新生儿家庭访视记录表(3)
产后访视、新生儿家庭访视记录表改村医生用11
乳汁
1少2中3多
心肺1未见异常2异常
乳房
1未见异常2异常
腹部1未见异常2异常
恶露
1未见异常2异常
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
子宫
1宫高2未见异常3异常
四肢活动度1未见异常2异常
伤口
1未见异常2异常
颈部包块1无2有
分类
1未见异常2异常
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养
6住院分娩补助
7产后42天健康体检
肛门1未见异常2异常
外生殖器1未见异常2异常
脊柱1未见异常2异常
新生儿疾病筛查1做2未做
转诊1无2有
原因：
机构及科室：
转诊
1无2有
原因
机构及科室：
指导1喂养2母乳喂养3护理指导4疾病预防
本次访视日期年月日
随访医生签名：
产妇签名：
产后访视、新生儿家庭访视记录表
婴儿姓名：编号:□□－□□□□□
性别
1.男2.女
出生日期
户籍地址：
居住住址
母亲姓名
联系电话
父亲姓名
联系电话
助产机构名称：
母亲妊娠期患病情况：1糖尿病2妊娠期高血压3其他
出生孕周周新生儿出生体重kg出生身长cm
出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他
新生儿窒息1无2有（轻中重）是否有畸形1无2有
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查喂养方式1纯母乳2混合3人工
新生儿访视
产后访视
体温℃呼吸频率次/分脉率次/分钟
项目
面色1红润2黄染3其他体重kg
随访日期
年月日
社区护理新生儿访视剧本
新生儿访视人物：护士1，,护士2，护士3，护士3,护士4，x女士（产褥期），姐姐，丈夫，旁白，实习生1,实习生2实训室道具：新生儿访视包（内含体温计、新生儿杠杆式体重秤/电子体重秤、手电筒、消毒压舌板、75%酒精、消毒棉签、新生儿访视卡、婴儿兜、软皮尺笔），听诊器，情景一：丁鑫社区卫生服务中心【王护士给x女士打电话】护士1：您好，请问是x女士吗？我是丁鑫社区卫生服务中心的王护士，恭喜您刚刚生了一个女宝宝，您今天是产后第3天，我们要去您家做产后访视，您今天有时间吗?X女士：有时间护士1：好的，请问您家是（在哪里）……X女士：世纪家园三单元三楼西护士1：好的，那我们下午三点整到您家可以吗？X女士：可以王护士1：好的，下午见。
X女士：下午见护士1：小王（实习生1），你准备一下用品吧，我再查查他们家的路线和一些基本资料。
实习生1：好的旁白1：10分钟后，两位护士将访视用品、路线等准备就绪。
午餐过后，两人便按计划前往x女士家中。
情景二：访视中【两位护士到了x女士家，实习生2在按铃】旁白1：叮咚叮咚姐姐：谁啊?护士1：您好！这是X女士家吧？我们是丁鑫社区的护士，是来进行家庭访视的，麻烦开开门。
旁白1：打开门后，两位护士立即将工作证展示给他们表明自己的身份。
姐姐：后面这两位是？护士2：这是在我们社区医院的实习生，今天跟我们过来实习姐姐：哦哦，好的，快进来吧丈夫：你们请坐，我给你们倒茶。
旁白1：随即丈夫便端来四杯茶。
护士们，实习生们：谢谢！护士1：您好，我们今天来是给您妻子做新生儿访视的，您妻子是产后第3天吧。
丈夫：对护士1：好，那我们开始吧旁白1：丈夫带两位护士及两位实习生去妻子卧室，新生儿正在睡觉，丈夫向妻子说明了情况，双方沟通后，两位护士开始工作护士2：我们先洗下手吧，请问您家的洗手间在哪？丈夫：这边旁白1：丈夫带着两位护士及两位实习生去洗手，她们流动水下洗手（七步洗手法）护士2：先给您孩子量个体温旁白1：妻子抱着孩子量体温中，王护士开始咨询情况护士1：这是您的孕产妇手册（从包里拿出），xxx是吧X女士：对护士1：您是第一胎，足月顺产，对吧X女士：对旁白1：评估居室环境，卫生护士1：孩子出生情况挺好的，您家里的居住环境挺好的，室内也挺明亮、阳光充足。
全科医生新生儿家庭访视(三)
