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高血压soap病历模板范文
高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（Subjective，S）# （一）患者基本信息。
患者名叫老王，男，55岁，是个出租车司机。
这人啊，平时就风风火火的，性子有点急。
# （二）现病史。
老王说他大概从半年前开始，就老是觉得脑袋昏昏沉沉的，就像脑袋里装了团棉花似的。
特别是在拉活儿忙了一天之后，或者是遇到堵车心里着急的时候，那头晕就更明显了。
有时候还感觉后脑勺那儿“砰砰”地跳，像是有个小鼓在里面敲呢。
他自己寻思着可能是累着了，就没太在意。
可是最近这一个月，头晕的次数越来越多了，甚至早上起来刚睁眼就晕乎乎的。
而且啊，他发现自己看东西有时候会有点模糊，就像眼前蒙了层雾似的。
这可把他吓坏了，觉得不能再这么拖着了，就来咱这儿看病了。
# （三）既往史。
# （四）家族史。
刚刚也提到了，他老爸老妈都有高血压，他叔叔也是因为高血压引发的脑溢血去世的。
这家族病史可真是给他敲响了警钟啊。
# （五）社会心理史。
老王每天的工作就是开出租车，从早到晚的，在车里一坐就是十几个小时。
拉活儿的时候还经常遇到各种奇葩乘客，难免会着急上火。
他说他平时也没啥爱好，下了班就想躺着休息，也不怎么运动。
而且啊，他家里经济条件一般，上有老下有小的，压力也不小呢。
二、客观资料（Objective，O）# （一）体格检查。
1. 血压：一量血压，乖乖，160/100 mmHg呢。
老王看着这个数字直摇头，说早知道就早点来检查了。
2. 心率：心率85次/分，节律还算整齐。
3. 心肺听诊：肺部听诊呼吸音清晰，没听到啥干湿啰音。
心脏听诊呢，心音有力，但是在主动脉瓣听诊区能听到轻微的收缩期杂音，不过不是很明显。
4. 眼底检查：眼底镜一看，发现视网膜动脉有点变细、反光增强，这可能是长期高血压对眼底血管造成的影响啊。
5. 其他：身高170cm，体重75kg，有点超重了。
肚子圆滚滚的，典型的中心性肥胖啊。
# （二）实验室检查。
1. 血常规：基本正常，白细胞、红细胞、血小板啥的都在正常范围内。
全科医学科 SOAP病历模板 成人肺炎病例
___ SOAP病历模板成人肺炎病例主诉（S）:患者主诉发热、咳嗽和呼吸急促已有三天。
现病史（O）:1.体温：患者体温测量为39.2摄氏度。
2.咳嗽：患者咳嗽频繁，咳痰为黏稠的黄色痰液。
3.呼吸急促：患者呼吸急促，呼吸频率为28次/分钟。
4.胸痛：患者有间断性胸痛，无放射至背肩部的特点。
5.其他症状：无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
既往史（P）:1.既往健康：患者曾有过一次上呼吸道感染的历史，但未曾住院。
2.过敏史：患者无明确的药物过敏史。
体格检查（P）:1.一般情况：患者神志清楚，轻度疲劳2.皮肤：无黄疸3.呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音4.心血管系统：心率为94次/分钟，无明显心律不齐5.其他系统：无明显异常辅助检查（P）:1.血常规：白细胞计数为12.5 × 10^9/L，中性粒细胞比例升高2.胸部X光片：肺部发现炎症性斑片阴影诊断（A）:成人肺炎治疗计划（P）:1.给予抗生素治疗：静脉注射头孢噻肟或阿莫西林-克拉维酸片剂。
2.特殊护理：提供充足的休息和饮食，保持体液平衡。
3.症状缓解：可给予退热药物。
随访计划（P）:1.随访：患者每天进行体温监测，并观察症状的变化。
2.复查：安排复查胸部X光片，以评估治疗效果。
3.定期复诊：每周复诊一次，监测病情变化。
注意事项（P）:1.饮食：多饮水，注重蛋白质、维生素和矿物质的摄入。
2.康复锻炼：病情缓解后适当进行康复锻炼。
3.安全卫生：避免与其他人密切接触，注意手卫生。
以上是患者的病历记录，我们会继续关注患者的病情变化，并采取相应的治疗措施。
如有任何问题或变化，请及时与我们取得联系。
望你早日康复！。
腰椎间盘突出soap病历范文
腰椎间盘突出soap病历范文一、主观资料（S）患者是个40来岁的大叔呢。
他一进来就皱着眉头，跟我大倒苦水呀。
他说自己这腰啊，疼得不得了，就像有个小恶魔在里面又掐又拧似的。
这疼啊，已经断断续续有好几个月啦。
刚开始的时候呢，就是偶尔疼一下，他也没太在意，觉得可能是干活累着了，休息休息就好了。
可是啊，这疼痛越来越调皮，越来越严重。
现在呢，不仅是腰部疼，还连着屁股和大腿后侧都疼得要命。
