新技术新项目评审申请审批表模板

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新技术新项目申请审批表

新技术新项目申请审批表
申请单位：
申请日期：
项目名称：
项目目标：
项目背景：
项目内容：
项目预期成果：
项目实施计划及时间安排：
项目实施所需资源：
项目风险及应对措施：
申请人：
申请单位：[填写申请单位全称]
申请日期：[填写申请日期，如：20XX年XX月XX日]项目名称：[填写项目名称]
项目目标：[填写项目的目标和期望达到的效果]
项目背景：[填写项目提出的背景和原因]
项目内容：[简要描述项目的主要内容和任务]
项目预期成果：[填写项目预期的成果和效益]
项目实施计划及时间安排：[填写项目的实施计划和时间安排，如：分阶段的具体行动计划]
项目实施所需资源：[填写项目所需的各类资源，如：人力资源、物资等]
项目风险及应对措施：[填写项目可能面临的风险因素和应对措施]申请人：[填写项目的申请人姓名和职务]。

新技术、新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表1

病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
⑥
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
需说明的其它问题：
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委员会意见
签字：
年月日
院学术委员会意见
签字：
年月日
备注
附件3
泰安市中医二院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：年月---年月
开展病例：（共计例）
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
泰安市中医二院新技术、新项目审批表
附件1
泰安市中医二院
新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名

最高学历
电话
E-mail
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类

新技术新项目申请表审批表及年工作报告表

一、新技术新项目申请表审批表申请单位/部门：____________________申请人：__________________________申请日期：________________________项目背景和目标：________________________________________________________________________项目内容和主要任务：________________________________________________________________________项目预期成果和效益：________________________________________________________________________项目预算与资金申请：________________________________________________________________________项目实施计划与时间表：________________________________________________________________________申请理由和必要性：________________________________________________________________________申请单位意见：________________________________________________________________________审批单位意见：________________________________________________________________________单位/部门：________________________报告人：__________________________报告日期：________________________工作总结：________________________________________________________________________完成的任务及进展情况：________________________________________________________________________面临的问题及解决措施：____________________________________下阶段的工作计划：________________________________________________________________________对于新技术新项目的进展和需求：________________________________________________________________________其他需要报告的事项：________________________________________________________________________相关建议与意见：________________________________________________________________________报告单位意见：________________________________________________________________________审批单位意见：____________________________________以上为新技术新项目申请表审批表及年(季度)工作报告表范例，具体内容可根据实际情况进行修改和补充。

新技术新项目申报审批表

龙江医院
新技术、新项目申报审批表申请科室：申报人：项目期限：年月日起，至年月日止。

[附]：填报指南
1、内容摘要：
1) 新技术新项目的来源情况，是独自创新，还是革新拓展，或是学习借用；
2) 其先进性特点及存在或可能出现的问题；我院临床开展该项目的适用范围，适
应症与禁忌症；
3）新技术新项目应用的操作规范、操作流程；
4) 对我院开展该项目的意义进行了理论和实际层面的分析；
2、安全性、可行性论证摘要：
1）是否开展了对本院及本地区的适应症人群数量的具体调研，或对既往就诊病例历史资料进行了总结分析；
2）是否对开展或应用的新技术、新项目的分析进行了合法性、理论性、安全性、有效性、适宜性、可行性与效益性的分析和预测；
3）项目负责人员是否具备开展该项目的资质；
4）能否为医院创造良好的经济效益和社会效益；
3、应急预案：
要明确该技术项目开展可能带来的风险、意外及不良反应，明确相应的适应症与禁忌症，要有对医院与病人的安全保障方案（防范措施）及应急处理预案，
有关患者知情同意的措施准备情况；
4、具体实施计划及目标考核标准：
1) 总体计划及具体实施步骤；
2）包括计划完成的总病例业务量与总业务收入的目标业务量等；
5、需要申请支持的条件：
1)欲申请经费的详细预算；
2）开展项目需要补充的设备；
3）需要的人员技术培训等。

6、[注明]：填表内容因字数太多可以另加附页并在表中注明清楚。

新技术新项目申请表审批表及年(季度)工作报告表

附件1泰安市中医二院新技术、新项目准入申报表附件2泰安市中医二院新技术、新项目审批表附件3泰安市中医二院新技术、新项目年(季)度工作报告表项目名称：（字数不限，不够可附页）2020年手术1100290 尼法英腹腔镜胆囊切除术1104723 郭培香腹腔镜胆囊切除术1101154 周广银腹腔镜胆囊切除术1100557 展道芹腹腔镜阑尾切除术1104702 别华芬腹腔镜阑尾切除术1104989 张军腹腔镜阑尾切除术1100418 赵富祥腹腔镜阑尾切除术1100647 裴晶晶腹腔镜阑尾切除术1103388 刘欢腹腔镜阑尾切除术1101102 时亨芳腹腔镜阑尾切除术1101699 盛维彬腹腔镜阑尾切除术1101760 尹鹏腹腔镜阑尾切除术1101783 国立珍腹腔镜阑尾切除术1102092 金德彪腹腔镜阑尾切除术1102988 刘方国腹腔镜阑尾切除术1100649 程继平腹腔镜阑尾切除术1100982 卜凡美腹腔镜探查术1106462 王曾国腹腔镜胆囊切除术1105496 孙兆芹腹腔镜胆囊切除术1107060 陈勇腹腔镜胆囊切除术+腹腔镜阑尾切除术1106131 田继昌腹腔镜阑尾切除术1107253 闫孟姣腹腔镜阑尾切除术1107474 郭丹腹腔镜阑尾切除术唐磊腹腔镜阑尾切除术1108828 张圣梅腹腔镜阑尾切除术1107491 李纪禹腹腔镜阑尾切除术1107629 姚继浩腹腔镜阑尾切除术1107839 于胜利腹腔镜阑尾切除术1108200 刘宁腹腔镜阑尾切除术1108769 佟庆丽腹腔镜阑尾切除术1107344 石培元腹腔镜探查+开腹阑尾切除术1108096 娄庆富腹腔镜探查+开腹引流术。