全科医生新生儿家庭访视(三)作者：施萍来源：《中国社区医师》2011年第03期全科医生进行新生儿家庭访视时，为新生儿家长提供喂养咨询和指导，提供科学喂养知识，是保障儿童良好营养状态和正常生长发育的关键措施。
母乳喂养指导母乳喂养的重要性母乳含有全面充足的营养，是生后6个月内婴儿的最佳食品。
母乳中脂肪、蛋白质和乳糖比例适宜，有助于婴儿消化吸收，并且不增加婴儿肾脏的负担。
母乳乳清蛋白中富含抗感染因子，可保护婴儿免于感染。
母乳中钙磷比例适宜，有利于钙的吸收。
初乳是母亲分娩后最初几天内产生的母乳，黏稠，颜色发黄或清亮，比成熟乳含有更多的蛋白质。
初乳中含有大量分泌型IgA及白细胞，可为婴儿提供被动免疫，提高婴儿的抗感染能力。
初乳有助于婴儿胎便的排出，可预防病理性黄疸。
初乳含有生长因子，有助于婴儿肠腔发育，预防婴儿发生过敏或不耐受。
初乳富含维生素A，可以减少婴儿发生严重感染的危险。
母乳喂养有利于母子间亲子关系的建立，使婴儿具有安全感。
母乳喂养还可促进母亲产后机体的康复。
生后第2年，母乳仍然是儿童能量和高质量营养素的重要来源，可提供儿童每天所需能量的40%以及相当比例的微量元素和矿物质。
应鼓励母乳喂养至儿童2岁。
母乳喂养的方法婴儿出生后应尽早开始喂哺母乳。
正常分娩的新生儿可以在脐带结扎后的半小时内开奶，早开奶可通过婴儿吸吮促进母亲乳汁的分泌。
孩子出生后6个月内，应坚持纯母乳喂养，即除维生素、矿物质补充剂和药物滴剂或糖浆外，只给婴儿喂母乳，不给其他任何液体和固体食物。
不能忽视初乳的重要作用。
每次哺乳时应强调喂空一侧乳房，再喂另一侧，下次哺乳则从未喂空的一侧乳房开始，以便使婴儿能吃到富含蛋白质及水分的前奶和富含脂肪、乳糖及其他营养素的后奶。
母乳喂养应该坚持按需喂养的原则，6个月以前母乳喂养≥8次/日(一般一昼夜应≥8次)；纯母乳喂养的婴儿不必喂水，以免婴儿因喝水减少摄乳量。
正确的喂奶姿势是成功进行母乳喂养的重要因素，母亲哺乳时抱婴儿的要点：婴儿的头和身体呈一条直线，婴儿身体贴近母亲，婴儿头和颈得到支撑，婴儿贴近乳房、鼻子对着乳头。
0-3岁儿童健康随访表1、2、3、4
出牙数（颗）
心肺1未见异常2异常
腹部1未见异常2异常
四肢1未见异常2异常
步态1未见异常2异常
—————
佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅
4枕秃5肋串珠6肋外翻
7肋软骨沟8鸡胸
9手镯征10“O”型腿
11“X”型腿
血红蛋白值（g/L）
—————
—————
户外活动小时/日
服用维生素DIU/日
□/□
新生儿窒息1无2有（轻中重）
□
是否有畸型1无2有
□
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查
□
新生儿出生体重kg
出生身长cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
□
体温℃
呼吸频率次/分钟
脉率次/分钟
面色1红润2黄染3其他
□/□
前囟cm×cm 1正常2膨隆3凹陷4其他
□
眼1未见异常2异常□
四肢活动度1未见异常2异常
5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟
8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿
—————
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
—————
血红蛋白值（g/L）
—————
—————
户外活动小时/日
服用维生素DIU/日
发育评估1通过2未过
两次随访间患病情况
1未患病2患病
其他
转诊
1无2有□
原因：
机构及科室：
1无2有□
原因：
上中下
上中下
体
格
检
查
面色1红润2黄染3其他
皮肤
1未见异常2异常
前囟1闭合
２未闭cm×cm
眼1未见异常2异常
新生儿家庭访视记录表
0-6岁儿童花名册与健康管理登记表
孕产妇健康管理登记表
65岁以上老年人健康管理登记表
重性精神病患者服务记录登记表
高血压患者管理登记表
2型糖尿病患者管理登记表
名称
数量
新生儿家庭访视记录表
1岁以内儿童健康检查记录表