他说就像有一根筋被人使劲拽着，稍微动一动就疼得他龇牙咧嘴的。
大叔还告诉我，他平常的工作得经常弯腰搬东西，他觉得这腰病啊，肯定和这工作脱不了干系。
他还提到，每天早上刚起床的时候，那腰就像生锈的机器一样，僵硬得很，得慢慢活动活动才能稍微好一点。
晚上睡觉的时候呢，想找个舒服的姿势都难，翻来覆去的，这一晚上啊，都被这腰折磨得睡不好觉。
二、客观资料（O）我就给大叔做了个检查。
先看他走路的姿势，他走路的时候腰有点歪向一边，就像个小企鹅似的，一摇一摆的，看着都让人心疼。
然后让他试着弯腰，这一弯腰啊，他就疼得“嘶”的一声，只能弯一点点，就不敢再弯下去了。
再检查他的腰部肌肉，发现肌肉特别紧张，就像拉紧的橡皮筋一样。
按一按他腰部疼痛的地方，大叔那表情啊，就像吃了苦瓜一样苦。
我又给他做了直腿抬高试验，刚抬起来一点，他就喊疼，这说明他的坐骨神经可能受到压迫了呢。
为了更清楚地了解他的病情，还让他去拍了个腰椎的片子。
片子一出来，就看到他的腰椎间盘啊，有一节明显突出了，就像一个调皮的小鼓包，挤压着周围的组织呢。
三、评估（A）从大叔的症状和检查结果来看呀，这腰椎间盘突出症是没跑了。
他这长期弯腰的工作习惯，就像个慢性的小坏蛋，一点点地把他的腰椎间盘给折磨坏了。
现在这个突出的椎间盘，就像个捣蛋鬼，压到了周围的神经，所以他才会有这么多地方疼。
他的疼痛已经影响到了他的日常生活，走路、睡觉都成了大问题。
而且如果不及时治疗的话，这个捣蛋鬼可能会越来越嚣张，说不定还会引起更严重的问题呢。
高血压soap病历模板范文
高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
“今天来了个挺典型的患者。
这是一位55岁的大叔，姓李，人还挺热情的，一进来就跟我唠上了。
”# （二）现病史。
“大叔说啊，他这高血压已经有个小几年了。
最近感觉脑袋晕乎乎的，就像脑袋里装了个小风车，转个不停。
特别是早上刚起来或者累着的时候，晕得更厉害。
他还说偶尔会觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面乱蹦跶。
问他血压控制得咋样，他挠挠头说，之前吃着药呢，但最近工作忙，药也没按时吃，想起来就吃一粒，这可不行啊。
”# （三）既往史。
“大叔以前身体还可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽半包呢，不过现在已经慢慢减少了。
喝酒也是，偶尔和朋友聚会会喝一点。
另外，他还有点高血脂，这高血压加上高血脂，就像两个调皮的小鬼，凑一块儿可就更麻烦了。
家族史呢，他老爸就是高血压患者，看来这高血压还有点家族遗传的倾向。
”# （四）生活习惯。
“这大叔的生活习惯啊，有点让人操心。
他平时工作压力大，经常坐在办公室一忙就是好几个小时，很少起来活动活动。
饮食方面呢，偏爱重口味，咸的辣的来者不拒。
睡眠也不太好，晚上经常翻来覆去的，只能睡个五六个小时。
”二、客观资料（O Objective）“我给大叔做了个体格检查。
先量了量血压，好家伙，这一量吓一跳，高压都到160mmHg了，低压也有100mmHg。
心率倒是还可以，85次/分。
看他的脸，有点红扑扑的，像个熟透的苹果。
眼睛呢，眼底动脉有点细，这可能和他长期高血压有关。
再听听心脏，有点轻微的杂音，不过不太严重。
腹部检查倒是没发现什么异常。
”# （二）实验室检查。
“给他开了些检查单。
血常规显示基本正常，没有贫血之类的情况。
血脂呢，胆固醇和甘油三酯都有点高，这和他之前说的高血脂相符。
肾功能检查，肌酐和尿素氮在正常范围偏高一点的位置，得引起重视了。
还有心电图，有点心肌缺血的表现，虽然不严重，但也是个信号啊。
soap病历书写范文高血压
soap病历书写范文高血压# SOAP病历高血压。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，55岁，是个热情豪爽的老大哥，在一家工厂上班，平时工作压力不算特别大，但就是生活习惯有点“糙”。
# （二）现病史。
老张自己说啊，最近这几个月老是感觉头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花似的。
特别是早上刚起床或者下午忙了一阵之后，那头晕就更明显了。
一开始还以为是没休息好，毕竟上了年纪，睡眠质量也不如以前了。
可是连着好多天都是这样，他就有点担心了。
而且啊，有时候还觉得心慌慌的，像是有只小兔子在胸口乱蹦跶。
他说这感觉可不好受，就像自己的身体在偷偷地给自己发警报一样。
