有限空间自查表
有限空间作业情况自查表
是否根据本单位有限空间作业的特点制定应急预案，并定期进行演练。
将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当发包给具备国家规定资质或者安全生产条件的承包方，并与承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责。
检查人员（签名）：
有限空间作业情况自查表
检查单位：检查日期：年月日Βιβλιοθήκη 检查项目检查情况备注
是否建立有限空间作业管理台账
是否对有限空间作业危险因素进行辨识、提出防范措施
是否对有限空间作业制定作业方案，方案经审批。严格执行“先通风、再检测、后作业”的程序，防止擅自进入及盲目施救。
有限空间作业场所是否设置安全警示标志
是否对有限空间的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员进行安全培训。
工贸企业有限空间作业(作业管理类)安全自查检查表
否□
（7）存在缺氧或有毒且无法达到国家标准、或者不易通风换气的有限空间场所。
A.作业时应佩戴隔离式呼吸器；
B.必要时应拴带安全绳，并可靠地固定在有限空间外，便于与监护人员的沟通及救援。
是□
否□
工贸企业有限空间作业（作业管理类）安全自查检查表
序号
核查项目
重点核查内容
核查形式
结果判定
检查情况
1
作业安全
（1）进入有限空间作业前应进行危险有害因素辨识，并将危险有害因素及防控措施和应急措施告知作业人员。
A.查资料，检查审批表或方案中是否有危险因素辨识、防控措施和应急措施；
B.查告知记录。
是□
否□
（2）应采取了通风措施，保持空气流通。
查资料，看方案或现场安全确认单中是否有要求。
是□
否□
（3）应对有限空间的氧浓度、有毒有害、易燃易爆气体（如一氧化碳、硫化氢、甲烷等）浓度等进行检测，检测结果判定合格与否。
查资料，看检测记录（记录内容中气体含量是否在安全范围）。
是□
否□
（4）作业现场应配备通风设施、气体检测仪、呼吸器、通讯器材、安全绳索等防护设施和应急器材。
查资料，方案或安全确认单中是否有要求。
是□
否□
（5）作业现场应设置安全警示标识、操作规程、风险告知卡等，保持出பைடு நூலகம்口畅通。
A.查资料，方案或安全确认单中是否有要求；
B.查现场工作影像材料。
是□
否□
（6）人员进入有限空间作业前应进行安全条件确认。
查审批单，看人员进入有限空间作业前是否进行了安全条件确认。
有限空间检查重点事项自查表
8.相关人员应当了解有限空间作业安全风险、作业程序和防范措施。
经过沟通交流，现场作业人员、审批、监护等相关人员熟知有限空间安全风险、作业程序和防范措施等。
五
有限空间安全隔离措施
9.企业应当在可能产生有毒物质的有限空间出入口，采取上锁、设置隔离栏、隔离网等物理隔离措施。
查阅资料：
查阅作业审批单等作业记录，核查是否对作业人员进行安全交底、是否有气体检测记录，是否对安全防护措施进行了确认。
沟通交流：
与监护人（作业负责人）、作业人员交流，了解作业过程中，企业是否落实全程监护、通风和气体检测等要求。
作业人员进行安全交底、有气体检测记录，对安全防护措施进行了确认
13.作业过程中，监护人（作业负责人）应当全程进行监护，持续检测气体浓度并进行机械通风。
（2）作业审批单是否明确监护人（作业负责人）等相关人员，有限空间危险因素辨识是否准确，风险管控措施是否符合实际。
符合
11.作业审批单应当明确相关人员，准确辨识危害因素，并制定符合实际的风险管控措施。
符合
七
现场条件确认和全程监护
12.作业前，监护人（作业负责人）应当对通风、检测等风险管控措施逐项进行确认，对作业人员进行安全交底。
（2）防护用品和装备是否能够正常使用，气瓶、气体检测报警仪是否定期检验、检定或校准等。
（3）监护人（作业负责人）、作业人员、救援人员是否能正确佩戴和使用劳动防护用品和应急救援装备。
公司配备了气体检测报警仪器、机械通风设备、正压式空气呼吸器、救援三脚架、安全绳索等劳动防护用品和应急救援装备，急救物资完好，气体检测仪器，已检测。