1~2岁儿童健康检查记录表
3~6岁儿童健康检查记录表
第1次产前随访服务记录表
第2~5次产前随访服务记录表
产后房视记录表
产后42天健康检查记录表
高血压患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者个人信பைடு நூலகம்补充表
重性精神疾病患者随访服务记录表
新生儿访视表
吃奶量mL/次
吃奶次数次/日
呕吐 1 无 2 有
□
大便 1糊状2 稀3其他
□
大便次数次/日
体温℃
心率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他□
黄疸部位1无 2面部3躯干
4四肢5手足
□/□/□/□
前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他
□
眼睛 1未见异常 2异常
□
四肢活动度 1未见异常 2异常
□
*吃奶量ml/次
*吃奶次数次/日
*呕吐 1 无 2 有
□
*大便1糊状2稀
3其他
□
*大便次数次/日
体温℃
脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他
黄疸部位1无 2面部3躯干
4四肢5手足
□/□□/□/□
前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他
□
眼外观 1未见异常 2异常
□
四肢活动度 1未见异常 2异常
7其他
□/□
新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分：1min5min不详）
□
畸型 1无 2有
□
新生儿听力筛查：1通过 2未通过 3未筛查 4不详
□
新生儿疾病筛查：1未进行 2检查均阴性 3甲低 4苯丙酮尿症 5其他遗传代谢病
□/□
新生儿出生体重kg
目前体重kg
出生身长cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工
□
耳外观 1未见异常 2异常
□
颈部包块 1无 2有
□
鼻 1未见异常 2异常
□皮肤 Biblioteka 未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□
儿家庭访视记录表
附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证家庭住父姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位□/□新生儿窒息 1无 2有(Apgar评分：1分钟 5分钟不详）□是否有畸型 1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量 ml/次*吃奶次数次/日*呕吐 1 无 2 有□*大便 1糊状 2稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他□眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他□转诊建议 1无 2有原因：机构及科室：□指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
新生儿家庭访视记录表
新生儿家庭访视记录表姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□□姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□□姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□□姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□□第1次产前随访服务记录表第2～5次产前随访服务记录卡产后访视记录表姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□□填表说明1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
