胃溃疡入院记录模板

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主　诉：上腹部胀痛1月，加重7天。
现病史：患者1个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，饥饿时疼痛明显，进食后缓解，无烧心及反酸，无恶心及呕吐，无呃逆，患者在家自服药物症状未见明显好转。7天前上述症状加重，无发热，无咳嗽及咳痰，无胸痛及胸闷，无气短，无皮下出血及牙龈出血，患者就诊于我院行肝功：ALT:150.1U/L,AST;79.1U/L,GGT:96.10U/L,余正常。凝血功能未见异常。血小板功能：血小板项目初始值：72×10^9/L，血小板平均聚集率：11.1%，余正常。肝炎全项：丙肝抗体IgG阳性。血红蛋白：178g/L,血小板:88×10^9/L.心电图大致正常心电图.尿素^14 C呼气试验阳性.胃镜示:1.充血糜烂性胃炎合并溃疡2.霉菌性食管炎.腹部彩超:1.肝回声增粗,胆囊壁毛糙,脾大,门静脉稍增宽,胰腹腔及脾静脉未见明显异常.门诊以“消化性溃疡”收入院。
患者自发病以来情况：精神可，饮食尚可，大便正常，小便正常，体重无下降。
既往史：“糖尿病”病史4年，最高达23mmol/L,给予诺和灵50R早、中、晚各皮下注射20u，自诉血糖控制尚可。否认高血压、心脏病史，否认脑血管病，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。无性病冶游史，无药物等不良嗜好。
婚育史：22岁结婚，配偶健在，育2女1子，子女及配偶体健。
家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。
体 格 检 查
T：36 ℃ P:70次/分 R:18次/分 Bp:145/95 mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。周身皮肤无皮下出血，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑水肿，结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔正大等圆，对光反射对光反射，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈两侧对称，软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，叩心界不大，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音,无周围血管征。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝

区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阴性。
辅助检查:xxxx

初步诊断:
1.胃溃疡伴糜烂性胃炎
幽门螺旋杆菌感染
2.霉菌性食管炎
3.丙型病毒性肝炎肝硬化
4.2型糖尿病