现场查看：
可能产生有毒物质的有限空间出入口，是否采取上锁、设置隔离栏、隔离网等物理隔离措施。
有限空间作业企业自查表
有限空间作业企业自查表现问题整改记录等。
3）管理台账是否及时更新完善。
4）管理台账是否能够为安全管理提供有效的支持和参考。
检查结果是□否□是□否□是□否□二、作业人员安全管理是□否□是□否□是□否□三、有限空间安全检查是□否□是□否□四、管理台账记录主要问题记录部门负责人检查时间电话有限空间数量缺氧或窒息□富氧□硫化氢中毒□一氧化碳中毒危化品（及苯）中毒□爆燃与中毒其他危害（□触电□机械伤害□中暑□淹溺□掩埋□灼烫）其他类别的风险：总体评价1）本次检查发现的问题是否及时整改，是否能够有效控制有限空间作业安全风险。
2）企业是否能够按照相关规定建立健全有限空间作业安全管理制度，是否能够有效执行。
3）企业是否能够为有限空间作业人员提供必要的安全培训教育和防护措施，是否能够有效保障有限空间作业人员的安全。
4）企业是否能够定期进行有限空间安全检查和管理台账记录，是否能够及时发现和解决问题，防范事故的发生。
5）企业对有限空间作业安全管理是否足够重视，是否能够不断完善和提升安全管理水平。
建议改进1.建议企业进一步完善有限空间作业安全管理制度，加强现场安全管理，提高有限空间作业人员的安全意识和防护能力。
2.建议企业定期进行有限空间安全检查和管理台账记录，及时发现和解决问题，防范事故的发生。
3.建议企业加强对有限空间作业人员的安全培训教育，提高其安全意识和防护能力，确保有限空间作业人员的安全。
1.包方监督管理记录、应急演练记录以及事故管理档案是否齐全。
2.已报废但未拆除或移除的设备设施是否被纳入有限空间管理。
3.有关有限空间的情况是否及时更新，并更新有限空间管理台账。
4.是否采取适当的方法（如检查表、LEC法等）对有限空间进行辨识，确定数量和位置。
5.是否进行有害因素风险分析，评估作业风险是否可能导致缺氧、窒息、中毒等危害。
6.是否根据实际情况重新评估有限空间风险，并及时更新危险源辨识和风险评估档案。
7.是否设置明显的安全警示标志和有限空间安全告知牌，并确保内容完整。
有限空间作业检查表
设备工具
用电线路是否有开关、短路保护器、漏电保护器
7
有限空间作业场所使用的设备工具是否满足国家法规或标准要求
8
作业场所
是否在有限空间作业场所设置警示标识
9
是否严格遵守“通风、检测、作业”的原则；检测结果是否按要求记录
10
是否安排监护人员进行监护
11
是否对有限空间作业情况进行监督检查
12
进入有限空间内作业前，是否进行气体检测
13
劳动
保护
作业人员是否正确佩戴与使用劳动防护用品
14
在缺氧、有毒有害环境中，作业人员是否佩带隔离式防毒面具
15
是否在作业现场配备应急救援器材、消防器材和清水等相应的急救用品。
16
其他
检查人员意见： 安全负责人：
工区负责人：监理确认：
有限空间作业安全条件检查表
作业部位： 检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
基础管理
是否制定有限空间作业安全管理规定
2
是否定期排查有限空间作业位置、内容，建立有限空间作业管理台账
3
是否对有限空间作业进行审批
4
作业人员身体条件（无高血压、心脏病、精神病等）是否符合安全要求
5
作业人员是否清楚作业方案和安全技术措施交底的内容
有限空间企业自查表
作业结束后，现场负责人、监护人员应当对作业现场进行清理，撤离作业人员。
其他
保持有限空间出入口畅通；作业前清点作业人员和工器具；作业人员与外部有可靠的通讯联络；存在交叉作业时，采取避免互相伤害的措施。
6
应急救援
根据本企业有限空间作业的特点制定应急预案，并配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材。
检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息，经检测人员签字后存档。