产后42天健康检查记录表姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□□1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
重性精神疾病患者个人信息补充卡重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□□。
新生儿家庭访视
新生儿家庭访视访视时间：第一次访视为新生儿出生后7d或出院后1d～3d.第二次访视为新生儿出生后12d～14d者。
第三次访视为新生儿出生后28d.如发现异常则增加访视次数。
准备用具：访视包、秤、皮尺、脐带消毒棉签、包扎纱布、75%酒精、龙胆紫、碘酒、体温表、听诊器、压舌板等。
访视内容：第一次访视询问新生儿出生情况，出生方式，有无窒息史，出生时的体重，有无接种卡介苗、乙肝疫苗，以及哺乳、睡眠、大小便情况。
观察新生儿面色和皮肤颜色，有无黄疸，并鉴别其为生理性还是病理性，后者则需送医院治疗。
注意脐带残端是否脱落，有无渗液，发现感染及时处理。
秤小儿体重，观察生理性下降的程度，指导母乳喂养，宣传新生儿期的家庭护理知识，并填写访视卡。
第二次访视观察和了解新生儿一般情况，如脐窝是否正常，黄疸是否消退，体重是否恢复到出生时体重；了解喂养及护理中出现的新问题，并帮助分析原因，给予及时指导。
指导加喂浓鱼肝油的方法、剂量。
第三次访视时对新生儿进行全面体格检查。
测量体重，若增磅不足500g者，应分析原因，给予指导，并纳入体弱儿管理，预约每月一次的儿童保健门诊的检查。
新生儿家庭护理：a）保暖：新生儿娩出后，由于环境变化，使其体温变化很大，此时新生儿体温调节中枢功能尚未完善，体温不稳定，又因其皮下脂肪较薄，体表面积相对较大，容易散热过多，引起低温导致硬肿症的发生。
另一方面，由于新生儿肾脏对水和电解质的调节、浓缩功能较差，在炎热季节室温过高或摄入水分不足的情况下可出现脱水发热。
因此，新生儿的衣服、包被宜轻松柔软（穿前预先加热更佳），勿紧裹包扎。
寒冷时可用热水袋或其它保暖器具放置于小包被之外，使新生儿的体温保持在36℃～37℃，在哺乳、更换尿布、洗澡时，应避免受凉。
b）保持室内空气新鲜，预防呼吸道感染。
因新生儿呼吸较浅表、不规则，呼吸频率一般在40/min～45/min，咳嗽反射弱，气管分泌物不易咳出，同时新生儿贲门括约肌功能不完善，胃容量小，胃的位置呈水平位，哺乳后易溢奶或吐奶。
街道社区卫生服务中心卫生院：新生儿家庭访视记录表
备注：
本次访视日期： 年 月 日 下次随访地点：
下次随访日期： 年 月 日
本次访视机构：
本次随访机构：
随访医生签名：
1、未见异常 2、异常
□ 胸部
1、未见异常 2异常
□
腹部触诊
1、未见异常 2、异常
□ 脊柱
1、未见异常 2异常
□
外生殖器
1、未见异常 2、异常
□
脐带：
□未脱 □脱落 □脐部有渗出 □其他
转诊建议：1、无 2、有
原因：
建议就诊机构及科室：
指导：□喂养指导 □发育指导 □防病指导 □预防伤害指导 □口腔保健指导 □其他
位 □其他
.
新生儿窒息： 1、无 2、有 3、不详 （Apgar评分：1分钟＿＿＿5分钟＿＿＿□不详
□ 是否有畸形 1、无 2、有 □
新生儿听力筛查 1、通过 2、未通过 3、未筛查 4、不详
□
新生儿疾病筛查 □甲减 □苯丙酮尿症 □其他遗传代谢病
□未筛查 □不详
新生儿出生体重 详
kg □不 目前体重：
前囟 cmⅹ cm 1、正常 2、膨隆 3、凹陷 4、其他
眼睛 耳外观 鼻
1、未见异常 1、未见异常 1、未见异常
2、异常 2、异常 2、异常
□ 四肢
1、未见异常 2异常
□
□
颈部包块 □
1、未见异常 2异常
□ 皮肤
1、未见异常 2异常
□
口腔
1、未见异常 2、异常
□ 肛门
1、未见异常 2异常
□
心肺听诊
姓名： 性别
新生儿家庭访视记录表
编号：□□□-□□□□□
0未知的性别 1男 2女
新生儿访视.