# （三）既往史。
老张身体以前还算可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽个一包多，最近这几年在家人的强烈要求下，慢慢减少到一天半包左右了。
喝酒也比较规律，每天晚饭的时候都要来上一小杯白酒，说是可以活血，这可真是个老观念。
既往没有得过什么大病，就偶尔感冒发烧啥的，吃点药也就好了。
# （四）家族史。
这一问啊，还真发现点问题。
老张的爸爸就是高血压患者，一直在吃药控制着。
老张说他以前没太在意这个，觉得自己还年轻，不会那么容易得高血压的，现在想想真是有点后悔当初没多注意。
# （五）社会心理史。
老张在工厂里人缘特别好，大家都喜欢他。
但是呢，他这个人比较爱操心，家里的大事小事都要管，再加上现在孩子上学、结婚的事也都摆在眼前，经济压力也不小，他心里的那根弦一直绷得紧紧的。
平时休闲活动就是和几个老伙计下下象棋，不过最近因为身体不舒服，连下棋都没什么心思了。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
血压：160/100 mmHg，这血压可有点高了，老张看到这个数字的时候，脸上的表情都有点惊讶。
心率：85次/分，节律还算整齐。
体温：36.8℃，正常范围。
呼吸：18次/分，也比较平稳。
2. 一般状况。
全科医学科 SOAP病历模板 皮肤病病例
全科医学科 SOAP病历模板皮肤病病例主诉患者XX，XX岁，性别XX，XX天前出现皮肤瘙痒并伴有疹子。
现病史患者XX天前出现了皮肤瘙痒，并伴有红色疹子，起初只在手臂上出现，后来逐渐蔓延至全身，包括背部、腹部和下肢。
痒感较为明显，特别在夜间更为剧烈。
患者没有其他明显的不适症状，如发热、乏力或食欲减退。
目前没有采取任何自我治疗的措施。
个人史患者没有过敏史，没有任何皮肤病史。
没有使用新的个人护理产品或穿戴新衣物。
家族史患者没有家族性皮肤病史。
过去病史患者没有慢性疾病，没有任何手术史。
体格检查- 皮肤：全身性病灶明显，呈红色疹子，大小不等。
瘙痒明显，患者有不同程度的抓痕。
皮肤无明显发热、红肿等症状，没有明显的破溃、渗液或结痂。
- 头部：头皮正常，无脱屑、糜烂或溃疡。
- 口腔：口腔黏膜正常，无糜烂、溃疡或斑块。
- 其他系统检查未见异常。
辅助检查本次未进行任何辅助检查。
诊断根据患者的症状和体格检查，初步诊断为全身性皮肤瘙痒。
计划1. 进一步详细询问患者的病史，包括任何相关的药物使用、食物摄入或环境改变。
2. 进行必要的实验室检查，如血常规和过敏原检测。
3. 根据初步诊断，制定个性化的治疗计划，包括局部外用药物和口服抗组胺药物。
4. 患者注意保持皮肤清洁，避免刺激和摩擦皮肤病变区域。
5. 定期复诊，观察病情变化，并根据需要进行病情调整。
随访患者将定期复诊，如有任何病情变化或其他不适症状，及时与医生沟通并调整治疗方案。
该份SOAP病历模板适用于记录全科医学科中的皮肤病病例，可以帮助医生对患者的病情进行全面评估和治疗计划制定。
SOAP病历模板
精神病
先天畸形
父亲:
母亲
兄弟
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟:饮酒:锻炼:饮食
血型：A型
B型0
型
AB型
客观资料（O）身高：
cm体重：kg
胸围：
cm头围：cm
体温：
°C血压：/
mmHg
脉搏：/mi n
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻:
口腔：舌
牙齿咽扁桃体颈部气管血管甲状腺
淋巴结
胸部：
全科医疗健康档案（SOAPW历）
档案号：
身份证号：
建档日期：
建档医生：
姓名：
性别：
出生日期：年 月
日
出生地：
民族：
职业：
教育程度：
婚姻状况:
付费类型：
家庭现住址：
家庭电话：
联系电话：
可提供照顾者姓名：
联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：
家族史：
关系
糖尿病
高血压
脑卒中
冠心病
胸郭
孚L房
肺部
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统：
直肠：
实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）:
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：
全科规培结业考试soap病历范文
全科规培结业考试soap病历范文SOAP病历示例如下：病史汇报：患者男性，56岁，因“乏力、盗汗、体重减轻”入院。
