01节口外：外科基本技术
外科基本技术操作
外科基本技术操作（三项）一、缝线结扎（打结）（一）、结的种类；1、方结：方结是手术中最常用和可靠的一种。
由一正一反两个用力均匀的平结构成，第一个结和第二个结的方向相反，故不易滑脱。
用于结扎较小血管和各种缝合的结扎。
2、三重结；是在方结的基础上再加一个结，第二个结与第三个结的方向相反，（即正—反—正或反—正—反三个平结），以加强节的牢固性。
用于大血管的结扎和有张力组织的缝合结扎。
3、多重结：即在三重结的基础上再打几个结。
用于摩擦系数小的单股或多股合成缝合线的打结，因为这类缝线持结性差，具有恢复原状的记忆特性，至少要打5—6扣结数。
4、外科结：打第一个结时缝线缠绕两次，（即正—正—反或反—反—正）使其摩擦力增大，故打第二个结时不易滑脱与松动比较可靠。
平时一般不用，多用于大血管或有张力组织的缝合结扎以及一些合成线的打结。
(二)、打结的方法1、单手打结：为常用的一种,简捷迅速，左右手均可做结。
2、双手打结：除用于一般结扎外，对深部或组织张力较大的缝合结扎较方便。
3、器械打结：用持针器或血管钳打结。
用于深部结扎或线头短而徒手打结有困难时。
此方法的缺点是当缝合张力大时不易扎紧。
（三）、应避免的结1、假结；两个结都是朝一个方向缠绕，（即正—正或反—反扣结）此结很容易松脱，造成出血。
2、滑结：打结时仅拉紧一根线，另一根线是松驰的，两手用力不均匀，此结易滑脱，造成出血。
二、手法缝合（缝合）（一）、缝合的种类：手法缝合的种类分为两大类，每类又分为三种：1、间断缝合：分为单纯间断缝合、单纯内翻缝合、单纯外翻缝合。
2、连续缝合：分为单纯连续缝合、连续内翻缝合、连续外翻缝合。
（二）、缝合的基本方法1、间断缝合法：利用多根缝线对合伤口，每根缝线分别结扎。
此种缝合方法牢靠，因为即使有根线断裂，其余缝线仍能维系组织对合。
分为：（1）、单纯间断缝合法：最常用，常用于皮肤、肌膜、皮下组织等的缝合。
（2）、间断内翻缝合法：又分间断垂直褥式内翻缝合法，用于胃肠吻合缝合浆肌层；间断水平褥式内翻缝合法用于胃肠浆肌层和小的胃肠道穿孔的缝合。
外科基本操作技能
刀锋不要向着自己或别人，以免受伤
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二、手术剪
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持手术剪的姿势
正确
错误
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手术剪传递与使用
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三、血管钳
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血管钳的传递与使用
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四、手术镊的传递与使用
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五、持针钳
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持针
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持针钳的执握方法
把抓式 指扣式
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分离（decollement）
➢ 锐性分离（sharpdecollement） ➢ 钝性分离（bluntdecollement） ➢ 电刀、激光分离
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锐性分离（sharpdecollement）
锐性分离常用器械有刀、剪，主要用于对致密组织如腱 鞘、腱膜或瘢痕组织，对较大的肿瘤组织和粘连较牢固的 组织也常用此法。应用锐性分离必要在直视下进行，动作 要精细、准确、以免误伤其他组织和器官。 用剪刀分离时，可将锐性分离与钝性分离结合起来，先 将剪刀闭合伸入欲分离的组织中，将剪刀分开在直视下看 准无重要组织，再用剪刀尖端将组织切开。