作业过程中，应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入。
作业过程监督
作业开始前，现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。
通风
严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。
作业过程中采取通风措施，保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气。
发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定的限值时，必须立即停止作业，清点作业人员，撤离作业现场。
检测
未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作业。检测时间不得早于作业开始前30分钟。检测指标包括氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度、有毒有害气体浓度。检测应当符合相关国家标准或者行业标准的规定。
有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员应当掌握相关应急预案内容，每年至少一次进行演练，提高应急处置能力。
作业中发生事故后，现场有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。
2024年有限空间专项排查表
是
审批。）
审批流程是否符合企业审批制度要求。
是
作业审批表是否填写完整 ，是否明确监护人员等相关人员 ， 危险因素辨识 是否准确 ，风险管控措施是否符合实际。
是
（七）现场条件确
认和全程监护（查 通过作业记录 ，核查是否对作业人员进行安全交底。
是
阅资料）
监护人员是否对风险管控措施逐项进行确认。
是
是否有作业前和作业过程中的气体检测记录 ，记录填写是否完 整、 规范。
是
有限空间出入口处等醒目位置是否设置明显的安全 警示标志。 是
有限空间场所是否设置安全风险告知牌。
是
（四）有限空间作
业安全培训（查阅 企业是否每年至少组织一次有限空间作业专题安全培训。
是
资料）
培训内容是否具有针对性、培训范围是否覆盖作业审批人、监 护人员、作业人员和应急救援人员。
是
作业审批人、监护人员、作业人员和应急救援人员是否培训合 格。
是
（八）防护和应急 装备配备与使用
（现场查看）
企业是否配备符合国家标准或者行业标准的气体检测报警仪器 、机械通风设 备、呼吸防护用品、全身式安全带等防护用品和 是 应急救援装备。
防护用品和应急救援装备是否能够正常使用 ，气瓶（周期3 年）、气体检测报警仪（周期1年）是否定 期检验、检定或校 是 准等。
是
化碳、二氧化碳等中毒和窒息风险 的有限空间）
台账是否符合企业实际情况 ，完整、准确。
是
存在硫化氢、一氧化碳、二氧化碳等中毒和窒息 风险的有限空 间是否纳入台账。
是
（三）有限空间管 理台账和安全警示 标志（现场查看）
现场抽查存在硫化氢、一氧化碳、二氧化碳等中毒 和窒息风险 的有限空间 ，核查是否纳入台账。
企业有限空间作业自查表
附件2
企业有限空间作业（特种设备）安全生产条件自查表填表单位（盖章）：自查时间：年月日
填表说明：1、有限空间数量：主要指有人孔结构的锅炉、压力容器和在有毒有害、易燃易爆场所使用的电梯井道的数量（包括个、台数和同类设备的容积、吨位总和）；
2、有限空间位置请根据实际情况一一列举，并用序号隔开。
3、危险有害因素：主要包括窒息、中毒、火灾和爆炸事故、冒顶、
坍塌、高处坠落、物体打击、机械伤害、触电（在相应因素后打“√”）。
注：此表一式两份，一份企业留存，一份于2016年4月底前交各镇（区）市场监督管理分局备查。
有限空间专项排查表模板