入院前3个月，患者自觉乏力加重，同时伴有盗汗、体重减轻。
无咳嗽、发热、咯血等症状。
患者否认家族遗传病史及慢性病史。
体格检查：体温：37.1℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
患者一般状况良好，皮肤无黄染、无出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
心肺听诊未发现异常。
腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大。
实验室检查：血常规：血红蛋白110g/L，白细胞4.5×109/L，血小板150×109/L。
尿常规、大便常规正常。
肝功能检查：总蛋白65g/L，白蛋白35g/L，球蛋白30g/L，白蛋白/球蛋白比值1.2。
肾功能检查：尿素氮7.5mmol/L，肌酐105μmol/L。
肿瘤标志物检查：CEA 5.0ng/mL，CA19-9 10.0U/mL。
胸部X线片、心电图检查未见异常。
诊断与治疗：根据患者病史、体格检查和实验室检查，诊断为乏力-盗汗-体重减轻综合征（Suspected Syndrome）。
给予患者营养支持、对症治疗及进一步的检查。
经治疗后，患者症状有所缓解，体重有所增加。
随访：出院后，患者定期进行随访。
3个月后复查血常规、肝功能、肾功能及肿瘤标志物检查，均未见异常。
目前患者状况良好，生活质量得到提高。
总结：本例患者以乏力、盗汗、体重减轻为主要表现，经过全面的体格检查和实验室检查，诊断为乏力-盗汗-体重减轻综合征。
给予患者营养支持、对症治疗及进一步的检查，经治疗后患者症状得到缓解，生活质量得到提高。
随访3个月后复查未见异常，目前患者状况良好。
本例患者提醒我们关注全科规培结业考试中的常见病种，为今后的临床工作提供参考和借鉴。
soap病历书写
Soap病历书写模板一.主观资料（S）症状+时间发作的诱因，持续时间，症状，性质，伴随症状（发热，头晕，头痛，黒矇，视物模糊，耳鸣，恶心，呕吐），就诊，检查，诊断，用药。
精神，食欲，大小便（是否有夜尿），睡眠等个人史：冠心病，高血压，糖尿病，血脂异常（用药情况），肺部疾病等，是否得过肝炎，结核等传染病，是否有……接触史，吸烟史，饮酒史，是否喜荤食，是否重油盐，运动，家庭关系怎么样，是否有经济压力，父母亲患有高血压，糖尿病吗。
二.客观资料（O）1.体格检查：体温，脉搏，呼吸，血压，身高，体重，腰围，BMI等2.辅助检查：。
三.问题评估（A）1.目前诊断：2.目前存在的健康问题（1）危险因素（2）关于疾病与症状（3）关于疾病并发症与长远预后（积极控制危险因素，延缓疾病进展，避免……发生）（4）患者对于疾病认识与健康教育（经济收入稳定，文化程度高，能听从医护人员指导，依从性好/对疾病缺乏认识）四.问题处理计划（P）1.诊断计划（1）完善……检查/根据患者症状，体征及辅助检查，诊断明确。
（2）定期复查/监测，转入上级医院进一步治疗/建议专科就诊2.治疗计划（1）非药物治疗：饮食，运动，减轻体重，戒烟限酒；心理指导：帮助患者预防和缓解精神压力，积极配合制定的治疗方案。
（2）药物治疗：阿司匹林肠溶片0.1g qd苯磺酸左氨氯地平5mg qd，美托洛尔12.5 mg bid，琥珀酸美托洛尔47.5mg qd，单硝酸异山梨酯40mg qd，缬沙坦80mg qd，氯沙坦钾100mg qd，呋塞米20mg qd，螺内酯20mg qd辛伐他汀20mg qn，辛伐他汀钙片10mg qn，阿托伐他汀20mg qn阿卡波糖50mg tid，盐酸二甲双胍0.5mg tid3.全科医生建议向家属交代病情，并告知患者随时可能出现，，危险，社区紧急处理同时需转入上级医院治疗，家属表示配合。
/纳入……规范，建议患者规律服用药物治疗，自我监测血压/血糖，必要时调整用药方案。
精神科soap病历范文
精神科soap病历范文一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者基本信息。
患者名叫小李，男，25岁，是个程序员。
他说自己是被老妈硬拉来医院的，一脸的不情愿。
# （二）现病史。
1. 症状表现。
小李说他最近感觉自己像是个电量不足的手机，总是提不起劲儿。
每天早上醒来就觉得特别累，脑袋像是被一团棉花塞住了，迷迷糊糊的。
对啥都不感兴趣，以前最喜欢的打游戏现在也觉得无聊透顶。
他老妈给他做了一桌子好菜，他看着就没胃口，还说“感觉那些菜就像游戏里的像素块，看着就不想碰”。
晚上还失眠，躺在床上就像煎鱼一样翻来覆去，数羊数到自己都迷糊了，还是睡不着。