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压迫止血
毛细血管渗血时刻用纱布直接按压渗血部位以达到止 血的目的。用热盐水纱布按压有促进血凝作用，可增强 止血效果。亦可用可吸收行明胶海绵、止血纱布、止血 粉、骨蜡填塞止血。 用纱布按压止血在手术结束时要将纱布取出，切不可 遗留。若出血较多，如较大血管破裂出血时，亦可用纱 布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手术 取出。例如，在有些肝外伤严重出血的患者可采用这种 方法止血。
口外
1.口腔颌面外科学：是一门以外科治疗为主，研究口腔器官(牙、牙槽骨、唇、颊、舌、腭、咽等)，面部软组织、颌面诸骨（上、下颌骨、颧骨等）、颞下颌关节，唾液腺及某些颈部疾病防治为主要内容的学科。
2.牙种植体：是指为了支持义齿修复的上部结构，用外科手段在上颌或下颌骨内植人工材料设计的装置，按外形不同分叶状、柱状、筒状、螺旋型及根形等。
至今临床主要应用的是骨内种植体，外形多为柱状或螺纹柱状及根形锥状，表面均进行了粗化处理。
3.牙种植术：是将非生物性的人工种植体，通过外科手术植入到牙槽骨内，作为牙根假体来承受咬合力，在其上方再进行义齿修复的方法。
4.LefortII型骨折：又称上颌骨中位骨折或锥形骨折，骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁，眶底和颧上颌缝，再沿上颌骨侧壁至翼突，有时可波及筛窦达颅前窝，出现脑脊液鼻漏。
5.坚强内固定（RIF）：骨折愈合过程中需要稳定的环境，固定物要能抵消影响愈合的各种不良应力，并能维持骨折在正确的位置上直到愈合，因而被称为坚强内固定，没有颌间牵引固定带来的弊病。
如口腔卫生不良，继发龋，进食及语言障碍，影响社交活动等。
固定方法效果好，使用方便，术后大大减少了颌间固定的时间，甚至可不用颌间固定。
目前在多数情况下已成为颌骨骨折治疗的首选方法。
6.智牙冠周炎：指智牙（第三磨牙）萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症，临床上以下颌智牙冠周炎多见，上颌第三磨牙冠周炎发生率低，且症状轻，并发症少，易治疗。
7.颈交感神经综合征：又名霍纳（Horner）征，由于颈深神经阻滞麻醉时，麻药侵润使交感神经麻痹。
临床表现为同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼裂变小、结膜充血、面色潮红、耳廓红润、面部皮肤干燥无汗、鼻粘膜充血、鼻塞等。
本组症状随麻醉作用的消失而消失，无需处理。
8.骨结合即指种植体一骨界面的结合（骨结合）。
种植体具有良好的生物相容性，植入后与骨组织紧密贴合，在基本不受力的情况下度过“愈合期”，同时在义齿修复时应保证种植体合理的受力的方向和大小，即形成骨结合。
外科基本功
打结分类方法
➢ 单手打结 ➢ 双手打结：对深部或张力较大的缝合结扎较为可靠。 ➢ 器械打结：使用持针器或血管钳绕长线夹短线进行
打结，适用于线头太短徒手打结困难
单手打结法
双手打结法
持针器打结法
打结注意事项
➢ 方向要正确、双手用力要均匀；无论何种方法打结，相邻 两个单节的方向必须相反，否则易成假结。
“8”字形缝合
➢ “8”字形缝合：实际上是两个间断缝合，结扎牢靠，适 用于缝扎止血及缝合腱膜、腹直肌前鞘。
单纯连续缝合
➢ 单纯连续：省时省线，适用于缝合腹膜、胃肠道等。
连续锁扣缝合
➢ 连续锁扣：闭合及止血效果好。常用胃肠道吻合。
内翻缝合法
内翻缝合法
使创缘部分组织内翻，外面保持光滑，如胃 肠道的吻合。
外科手术基本操作技能
手术学
➢ 概念：运用解剖学知识，通过对人体组织、器官的切除、重建、
移植等手段，治疗人体局部病灶，从而消除其对全身影响的一 种治疗手段。达到恢复人体的某些技能，使之进入健康或基本 健康状态。 ➢ 涉及基础医学、临床外科、妇产科、耳鼻喉、口腔、眼科等多 个专业。 ➢ 基本技能：切开、止血、缝合、结扎
间断水平褥式外翻缝合
间断垂直褥式外翻缝合
缝合的注意事项
➢ 选用适当的缝合方法和缝合线；
➢ 缝合皮肤和皮下时，垂直进出针，缝合2/3深度，不易过深或过 浅；
➢ 结扎张力适当；
结扎