9
三查
• 接触新生儿前清洁双手，检查时注意保暖。 • 测量：体重、体温等。 • 头颈部：头、颈部有无包块，前囟大小（菱形 对边中点连线）、张力；眼有无溢泪、眼窝凹陷、 结膜充血、分泌物；耳有无畸形、异常分 泌物、外耳湿疹；鼻有无畸形、通气情况 及鼻翼扇动；口腔有无唇腭裂、高腭弓。
10
●皮肤黏膜： 全身皮肤（重点颈部、腋下、腹股沟部和臀部） 有无皮疹、潮红糜烂、脓疱、硬肿、弹性 有无黄染（注意手足心和巩膜） 口唇、指趾甲床 有无紫绀或苍白 脐部
棉签，新生儿访视记录表、儿童保健手册、笔
等。 4、检查要求： 接触新生儿前清洁双手，检查时应注意新生儿 保暖，动作轻柔。尽量避免使用杠杆秤，以免 秤砣砸伤儿童。
5
5、建立新生儿家庭访视记录表及儿童保健手册： 核实基本信息、完整记录访视结果。 6、告知、反馈： 告知家长访视目的和内容，反馈访视结果， 发现新生儿危重征象，应向家长说明情况，立即转 上级医疗保健机构治疗。
23
疾病预防：
注意并保持家庭卫生，接触新生儿前要洗手，减少
探视，家人患有呼吸道感染时要戴口罩，以避免交 叉感染。 生后即开始补充维生素D，足月儿每日口服400IU， 早产儿每日口服800IU。
24
对未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗的新生儿，尽快补 种。 对未接受新生儿疾病筛查、听力筛查的新生儿，告知 家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。
有无红肿、渗出，脐带脱落情况。
11
●胸腹部： 计数1分钟呼吸次数和心率（正常心率120-140次/分；呼吸40-45次
/分）；观察胸部有无凹陷；
心脏听诊有无杂音，肺部呼吸音是否对称、有无异 常； 腹部有无膨隆、包块，肝脾有无肿大，肠鸣音情况。
12
新生儿家庭访视记录表
新生儿家庭访视记录表新生儿家庭访视记录表姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□□1岁以内儿童健康检查记录卡姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□□1～2岁儿童健康检查记录卡姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□□3～6岁儿童健康检查记录卡姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□□第1次产前随访服务记录表姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□第2～5次产前随访服务记录卡姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□产后访视记录表姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□□1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
产后42天健康检查记录表姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□□1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
重性精神疾病患者个人信息补充卡姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□□。
新生儿及产后访视登记表
新生儿及产妇家庭访视记录表新生儿姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况： 1 糖尿病 2 妊娠期高血压 3 其他□出生情况： 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位7其他□/□助产机构名称新生儿窒息： 1无 2有□(Apgar评分：1分钟 5分钟不详）是否有畸型： 1无 2有□新生儿听力筛查：1通过 2未通过 3未筛查4不详□新生儿出生体重 kg 出生身长 cm 新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□本次访视时间年月日本次访视时间年月日本次访视时间年月日下次随访时间年月日下次随访时间年月日下次随访时间年月日下次随访地点下次随访地点下次随访地点随访医生签名随访医生签名随访医生签名目前体重 Kg Kg Kg喂养方式1纯母乳2混合3人工□1纯母乳2混合3人工□1纯母乳2混合3人工□*吃奶量 ml/次 ml/次 ml/次*吃奶次数次/日次/日次/日*呕吐1无 2有□1无 2有□1无 2有□*大便1糊状 2稀□1糊状 2稀□1糊状 2稀□*大便次数次/日次/日次/日体温℃℃℃脉率次/分钟次/分钟次/分钟呼吸频率次/分钟次/分钟次/分钟面色1红润2黄染3其他□1红润2黄染3其他□1红润2黄染3其他□黄疸部位1面部 2躯干3四肢 4手足□1面部 2躯干3四肢 4手足□1面部 2躯干3四肢 4手足□前囟 cm× cm cm× cm cm× cm 1正常2膨隆3凹陷4其他□1正常2膨隆3凹陷4其他□1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□耳外观1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□鼻1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□口腔1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□心肺听诊1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□腹部触诊1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□四肢活动1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□颈部包块1无 2有□1无 2有□1无 2有□皮肤1未见异常 2湿疹 3糜烂4其他□1未见异常 2湿疹 3糜烂4其他□1未见异常 2湿疹 3糜烂4其他□肛门1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□外生殖器1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□脊柱1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□转诊建议1无2有原因：□1无2有原因：□1无2有原因：□机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导1喂养指导 2发育指导3防病指导 4预防伤害指导5口腔保健指导□1喂养指导 2发育指导3防病指导 4预防伤害指导5口腔保健指导□1喂养指导 2发育指导3防病指导 4预防伤害指导5口腔保健指导□产妇姓名：编号□□□－□□□□□体温℃℃℃血压 / mmHg / mmHg / mmHg一般健康情况一般心理状况乳房1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□子宫1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□恶露1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□伤口1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□其他分类1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□转诊1无 2有□原因：1无 2有□原因：1无 2有□原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：产后访视记录表填表说明1．本表为产妇产后7、14、28天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