好不容易睡着了，又总是做噩梦，梦到自己在代码的世界里迷失了方向，到处都是错误提示，然后就被吓醒了。
2. 发病时间与诱因。
这种情况大概从三个月前开始的。
他觉得可能是工作压力太大了，公司接了个大项目，每天都要加班到很晚，而且老板还总是催进度。
他说“感觉自己就像个被不停抽打的陀螺，停不下来，还转得晕头转向的”。
3. 既往治疗情况。
小李之前没看过精神科，自己在网上查了查，吃了点维生素片，以为是缺乏营养，结果根本没什么用。
# （三）既往史。
1. 身体方面。
小时候得过肺炎，不过早就治好了。
没有其他重大疾病史。
2. 精神方面。
没有精神疾病家族史，他说自己家的人都比较“神经大条”，以前都没听说过谁有这方面的问题。
# （四）个人史。
1. 成长发育。
小李是顺产出生的，从小发育正常，学习成绩还不错，尤其是数学和计算机方面，他说自己小时候就对那些数字和代码特别感兴趣，感觉像是一种特殊的“密码”。
2. 社会经历。
大学毕业后就进了现在这家公司，工作比较忙，没什么时间社交。
他说自己就像个“程序宅”，除了工作就是回家自己捣鼓电脑。
# （五）心理社会因素。
1. 工作压力。
前面提到公司的项目压力很大，而且他觉得同事之间竞争也很激烈，担心自己如果做不好就会被炒鱿鱼。
他说“感觉自己就像在战场上，周围都是敌人，一不小心就会被淘汰”。
肺炎soap病历书写范文
肺炎soap病历书写范文肺炎SOAP病历。
一、主观资料（S，Subjective）（一）现病史。
1. 患者李某，男性，45岁，因“咳嗽、咳痰伴发热5天”入院。
5天前患者无明显诱因出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液为黄色黏痰，不易咳出。
同时伴有发热，体温最高达39.2℃，发热无明显规律，自服“退烧药（具体不详）”后体温可暂时下降，但数小时后又复升。
伴有轻度畏寒，无寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难。
病后食欲减退，精神欠佳，大小便正常。
2. 起病以来，患者在家自行休息，未进行特殊治疗，因症状未见明显好转，遂来我院就诊。
（二）既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认药物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史按当地要求进行。
（三）个人史。
吸烟史20年，平均20支/日；偶尔饮酒，量不多。
职业为办公室职员，工作环境相对封闭，无粉尘、化学毒物等接触史。
（四）家族史。
家族中无遗传性疾病及类似疾病患者。
二、客观资料（O，Objective）（一）体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：38.8℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80 mmHg。
2. 一般状况。
- 神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
3. 皮肤黏膜。
- 皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
4. 头部及其器官。
- 头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物。
5. 颈部。
- 颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
6. 胸部。
- 胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤增强，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及散在湿啰音，以右肺下叶为著，未闻及哮鸣音。
7. 心脏。
- 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率92次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
8. 腹部。
SOAP病历模板
全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。
肺炎soap病历范文
肺炎soap病历范文# 肺炎SOAP病历。
一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者信息。