➢ 正确而熟练的打结是外科医生必备的基本功。 ➢ 如果打结出现松动滑脱，可能会引起术后出血、消化
道瘘、胆瘘等，后果严重。
➢ 平结 ➢ 三重结 ➢ 外科结 ➢ 假结 ➢ 滑结
结的种类
单结
外科结扣的基本组成 部分，仅仅绕一圈， 容易松脱，结扎时不 宜单独使用。
外科 基本功
第二章外科打结法打结是外科手术操作中十分重要的技术，是最基本的操作之一，它贯穿在外科基本操作的全程。
结扎是否牢固可靠，与打结的方法正确与否有关，牢固可靠的结扎有赖于熟练、正确打结技术。
打结的速度与质量不仅与手术时间的长短有关，也会影响整个手术质量及病人的预后，甚至危急病人的生命安全。
质量不高的结或不正确的结，可粗暴的牵拉组织，尤其是精细手术及涉及血管外科时，可导致结扎不稳妥不可靠，术后线结滑脱和松结引起出血、继发感染及消化液泻漏等。
因此必须正确，熟练地掌握外科打结技术。
现代外科技术，许多操作已有不少的演变和更新，就外科打结而言，如消化管的钉合，皮肤钉合、创口贴合、血管出血的钛夹止血等，省去了不少打结操作，但仍无法完全取代打结，尽管在特殊情况下采取一些局限性的固定技术，其间仍还要采用打结的办法。
各种结扎，临床上采用丝线结扎最多，其主要原因是丝线柔韧性高，质软、拉力好，操作方便，不易滑脱，组织反应轻，能耐高温消毒、价廉、来源易。
操作所用丝线的粗细，要以张力足够而又遗留异物最少为原则。
一、结的种类（图2-1）（一）单结（Half hitch）为各种结的基本结，只绕一圈，不牢固，偶而在皮下非主要出血结扎时使用，其他很少使用。
（二）方结（Square knot）也叫平结，由方向相反的两个单结组成（第二单结与第一单结方向相反），是外科手术中主要的结扎方式。
其特点是结扎线来回交错，着力均匀，打成后愈拉愈紧，不会松开或脱落，因而牢固可靠，多用于结扎较小血管和各种缝合时的结扎。
（三）外科结（Surgeon’s kuot）第一个线扣重绕两次，使线间的磨擦面及磨擦系数增大，从而也增加了安全系数。
然后打第二个线扣时不易滑脱和松动，比较牢固。
用于较大血管和组织张力较大部位的结扎。
但因麻烦及费时，手术中极少采用。
（四）三叠结（Kxtra half Hitch Reef Knot）又称三重结，就是在方结的基础上再重复第一个结，且第三个结与第二个结的方向相反，以加强结扎线间的磨擦力，防止线松散滑脱，因而牢固可靠，常用于较大血管和较多组织的结扎，也用于张力较大组织缝合。
外科基本功
平结 三重结 外科结 假结
滑结
单 结 外科结扣的基本组成 部分，仅仅绕一圈， 容易松脱，结扎时不 宜单独使用。
方 结
由两个相反方向的单 结重叠而成，适用于 较少的组织或较小的 血管。
三叠结
在方结的基础上再重 复第一个单结，使结 扎更加牢靠。
外科结
在做第一个结时，结 扎线缠绕两次以增加 线间的接触面和摩擦 力，再做第二结时不 易松动或滑脱。适用 于张力较大的组织或 血管。
间断水平褥式外翻缝合
间断垂直褥式外翻缝合
缝合的注意事项
选用适当的缝合方法和缝合线；
缝合皮肤和皮下时，垂直进出针，缝合2/3深度，不易过深或过 浅；
结扎张力适当；
结扎
正确而熟练的打结是外科医生必备的基本功。 如果打结出现松动滑脱，可能会引起术后出血、消化
道瘘、胆瘘等，后果严重。
结的种类
打结分类方法
单手打结 双手打结：对深部或张力较大的缝合结扎较为可靠。
器械打结：使用持针器或血管钳绕长线夹短线进行
打结，适用于线头太短徒手打结困难
单手打结法
双手打结法
持针器打结法
打结注意事项
方向要正确、双手用力要均匀；无论何种方法打结，相邻 两个单节的方向必须相反，否则易成假结。
三点一线：两手用力点和结扎点在同一条线上，如果三点
切开
概念：外科手术的必要步骤，也是解剖、显露各种组
织的基本方法。
切开的器械：主要是手术刀，还有电刀、超声吸引、
刮吸刀等。
手术方式
手术刀执刀方式
切 开
切开
切开
切开操作要领
外科基本知识点总结
外科基本知识点总结外科学专门研究人体各组织和器官的疾病及损伤的治疗。
外科学是临床医学的一个重要学科，涉及到许多疾病的治疗和手术技术。
外科医生需要掌握丰富的解剖学、生理学和病理学知识，以便在手术中做出正确的诊断和治疗。
本文将就外科学的基本知识点进行总结，包括解剖学、生理学、手术技术、术后护理等方面。
一、解剖学（一）人体结构人体结构主要包括头部、颈部、胸部、腹部和四肢。
每个部位都包含不同的器官和组织。