有限空间专项排查表模板有限空间专项排查表模板如下：日期：____年____月____日项目名称：__________________________（填写具体项目名称）项目负责人：________________________（填写负责人姓名）1. 有限空间信息：a) 有限空间的位置和描述：b) 有限空间的尺寸和容量：c) 有限空间的进入点和出口：d) 有限空间的通风情况：e) 有限空间的特殊要求或限制：2. 有限空间许可证和文件复核：a) 有限空间安全许可证的有效性：b) 有限空间访问和进入的许可证：c) 有限空间相关的文件和手册的复核：3. 有限空间安全测试和设备检查：a) 氧气浓度测试仪器的有效性和校准：b) 有限空间内可燃气体和有害气体检查：c) 适当的通风和排风设备的检查：d) 安全绳索、防坠落装备、呼吸器等个人防护装备：4. 安全规程和程序：a) 进入和退出有限空间的规程和程序：b) 事前计划和应急预案的制定和复核：c) 有限空间工作人员的培训和意识提醒：5. 工作控制和通信：a) 安全措施的设施和使用情况（如安全锁、标志、隔离栏等）：b) 防火和爆炸风险的控制措施：c) 有限空间内通信设备的检查和测试：6. 突发事件和救援计划：a) 救援和急救人员的培训和准备：b) 事故和突发事件报告和记录：c) 救援设备和装备的有效性和检查：7. 其他事项：a) 预防控制和改进计划的制定和复核：b) 事故和风险评估的更新和复核：备注：（可以填写其他需要特别强调的事项）本排查表是对有限空间进行必要的安全检查和记录，确保有限空间工作的安全性和有效性。
相关责任人应每次进行有限空间工作前进行排查，并根据结果采取相应的措施。
为确保安全，请密切遵守相关法律法规和标准。
有限空间隐患自查表
有限空间作业安
全专项培训
未对从事有限空间作业的相关人员进行安全专项培训，或培训内容不符合要求
9
有限空间作业事故应急救援预案和演练
未根据本单位有限空间作业的特点，制定事故应急预案， 或未按要求组织应急演练
有限空间安全隐患自查表
序号
排查项目
排查内容
是否符合要求
查出问题记录
1
有限空间作业方案和作业审批
有限空间作业方案和作业审批
2
有限空间作业场所辨识和设置安全警示标志
未对有限空间作业场所进行辨识并设置明显安全警示标志
3
有限空间管理台账
未建立有限空间管理台账并及时更新
4
有限空间作业气体检测
有限空间作业前及作业过程中未进行有效的气体检测或监测
5
劳动防护用品配置和使用
未根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度， 为从业人员配备符合国家或行业标准的劳动防护用品，并督促其正确使用
6
有限空间作业安全监护
有限空间作业现场未设置专人进行有效监护
7
有限空间作业安全管理制度和安全操作规程
未建立与本单位实际情况建立有限空间作业安全管理制度和安全操作规程，或制度、规程
有限空间安全自查表完整优秀版
作业过程中，是否对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测
是否安排监护人员，密切监视作业状况，不得离岗，发现异常情况，及时采取有效措施
是否安排专门人员负责现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实
自查人员签字：
有限空间作业专项安全检查表
4.2《化学品生产单位受限空间作业安全规范》（AQ3028-2021）要求，作业结束后，由受限空间所在单位和作业单位共同检查受限空间内外，确认无问题后方可封闭受限空间。
4.3清理现场应做到“工完料净场地清”，确保各类物资清理彻底、现场环境干净、清洁。
4.4根据相关法规要求，做好有限空间作业记录，建档存档以备查。
是否严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，测定氧含量和有害气体的含量，并根据测定结果采取相应的措施
有限空间出入口是否畅通
是否设置明显的安全警示标志和警示说明
作业前是否清点作业人员和工器具
作业人员与外部是否有可靠的通讯联络
作业人员是否佩戴呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具