新技术新项目审批表(样板)

XX科xx项目
新技术、新项目准入材料
（一）目录
1、新技术、新项目申请表
2、新技术、新项目可行性报告
3、新技术、新项目诊疗操作规范
4、新技术、新项目人员资质准入情况表
5、新技术、新项目追踪评价表
6、新技术、新项目转常规技术申请表
（2016年）
（二）广州市花都区第二人民医院新技术、新项目申请审批表
（三）XX新技术可行性报告
（四）XX新技术诊疗操作规范
（五）新技术、新项目人员资质准入情况表
（六）新技术、新项目追踪评价表
（七）花都区第二人民医院
新技术、新项目转常规技术项目申请表。

新技术、新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表1

附件1
泰安市中医二院
新技术、新项目准入申报表
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况: 临床应用意义、适应症和禁忌症:
社会效益、经济效益预测:
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范: 科室技术力量、人力配备和设施:
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案:
科室讨论意见:
科主任签字:
年月
附件2
泰安市中医二院新技术、新项目审批表
院伦理委员会意见
签字：
年月日院学术委员会意见
签字：
年月日备注
附件3
泰安市中医二院新技术、新项目年（季）度工作报告表
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称
有效评价①
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
需说明的其它问题
医院职能部门评价及后续要求:
（字数不限，不够可附页）。

新技术新项目申报及审批表完整

新技术新项目申报及审批表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）新技术新项目申报审批注意事项1、科室拟开展的新技术新项目，一般应于每年12月20日前向医务科上报第二年新技术项目。

未报医务科审批并备案的新技术新项目，不参与年底医院评奖。

2、所有表格由新技术新项目负责人填报，要求逐项认真填写，不得漏项，均以电子文档打印后上报。

3、申报时应填写《新技术新项目参与人员培训记录》（附件4），与申报表及审批表同时上报。

4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时，项目负责人应及时填写《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》（附件5），上报医务科。

5、申报及审批所需表格如下：附件1：《xx第一人民医院新技术、新项目开展申报表》附件2：《xx第一人民医院新技术、新项目审批表》附件3：《xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表》附件4：《新技术新项目参与人员培训记录》附件5：《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》附件1xx第一人民医院新技术新项目开展申报表xx第一人民医院新技术新项目审批表xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表附件4新技术新项目参与人员培训记录附件5新技术项目实施中发生严重不良后果报告表附件：泰安市中小学校本课程申报审批表课程名称：《养成教育规范》课程开发学校：肥城市安驾庄镇张侯小学开发与实施时间：2021.09课程负责人：孙志强通讯地址：肥城市安驾庄镇张侯小学联系：一、课程负责人及主要成员情况二、课程基本情况本表可复制三、审批意见本表可复制XX科xx项目新技术、新项目准入材料（一）目录1、新技术、新项目申请表2、新技术、新项目可行性报告3、新技术、新项目诊疗操作规范4、新技术、新项目人员资质准入情况表5、新技术、新项目追踪评价表6、新技术、新项目转常规技术申请表（2021年）（二）广州市花都区第二人民医院新技术、新项目申请审批表（三）XX新技术可行性报告（四）XX新技术诊疗操作规范（五）新技术、新项目人员资质准入情况表（六）新技术、新项目追踪评价表（七）花都区第二人民医院新技术、新项目转常规技术项目申请表。

新技术、新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表1

附件1
泰安市中医二院
新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
E-mail
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术ห้องสมุดไป่ตู้准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委员会意见
签字：
年月日
院学术委员会意见
签字：
年月日
备注
附件3
泰安市中医二院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：年月---年月
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
⑥
……….
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
泰安市中医二院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：

新技术新项目审批表(样板)

新技术、新项目审批表

新技术、新业务管理制度
新技术、新业务是医学科学发展的产物。

为更好地、更安全地应用于临床，制定以下规章制度。

一、集体讨论制度
1.新技术、新项目提出后，为保证其安全有效地应用于临床，在开展新技术、新项目之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出书面综述或报告(附相关资料)，制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。

2.全科讨论由科主任主持。

参与人员应包括科室大部分正(副)主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有详细书面记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告，讨论结果以书面形式提交医教科。

二、批报程序
经全科人员讨论同意后，应详细填写《新技术、新业务申请书》(表1-1)，并附报告及相关资料送医教科及经管办;医教科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请院技术委员会审核、评估，经论证同意后，报请院长审批。

院长审批后，由经管办负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施。

武隆县中医院
新技术、新项目申请表(一)
武隆县中医院
新开展项目审批表(二)编号：
注：本表一式三份，一份留科室、一份送医务科、一份送财会室。

填表日期：年月日。