1. 头部：包括颅骨、大脑、眼睛、耳朵、鼻子、口腔等部位。
2. 颈部：包括颈椎、气管、喉咙、甲状腺等部位。
3. 胸部：包括肺、心脏、气管、食道、胃等器官。
4. 腹部：包括肝脏、胰腺、肾脏、肠道等器官。
5. 四肢：包括手臂、手腕、手指、腿部、膝盖、脚踝、脚趾等部位。
（二）解剖学知识解剖学是外科医生必须掌握的基础知识。
外科医生需要了解人体各个部位的结构特点，以便在手术中做出正确的诊断和治疗。
解剖学知识主要包括以下几个方面：1. 人体器官的结构及位置：包括心脏、肺、肝脏、胃肠道、肾脏等器官的结构和相对位置。
2. 血管和神经的分布：了解血管和神经的分布，可以帮助医生确定手术部位的血管和神经分布情况，以减少手术风险。
3. 淋巴系统：淋巴系统是人体免疫系统的一部分，对维护人体的免疫功能起着重要作用。
外科医生需要了解淋巴系统的结构和功能，以便在手术中保护好淋巴组织。
4. 器官间的关系：了解不同器官之间的关系，可以帮助外科医生在手术中做出正确的切口和操作。
5. 弱点区域：有些部位是人体的弱点区域，如脊柱的脊椎间盘、腹壁的疝脐等，外科医生需要注意这些弱点区域，以避免手术风险。
二、生理学（一）生命体征生理学是研究人体生命活动规律的科学。
了解人体的生理活动对于外科医生来说非常重要，因为手术操作会影响到人体的生理活动。
以下是外科医生需要了解的一些生命体征：1. 血压：血压是血液对血管壁的压力，是维持血液循环的重要生理参数。
2. 心率：心率是心脏跳动的次数，是评估心脏功能的重要指标。
外科基本操作技能
⑴切口部位以及各部位血液循环情况 ⑵切口的大小、张力 ⑶全身一般情况、营养状况 ⑷年龄等
一般规定拆线
⑴头面颈 4－5天 ⑵下腹部、会阴部6－7天 ⑶胸部、上腹部、背部、臀部7－9天 ⑷四肢10－12天（近关节处可适当延长）、 减张缝合后14天拆线
肠线可以不拆，待其自行吸收脱落。有时 可根据情况采用间隔拆线。对于已经感染 化脓的伤口应及早部分拆线或全拆线，及 时换药处理。拆线后如发现愈合不良而有 裂开的可能，则可用蝶形胶布将伤口固定， 并以绷带包扎
（11）为了避免第一助手置放剖腹大单 时因寻找单角而接触切口周围的手术单 部分，第一助手在铺完小手术单后即离 去，置放大手术单一般由手术者或其它 助手穿戴好无菌手术衣和手套后进行。
6.注意事项
（1）在铺巾前，应先确定切口部位。铺好4块治 疗巾后，用巾钳固定，防止下滑。 （2）无菌巾铺下后，不可随意移动，如位置不准 确，只能由手术区向外移，而不能向内移(以免污 染手术区)。 （3）消毒的手臂不能接触靠近手术区的灭菌敷料， 铺单时，双手只接触手术单的边角部。 （4）手术野四周及托盘上的无菌单为4～6层， 手术野以外为两层以上。
３．将手套翻折部翻回，盖住手术衣罗纹 袖口。
注意事项
（1）穿无菌手术衣时，需在手术间找一空 间稍大的地方，以免被污染。 （2）穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后， 肩部以下、腰部以上、腋前线前、双上肢 为无菌区。此时，手术人员的双手不可在 此无菌范围之外任意摆动，穿好手术衣以 后手应举在胸前。
（3）末戴手套的手，不可接触手套外面， 已戴无菌手套的手，不可接触末戴手套 的手臂和非无菌物；戴好无菌手套后， 用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉以免 落入伤口；术中无菌手套有破损或污染， 应立即更换。 （4）手术衣和手套都是灭菌物品，而手 术人员手臂则是消毒水平，在操作时要 严格按规程进行，其操作原则是消毒水 平的手臂不能接触到灭菌水平的衣面和 手套面，要切实保护好手术衣和手套的 ‘灭菌水平’。
外科基本技能分类
实习指导丛书-临床病例辨析外科分册外科基本技能（视频）：1. 免刷式外科洗手5.皮肤切开6.皮肤缝合7.外科打结8.外科拆线9.换药术10.清创术1. 免刷式外科洗手注意事项：（1）外科洗手应达到去除暂驻菌、减少部分常驻菌，保护皮肤不受损伤，降低手部微生物的数量的目的。
（2）直接用抗菌皂液揉搓或用无水外科洗手液，以避免刷手时导致的皮肤损伤。
（3）洗手液应当选择刺激性较小的外科洗手液。
（4）不建议用过热的水洗手。