作业人员是否佩戴安全绳或安全带
①作业活动的危险有害因素和安全防范措施；
②作业活动安全操作规程；
③检测仪器、个体劳动防护用品的正确使用方式、方法；
④紧急情况的应急处置措施。
序号
检查项目
检查标准要求
检查结果
检查人
2.4作业安全措施的落实情况
依据《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局59号令）、《特殊作业安全规范》（GB30871-2021）和《化学品生产单位受限空间作业安全规范》（AQ3028-2021）的要求，有限空间作业应落实的现场安全措施包括：
工贸企业有限空间作业(基础管理类)安全自查检查表
序号
核查项目
重点核查内容
核查形式
结果判定
检查情况
1
规章制度
（1）应建立了下列有限空间作业安全管理制度：
①有限空间作业安全责任制度;
②有限空间作业审批制度;
③有限空间作业现场安全管理制度;
④有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度;
A.查文件，查台账中否有相应评估结果（包括事故类型、事故后果）或风险评估报告；
B.查文件，评估结果是否与企业实际相符。
是□
否□
是□
否□
2
教育培训
（3）应开展有限空间作业专项安全培训，有完整的培训资料,参加培训的人员签字确认。
A.查培训资料，看培训教材、培训计划或通知、考试试卷；
B.查培训记录，参加培训人员的签字记录。
是□
否□
（4）专项安全培训内容是否包括：
①有限空间作业的危险有害因素和安全防范措施;
②有限空间作业安全操作规程;
③检测仪器、劳动防护用品的正确使用;
④紧急情况下的应急处置措施。
查资料，看专项培训内容是否有左侧4项 Nhomakorabea容。是□
否□
（5）培训对象应包括有关负责人、现场负责人、作业人员、监护人员、应急救援人员等，并确保有签字记录或其他证明。
查培训记录，看专项培训人员记录是否包括左侧人员。
是□
否□
3
辨识与
台账
（6）应对生产经营过程中所有涉及的有限空间进行充分辨识，并建立本企业有限空间管理基础台账。
⑤有限空间作业应急管理制度。
A.查文件，看制度是否都有；
B.制度内容是否与59号令要求一致；
深圳市有限空间专项自查表
市产废、危废经营单位有限空间作业专项检查表（自查表）
市产废、危废经营单位有限空间作业执法检查表（巡查表）
执法检查单位（盖章）：检查人员：检查日期：年月日
注：1.本表的第1、2、3项检查项目，涉及重大生产安全事故隐患，如果检查时发现问题，请依照有关法律法规规定，严格执法。
2.有限空间是指封闭或者部分封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含量不足的空间。
3.有限空间举例：污水处理池（井）、密闭循环水池、地下排污管道；给排水等管道；脱硫塔、脱硫浆液箱、脱硫流化底仓、料仓、料斗；地下泵房；除尘器（沉降室、布袋除尘器等）、烟道；各类井（电缆井、污水井、窨井等）、池（污水池、化粪池、沼气池、蓄水池、腌渍池等）、地沟、暗沟、坑道、下水道、地窖、地下室等。
有限空间作业安全自查表(企业)
□安全教育培训不到位。
□已进行风险辨识和风险评估。 风险辨识和风 企业必须对本企业的有限空间进行辨识， 自查企业有限空
4 险评估到位情 及时评估有限空间中危险物质、危险因素 间作业风险辨识
况
来源、危险物质可能导致的事故等风险。 、评估有关资料
□未进行风险辨识和风险评估。
□严格落实作业审批。
5
作业审批到位 情况
监护；作业完成后要及时将全部作业人员 业有关情况。 □作业过程安全管理不到位。 撤离有限空间。
□已明确安全生产管理责任并派专
7
外包作业管理 到位情况
企业将有限空间作业发包给其他单位实施 的，要明确各自安全生产管理职责，作业 时发包单位应派专人监督管理。
人监督管理现场作业。 自查外包作业管
理资料
□未明确或落实安全生产管理职责
有限空间作业安全自查表（企业）
序号
自查内容
整改措施
□已建立健全有限空间作业安全生
1
存在有限空间作业的企业必须建立健全安