新生儿家庭访视案例
新生儿家庭访视案例一、访视背景。
我是社区的妇幼保健工作人员，今天要去探访一个刚迎来新生儿的家庭。
这个小宝贝已经出生一周啦，这是我工作中最开心也最有意义的部分——见证新生命的开始，并且给新手爸妈提供一些专业的指导。
二、访视过程。
# （一）进门寒暄。
我轻轻敲了敲门，门开后，看到新手爸爸睡眼惺忪但又满脸兴奋的样子。
我笑着说：“哟，新爸爸，这小宝贝一出生，是不是都没睡过好觉呀？”爸爸挠挠头说：“可不是嘛，不过累并快乐着。
”然后把我迎进了家门。
# （二）查看宝宝基本情况。
1. 外观检查。
我来到小宝贝的床边，小家伙正睡得香呢。
我先仔细看了看宝宝的皮肤，粉粉嫩嫩的，像个小团子。
我跟新手爸妈说：“你们看这皮肤，多好啊，就像刚剥壳的鸡蛋似的。
不过呢，有些新生儿会出黄疸，咱们得留意着点。
要是宝宝的皮肤黄得像个小橘子，尤其是眼睛也黄了，那可得跟我说或者直接去医院看看哦。
”2. 测量体温、体重和身长。
接着，我拿出体温计给宝宝量体温。
在等体温结果的时候，我拿出小秤和软尺来量体重和身长。
宝宝有点不乐意了，在秤上扭来扭去的，我笑着说：“小宝贝呀，咱就配合一下呗，就一小会儿。
”量完后，我告诉爸妈：“宝宝的体重和身长都在正常范围内呢，这说明你们照顾得很不错哦。
不过这体重得持续关注着，要是增长得太慢或者太快都不太好。
”3. 检查脐带。
然后我小心翼翼地查看宝宝的脐带。
脐带还没有完全脱落，我跟爸妈说：“这脐带就像宝宝在妈妈肚子里的小尾巴，现在它要慢慢脱落啦。
你们要保持脐带周围的清洁干燥，每天用医院给的消毒药水轻轻擦一擦，可别乱涂什么东西哦。
要是发现脐带周围发红、发臭或者有分泌物，那可就是有问题了，得赶紧处理。
”# （三）询问宝宝喂养情况。
1. 母乳喂养。
我问妈妈：“您是母乳喂养吧？”妈妈点了点头说：“是的，但是我总担心宝宝没吃饱。
”我笑着说：“这是新手妈妈最常担心的问题啦。
其实判断宝宝有没有吃饱有几个小窍门呢。
你看，宝宝吃完奶后如果很满足，能安静地睡上两三个小时，而且每天小便次数有6 8次左右，那就说明宝宝吃得饱饱的啦。
新生儿家庭访视记录表_3
新生儿窒息 1无 2有 （轻 中 重）
□
是否有畸型 1无 2有
□
新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查
□
□
新生儿出生体重kg
出生身长cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
□
体温℃
呼吸频率次/分钟
脉率次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他
□/□
前囟cm×cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他
□
眼 1未见异常 2异常□
四肢活动度 1未见异常 2异常
□
耳 1未见异常 2异常□
颈部包块 1无 2有
□
鼻 1未见异常 2异常□
皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他
□/□
口腔 1未见异常 2异常□
肛门 1未见异常2异常
□
心肺 1未见异常 2异常□
外生殖器1未见异常 2异常
□
腹部 1未见异常 2异常□脊柱 1未见 Nhomakorabea常2异常
□
脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他
新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
性别
0未知的性别1男2女□
9未说明的性别
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周周
母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他
□
助产机构名称
出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位7其他
□
转诊 1无 2有
原因：
机构及科室：
□
指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导
新生儿家庭访视记录表_2
鼻1未见异常2异常
鼻1未见异常2异常
口腔1未见异常2异常
口腔1未见异常2异常
心肺1未见异常2异常
心肺1未见异常2异常
腹部1未见异常2异常
腹部1未见异常2异常
四肢活动度1未见异常2异常
四肢活动度1未见异常2异常
颈部包块1无2有
颈部包块1无2有
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂
4其他
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂
4其他
肛门1未见异常2异常
肛门1未见异常2异常
外生殖器1未见异常2异常
外生殖器1未见异常2异常
脊柱1未见异常2异常
脊柱1未见异常2异常
脐带1未脱2脱落
3脐部有渗出4其他
脐带1未脱2脱落
3脐部有渗出4其他
转诊1无2有
原因：
机构及科室：
转诊1无2有
原因：
机构及科室：
指导1喂养2母乳喂养3护理4疾病预防
指导1喂养2母乳喂养3护理4疾病预防
本次访视日期年月日
本次访视日期年月日
下次随访日期年月日
下次随访日期年月日
随访医生签名：
随访医生签名：
家长签名：家长签名：
新生儿家庭访视记录表
姓名：编号□□－□□□□□
性别
1.男2.女
出生日期
户籍地址：
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话出生日期
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他
助产机构名称
出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他
新生儿窒息1无2有（轻中重）
新生儿家庭访视表