七步洗手法步骤如下：第一步洗手掌：流水湿润双手，涂抹洗手液（或肥皂），掌心相对，手指并拢相互摩擦；第二步洗背侧指缝：手心对手背沿指缝相互搓擦，双手交换进行；第三步洗掌侧指缝：掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦；第四步洗拇指：一手握另一手大拇指旋转搓擦，双手交换进行；第五步洗指背：弯曲各手指关节，半握拳把指背放在另一手掌心旋转搓擦，双手交换进行；第六步洗指尖：弯曲各手指关节，把指尖合拢在另一手掌心旋转搓擦，双手交换进行；第七步洗手腕、手臂：搓洗手腕、手臂，达肘上6cm（非手术前洗手者达腕关节上5cm即可），双手交换进行。
最后用流水冲净手上的洗手液（或肥皂），用干燥的无菌擦手巾擦干双手。
2.穿、脱手术衣 (33)注意事项1．穿无菌手术衣时，需在手术间找一空间稍大的地方，以免被污染。
2．穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后，肩部以下、腰部以上、腋前线前、双上肢为无菌区。
此时，手术人员的双手不可在此无菌范围之外任意摆动，穿好手术衣以后手应举在胸前。
物品准备：无菌手术衣包一个,无菌手套一付。
术者准备：戴好帽子、口罩，剪短指甲，洗手。
其它准备：开包前要检查消毒日期是否合格。
穿衣1．打开手术衣包,一手抓住折叠的手术衣中部，拿起手术衣2．提起手术衣衣领两端，轻轻抖开手术衣。
3．将手术衣略向上抛起，看准袖口，双手顺势同时插入袖筒，手伸向前平举伸直。
4．由巡回护士在身后协助穿衣，穿衣者将双手伸出袖口。
系腰带1．开襟式手术衣：弯腰，使腰带悬空，两手交叉提起腰带略向后递给巡回护士系紧。
2020口外高频考点——金英杰翟丹妮
第一单元口腔颌面外科基本知识及基本技术1.病历记录24小时内完成的有：入院记录、再次或多次入院记录,24小时内入出院记录,24小时内入院死亡记录.2.首次病程8小时3.完整的门诊病史均应包括以下各项内容：考①主诉；②病史；③体格检查；④实验室检查；⑤初步诊断；⑥处理意见；⑦医师完整签名等部分，可不必逐项列题4.药物不良反应和过敏史、预防接种史属于既往史5.社会经历及个人习惯嗜好为个人史6.同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理7.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
8.历年考试考过急诊抢救病历，应在抢救后6小时内书写病历！9.口腔检查应遵循由外到内、由前到后、由浅入深的顺序进行。
必要时进行健、患侧的对比检查。
10.咬合检查:正常人的张口度大小约相当于自身的示、中、无名三指合拢时三指末节的宽度，约3.7cm～4.5cm。
平均3.7cm11.双指合诊用一手的拇、示指，适用于唇、舌部的检查12.双手合诊用双手置于病变部位的上下或两侧进行。
在口底、颌下检查时常用。
13.双合诊应按“由后往前走”的顺序进行。
14.腮腺触诊一般以示、中、无名三指平触为宜15.下颌下腺及舌下腺的触诊则常用双手合诊法检查。
16.正常人每日涎液总量为1000～1500mL17.90%为腮腺和下颌下腺（65%为下颌下腺）所分泌，而舌下腺仅占3%～5%18.临床上脓肿穿刺常选用8号或9号针头，血管瘤用7号，而唾液腺肿瘤和深部肿瘤多用6号的细针穿刺行细胞学检查考，又叫细针吸取活检。
19.血管瘤和恶性黑色素瘤和腮腺一般不作活体组织检查，以免造成大出血或肿瘤快速转移20.通过131Ⅰ、125Ⅰ扫描可以区分甲状腺癌是不是异位甲状腺，125Ⅰ分辨率较好。
21.常用99mTc诊断颌骨恶性肿瘤，沃辛瘤“热结节”，涎石症下颌下腺功能测定。
22.在连续手术时应遵循先无菌、次污染、后感染的原则，以免发生交叉感染。
口外技能
牙拔除术1.口腔检查器、口腔黏膜消毒剂、棉签。
2.配备口腔黏膜注射针头的注射器，适应不同需要的局部麻醉药物。
3.牙龈分离器、口腔外科专用刮匙。
4.各种类型的拔牙钳。
5.棉球、棉卷等敷料。
牙拔除术的操作要求1.操作中的动作应轻柔、敏捷，时时与患者交流，处处体现爱伤观念。
2.体位（1）患者体位：拔除上牙时，患者上颌咬合平面与地面呈45°角，其高度应在医生的肩关节和肘关节之间。
但在行腭前神经传导阻滞时，上颌咬合平面应与地面呈60°角。
拔除下牙时，患者下颌咬合平面与地面平行，其高度应在医生肘关节以下。
（2）医生体位：医生一般应站在患者的右前方，平稳站立，全身放松。
