安全确认表
矿山井下作业安全确认表
矿山井下作业安全确认表
坑口（工区）名称： 作业地点：
作业工序：斜井搬运作业（正掘）
序号
安全确认项目及标准
是否满足
存在的问题
1
局部通风机是否运转正常，风筒是否连接可靠，风机是否已开动30分钟，是否有漏风现象
□是 □否
2
有毒有害气体及氧气浓度是否达标（一氧化碳浓度不应高于24ppm，二氧化氮浓度不应高于2.5ppm，氧气应不低于20％，二氧化碳应不高于O.5％）
□是 □否
12
起爆前，附近受爆破影响的人员是否全部撤离到安全地带，井筒内的设备设施是否已提升到爆破危险区外
□是 □否
13
拟运、装药的时段，是否确认吊盘上不存在其他作业
□是 □否
14
起爆地点（起爆器）是否单独设在上、下平巷里
□是 □否
安全情况综合确认：
是否允许作业： □ 允许 □ 不允许
安全确认人员签字：
□是 □否
3
井筒帮壁上的浮石是否按要求清除，台阶上的石块、杂物是否及时清理，是否按规定洒水洗帮
□是 □否
4
井口安全门是否关闭
□是 □否
5
作业面照明是否良好，电线接头是否包扎好
□是 □否
6
作业面是否有无残炮、盲炮，或已按规定完成处理
□是 □否
7
炸药和雷管（导爆索）的存放距离是否大于等于5m，并放置于视线之内源自安全处，现场作业人员签字：
其它确认人员签字：
确认时间： 年 月日
矿山井下作业安全确认表
坑口（工区）名称： 作业地点：
作业工序：斜井掘进爆破作业（正掘）
序号
安全确认项目及标准
是否满足
存在的问题
开工前安全确认表
4
பைடு நூலகம்
机电 面设备内外喷雾装置、冷却系统是否符合要求；工作面照明是否完好；各
台设备是否运转正常，有无失爆。各种管线悬挂是否符合标。
5
调度
工作面生产是否正常；监测监控、调度通信、人员定位系统是否运行正 常；人员携带编码器是否到位；跟班干部是否携带井下小灵通。
6 7 8
其它 工作面开工前安全确认情况 确认人职务 签名
1
2
安全
3
生产
工作面是否严格执行作业规程及专项措施；各类图版是否齐全；工作面支 护是否执行规程；材料工具是否堆放整齐，挂牌管理；是否执行锚索、锚 杆拉拔试验、探顶底煤；是否认真按照施工通知单执行，按中腰线施工、 工程质量是否达标，是否做到文明生产。
工作面各台设备是否完好；各类设备保护、保险装置是否齐全可靠；工作
下沟矿掘进工作面当班安全隐患排查及开工前安全确认记录
时间： 序号 项目 一 通 三 防 年 月 日 检查存在问题 班次： 整改落实情况 整改时间 整改人 复查人 检查项目
工作面风机运转是否正常；是否实行挂牌管理、专人看管；“三专两闭锁 ”是否正常可靠，且能实现自动切换；风筒吊挂是否符合标准；各种牌板 是否齐全，填写规范；工作面温度是否符合要求；有无瓦斯积聚、超限现 象；各种传感器挂设是否符合要求；工作面喷雾装置是否安设齐全并正常 使用，捕尘网安设是否煤尘是否定期冲洗，有无煤尘堆积；职工个人防护 用具是否佩戴齐全；工作面灭火器、消防工具、沙箱是否完好，消防设施 是否齐全；油物、易燃物收集是否符合要求。 工作面是否存在安全隐患；职工精神状态是否良好；有无“三违”人员、 （违章操作、违章指挥、违反劳动纪律）；安全设施是否齐全、可靠；提 升、运输设施是否完好；是否坚持“敲帮问顶”，有无空顶作业现象，爆 破物品管理是否按规程执行；压风自救、供水施救装置是否完好。
施工现场安全检查确认表
78
起爆前是否对爆破区域进行警戒及防护
79
爆破后是否进行安全检查，是否存在盲炮、哑炮 情况
80
弃土场是否按照设计设置及堆弃
81
弃土场是否采设置排水措施
82
弃土场坡脚是否进行挡护
83
弃土场是否设置警示标识或专人防护
84
基本安全知识培训和交底是否到位，是否考核合 格
85
安全员、特种作业人员是否满足施工需要，是否 持证上岗
120
现场是否按规定配备消防器材
