【医学课件】慢性缩窄性心包炎

2.手术治疗
目前常用手术方式为全麻下胸骨正中切口直 视心包剥脱术。亦有人认为在体外循环下施 行心包剥脱可以使心脏张力降低，便于剥脱 增厚的心包，减少手术撕裂心肌和大出血的 机会；并可翻动心脏，彻底切除心脏后区的 心包；必要时尚可在诱发室颤的情况下进行 心包剥脱。此外，尚有采用单侧或双侧前外 侧经胸切口的报道，但创伤较大，并可影响 术后肺功能。
此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层融合成一层 厚，硬的纤维囊， 限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性
右心衰竭，这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗 不彻底造成
临床表现
多数患者没有急性心包炎的病史。最常见的 主要症状为呼吸困难、腹部膨胀和下肢水肿。 早期多表现为乏力，易于疲乏，随后逐渐出 现腹水，下肢浮肿出现较晚。重症患者可有 发绀。另外可有心前区不适、咳嗽、食欲不 振、黄疸等表现。
病理学和病理生理学改变
心包纤维组织逐渐收缩和硬化，压迫心脏和 大血管根部，甚至形成纤维缩窄环，限制了 血液回流和心室舒张。大血管根部的缩窄环 对上下腔静脉影响最明显，导致回心血量下 降，外周静脉压力升高。心室舒张期充盈受 限，导致心排血量显著下降。若心脏长期被 束缚，导致心肌萎缩，进一步心肌收缩力下 降，左心排血量进一步减少，引起各脏器供 血不足。
临床表现
查体主要是右心及心包内静脉受压的表现：
①颈静脉充盈怒张，有时可见明显搏动；在舒张期 怒张的颈静脉突然塌陷是本病的特征。肝－颈静脉 征呈阳性。肝脏增大而质坚，一般无压痛。常伴有 腹水和胸水，一般以右侧胸腔多见。下肢可有轻中 度水肿。
②心脏不能充分舒张而导致血流动力学异常：常见 收缩压降低、舒张压升高，大多患者的脉压变窄 （一般25mmHg左右）。约35％可触及奇脉。
谢谢
四腔心切面示缩窄性心包炎、心房扩大，心室腔变形
5.CT和MRI
可清晰显示心包增厚及钙化的程度和部位， 亦有助于鉴别诊断。
6.右心导管检查
对于一些临床症状不典型、诊断困难的病例， 如布－加氏综合征等，可以行右心导管检查， 测录压力曲线以助鉴别。其显示右房和右室 压升高。
治疗
1.wk.baidu.com术适应征 缩窄性心包炎病程一般呈进行性，预后不良，多在
病因
在国内约40%的心包炎为结核病所致。20世 纪六、七十年代以来，我国对结核病防治较 好，所以结核性心包炎的病例明显减少。但 是近几年来，由于在世界范围内耐药结核菌 株迅猛蔓延，所以在21世纪结核病仍然是常 见病、多发病，应予重视。
病因
此外，化脓性心包炎、心包积血等也可导致 慢性缩窄性心包炎，但病例数较少。
患者由于慢性病程，消化道水肿造成吸收障 碍等原因一般均出现不同程度营养不良，血 色素降低、血清白蛋白减少，肝功能轻度受 累，反复出现腹水。此外，由于各种原因 （血液稀释、肾素－血管紧张素系统等紊乱、 医源性等）水、电解质紊乱常见。
2.心电图
QRS波呈低电压，P波切迹（宽而分裂），T 波平坦或倒置。T波改变和心包狭窄的程度及 范围有密切关系，T波改变明显提示心肌损害 严重，手术时剥除困难。另外，不完全右束 支传导阻滞、房颤、房扑等较为常见。
慢性缩窄性心包炎 Chronic constrictive pericarditis
概念
慢 性 缩 窄 性 心 包 炎 （ Chronic constrictive pericarditis）是由于心包的慢性炎症性病变 所致心包增厚，粘连，甚至钙化，使心脏的 舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，造成全 身血液循环障碍的疾病。
病理学和病理生理学改变
心包脏层、壁层由于慢性炎症性病变，纤维 素沉积而增厚（一般0.3cm～0.5cm，有时可 达1.0cm～2.0cm），甚至钙化，质地坚硬， 常呈普遍增厚，但也可局限于心脏的某些部 位。脏层心包的增厚可深入心肌内，限制心 肌的舒缩活动，心肌长期受到纤维瘢痕组织 的束缚可出现心肌水肿、萎缩变性或纤维化。
数月或1～2年内因心衰或伴发感染死亡。内科治疗 只能改善患者状况，作为手术前准备。
本病一旦确诊即应尽早手术。一般情况较差的患者 应在内科支持疗法加以改善后手术，但准备时间不 宜过长；经内科疗法不见改善者应立即手术治疗。 有活动性结核患者应在积极抗痨治疗后方可手术。 高龄患者并合并严重心、肺疾病的患者不宜手术。 少数患者临床表现极轻微，病程稳定，可密切观察， 不需手术。
③心率快，心音弱而遥远。部分病人可以在心尖区 闻及及P2亢亢进进的。S3，即所谓“心包叩击音”。有时可闻
诊断和鉴别诊断
典型缩窄性心包炎依据典型的临床症状、查 体以及辅助检查即可诊断。诊断时须与风湿 性心瓣膜病、结核性腹膜炎、门静脉高压、 原发性限制性心肌病或心内膜纤维化等鉴别。
1.实验室检查
(3)术后处理：大多数患者在心包缩窄松解满 意后心功能迅速改善，上下腔静脉压降至正
常、动脉脉压差加大，尿量增多（回心血量
增多；心排出量增加）。但对于病程较长的
患者，术前心功能受损严重，仍需严格控制
出入量，以宁少勿多为原则，并常规进行洋 地黄化，多需药物辅助1～2月，部分病人甚 至需用机械辅助（IABP）。若术中证明为结 核性心包炎则在术后正规抗痨治疗至少3～6 个月。
3围手术期治疗
(1)术前准备：所有患者均存在不同程度的营 养不良，术前应加强营养支持治疗，纠正低 蛋白血症和贫血。改善心、肺功能，给予相 应的保肝、利尿等治疗，解除胸、腹水，注 意电解质平衡。有结核活动者应行正规抗痨 治疗3～6月。
(2)术中：在术中应密切监测血流动力学，严 格控制入量，防止缩窄解除后快速心脏充盈 导致急性心力衰竭。
3.胸部X片
心脏大小正常或略大，呈三角形者占40%。 上腔静脉阴影增宽。左右心缘变直，主动脉 弓缩小。可有40%病例示心包钙化（斜位片、 侧位片）而有确诊意义。透视时可见心脏不 同程度搏动受限，搏动最受限的部位提示该 处心包增厚严重，手术中应彻底剥除。
4.超声心动图
可显示心包厚度、钙化和积液，心房扩大， 心室缩小和心功能减退。