在拔除下颌前牙时，医生可以站在患者的右后方，便于操作。
3.认真检查患者或根据病历核对患牙，判断该牙拔除的必要性或适应证。
仔细询问患者全身病史，除外拔牙禁忌证，并根据询问的情况选择恰当的麻醉药物。
4.牙拔除术的要求（1）麻醉：正确选择适当的麻醉方法。
（2）牙拔除术操作：①选择正确的手术器械；②核对牙位；③消毒术区，清除大块牙石，并检查麻醉效果；④分离牙龈：使用牙龈分离器，正确使用分离器的工作面，应该有支点；⑤安置牙钳：放置牙钳时，钳喙长轴应与所拔除牙之长轴平行，钳喙应充分向根方伸展，夹紧患牙；⑥牙脱位：根据所拔牙的牙根解剖特点，分别使用扭转、摇动和牵拉的力量或三者之间的组合，使患牙脱位。
（一）上颌前牙拔除1.麻醉一般选用拔除牙的唇腭侧局部浸润麻醉。
2.方法根据所拔牙的牙根解剖特点，上颌切牙、侧切牙拔除时，应先作扭转动作，一定程度松动后再作直线牵引；上领尖牙拔除时，应先唇侧摇动，结合扭转但幅度要小，最后向唇侧切端牵引拔出。
（二）上颌前磨牙拔除1.麻醉一般选用拔除牙的颊腭侧局部浸润麻醉。
2.方法拔除时先向颊侧小幅度摇动，感到阻力大后，转向腭侧，逐渐加大幅度，同时向颊侧牵引，上颌前磨牙拔除时不宜使用扭转力，以免断根。
（三）上颌磨牙拔除1.麻醉选用上牙槽后神经和腭前神经阻滞麻醉，第一磨牙拔除时应加患牙近中颊根前庭沟局部浸润麻醉。
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口外：外科基本技术第1xx 外科基本技术1、大纲：① 总论② 麻醉（阻滞、浸润）③ 拔牙④ 感染⑤ 创伤⑥ 肿瘤⑦ 唾液腺⑧关节⑨神经病⑩唇腭裂（11）整复2、外科基本技术6大块：①病史②临床检查③辅助检查④消毒和灭菌⑤手术基本操作⑥ 创口处理一、病史3、入院记录：入院后24 小内完成4、死亡记录：死亡后24 小内完成5、患者主诉：① 部位② 症状③ 时间④ 程度⑤ 过敏史（临床上必须问）二、临床检查（ 5 大类）6、口腔检查 3 部分：① 口腔前庭检查：牙龈边缘蓝黑色线状色素沉着（铅、汞中度）②咬合检查：正常：患者自身的示、中、无名 3 指并拢，三指末节能放在上下牙之间，③ 固有口腔及口咽检查：① 双手合诊：一手托着下颌，一手指深入舌下，从后向前模（防止把下颌下腺导管的结石推向深部，此方法检查口底、颌下）② 双指合诊：一手的大拇指、食指捏唇、颊、舌，从后向前开口受限（分四度）：⑴轻度：2横指（2~2.5cm）⑵中度：1横指（1~2cm）⑶重度：1cm 以内⑷完全张不卡7、颌面部检查：① 表情意识：检查是否有颅脑损伤，通过查看瞳孔变化、对光反射② 鼻子、耳朵：是否有脑脊液鼻漏、耳漏，鼻漏：颅前窝骨折，耳漏：颅中窝骨折③ 病变部位和性质：部位、深度、形态、范围、大小、有无移动感、有无波动感，有无捻发音（皮下气肿，皮下有气，就有捻发音）④语音检查：腭裂T腭裂语音，舌根部肿块T含橄榄音，动静脉畸形T吹风样杂音，颞下颌关节紊乱T张口闭口有弹响8、颈部检查：① 一般检查：外形、轮廓颜色②淋巴结检查：数目、大小、部位、硬度、活动度、是否有压痛等。
方法：医生在患者右前方，让患者取坐位，头低偏患侧，医生检查顺序，由后向前：枕、耳后、耳前、腮腺、颊、下颌下、颏下约 3.7~4.5cm，大于5cm：张口过大，40~60mm9、颞下颌关节检查：耳屏前们诊法：① 外形、活动度② 咀嚼肌的检查③ 下颌运动检查④ 咬合关系检查颞肌：起源于颞骨、颞深筋膜，经过颧弓的深方（内侧面），终于下颌骨的喙突的前缘，翼外肌：起源于关节翼肌窝，止于蝶骨大翼外侧面，横着来的蝶骨大翼外侧面：上颌结节后上方，能摸到翼内肌：起源于下颌角内侧面的翼肌粗隆，斜向前上方，止于蝶骨大翼内侧面（约鼻根处）上颌结节、腭骨锥突，在下颌升支后缘内侧能摸到10、唾液腺检查：① 一般检查腮腺（三指平触、禁忌提拉）下颌下腺（双手合诊）唇、颊、舌（双指合诊，俗称：捏诊）。
腮腺筋膜：来源于颈深筋膜浅层，是颈部筋膜延伸到腮腺里来了，内侧筋膜把腮腺分割成了很多间隔小叶。