患者是一位名叫老王的大叔，今年55岁啦，是个老烟枪，每天至少得抽上一包烟。
平时就爱跟老哥儿几个在街边小茶馆打打麻将，一坐就是好几个小时。
# （二）现病史。
1. 主诉。
老王大叔一脸痛苦地说：“大夫啊，我这咳嗽可把我折磨惨咯，都咳了快一个星期了，越来越厉害。
”2. 症状描述。
咳嗽：开始的时候就是偶尔咳嗽几下，感觉像喉咙有点痒痒，他也没太在意。
可这几天就不行了，咳得那叫一个厉害，特别是晚上，简直没法好好睡觉，一阵一阵地咳，感觉肺都要咳出来了。
咳嗽的时候还没有什么痰，就是干咳嗽。
发热：从昨天开始，还发起烧来了，量了体温，最高的时候到了38.5℃。
大叔说感觉自己整个人都没力气，像被抽干了似的，头也昏昏沉沉的。
呼吸：呼吸感觉比平时费劲了些，总觉得胸口像压了块大石头似的，喘气的时候还会有一点轻微的疼痛。
3. 发病诱因。
大叔回忆说，发病前几天刚好降温，他打麻将的时候穿得有点单薄，可能是着凉了。
而且他那烟也没停过，周围几个牌友也有咳嗽的，估计是被传染了。
# （三）既往史。
高血压：有5年的高血压病史了，一直吃着降压药，但是血压控制得不是特别稳定，有时候忙起来就忘记吃药了。
无其他重大疾病史，也没有做过什么手术。
# （四）家族史。
家里父母都有高血压，父亲还因为心脏病去世了。
家里其他人倒没有听说有肺炎之类的病史。
# （五）社会史。
大叔住在市区的老居民区里，房子有点旧，通风不是特别好。
他平时的生活习惯除了抽烟、打麻将，就是偶尔喝点小酒，酒量也就一两左右。
二、客观资料（O，Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
体温：38.3℃（刚量的，比在家的时候稍微降了一点）。
血压：140/90 mmHg，还是有点偏高。
脉搏：90次/分，跳得有点快。
呼吸：22次/分，比正常的稍微急促了一些。
2. 一般状况。
老王大叔看起来精神不太好，面色有点潮红，嘴唇也有点干。
全科soap病历范文(汇总)(二)2024
全科soap病历范文(汇总)（二）引言概述：全科SOAP病历是医生在诊疗过程中用来记录患者病情和治疗措施的重要工具。
本文将针对全科SOAP病历给出范文，以帮助医生和医学生更好地理解和编写病历。
本文将分为五个大点进行阐述，重点介绍主诉、体格检查、治疗计划和随访等内容。
正文：一、主诉1. 患者XXX，XX岁，男/女。
2. 主诉XXXXX，时间XX天/周/月。
3. 主诉症状XXX，如XXX、XXX。
4. 患者症状的变化情况，如加重或缓解。
5. 患者对主诉的描述，如疼痛的程度、影响日常生活等。
二、体格检查1. 患者一般情况的描述，如面色红润、神志清晰等。
2. 各系统体格检查的结果，如心肺听诊、腹部触诊等。
3. 体格检查所发现的异常，如心率增快、杂音等。
4. 相关检查的结果，如血压、血常规等。
5. 根据体格检查结果给出初步诊断或进一步检查建议。
三、诊断与治疗计划1. 针对患者的主诉和体格检查结果给出初步诊断。
2. 根据诊断制定治疗计划，包括药物治疗、物理治疗等。
3. 给出治疗的具体方法和剂量，如口服药物的名称和每日剂量。
4. 对可能的不良反应和注意事项进行说明。
5. 随访安排，如下次随访时间和诊断效果评估。
四、随访1. 随访时间和方式，如电话随访或门诊随访。
2. 患者近期症状复发或改善情况的询问。
3. 对治疗效果的评估，如症状是否缓解、体格检查是否正常等。
4. 若有需要，调整治疗计划或进一步检查。
5. 再次约定下次随访时间，提醒患者注意事项。
总结：全科SOAP病历是全科医生常用的记录工具，本文以五个大点对其内容进行了详细阐述。
主诉和体格检查部分是初步了解患者病情的重要环节，诊断与治疗计划部分是制定治疗方案的关键，随访部分则是对治疗效果的评估和后续治疗的安排。
通过学习和参考本文的全科SOAP病历范文，医生和医学生可以更好地编写和理解病历，提高临床工作的效率和质量。
SOAP病历模板
档案号：
建档日期：
姓名：
性别：
出生地：民族：Fra bibliotek职业：
婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：
电话：
可提供照顾者姓名：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
身份证号：
建档医生：
出生日期：
年
月日
教育程度：
家庭电话：
联系
联系电话：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕
产
家族史：
关系 糖尿病 高血压 脑卒中 冠心病 肝炎 精神病 先天畸形