安全责任到位 全生产责任制，明确作业现场负责人、作
情况
业人员、监护人员、应急救援人员、作业
方案审批人员等的安全生产职责。
自查有限空间作 产责任制。
业的安全生产责
任制
□未建立健全有限空间作业安全生
。
□应急准备充分。
8
应急准备到位 情况
企业应根据有限空间类型，制定有限空间 作业应急预案，配备应急救援器材，定期 组织应急演练，提高应急处置能力。
检查应急准备情 况
□应急准备不充分。
□未建立健全有限空间作业安全管 理制度和操作规程。
3
企业必须对有限空间作业现场负责人、监 安全教育培训 护、作业、应急救援人员等进行专项安全
11有限空间作业企业自查表
发包
（1）发包单位是否具备相关资质或安全生产条
是□否□
资质
11
件。
审核
（2）是否与承包单位签订安全管理协议。
是□否□
四、
（1）是否对承包单位进行有限空间作业安全监
是□否□
发包
督，并有监督记录。
监管
监督
12
（2）发包单位是否对承包方进行了安全技术交
是□否□
管理
底。
（3）承包单位是否履行审批手续。
是□否□
是□否□
4
查，且有安全检查记录。
检查
（2）对检查发现的问题是否及时整改。
是□否□
（1）是否建立有限空间管理台账。
是□否□
（2）管理台账是否包括：危险源辨识和风险评
是□否□
估记录，作业方案的审批记录，人员培训记录、
作业现场检测记录、劳保品检测检验记录、发
管理
包方监督管理记录、应急演练记录及事故管理
5
档案。
是否进行有害因素风险分析，作业风险是否有
是□否□
风险
可能导致的缺氧（富氧）或窒息、硫化氢中毒、
6
一氧化碳中毒、危化品（及苯）中毒、爆燃与
管理
中毒、其他危害（触电、机械伤害、中暑、淹
溺、掩埋、灼烫等）评估。
是否根据有限空间作业的实际状况，重新辨识
是□否□
有限空间风险、并及时更新（查看危险源辨识
和风险评估档案/记录）。
是否设置明显的安全警示标志和有限空间安全
是□否□
告知牌。
（2）安全告知牌内容是否完整，是否包括：有
是□否□
安全
限空间的名称、数量、责任单位、安全警示标
警示
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
教育培训
检查有限空间专项培训和作业前培训的有关记录。
抽查车间主要负责人、作业负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员的掌握情况。
7
作业现场管理
抽查车间近期有限空间作业票，查看制度落实情况。
检查车间有限空间作业现场，查看通风、检测、防护措施、工具、隔断、个体防护等落实情况。
8
应急救援
检查有限空间应急演练相关文字、图像资料。
确定有限空间产生有毒有害气体的种类以及浓度、数量等参数，并在有限空间风险告知牌予以公示。
3
建立健全有限空间管理台帐
对本车间有限空间进行辨识，确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账，并及时更新。
4
安全设备设施设备
配备气体检测设备、通风换气设备、照明设备、通讯设备等，配备安全带（绳）救生索、安全梯等。
配备应急救援设备：全面罩正压式空气呼吸器或长管呼吸器等隔离式呼吸保护器具、应急照明设备、应急通讯报警器材等。
进行定期检测和维护。
5
安全警示标志
有限空间的坑、井、洼、沟或人孔、通道出入门口应设置防护栏、盖和警告标志，夜间应设警示红灯。
有限空间作业现场应设置警示标识，设置警戒区、警戒线、警戒标志，防止无关人员进入。
有限空间验收确认表
车间名称：验收时间：
序号
验收1
健全管理制度
健全完善有限空间作业安全责任制度、作业审批制度、通风检测制度、现场安全管理制度、外包安全管理制度、有限空间作业专项安全教育培训制度、应急管理制度、安全操作规程等规章制度。
2
风险辨识管控
按照省政府2号令要求，开展有限空间的风险辨识管控。涉及硫化氢、一氧化碳等有毒有害、易燃易爆气体以及涉爆粉尘的有限空间，一律判定为重大风险。
随机抽查至少3名相关人员的应急能力。
车间负责人：验收人员：、