新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女□9未说明的性别出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周_______周母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠高血压3其他________ □助产机构名称_________ 出生情况 1顺产2胎头吸引30产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他____ □/□新生儿窒息1无2有(Apgar评分：1分钟 5分钟不详)□是否有畸形1无2有__________ □新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病___________ □新生儿出生体______ kg 目前体重______ kg 出生身长______ cm喂养方式1纯母乳2混合3人工□*吃奶量________mL/次*吃奶次数______次/日*呕吐 1无 2有□*大便 1糊状 2稀□*大便次数______次/日体温_________℃脉率________次/分钟呼吸频率_______次/分钟面色1红润2黄染3其他_______ □黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足□前囟________ cm×cm________ 1正常2膨隆3凹陷4其他________ □眼外观1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有____ □鼻1未见异常2异常□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他_______ □口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常_________ □心肺听诊1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常_________ □腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常________ □脐带1未脱2脱落3脐带有渗出4其他________ □转诊建议1无2有原因_________________ □机构及科室：____________________指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期：年月日下次随访地点下次随访日期：年月日随访医生签名。
新生儿儿童家庭访视记录表
新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业身份证号码母亲姓名职业身份证号码出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□助产机构名称出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他□/□新生儿窒息1无2有(Apgar评分：1分钟5分钟不详）□是否有畸型1无2有□新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工□*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日*呕吐1无2有□*大便1糊状2稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足□前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□转诊建议1无2有原因：机构及科室：□指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名姓名：编号□□－□□□□□项目满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2黄染3其他皮肤1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cm眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数(颗)—————心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常脐部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁—————佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿—————肛门/外生殖器1未见异常2异常—————血红蛋白值（g/L）——————————户外活动小时/日服用维生素D IU/日—————发育评估1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：指导1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2预防意外伤害3疾病预防下次随访日期随访医生签名姓名：编号□□－□□□□□项目12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)___上中下___上中下___上中下___上中下身长(cm)___上中下___上中下___上中下___上中下体格检查面色1红润2其他皮肤1未见异常2异常———————————————前囟1闭合２未闭cm×cm——————————眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数（颗）心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常步态1未见异常2异常—————佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O”型腿11“X”型腿血红蛋白值（g/L）——————————户外活动小时/日服用维生素D IU/日发育评估1通过2未过—————两次随访间患病情况1未患病2患病其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：指导1喂养指导2意外伤害3预防疾病1喂养指导2意外伤害3预防疾病1膳食指导2意外伤害3预防疾病1膳食指导2意外伤害3预防疾病下次随访日期随访医生签名3岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体格发育体重g（上中下）身长cm（上中下）体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5肥胖□体格检查面色□1红润2异常步态□1正常2异常眼□1未见异常2异常耳□1未见异常2异常心肺□1未见异常2异常肝脾□1未见异常2异常发育评估行为□1通过2未过社交□1通过2未过幼儿期患病情况1无2肺炎次3麻疹4贫血5营养不良6佝偻病7因腹泻住院次8因外伤住院次9其他□/□/□/□/□/□/□/□/过敏史1无2有□其他转诊1无2有□原因：机构及科室：指导1膳食指导2预防意外伤害3疾病预防□/□/□随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体格检查视力—————听力1通过2未过———————————————牙数（颗）/龋齿数////心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名姓名：编号□□□-□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：下次随访日期随访医生签名姓名：编号□□□-□□□□□月龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期中医药健康管理服务1．中医饮食调养指导2．中医起居调摄指导3．传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名填表说明：1．印制新表格时可在原“0～6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