父亲
母亲
兄弟
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟： 饮食： 血型： A型 型
客观资料（O）身高：
头围：
cm
体温：
搏：
/min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌 牙齿 咽 扁桃体
颈部：气管 血管 甲状腺
淋巴结 胸部：
胸郭
饮酒： B型
锻炼：
O型
AB
cm 体重： ℃ 血压：
kg 胸围：
cm
/
mmHg 脉
巩膜
乳房 肺部 心脏
腹部：
脊柱： 四肢： 神经系统： 生殖系统: 直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果： 其他检查及结果： 评估（A）
处理计划（P）： 诊断计划：
治疗计划： 病人教育计划：
全科soap病历范文
全科soap病历范文全科SOAP病历范文一、主诉：患者男性，38岁，因发热伴咳嗽和胸闷1周前来就诊。
二、现病史：患者1周前出现寒战、高热（最高达39.5℃）、咳嗽和胸闷症状。
咳嗽时有少量白色痰液，胸闷时感觉呼吸困难，活动后症状加重。
未就诊期间未服用任何药物，未进行自我治疗。
三、既往史：患者无特殊过敏史、手术史或外伤史。
无慢性病史，如高血压、糖尿病等。
无家族遗传性疾病。
四、个人史：患者不吸烟，偶尔饮酒，无药物滥用史。
生活习惯规律，饮食正常。
五、家族史：患者父母健在，无家族成员有类似病史。
六、体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，体型适中，营养一般。
2. 皮肤：皮肤无明显异常，无黄疸、皮疹或出血点。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显干湿性啰音。
4. 心脏：心率78次/分，心音有力，无杂音。
5. 腹部：腹软，无压痛，肝脾未及。
七、实验室检查：1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞占比正常。
2. 肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT）正常。
3. 心电图：窦性心律，无明显ST-T改变。
八、诊断与鉴别诊断：1. 诊断：患者表现为发热伴咳嗽和胸闷，符合上呼吸道感染的临床表现。
2. 鉴别诊断：排除心脏病、肺炎等可能性。
九、治疗与建议：1. 给予患者对症治疗，包括退热药物、咳嗽抑制剂和支气管舒张剂等。
2. 建议患者注意休息，保持室内空气流通，多饮水。
3. 如果症状持续恶化或出现其他不适，建议及时复诊。
十、随访与复诊：患者约定1周后复诊，如症状没有缓解，需要进一步检查。
总结：通过详细的病史询问、体格检查和实验室检查，我们对患者的症状有了初步了解。
根据临床表现，我们初步诊断为上呼吸道感染。
对症治疗和休息是目前的主要治疗措施，同时也要密切关注患者的病情变化。
随访和复诊的目的是及时评估疗效和指导下一步的治疗方案。
SOAP病历模板【范本模板】
全科医疗健康档案(SOAP病历）
档案号：身份证号:
建档日期: 建档医生:
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名: 联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟: 饮酒：锻炼：饮食:
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围: cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
皮肤：
头：
卤门：
眼:结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部: 胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部: 脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果:
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划(P)：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。
冠心病soap病历模板范文
冠心病soap病历模板范文# 冠心病SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，65岁，是个老烟民了，烟龄都有40多年了，每天至少得抽一包烟。
