宫颈癌及其癌前期病变

10年
细胞 分化失调
10年
LSIL-HSIL （癌前病变）
浸润癌
免疫因素
辅助致癌因素 （吸烟、免疫障碍、感染）
宫颈癌高危因素
初次性生活过早（<16岁） 多个性伴侣 高危性伴侣（因素的性伴侣） 性传播疾病史 多次经阴道分娩史 长期口服避孕药 吸烟 种族因素 社会经济状况不佳 免疫功能抑制（HIV感染、移植患者等）
巴氏染色法
05 02 宫颈锥切 TBS系统：ASC， LSIL，HSIL
（CKC, LEEP, 电刀锥切）
碘试验 醋酸着色
当宫颈刮片多次检查为阳 性，而宫颈活检为阴性
活检为CIN3，但不能排除 浸润癌时
微小浸润癌
醋酸着色肉眼观察（VIA) 碘着色肉眼观察 (VILI)
04 宫颈活检
20μg HPV-­‐16 20μg HPV-­‐18
ASO4（500μg 氢氧化铝，50μg单磷酰 脂质体A）
粉纹夜蛾细胞中的杆状病毒表达体系
在10-25岁的女性中预防HPV16或18型 引起的宫颈癌及其癌前病变。
0.5ml 肌注* 3 0，month 1，month 6
Gardasil®（Merck & Co）
腔内放疗 体外放疗
主要用于： ① 转移、复发性的患者姑息治疗 ② 与放疗同步化疗 ③ 宫颈癌灶>4cm的手术前化疗
联合化疗方案： 顺铂+紫杉醇，卡铂+紫杉醇， 顺铂+托泊替康、 顺铂+吉西他滨 用药途径：静脉或动脉灌注化疗
化 疗
介入动脉化疗
随访
内容：盆腔检查、阴道涂片细胞 学检查、胸片及血常规。
应用
IA1期 IA2期
IB1-IIA期
IV型手术
必要时于盆壁结扎髂内动脉系统，完全游离输尿管
V型手术
必要时切除累及的远端输尿管或部 分膀胱，输尿管再种植到膀胱
切除 3/4
常规行盆 腔淋巴结 切除术
中央型复发
中央复发型 累及远端输 尿管或膀胱
VRT vs ART vs RH
RH
ART: Type C VRT: Type B
临床表现
症状
早期无症状与慢性宫颈炎难区别，一 旦出现症状，主要表现为：
临床表现
阴道排液
早期：少、水样、血水样、腥臭味 晚期：多为脓血样，米汤样，恶臭
晚期癌症状
尿频、尿急 肛门坠胀、里急后重 下肢肿痛，肾盂积水-尿毒症 消瘦,发热、恶液质、全身衰竭
13
临床表现
治疗原则
手术、放疗首选根治性治疗
区域性治疗 手术 = 放疗：早期患者 保留生育手术：较早期患者 放疗：局部晚期(Ⅱb- Ⅳa)
当放疗时，应同步放化疗
仅用化疗不能治愈确实存在病灶
尽可能避免三重治疗
化疗-手术-放疗
根治子宫切除：包括子宫，宫旁组织，主韧带、 骨盆漏斗韧带、骶骨韧带，圆韧带、阴道上段
宫颈鳞-柱交界移行区
90%的宫颈癌起源于宫颈移行带区
内因：宫颈组织的特殊性
移行带区：在原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接
部间所形成的区域称移行带区(或称转化区)
鳞状上皮 柱状上皮
症状
无症状 阴道排液增多 接触性出血
体征：
无病灶 局部红斑 白色上皮 宫颈糜烂表现
宫颈微小浸润癌
镜下早期浸润癌：癌细胞穿破基底膜，浸润间质，深度≤5mm，宽度≤7mm
早期间质浸润：在腺体基底可见早期 间质浸润（成熟的肿瘤性鳞状细胞）， 可见淋巴细胞围绕的浸润边缘（圆圈）
镜下早期浸润癌：成熟的肿瘤性鳞状 上 皮 细 胞 巢 ， 浸 润 间 质 深 度 为 2mm （箭头）
外生型
以确定临床分期
鉴别诊断
宫颈糜烂或息肉 接触性出血
鉴别诊断
宫颈结核
不规则阴道出血和白带增 多，多个溃疡或菜花状物
鉴别诊断
子宫内膜异位症
宫颈表现为多个息肉样改变，甚至波及穹窿部
宫颈乳头状瘤
多见于妊娠期，接触性 出血， 白带多，产后或自行消失
阴道镜、活检、锥切 膀胱镜和肠镜(>IB2) 不包括CT、MRI、PET/CT(>IB1) CT/MRI/PET-CT指导治疗 后来的治疗不改变分期 无降分期 – 脉管间隙浸润 (LVSI)不会影响 当存在争议时，以较早期为准
Lancet 2002
Conclusions
01 一种病因论 HPV——种子土壤
03
三阶梯诊断方法 细胞学 阴道镜 活检
二种表现
02 接触性出血 排液---无症状
04
