外科打结等等图示

外科打結等等圖示

2008/06/16 11:58 [Pro系]

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第一节外科打结法

手术中的止血和缝合都离不开结扎，而结扎是否牢固可靠又与打结有密切关系。打结法是外科手术中最常用和最基本的操作之一，打结的质量和速度对手术时间的长短、手术的安全以及病人的预后都会产生重要的影响。结扣打得不正确就有可能松动滑脱，导致出血或缝合的组织裂开不愈，给病人带来痛苦甚至危及生命。因此，熟练地掌握正确的外科打结法是外科医生所必备的条件。

（一）打结递线（图5-1）

术中打结递线一般有两种方法即手递线法和器械递线法。手递线法适用于表浅部位的组织结扎，是指打结者一只手握持线卷，将结扎线头绕钳夹组织的血管钳递给另一只手；也有人将线卷绕钳夹组织的血管钳递给另-只手。一般来说，右利手者以左手握持线卷；左利手以右手握持线卷。器械递线法则适用于深部组织的结扎，是指在打结前用一把血管钳夹住丝线的一端，将该钳夹线头绕钳夹组织的血管钳递给另一只手从而打结的方法；也可将带线的血管钳绕钳夹组织的血管钳递给另-只手，从而使双手握住线的两端打结。递线后又根据结扎线的两端是否相交而分为交叉递线和非交叉递线，对于交叉递线来说，第一个单结为右手示指结，作结后双手可直接拉紧结扎线，无需再作交叉；如果是非交叉递线，第一个单结为右手中指结，作结后双手需交叉以后才能拉紧结扎线。

图5-1 打结递线

（二）结扣的分类

临床上一般根据结的形态将结分为以下几类（图5-2）：

图5-2 结扎的种类

1.单结（half hitch）是外科结扣的基本组成部分，易松脱、解开，仅用于暂时阻断，如胆囊逆行切除暂时阻断胆囊管，而永久结扎时不能单独使用单结。

2.方结（square knot）因其结扎后较为牢固而成为外科手术中最常使用的结扣。它由两个相反方向的单结扣重叠而成，适用于较少的组织或较小的血管以及各种缝合的结扎。

3.三重结或多重结（extra half hitch on reef knot）在完成方结之后再重复一个或多个单结，使结扣更加牢固。适用于直径较重要的血管、张力较大的组织间缝合后的结扎。使用肠线或化学合成线等易于松脱的线打结时，通常需要作多重结。

4.外科结（surgeon knot）在作第一个结时结扎线穿绕两次以增加线间的接触面积与摩擦力，再作第二结时不易松动或滑脱，因打此种结扣比较费时而仅适用于结扎大血管。

5.假结（false knot）由同一方向的两个单结组成，结扎后易于滑脱而不应采用。

6.滑结（slip knot）尽管其结扣的构成类似于方结，但是，由于操作者在打结拉线时双手用力不均，一紧一松甚或只拉紧一侧线头而用另外一侧线头打结，所以完成的结扣并非方结而是极易松脱的滑结，术中尤其要注意避免。

（三）打结方法术中打结可用徒手或借助器械两种方式来完成。徒手打结在术中较为常用，可分为双手打结法和单手打结法，根据操作者的习惯不同又将单手打结分为左手打结法和右手打结法。器械打结是借助于持针钳或血管钳打结，又称为持钳打结法。

1.单手打结法简便迅速的打结方法，易学易懂，术中应用最广泛，应重点掌握和练习。右手打结法（图5-3）和左手打结法（图5-4）。

2.双手打结法作结方便，牢固可靠，除用于-般结扎外，还用于深部或组织张力较大的缝合结扎（图5-5）。

3.持钳打结法使用血管钳或持针钳绕长线、夹短线进行打结，即所谓持钳打结法（图5-6）。可用于浅、深部结扎。血管钳或持针钳既是线的延长，也是操作者手的延伸。此法适用于线头太短，徒手打结有困难时或打结空间狭小时的结扎；有时也是为了节省缝线和穿线时间。

（四）打结注意事项1.无论用何种方法打结，相邻两个单结的方向必须相反，否则易打成假结而松动。

2.打结时，两手用力点和结扎点三点应在-条直线上，如果三点连线成一定的夹角，在用力拉紧时易使结扎线脱落。在收紧线结时，两手用力要均匀，如果一手紧-手松，则易成滑结而滑脱。

3.根据打结处的深度和结扎对象选择一段适当长短和粗细的结扎线，打结前用盐水浸湿可增加线的韧性及摩擦力，既易拉紧又不易折断。打结时，必须顺着线的穿行方向用力拉紧，否则极易折断结扎线。

4.深部打结时，因空间狭小而使两手难以同时靠近结扎处，此时可以在打结后以一手拉住线的一端，另一线端可用另外一只手的示指在近结扣处反向推移，均匀用力收紧结扣。遇张力较大的组织结扎时，往往在打第二结时第一结扣已松开，此时可在收紧第一结扣以后，助手用一把无齿镊夹住结扣，待收紧第二结扣时再移除镊子。

5.结扎的目的是封闭管腔或异常开口，阻止其内容物的继续移动。如出血点的结扎是为了封闭血管断端，阻止出血；疝囊高位结扎是为了封闭疝门，阻止疝内容物疝出；输精管结扎是为了阻止精液的移动。以出血点的结扎为例：出血点夹住后即可开始结扎，助手先把血管钳竖起以便术者将线绕过，随即放低血管钳使尖端稍翘起。待第一个结打好后，在助手松开移去血管钳的同时，将结继续扎紧，再打第二个结，形成方结，再剪线。

图5-3 右手打结法

两手的动作不相同

两手动作相同

1.图5-5 双手打结法

图5-6 持钳打结法

第二节术中剪线

手术进行过程中的剪线就是将缝合或结扎打结后残余的缝线剪除，一般由助手操作完成。初学剪线者最好是在打结完成后，打结者将双线尾并拢提取稍偏向左侧，助手用左手托住微微张开的线剪，“顺、滑、斜、剪”：将剪刀近尖端顺着缝线向下滑至线结的上缘，再将剪刀向上倾斜适当的角度，然后将缝线剪断（图5-7）。倾斜的角度越大，遗留的线头越长；角度越小，遗留的线头越短。一般来说，倾斜45°左右剪线，遗留的线头较为适中（2~3mm）。所要注意的是在深部组织结扎、较大血管的结扎和肠线或尼龙线所作的结扎，线头应稍留长一些，如丝线留 2~3mm，羊肠线留3~5mm，钢丝线留5~6mm并将钢丝两断端拧紧，肠线或尼龙线留5~10mm，皮肤缝线留0.5~1cm为宜。线头过短的线结易于滑脱，而线头过长就会导致组织对线头的异物反应。