慢性缩窄性心包炎

慢性缩窄性心包炎

【疾病概述】

慢性缩窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis)是由于炎症吸收后心包腔内肉芽组织及疤痕形成，心包增厚、粘连、缩窄甚至钙化，使心脏受压，心脏舒张功能受限，心排血量下降，静脉系统淤血，造成全身血液循环障碍。慢性缩窄性心包炎多数由结核性心包炎所致。由于心脏活动受限，明显限制了心脏的舒张，使心脏的充盈量减少，心室舒张压升高，静脉压升高，静脉血回流受阻，身体各脏器淤血，心排血量下降，动脉压下降；心肌早期可发生废用性萎缩，心肌收缩力减弱，各脏器供血不足，晚期则发生心肌纤维化。

【治疗程序】

【治疗方案】

慢性缩窄性心包炎是由于心包的慢性炎症病变所致心包增厚、粘连，甚至钙

化，由于增厚的心包束缚心脏，使心脏的舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，在心功能受限时，右心舒张末期压力增加，继而使右心房和体静脉压增加，引起体静脉淤血，使组织内发生水肿，出现肝脏肿大、腹水、胸水、下肢水肿等症状。左心受限制，使肺静脉压力增高，有时出现肺水肿，结核性心包炎占重要地位。慢性缩窄性心包炎的诊断须结合临床表现、周围静脉压。超声心动图提示心包弥漫性或局限增厚、心房扩大、心室缩小或心功能减退。胸部X线片、CT检查发现心包增厚、钙化可以明确诊断。慢性缩窄性心包炎内科保守治疗不可能解除缩窄增厚的心包，所以疗效差，最终因为循环衰竭而死亡。所以，该病一旦确诊应尽早手术治疗，以解除心脏的束缚，而心包剥脱是最有效的治疗手段。由于慢性缩窄性心包炎是慢性进行性疾病，患者一般情况均较差，术前应给予充分的准备，术后给予充分的支持治疗十分重要。

（一）手术适应证

慢性缩窄性心包炎一经确诊应尽早手术治疗。但如果全身状况差，心肺和肝肾功能严重受损，低蛋白血症，需要积极进行内科治疗，待病情稳定后再行手术。危重病例经内科治疗仍不见改善者可考虑行抢救性手术，但其风险很大。对伴有活动性肺结核或全身性结核感染者，应该正规抗结核治疗，待病情稳定后再行手术。

（二）术前准备

术前给予高热量高蛋白饮食，补充维生素。积极纠正贫血与低蛋白血症。常规给予心肌能量合剂，以及强心利尿剂，必要时给予小剂量多巴胺，注意纠正和防止水、电解质、酸碱失衡，并根据症状的缓解、尿量的多少、肝脏的回缩、腹水的消退等，随时调整治疗方案和用药剂量，以使病人达到最佳的状态，减少或避免手术并发症。术前1～2d适量抽吸胸膜腔和腹膜腔的积液，以改善呼吸和循环功能增加麻醉耐受性。洋地黄类药物术前用量不宜过大，因缩窄未解除，药物不易发挥作用，且排泄障碍，易导致蓄积中毒。有结核活动的病例正规抗结核治疗6～12周，于结核症状完全消失，体温、血象正常后手术最佳，但对于那些在抗结核过程中心脏压迫症状进展迅速，则在积极抗结核治疗下及时进行手术。