121
台车工作平台、扶手、栏杆、人行梯是否符合安 全技术要求
分部 序号 类别
施工现场安全确认表
施工位置： 日
检查标准
上报时间： 确认
1
高处作业人员是否不系安全带
2
高处作业是否未挂设安全网
3
未经批准使用吊篮作业
4 高处 高处临边是否无安全防护 5 作业 高处作业跳板是否未进行固定
6
高处施工施工交叉作业
7
高处施工是否抛掷工具、垃圾
8
高处施工是否无安全警示标识牌
9
86
洞口边仰坡是否施做完成
87
洞口排水系统是否施做完成
88
洞口临建是否完成
89
是否配备满足生产的发电机
90
场地是否平整硬化
91
瓦斯隧道相关制度是否建立齐全
瓦斯隧道进出洞管理制度、进洞人员登记制度、
92
洞内作业人员翻牌制度、洞口值班制度等是否建
立
93
洞口值班室是否按业主要求已设置
94
进洞人员信息登记制度建立情况
95
洞口门禁系统（人、车分离）是否已设置
96
矿山井下作业安全确认表
附件1矿山井下作业安全确认表矿山名称：作业地点：作业工序：斜井搬运作业（正掘）现场作业人员签字：安全确认人员签字：确认时间：年月日矿山井下作业安全确认表矿山名称：：作业地点：作业工序：斜井掘进爆破作业（正掘）现场作业人员签字：安全确认人员签字：确认时间：年月日矿山井下作业安全确认表矿山名称：：作业地点：作业工序：竖井掘进爆破作业安全确认人员签字：现场作业人员签字：确认时间：年月日矿山井下作业安全确认表矿山名称：：作业地点：安全确认人员签字：现场作业人员签字：确认时间：年月日矿山名称：：作业地点：作业工序：竖井提升（卷扬工）安全确认人员签字：现场作业人员签字：确认时间：年月日矿山名称：：作业地点：作业工序：竖井提升（信号工）安全确认人员签字：现场作业人员签字：管理人员签字：安全管理人员签字：确认时间：年月日矿山名称：：作业地点：作业工序：斜井提升安全确认人员签字：现场作业人员签字：确认时间：年月日矿山井下作业安全确认表矿山名称：：作业地点：作业工序：水平巷道掘进凿岩（打钻）作业安全确认人员签字：现场作业人员签字：矿山井下作业安全确认表矿山名称：：作业地点：作业工序：水平巷道掘进爆破作业安全确认人员签字：现场作业人员签字：矿山井下作业安全确认表矿山名称：：作业地点：作业工序：水平巷道搬运作业安全确认人员签字：现场作业人员签字：确认时间：年月日矿山井下作业安全确认表矿山名称：：作业地点：作业工序：天（溜）井凿岩作业安全确认人员签字：现场作业人员签字：确认时间：年月日矿山井下作业安全确认表矿山名称：：作业地点：作业工序：吊罐法掘进天井作业安全确认人员签字：现场作业人员签字：确认时间：年月日矿山井下作业安全确认表矿山名称：：作业地点：作业工序：天(溜)井爆破作业安全确认人员签字：现场作业人员签字：确认时间：年月日矿山井下作业安全确认表矿山名称：：作业地点：作业工序：天(溜)井支护作业安全确认人员签字：现场作业人员签字：确认时间：年月日矿山名称：：作业地点：安全确认人员签字：现场作业人员签字：确认时间：年月日矿山名称：作业地点：安全确认人员签字：现场作业人员签字：确认时间：年月日矿山井下作业安全确认表矿山名称：：作业地点：现场作业人员签字：确认时间：年月日。
煤矿班前安全确认记录
4、对可能发生的紧急情况清楚如何应ຫໍສະໝຸດ 。5、全班组人员清楚以上内容。
□
□
□
□
□
执行
条件具备，小心作业。
作业人员确认：审核人(班长)确认：
注：1.本确认表以作业班组为单位，每天作业前由班长组织作业人员检查确认。
□
□
□
□
危险识别
对照上述可能出现的事故，识别出工作区域中相应的危险有害因素，并确认了解清楚。主要危害因素：
□
危险控制
1、针对识别出的危险有害因素，落实现场作业的防范措施，并确认已落实。主要防范措施：