颈部包块
1有 2 无
1有 2 无
1有 2 无
—————
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
—————
—————
1通过2未通过
—————
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 2低体重
□
转诊建议 1无 2有
原因：
机构及科室：
□
指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导
□/□/□/□/□
本次访视日期 年 月 日
下次随访地点
下次随访日期 年 月 日
随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重（kg）
□
颈部包块 1无 2有
□
鼻 1未见异常 2异常
□
皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他
□
口 腔 1未见异常 2异常
□
肛门 1未见异常 2异常
□
心肺听诊 1未见异常 2异常
□
外生殖器 1未见异常 2异常
□
腹部触诊 1未见异常 2异常
□
脊柱 1未见异常 2异常
□
脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他
机构及科室：
1无 2有
原因：
机构及科室：
1无 2有
原因：
机构及科室：
指 导
1科学喂养2生长发育
3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健
1科学喂养2生长发育
3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健
1科学喂养2生长发育
3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健
1科学喂养2生长发育
3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健
中医健康管理
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体
格
检
查
面色
1红润 2其他
1红润 2其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
—————
眼外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1科学喂养2生长发育
3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健
1科学喂养2生长发育
3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健
1科学喂养2生长发育
3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健
1科学喂养2生长发育
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
中医健康管理
1.饮食调养指导2.起居调摄指导3.揉按四神聪
4.健康教育处方
下次随访日期
随访医生签名
—————
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
—————
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
—————
两次随ห้องสมุดไป่ตู้间患病情况
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
其他
转诊建议
1无 2有
原因：
机构及科室：
1无 2有
原因：
1.饮食调养指导
2.起居调摄指导
3.摩腹、捏脊
4.健康教育处方
1.饮食调养指导
2.起居调摄指导
3.揉肺经、揉足三里
4.健康教育处方
1.饮食调养指导
2.起居调摄指导
3.揉肺经、揉足三里
4.健康教育处方
1.饮食调养指导
2.起居调摄指导
3. 揉四神聪
4.健康教育处方
下次随访日期
随访医生签名
3～6岁儿童健康检查记录表
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
头围（cm）
-
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
*吃奶次数次/日
*呕吐 1 无 2 有
□
*大便 1糊状 2 稀
□
*大便次数次/日
体温℃
脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他
黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足
□
前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他
□
眼外观 1未见异常 2异常
□
四肢活动度 1未见异常 2异常
□
耳外观 1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
耳外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
听力
1通过2未通过
—————
1通过2未通过
—————
出牙/龋齿数（颗）
/
/
/
/
心肺
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
腹部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
四肢
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
步态
—————
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
可疑佝偻病体征
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
—————
血红蛋白值
—————
g/L
新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女
9未说明的性别
□
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
父 亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母 亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他
□
助产机构名称
出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
IU/日
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
口腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
出牙数（颗）
出牙数（颗）
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部