵真屯村卫生室大屯镇薛庄村卫生室大屯镇前游屯村卫生室大屯镇前东村卫生室大屯镇程庄村卫生室大屯镇南元村卫生室沙窝乡（张寨）李屯村卫生室沙窝乡（张寨）东堡城卫生室沙窝乡（张寨）尚庄村卫生室沙窝乡（张寨）王寨村卫生室沙窝乡（张寨）八里寺卫生室沙窝乡（张寨）堡城集村卫生室沙窝乡（张寨）姜屯村卫生室沙窝乡（张寨）马集村卫生室鄄城县第二人民医院鄄城县古泉街道办事处卫生院鄄城县李进士堂镇卫生院鄄城县郑营中心卫生院鄄城县闫什中心卫生院鄄城县左营中心卫生院鄄城县旧城中心卫生院鄄城县吉山中心卫生院鄄城县临卜中心卫生院鄄城县富春乡卫生院鄄城县红船镇卫生院鄄城县彭楼镇卫生院鄄城县董口镇卫生院鄄城县凤凰乡卫生院鄄城县什集镇卫生院鄄城县引马乡卫生院鄄城安宁医院鄄城惠民医院鄄城祥康医院鄄城永生医院鄄城友谊医院鄄城北城医院鄄城南城医院鄄城古泉医院鄄城同心中西医结合医院鄄城润聪医院鄄城吉祥家医院鄄城健仁医院鄄城县陈王社区卫生服务中心鄄城县东昌社区卫生服务中心鄄城县古泉社区卫生服务中心鄄城县陈王社区第二卫生服务站鄄城县崇兴社区第二卫生服务站鄄城县乐园社区第二卫生服务站鄄城县陈王社区卫生服务站鄄城县崇兴社区卫生服务站鄄城县东昌社区卫生服务站鄄城县虹桥社区卫生服务站鄄城县乐园社区卫生服务站鄄城县古泉社区卫生服务站鄄城县计划生育技术服务站鄄城温道德中西医结合诊所鄄城匡海杰中西医诊所鄄城刘海燕内科诊所鄄城华康中西医诊所鄄城姜信乾中医诊所鄄城曹丹亭中医诊所鄄城宋金宪中医诊所鄄城彭楼郭良斌诊所鄄城赵希坤内科诊所鄄城张海峰口腔诊所鄄城李心亮痔瘘诊所鄄城吴正建内科诊所鄄城郝兴权口腔诊所鄄城张清福中医诊所鄄城李佑坤口腔诊所鄄城宋惠波中医诊所鄄城郭效芬中医诊所鄄城张文卿中医诊所鄄城周成文中医诊所鄄城张永军口腔诊所鄄城卜详鑫中医诊所鄄城冯佰英中医诊所鄄城川北新士诊所鄄城临卜怀忠诊所鄄城谭香中医诊所鄄城中圆口腔诊所闫什运胜口腔诊所鄄城爱云妇科诊所鄄城胡传亮诊所鄄城沈传升诊所鄄城李传玉诊所鄄城张存新诊所鄄城刘俊杰诊所。
医疗机构登记表
第二次全国地名普查医院登记表（各类医院、卫生所、卫生院等医疗机构，不填村卫生室）填表人：填表时间：填表单位（签章）：标准名称地名来历该地名来源于。
地名含义。
历史沿革。
地理实体描述位于辖区范围内，地址是。
占地面积为亩，建筑面积为平方米。
法人代表是，医生人数有人，护理人数有人。
单位性质：（党政机关、事业单位、民间组织、企业，四选一。
）职能范围是，联系电话是，邮政编码是。
所获荣誉有：。
其他信息：。
资料来源及出处。
本单位电子照片：（近景和远景）第二次全国地名普查医院登记表(样表)（各类医院、卫生所、卫生院等医疗机构，不填村卫生室）填表人：填表时间：填表单位（签章）：标准名称宁波市老人医院地名来历该地名来源于其行政隶属及单位性质。
地名含义因行政隶属于宁波市，主要医疗服务人群主要是45岁以上中老年患者，故而得名宁波市老人医院。
历史沿革宁波市老人医院成立于2001年，原名宁波市骨科创伤医院，2004年更名为宁波市老人医院至今。
地理实体描述宁波市老人医院位于北仑县广元镇辖区范围内，地址是卫国北路XX号。
占地面积为XX亩，建筑面积为XX平方米。
法人代表是XXX，医师人数有XX人，护理人数有XX人。
职能范围是基本医疗、基本公共卫生服务，联系电话是0325-XXXX，邮政编码是XXXXX。
所获荣誉有：2011年被评为市级“2010—2011年度精神文明建设先进单位”和“文明建设先进单位”；2011年北仑区卫生医疗机构先进奖、2012年—2013年被评为“北仑县文明号”。
其他信息：医疗器械有彩色多普勒超声波，生化系列仪器，心电图机，尿常规，血流变，电解质仪器，煎药机3个，草药熏蒸机，康复训练器，动态心电图，微波治疗仪，红光治疗仪，臭氧治疗仪，数码阴道镜等。
现有设置科室19个，分别为急诊科、心血管内科、骨科、肝胆外科、神经外科、呼吸内科、血液净化中心、检验科、体检中心、放射科、药剂科、康复理疗科、预防保健科、肠道科、高压氧科、麻醉科、肾内科、血液肿瘤科、放射科。
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
参保人电话
参保人或亲属手机扣款银行账户证件类型扣款银行账户证件号码与参保人关系参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4参保人亲属电话
居住地地址
居住地邮政编码
享受医疗财政补助标识
缴费对象
扣款银行
扣款银行卡号或存折号
参保人亲属姓名
参保人亲属性别
缴费人员类别
医疗参保人员类别
户口所在地区县
户口所在街道名称
户口所在地地址
性 别
出生日期出生地
民 族户口性质
户籍所在地个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
（在校生与入托婴幼儿专用）
社会保险登记证编码：
所 在 部 门：
姓 名
公民身份号码单 位 名 称：
参 保 人 签 字：____________________填报日期：参保人亲属签字：____________________。
38个医疗机构校验情况登记表
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医疗机构基本信息登记表
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医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。
床位数：牙科诊椅数：
个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码：
执业类别执业范围。
医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□；
医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□；
填表人：填表日期：。