化脓性腮腺炎，无波动感，因为脓都局限在小叶里，脓被隔开了② 分泌功能检查：⑴ 定性检查：给患者酸性食物，望梅止渴的原理，1、有多量唾液分泌，说明唾液腺正常2、如果从导管口流进口腔的唾液量少，且腺体肿大，说明导管让结石堵了，3、如果腮腺无变化、导管口无红肿，流的唾液还少甚至没有，说明唾液腺功能丧失⑵定量检查：正常每天唾液量：1000~1500ml其中90%= 腮腺（22%~30% + 下颌下腺（60%~65%），舌下腺7%~8%基础分泌率：每分钟分泌唾液0.5ml那些疾病唾液分泌增加？① 急性口炎（溃疡时，小孩儿流口水），② 原发性疱疹、③ 重金属中毒（排泄作用，人体分泌唾液增加，达到的排泄作用，排汗）那些疾病唾液分泌减少？① 腺体慢性炎症② 舍格伦综合症③ 导管堵了三、辅助检查（ 2 大类）12、病理学检查 4 种方法：1、穿刺检查：适用于深部囊性包块①脓肿-8号9号针-穿刺出脓液②血管性疾病（血管瘤、静脉畸形）-7号针-穿刺出血液③舌下腺囊肿-蛋清样粘液④ 唾液腺肿瘤、某些深部肿瘤的肿瘤细胞性检查-6号针-穿刺出肿瘤细胞，这种方法称为：“细针吸取活检”什么东西不能穿？① 结核（形成窦道）② 颈动脉体瘤（动脉的） -血压大，容易血喷③ 唾液腺肿瘤 -只能细针吸取活检，不能切，因为容易肿瘤细胞种植，所以手术前不打开包膜3、活体组织检查（活检）：是病理检查的最终诊断方法。
切取活检组织的部位是：肿瘤边缘与正常组织交界处 1 厘米，白斑诊断方法有4 种：① 临时性诊断：眼见口内长有白色斑块② 肯定性诊断：去除刺激3个月，还有白色斑块③ 简易诊断恶变方法：甲苯胺蓝染色④明确诊断恶变方法：活检（最终确诊）4、手术探查13、影像学检查7 种方法：①超声检查：判断肿瘤的性质（边界不清 -可能恶性，钙化点（结石） - 可能恶变），主要用于唾液腺、下颌下、颈部肿块的检查，检查是囊性还是实性，超声检查软组织，优点：无痛、无创、动态影像（ B 超），软组织分辨率强，不能用于检查硬组织，彩超用于检查转移皮瓣的血供（血液流动）⑤ 根管冲洗-27 号针（ 2.7mm）2、涂片检查：取出脓、分泌物涂抹到玻璃片上，然后细菌培养，用来选择抗生素②X线：用于检查硬组织，透视功能的小儿和危重患者④磁共振成像（MRI）:利用强大的磁场，吸附H+离子，让H+离子朝片子的方向移动，产生图像，H+离子密集的地方，图像白，不密集的黑，与X线恰好相反，人体软组织中，水最多，水中H+离子最多，所以对软组织分辨率高，多用于颅内、舌根部检查⑤数字减影血管造影（DSA :减影技术，减去的是骨骼和软组织的影响，只留下血管的影响，方法：造影剂打入血管，造影剂顺着血管流动进入肿瘤，适合血管丰富的肿物，能看到血管分布的情况，缺点：边界看不清⑥放射性核素检查：①Tc99m （锝99）-颌骨恶性肿瘤，②1131 ,1125 - （首选）甲状腺检查③唾液腺核素—唾液腺分泌量⑦核素计算机体层投影（ETC : CT+核素，四维影像四、消毒灭菌14、手术室空气消毒：① 每日1 次② 紫外线③ 电子灭菌灯④ 化学药剂＋蒸汽药剂是：甲醛（致癌）,或乙醇（酒精）15 、器械消毒：1 、高压蒸汽灭菌：又称：湿热灭菌,用途：布类、纱布、棉花、橡胶2、干热灭菌法：用途：金属、玻璃、陶瓷、明胶海绵、凡士林、油脂、液体石蜡、各种粉（重点）,不能用于布类消毒, 160度-120分钟, 170度-90分钟, 180度-60分钟, 190度-包布的3、煮沸消毒法：水滚开始计算：15~20分钟,乙肝病毒需水滚后30 分钟以上,缺点：可使刀刃受损4、化学消毒法：①乙醇：性能最差,所以是皮肤消毒剂,用75%的酒精浸泡30 分钟的器械,不能进入皮肤以内的组织,原理是：75%的酒精缓慢渗入细菌的细胞核,破坏细胞核,达到杀死细菌的目的。
但90%的酒精,遇到细菌,细菌的细胞膜上有大量的蛋白质,蛋白质遇到90%的酒精,马上变性,形成致密的壳,酒精反而不能进入细菌的细胞内，不能破坏细胞核，无法杀死细菌③ 碘伏：既能消毒皮肤，又能消毒器械④ 甲醛：用10%甲醛溶液浸泡器械60~120 分钟，用时，要用蒸馏水冲洗残留药液⑤ 含氯消毒剂：需要每天新鲜配置，⑥过氧乙酸5、特殊器械消毒：显微镜套个塑料袋（屏障覆盖技术）20、手术区消毒：1、常用消毒药物：①碘酊：口内1%皮肤2%头皮3%，缺点：使消毒区着色，着色后需要用酒精脱色，因为碘溶于酒精12分钟，不包布的 6 分钟②戊二醛：无色无刺激，腐蚀性小，但能腐蚀光纤头，2%碱性戊二醛杀乙肝病毒要15~30 分钟而不溶于水，所以使用麻烦，临床通常使用0.5%的碘伏，哪里都可以用②氯已定：黏膜0.1%皮肤0.5%口内创口（拔牙创口）含漱消毒0.05~012% ④ 