2、确认使用的工具符合要求：各种安全工器具及附件□电焊机及附件□手持电动工具□作业车辆安全条件□配电箱□电源线□机械□其它□
2.各班组检查确认后，班长签名方可作业。
班前作业安全确认记录
（维修班）
2017年月
班前作业安全确认表
单位：班组/岗位：时间：年月日时
作业地点
班组(作业)人数：名
主要作业内容
步骤
内容
确认
准备
开始工作之前，请回答如下问题：
1、是否已了解工作内容？
2、是否需要办理作业许可？
3、是否了解作业环境，作业环境安全吗？
4、是否清楚安全禁令(含岗位禁令)？
5、是否掌握该项作业安全技能，持有有效上岗证？
6、应配备齐全何种防护用品？
7、是否配备重点岗位应急处置卡？
8、是否配备灭火器？
□
□
□
□
□
□
□
□
危险
分析
1、会发生意外吗？
建筑工地挖掘机操作安全确认表
建筑工地挖掘机操作安全确认表
此确认表用于确保建筑工地上挖掘机的操作安全。
在进行挖掘
机操作之前，请填写下列表格并确认所有安全措施已经采取和了解。
操作人员信息
- 操作人员姓名：
- 操作人员证书编号（如适用）：
- 工作单位或承包商名称：
挖掘机信息
- 挖掘机型号：
- 挖掘机编号：
- 操作手册是否可用：
- 挖掘机是否经过定期维护和检查：
- 挖掘机是否具备正常工作状况：是/否
安全确认
请确认以下安全措施已经采取和了解：
1. 操作员已经接受过挖掘机操作培训，并具备相关证书或资格。
2. 操作员理解挖掘机的工作原理、控制装置以及各种紧急停机
装置的使用方法。
3. 操作员了解挖掘机的载荷限制和工作范围，并会正确使用挖斗、铲斗和其他附属设备。
4. 操作员了解挖掘机的巡检和维护要求，并能进行日常的巡查
和保养。
5. 现场已经确保有足够的可视性，以防止发生意外碰撞。
6. 现场已经划定了挖掘机操作区域，并设有合适的围栏或警示
标志。
7. 现场已经清理了可燃物和其它危险物品，并采取了防止火灾
和爆炸的措施。
8. 现场已经确保操作人员可以安全进入和离开挖掘机驾驶室。
9. 挖掘机已经检查并保证所有关键部件和安全设备的功能正常。
10. 进行挖掘机操作前，操作人员已经穿戴好适当的个人防护
装备。
确认
请所有相关人员确认已填写的内容，并保留此确认表备查。
在
操作挖掘机时，请始终遵守以上安全要求和注意事项。
操作人员签名：日期：。
1.3安全生产条件确认表
3
作业人员的操作行为有无违章
有无
4
作业人员自保互保情况、是否做到“四不伤害”
是否
5
是否做到“隐患不消除不生产、不安全不生产、先安全后生产”
是否
6
作业地点是否存在瓦斯超限作业
是否
永兴煤矿安全生产条件确认表
本班安全生产情况：
本班“三违”教育处罚情况：
是否
3
是否合理人员组织及合理安排工作
是否
4
灾害治理、设备运行、工作环境是否正常
是否
5
当班作业对象安全生产条件出现任何缺损时是否恢复到完整、可靠性的确认
是否
6
完工后本班工作任务完成情况及隐患查处情况
隐患查处条
整改条
三
作业人员对操作条件安全可靠性确认情况：
1
作业人员开工前操作条件有无安全缺陷
有无
2
作业现场有无“三违”指挥
序号
安全生产条件确认项
确认结果备注一源自班前会安全确认情况：班前会应到人实到人
应到人实到人
1
员工生理、心里、精神状况及行为是否正常
是否
2
有无无酗酒、无疲劳、无疾病、无浮躁麻痹情绪
有无
3
劳保用品是否穿戴整齐并正确使用
是否
二
作业现场及环境情况安全确认情况：
1
按《规程》《措施》规定是否达到安全生产条件
是否
2
开工前是否进行隐患排查
安全生产现场确认表