四种情况处理 高危HPV +：阴道镜+活检 Atypical Cell: 阴道镜+活检 LSIL: 随访或激光 HISL: 锥切
From Dr. Abu-Rrustum and Sonada
根治性宫颈切除术 Radical Trachelectomy
保留盆腔自主神经根治性子宫切除
Nerve Sparing Radical Hysterectomy (NSRH)
适应证：适用于Ⅱb晚期、Ⅲ、Ⅳ期患者，或无法手术 放疗方式：根治性放疗 术前放疗：对于局部病灶较大，可先作放疗待癌灶缩小后再手术 术后放疗：盆腔淋巴结转移、宫旁转移阴道有残留癌灶者 放射源： 腔内放疗：192Ir、137Cs 体外放疗：60Co，直线加速器 总剂量：80～90Gy，避免过量及正确放置放射源，以免引起直肠阴 道瘘
宫颈癌前病变 处理
高危HPV（+），细胞学（-）
– 阴道镜 高危HPV（-），细胞学（+）
– 阴道镜
ASC-US、ASC-H、AGC
– 阴道镜&活检
LSIL
– 随访、激光、消融
HSIL
– 锥切
HPV致宫颈癌机理模式图
< 30岁
高危 HPV感染
> 30岁
持续 HPV感染
确诊最可靠和不可缺少的方法 行碘试验或阴道镜检可疑处或鳞柱交界3.6.9.12点活检 刮片巴氏Ⅲ级以上或TBS法有异常上皮而活检阴性 应作宫颈管搔刮术，刮出物送病检
03 阴道镜
在异型上皮处多点 活检，早期宫颈癌 的诊断率达98%
诊断
Diagnosis
确定宫颈癌后：有无远处转移
肺片 CT或MRI 静脉肾盂造影 膀胱镜、直肠、结肠镜检查等
宫颈癌
Cervical Cancer
上海市居民宫颈癌年龄特征变化(SCDC)
发病专率(1/10万)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 年龄别
1973-1977
1983-1987
盆腔淋巴清扫：包括上至髂总动静脉旁下至髂外， 底至闭孔，两侧分别至腰大肌，输尿管
宫 颈 癌 手 术 治 疗
宫颈癌手术治疗创新
1898：Wertheim 1939：Meigs治疗放疗不敏感者 1989：Querleu腹腔镜下PLD 1992：Nezhat腹腔镜下RH+PL 1994：Dargent 腹腔镜辅助RVT 1996：Smith经腹 RAT 1998：NSRH被介绍到西方 2006：Abeler 达芬奇机器人RH
肿瘤向外生长，状如菜花，又称菜花型。
内生型
癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张并 侵犯子宫峡部，又称浸润型。
溃疡型
前两型的肿瘤组织坏死脱落后，于局部形 成溃疡或空洞，伴宫颈形态完全消失。
颈管型
癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管,外 口无病灶。
宫 颈
浸润癌
（大体病理）
宫颈浸润癌（显微镜检）
鳞状细胞癌：约占80%～85% 腺癌：约占15%～20% 腺鳞癌：2%～5%
体征
局部无明显病灶 糜烂
外生型：息肉或菜花状 内生型：宫颈肥大、硬、桶状，宫颈外口可光滑 晚期：凹陷性溃疡、空洞、冰冻骨盆
Diagnosis
诊 断
病史 临床表现 妇科三合诊 全身检查 病理诊断
辅助检查
01 细胞学
Pap smear，TCT
宫颈移行带区刮片
一组病毒：100余种亚型
6
High and Low-risk HPV Infection
LR HPV6
11 42 43 44
13-11-13
HR HPV 16
18 31 33 39 45 51 52 56 58
8
世界范围一般人群HPV流行情况
种子 (HPV)
土壤 （SCJ）
未成熟的化生鳞状上皮
时间：治疗后2年内每3月复查1 次；3～5年内每6月1次；第6年 开始每年复查1次。
Prognosis
预后
与临床期别、病理类型及治疗方法有关 早期时手术与放疗效果相近 腺癌放疗效果不如鳞癌 淋巴结无转移者，预后好
预防
高危型HPV持续感染是宫颈癌发生的必要因素，故从某 种意义上讲宫颈癌是一种性传播疾病
1993-1997
2002-2004
源自文库
病理学
宫颈鳞状上皮内病变（CIN）
宫颈微小浸润癌 (microinvasive ca.)