（三）手术治疗

手术剥离缩窄心包是唯一有效的方法，因此，缩窄性心包炎的诊断一经明确，

即应采取外科手术治疗。以前有采用左侧前外侧第四肋间切口，该切口对左室、左房室沟及肺动脉根部有良好的显露，该处心包剥离较彻底，但对右房室面及腔静脉开口剥离困难，因此对该处心包增厚缩窄者，手术效果受到影响。理论上心包剥离范围要求切除两侧至膈神经后、上至主、肺动脉心包反折处、下至心包膈面增厚心包，并完全松解左右房室沟及上下腔静脉开口的缩窄环。现多数采用胸骨正中切口，基本上能达到上述心包剥离要求。术中对心肌病变轻、粘连松者，心包切除范围适当扩大。对有心肌萎缩变性严重、心肌功能差，心包剥离要注意适度。对心包钙化严重与心肌粘连紧密剥离困难者，可以残留部分心包。尤其在上下腔静脉、肺动脉入口处形成缩窄环者，对缩窄环剥离要谨慎，因为此处心肌组织薄弱，剥离时容易造成心肌撕裂，出现大出血。对钙化嵌入心肌的小的钙化灶，可以旷置，对粘连严重、剥离确实困难的区域，可作“井”字切开，此方法并不影响疗效。

术中对中心静脉压的测定非常重要。若术中上、下腔静脉压下降满意，可说明心包切除松解范围已适合，反之需继续扩大心包剥脱范围，以中心静脉压12～14cmH2O为准。如中心静脉压不再随心包的切除范围扩大而继续下降，则应考虑心肌萎缩变性严重，心肌功能差，要停止心包剥离。同时术中与麻醉医师良好配合，合理应用正性肌力药物及利尿剂。

（四）术后处理

1．常规监测心率、心电图、血压、中心静脉压和尿量等。

2．常规应用洋地黄或多巴胺、多巴酚丁胺。给予适当的强心支持，防止急性肺水肿发生。同时可给予米力农改善心脏功能。

3．严格控制输液量和速度术后第1天出量多于入量，输液以补充胶体液为主，不输或少输晶体液。输液量严格控制，使病人处于轻度脱水状态。

4．维持水电解质平衡缩窄性心包炎病人由于长时间大剂量使用利尿剂，术后常出现电解质紊乱，尤其是低钾血症，对于一些严重低钾血症病人，可在心电监护下以3‰～30‰高浓度钾溶液缓慢滴入。维持血钾在4.0mmol/L以上可明显减少室性心律失常的发生。

5．防止严重心率失常发生严重心律失常多与缺氧、电解质紊乱、手术创伤、伤口疼痛有关，应根据原因予以纠正。

6．保证氧供保持呼吸道通畅与良好的气体交换，防止低氧血症。必要时可延迟气管插管拔管。

7．术后支持治疗积极纠正贫血与低蛋白血症。

8．保护肝肾功能由于长期体静脉压增加,引起肝肾功能受损，术后易出现加重的过程，应加强监测及对应治疗。

9．对于结核性心包炎应该继续抗痨治疗。

【疗效观察与随访】

慢性缩窄性心包炎内科保守治疗不可能解除缩窄增厚的心包，所以疗效差，最终因为循环衰竭而死亡。所以，该病一旦确诊应尽早手术治疗，以解除心脏的束缚，而心包剥脱是最有效的治疗手段。心包切除术后，近期与远期疗效均佳，但如果病程长，心肌严重损伤或伴有心肌病变（心肌炎症、纤维化与瘢痕化等），心肌萎缩者，则预后较差。主要死亡原因为低心排综合征、感染、出血、心律失常、呼吸衰竭等。

【指南解析】

慢性缩窄性心包炎诊断须结合临床表现，周围静脉压高，超声心动图提示心包弥漫性或局限增厚，心房扩大，心室缩小或心功能减退，胸部X线片、CT检查发现心包增厚，钙化可以明确诊断。当全身情况较差时，应先进行内科治疗，加强营养，经口服或静脉给予补充蛋白质、维生素，输血或血浆。结核性病人应先给予抗结核治疗，适当应用利尿剂，维持水电解质平衡。心率过快者可酌用洋地黄制剂，适量排除胸腔积液和腹水。一旦确诊，要尽快手术。要按先左心室流出道，再左心室，右心室流出道，右心室及上、下腔静脉的顺序加以剥离。术后要加强对患者心、肺、肾功能的监测，适量补充血容量，静脉输人新鲜血或血浆，要注意水及电解质的平衡。