安全生产现场确认表安全生产现场确认表一、基本信息项目名称：工程地点：施工单位：监理单位：现场确认日期：二、现场安全生产情况确认1. 工程现场环境是否整洁、有序：2. 施工区域是否设立明显的安全警示标志：3. 施工现场是否明确划定安全通道和应急疏散通道：4. 施工现场是否配备必要的消防设施和器材：5. 施工现场是否存在明显的安全隐患：a. 是否存在高处作业没有防护措施的情况：b. 是否有临时电线乱拉乱接的现象：c. 是否有施工材料堆放不规范、影响安全通道的情况：d. 是否存在机械设备没有进行安全防护的情况：e. 是否存在其他存在安全隐患的情况：三、员工安全工作情况确认1. 施工人员是否穿戴安全防护装备：2. 施工人员是否具备相应的岗位操作证书：3. 施工人员是否进行过安全教育和技术培训：4. 施工人员是否存在违规操作行为：5. 所有在场员工是否都参加过安全生产教育培训：6. 员工是否按规定佩戴安全帽、安全鞋等安全器具：7. 员工是否在作业前进行安全演练和实操：四、现场安全管理情况确认1. 工地管理人员是否具备相应的安全管理证书：2. 工地管理人员是否存在违规行为：3. 建立的安全管理制度是否完善：4. 现场是否建立健全安全生产责任制：5. 是否定期进行安全生产检查和评估：6. 施工现场是否具备应急救援设备和人员：7. 现场是否建立安全警示和宣传教育机制：五、其他问题确认1. 是否存在不明确的施工责任划分问题：2. 是否存在材料和设备明显不符合标准的情况：3. 施工现场是否存在其他安全问题：六、建设单位、监理单位意见建设单位意见：监理单位意见：七、整改情况记录问题描述整改要求整改负责人整改期限整改结果八、安全生产现场确认人员签字建设单位：监理单位：施工单位：以上内容仅供参考，具体情况根据实际需要进行调整和完善。
作业前安全确认表(模板)
签字：
安全人员确认
我已对作业人员进行安全风险提示并告知注意事项；我已对作业人员进行防护用品使用方法的培训及正确佩戴检查；我已对作业人员告知应急要求。
经检查作业人员满足安全作业条件，对于作业安全本人还有以下说明和要求：□无；
□有。
签字：
问题协调
项目经理：工程管理中心：
注：此表仅适用于作业前的安全确认和告知。存在问题未协调解决，没有签字不得作业。
作业前安全确认表
作业名称
作业开始时间
操作者
监护人
安全作业风险及注意事项
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1，
防护要求
1，
应急要求
1，
作业人员确认
我已知悉此项工作的安全风险、安全注意事项及应急要求，劳保防护用品的使用方法并且正确佩戴和使用。本人承诺将在作业期间安全操作，出现事故事件及时报告，并正确应急。
对于作业安全本人还有以下说明和要求：□无；□有。
每日安全巡检确认表
◆ 巡检人 : 姓名 -
每日安全巡检确认表
◆ 巡 检 时 间 ：
○
良
好△◆一来自区般域
×
：
不
良
/不
涉
及
区分
巡检内容
1.确保人行通道状态(最小80cm以上) 2.作业区地面状态(水，油渗漏等) 作业环境 3.作业区整理整顿状态 4.作业区换气状态(粉尘) 1.耳塞耳包佩戴状态 2.工作鞋穿戴状态(脚后跟折叠, 不系鞋带,漏洞等) 人员安全 3.工作服穿戴状态(系纽扣状态, 损坏状态,污渍状态)
消防安全 3.安全疏散指示灯亮灯状态 4.易燃易爆物品（油漆，天那水，稀释剂）存放状态 1.无事故看板管理状态(前日基准)
无事故 2.安全标识粘贴状态（指令，禁止，指示） 1.安全教育日志放置状态
教育 2.安全教育资料放置状态 3.安全教育日志制作状态
投配成烘冷夹涂冷独盒箱仓 料合型烤却心层却包包包库
/
/
/
研精
涂
磨炼
料
备注
人员安全 4.装饰用品穿戴状态(戒指，手链，耳环等) 5.其它防护用具穿戴状态(防尘口罩，防护镜等) 1.设备别安全保护装置安装状态 2.齿轮、链条裸露状态
设备安全 3.安全标识粘贴状态 4.设备别噪音状态 1.灭火器归位状态 2.消火栓内水带盘卷阀门状态
施工现场安全确认表
安全专项施工方案审查确认表(7)
拆除作业安全许可确认表