宫颈浸润癌 (invasive ca.)
鳞癌（squamouse cell ca.） 腺癌（adenocarcinoma） 腺鳞癌（adenosquamouse ca.） 透明细胞（clear cell ca.） 小细胞
理论上，预防HPV感染可以达到预防宫颈癌发生的目的 HPV感染可以诱导机体产生针对同型病毒有效的抗病毒
免疫应答 类似的经验：乙肝疫苗预防肝细胞肝癌
疫苗类型 有效成分
佐剂 基因工程表达体系 适应症（美国FDA）
接种程序
Cervarix®（GlaxoSmithKline） 二二价疫苗
HPV-­‐16和HPV-­‐18 病毒样颗粒 L1 衣壳蛋白成分
For his discovery of human papilloma viruses causing cervical cancer
HPV (Human Papilloma
角化上皮核内病毒颗粒（电镜所见）
13-11-13
HPV小环状双链DNA 病毒7,900 核苷bp
72面体的蛋白核壳
宫颈癌及其癌前期病变
Cervical Cancer & HSIL-LSIL
什么是宫颈癌、宫颈癌前病变？
宫颈鳞状上皮内病变
HSIL-LSIL
宫颈癌
宫颈癌前病变 （LSIL-HSIL）
WHY？
The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2008 Prize motivation:
Contents
细胞学检查(pap smears)： 最简单的筛查 HPV DNA检测 ：细胞异常分流
三阶梯式诊断程序
组织病理学 1
配合使用阴道镜多点活检 必要时使用宫颈锥切
阴道镜
了解病变区血管情况 宫颈管内情况
细胞学
传统巴氏5级分类/TBS分类 高危型HPV DNA分型
四价疫苗 HPV-­‐6/11/16/18 病毒样颗粒
L1 衣壳蛋白成分
20μ g 40μ g 40μ g 20μ g
HPV-­‐6 HPV-­‐11 HPV-­‐16 HPV-­‐18
225μ g非晶形铝的羟基磷酸硫酸盐
酿酒酵母的酵母表达系统
在9-26岁的女性中预防由HPV6、11 16、18型感染所引起的宫颈癌、阴道 癌、外阴癌、生殖道疣（尖锐湿疣）及 宫颈、阴道、外阴癌前病变，以及在 9-26岁男性中预防由HPV6或11型感染
Piver 根治术分类及其应用范围
Obstet. Gynecol. 1974; 44: 265-272.
I型手术 II型手术
子宫动脉
主韧带
筋膜外子宫切除术
与输尿管 交汇处结扎
从中间切断
III型手术
髂内动脉起始 处结扎
切除全部
宫骶韧带
阴道
靠近子宫切断 切除上1/3
近骶骨处 切断
切除上 1/2
淋巴结
选择性切 除增大的 淋巴结
治疗：根据临床分期、年龄、生育、设备、技术水平决定
www.nccn.org
IA IB1
IB2 IIA1 IIA2 IIB IIIA IIIB IVA IVB
Surgery
Radiation
Options of Chemotherapy Primary Treatment
所引起的生殖道疣。
0.5ml 肌注*3 0，month 2，month 6
一元病因论：高危HPV持续感染 二种主要组织类型：鳞癌和腺癌 三种扩散转移方式：直接蔓延、淋巴、血行 四种临床期别：I、II、 III、 IV 五种诊断方法：细胞涂片、碘试验、阴道镜、活检、锥切 六字治疗原则：早手术、晚放疗