75%乙醇：最常用2、消毒方法：①非感染创口（无菌创口或污染创口）：从中心到四周②感染创口：从四周到中心，溃疡就是感染创口3、消毒范围：头颈部消毒到术区外10cm,四肢20cm4、无菌巾铺盖法：①xx :拔牙，适用于门诊小手术②三角巾：适用于鼻、唇、颊危险三角区域的手术③四边形巾：适用于腮腺区、下颌下区、颈部五、手术基本操作21、手术基本操作6大步骤：① 切开② 止血③ 解剖分离④ 打结⑤ 缝合⑥ 引流22、切开：① 切口设计：与重要结构平行，例如：腮腺导管、血管、神经②切口位置：一般距离下颌下缘 1.5cm，因为面神经下颌缘支距离下颌下缘0.3~1.4cm之间，③切口部位原则：⑴隐蔽且与皮纹方向一致，所以通常选在头发内，⑵活检切口和再次手术的切口要一致，避免多患者多挨刀⑶皮肤、筋膜、肌肉需要逐层切开，不要一刀切⑤ 切口标记：亚甲蓝划线标记，刀垂直进入，45o移动，刀垂直出，切口两侧逐层分开，不要来回割，避免创缘不齐⑥手术用刀：①肿瘤-先用钢刀切开皮肤，深层组织用电刀、光刀②面部整复手术-钢刀电刀、光刀温度高，鞭痕大，出血少，切口周围无残留肿瘤细胞⑦患者体位：颈部手术，要垫肩，头自然后仰，术区凸出（如：气管切开、颌下区手术、腮腺手术）23、止血：①大面积渗血：温热盐水纱布压迫②局限性出血又找不到出血点：荷包缝合③基底移动性差的组织：填塞④骨髓腔出血：骨蜡⑤窦腔出血：如：静脉窦，碘仿纱条填塞压迫止血，填塞止血多用于开放性、洞穿性止血⑥ 急性动脉出血：指压知名动脉近心端2、钳夹止血：手术中最常用的止血方法，适用于表浅小血管，钳夹住血管断端，等待断端血液凝结成血栓（粘稠状）3、结扎止血：最可靠的止血方法，适用于大血管，肉眼要看到大血管的断端，且在无菌环境下进行，钳如果是脓肿切口，则要距离下颌下缘2cm，因为脓里有细菌，流过切口，会感染切口附近的神经④ 切口长度：要够长，能充分显露肿瘤为宜，形状：弧形，S形1、压迫止血：借用外部压力，使微小血管管腔闭塞，血液沉积、凝固，达到止血目的夹大血管，然后结扎，血就不流了，大血管结扎 2 次，每次打 3 重结，留线头要长，肌肉结扎：缝扎5、电刀止血：表浅小血管，拿电刀烫一下4、药物止血：局部：药粉撒在创面全身止血：药物打到血管里，一般用于术后预防渗血6、低温止血：喷冷冻剂，低温，32oC7、降压止血：心血管患者禁用24、解剖分离术：①首先解剖知识要专业②锐性分离：必须直视下进行，拿着刀沿着边给切开，所以对组织损害小，适用于：切瘢痕、精细切开③ 钝性分离：不须直视下进行，拿止血钳，夹着包膜给撕开，所以对组织损害大④注意事项：切开的创口，要用盐水纱布覆盖，保护创面，避免在空气中长时间暴露25、打结：一般打方结，又称：外科结，① 口内三重结，留线头1mm② 组织内，留线头1mn③ 皮肤黏膜留线头5mm （便于剪除）④重要结构（血管、肌肉）容易脱落，所以用粗线结扎，留线头3~4mm线头留的越短，组织反映越小26、缝合： 1 、原则：① 彻底止血② 由深到浅③ 分层对位缝合2、要求：①切口两侧组织接触好，然后正确对位，各层次分别缝合②两侧组织等量、对称、避免无效腔③无xx 缝合④拉着游离侧到固定侧缝合⑤针尖垂直皮肤进针，防止缝合后切口内卷或外翻⑥针距、边距合理⑴整复：针距3~5mm、边距2~3mm⑵颈部：针距5mm、边距3mm⑶舌头：针距5mm、边距3mm⑦缝合时不能夹杂其他组织⑧缝合后松紧要合适⑨功能部位避免过长的直线缝合3、缝合的基本方法：①原位缝合：又称：单纯缝合，分为间断缝合（一针系一下，优点：一针松了，不影响其他缺点：慢）和连续缝合（像穿鞋带一样，优点：快，缺点：一针松了，就全松了）② 外翻缝合：又称：褥式缝合：选择根据：要求和血供方向一致③皮内缝合：瘢痕最小④张力缝合：⑴ 潜性分离：硬腭，先把腭骨表面的皮切开，然后把皮和剥离骨，最后把皮拉在一起缝合⑵辅助减张法：胶布把创口贴上⑶附加切口：目的：关闭手术创口，主要用于腭裂、腭穿孔⑤特殊缝合：⑴三角形皮瓣尖端缝合法：三角形尖端＞90o,可尖端缝合，三角形尖端＜90o,三角形皮瓣尖端缝合法⑵两侧创缘厚薄不均匀时：厚的缝的少而薄，薄的缝的多而厚27、引流：1、引流原则：① 通畅② 彻底③ 对组织损伤最小④ 顺应解剖和生理要求⑤ 确定病原菌2、什么时候引流？有液体的时候什么时候有液体？①感染创口、污染创口需引流，但无菌创口一般不需要⑩选用的线粗细合适：一般3种：1-0的，3-0的，1号线舌头用4号线③ 有死腔的创口：有死腔就有血，有血就有感染。