平时就爱喝点小酒，性格也比较急，是个典型的“暴脾气”。
# （二）现病史。
1. 症状表现。
老张说最近这几个月老是感觉胸口闷闷的，就像有块大石头压在上面似的，特别是在爬楼梯或者走快一点的时候，那种难受劲就更明显了。
有时候还会突然觉得胸痛，像被人狠狠揪了一下，疼个几秒钟就过去了，但是每次发作都把他吓得不轻。
他还说自己特别容易累，以前能轻松扛着煤气罐上楼，现在走几步路就气喘吁吁的。
2. 发病时间与诱因。
这胸口不舒服的情况大概是从三个月前开始的，每次发作好像和活动有点关系，比如刚才说的爬楼梯、快走。
还有几次是在和老伴吵架之后，一生气就感觉胸口不舒服了。
# （三）既往史。
老张以前身体还算可以，就是血压有点高，已经有五六年了，但是他一直没有好好吃药控制。
还说年轻的时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
# （四）家族史。
他父亲也是因为心脏病去世的，具体什么类型的心脏病老张也不太清楚，只知道父亲去世的时候也是胸口疼得厉害。
# （五）社会心理史。
老张退休之后，平时就是和几个老伙计下下棋、聊聊天。
但是他一直担心自己的身体，因为身边有几个老朋友都因为心脏病住院了，他害怕自己也会这样，这几个月因为身体不舒服，心情也变得很不好，老是唉声叹气的。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
体温36.8℃，血压150/90 mmHg（这血压还是有点高呢），心率85次/分，呼吸20次/分。
2. 一般状况。
老张看起来有点疲惫，面色稍微有点苍白。
3. 心肺检查。
心脏听诊的时候，发现心音有点低钝，在胸骨左缘第3 4肋间能听到一个很轻微的收缩期杂音，就像那种很微弱的“呼呼”声。
肺部听诊倒是没听到什么明显的干湿啰音，呼吸音比较清晰。
耳鼻喉科soap病历范文
耳鼻喉科soap病历范文# 耳鼻喉科SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者姓名：李大力。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：脱口秀演员。
# （二）现病史。
“大夫啊，我这耳朵可把我折腾惨喽。
就前几天吧，我在台上讲段子正嗨呢，突然感觉耳朵里像进了个小虫子，嗡嗡直响。
当时我就懵了一下，不过还是硬着头皮把段子讲完了。
下了台之后，那耳朵就开始疼，一阵一阵的，像有人拿小针在里面扎似的。
我就想啊，是不是那虫子在里面搞破坏呢。
而且啊，这听力好像也有点下降了，别人小声跟我说话，我得让人家重复好几遍。
我自己试着用挖耳勺掏了掏，啥也没掏出来，还把耳朵弄得更疼了，可真是得不偿失啊。
”“还有啊，我这鼻子也不太舒服。
老是感觉鼻塞，就像有两扇门，一扇只开了个小缝儿。
喘气儿都不顺畅，睡觉的时候只能张着嘴，结果早上起来嗓子干得像沙漠一样。
这鼻子塞得有时候还会流清鼻涕，特别是早上刚起来的时候，跟个小瀑布似的，止都止不住。
”“嗓子呢，就感觉有东西卡着，咽不下去也吐不出来。
我还以为是前几天吃火锅上火了，就猛灌凉茶，可是一点用都没有。
说话的时候声音都有点哑了，这对我来说可太要命了，我就靠这张嘴吃饭呢，现在这情况都影响我上台表演了。
”# （三）既往史。
“我身体一直还不错呢，就是小时候老爱感冒，一感冒就扁桃体发炎。
不过长大之后就好多了。
也没有什么其他的大病，就是偶尔会有点小过敏，像花粉季的时候会打喷嚏、流鼻涕，但和现在这情况不太一样。
”# （四）家族史。
“我家里人身体都还挺健康的，没听说有啥耳鼻喉方面的遗传病。
我爷爷倒是抽烟抽得厉害，后来得了肺癌，但我觉得和我这耳朵、鼻子、嗓子的毛病应该没什么关系吧。
”# （五）个人史。
“我平时生活习惯还算规律吧，就是工作性质特殊，经常熬夜写段子。
烟呢，偶尔抽几根，酒也喝得不多。
饮食方面，我是个无辣不欢的人，可能就是吃辣吃多了才搞成这样？不过以前也没这么严重啊。
”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
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全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职业：教育程度：婚姻状况：付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。