注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。
高处作业安全许可确认表
注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。
脚手架安装作业安全许可确认表
注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。
脚手架拆除作业安全许可确认表
密闭环境作业安全许可确认表
附表8：
起重吊装作业安全许可确认表
施工连续作业安全许可确认表
施工临时用电安全许可确认表
基坑作业安全许可确认表。
开工前安全条件确认表
承包商是否理解工作许可的要求？
施工用电设备及系统是否经过主管部门验收？
工作现场各种隐患是否整改？
审批
承包商单位意见
项目经理：
日期：
监理单位意见：
总监责人：
日期：
HSE部意见（中、高风险时）：
经理：
时间：
附件4：开工前安全条件确认表
开工前安全条件确认表
基本信息
承包商
项目经理
万华
主管部门
负责人
开工项目及范围
项目风险等级
□高□中□低
安全条件确认情况
内容
确认结果
确认人签字
承包商人员是否经过入场HSE培训？
施工机具是否经过验收，并贴合格标签？
承包商HSE管理人员是否到位？
承包商是否缴纳安全风险抵押金？
承包商是否为工人提供足够的合格的PPE？
开车前安全条件确认表
定州市圣祥化工有限公司开车前的安全条件确认表开车装置名称部门生产部所在部门负责人是否重点部位或关键装置时间年月日时分安全符合性确认人签字确认的主要内容1、开车方案落实情况；2、生产工艺方面；3、生产设施方面4、其它1、设备、特种设备及机动车辆的监测检验情况；2、特种作业人员培训及持证上岗情况；3、仪器、仪表的有效情况；4、防爆电器的选型情况；5、安全阀或其它职责范围内安全装置有效性6、其它1、开车方案的可行性2、工艺指标的变更情况3、操作规程的完善及健全情况4、其它1、原料、中间品及产品的安全质量情况2、设施设备及管道中可燃或爆炸性气体检测检验结果3、产品包装质量及重复使用包装物的检验情况4、职责范围内其他安全质量问题确认1、人力资源的合理安排情况2、职工的教育培训情况3、其它1、安全操作证持证上岗情况2、职工对应急预案的掌握情况（现场抽查）3、应急物资及消防设施的有效性4、其它1、应急物资的有效性2、上岗前的安全培训及持证上岗3、职工对应急预案的掌握情况设备技术质量办公室安全部所在部门4、安全装置的有效性5、开车前阀门、开关、盲板等确认情况6、试运行情况7、生产记录情况8、其它执行人签字：厂领导签字综合结论根据各职能部门及车间的确认，以及现场检查情况，已经具备开车条件，严格按开车方案落实措施，同意开车。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
安全监督人
车间负责人
处、室级 年 月 日安来自确认表确认时间 确认内容 着装规范、劳保佩戴齐全、配备通讯工具 经过三级安全教育、人的精神状态良好 作业工具检查 作业前 处置隐患应注意事项、明确存在何种隐患、采取的具体的措施 各处置小组人员分工明确、个人防护措施到位 落实前往时车辆、人员安排 有无其它不安全环保因素 设备停放位置是否安全、是否影响其它人员作业 按处置方案分工、严格按照操作规程作业 工作场所、区域安全状况监控制、与相邻作业点的影响分析 隐患控制、处置情况，人员设备撤离情况汇报 是否引起其它隐患或次生灾害 作业中 出现不可控制、出现扩大化及时向上一级报告 立好警示标志、做好安全警戒 是否请求支援 每个员工的操作、所在位置是否在安全管控和监督之下 无其它违章行为 人员、设备撤离，损失情况统计 作业后 必要的安全警戒备 任务完成情况汇报、总结，后续整改检查要求注意事项 确认人：作业人员（签字） 班组长（签字） 确认结果 是/否