胃溃疡入院记录模板
胃溃疡的住院病历入院记录
胃溃疡的住院病历入院记录基本信息- 姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 主诉：腹痛、消化不良、呕吐既往病史- 胃溃疡：XX年前被确诊为胃溃疡，定期服用抗酸药物控制病情胃溃疡：XX年前被确诊为胃溃疡，定期服用抗酸药物控制病情- 高血压：XX年前被确诊为高血压，定期服用降压药物高血压：XX年前被确诊为高血压，定期服用降压药物- 糖尿病：由于家族史，XX年前进行糖耐量试验后被确诊为2型糖尿病，控制较好糖尿病：由于家族史，XX年前进行糖耐量试验后被确诊为2型糖尿病，控制较好现病史患者XX年前曾因胃溃疡入院治疗，并定期服用抗酸药物稳定病情。
近期出现腹痛、消化不良和呕吐症状，伴随食欲减退、体重下降。
患者经过自行调整饮食和药物治疗后症状无明显缓解。
体格检查- 体温：XX℃- 脉搏：XX次/分钟- 呼吸：XX次/分钟- 血压：XX/XX mmHg- 腹部触压痛明显，肝脾未扪及，无明显包块入院诊断与治疗方案- 入院诊断：复发性胃溃疡，急性发作期- 辅助检查：血常规、便常规、胃镜检查、肝功能、胰腺酶、血糖- 治疗方案：- 卧床休息，禁食至胃镜检查- 静脉输液补充液体及营养支持- 抗酸药物：每日口服PPI- 抗生素治疗：根据抗生素敏感试验结果选用合适的抗生素- 营养支持：给予半流质饮食，维持水电解质平衡- 辅助治疗：症状缓解后，适当补充胃肠动力药物预后评估与建议- 预后评估：患者胃溃疡已复发，属于急性发作期，但经治疗后症状有望缓解。
- 建议：- 饮食上要避免辛辣、刺激性食物，忌烟酒，定期进食，保持规律的作息时间- 定期复查胃镜，了解溃疡愈合情况，并根据医生建议调整治疗方案- 注意控制高血压和糖尿病等基础疾病，遵医嘱用药，定期检查- 注意休息，避免剧烈运动和精神紧张，减少胃黏膜受损风险以上是该患者胃溃疡的住院病历入院记录，具体的诊断和治疗方案应结合医生的意见进行调整。
胃溃疡的病例书写
胃溃疡的病例书写出院记录2015年5月日10时患者XXX、男、70岁、因上腹胀痛不适5年，加重一月。
门诊以胃溃疡收住我科。
入院治疗天。
入院情况：患者因“上腹胀痛不适5年，加重一月”入院。
入院后查：1.血常规：WBC6.2x10g/L , Hgb140g/L，中性粒细胞48%; 2.尿常规：（-）；3•心电图：正常；4.B超示：胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎。
入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。
腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩痛，无移动性浊音。
肠鸣音5次/分,未闻及异常血管杂音。
患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。
入院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2•慢性萎缩性胃炎。
诊治经过：入院后完善相关检查，积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。
出院情况：患者一般情况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。
腹平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患者及家属要出院，观察病情变化无特殊，可办理出院。
出院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡;出院医嘱：2•慢性萎缩性胃炎。
1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3•门诊随访。
住院医师：XXX定西市中医院住院病历入院记录姓名：XXX出生地：XXX 性别：男常住地址：XXX职业：农民 病史陈述者：本人 主诉：上腹胀痛不适5年，加重一月现病史：患者5年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、 畏寒、暧气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。
在当 地诊所曾多次治疗（具体不详），疗效不显，病情反复发作，一月前症 状明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃 溃疡”收治入院。
患者自发病以来，一般情况良好，大、小便正常，体 重未见明显减轻。
既往史：否认肝炎、伤寒、痢疾、结核等传染病史。
胃溃疡病历模板
患者王英，男性，30岁，汉族，已婚，农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。
于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。
一、病例特点：1.病史：患者于入院前3年前，遇饥饿时偶感上腹部隐痛不适，进食后缓解。
曾在临洮县人们医院做胃镜检查示:胃溃疡。
经住院治疗，给予对症治疗（集体药物及剂量不详）后症状有所好转。
入院前2天开始，上述症状较为频繁、灼痛为主，多以辛辣刺激及不良饮食为诱因，伴泛酸及嗳气，并伴有黑便，糊状，共3次，每次约250g左右，同时伴有呕心，遂来我院住院治疗，经查体后以“胃溃疡”收住入院。
患者自发病以来，无头晕及头痛，有呕心无呕吐，无胸闷及心慌，无咳嗽及咳痰，无腹泻，体重未见明显增减。
2.查体：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次 BP:110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未见异常周围血管征。
腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
病程记录 胃溃疡
姓名：李福荣科室：内二病区床号：40 住院号：130313852013年03月18日10时52分病程记录患者：李福荣，性别：男，年龄：47岁，职业：农民，因"黑便伴头昏、乏力5+小时"于2013年03月18日10时23分入院。
一.其病史特点如下：1.中年男性；起病急，病程短；2.黑便伴头昏、乏力5+小时；于今晨约5时开始无明显诱因出现解黑色稀糊状大便，共2次，量共约500克，无凝血块，无里急后重，无畏寒、发热、恶心，呕吐，黄疸、胸痛、咳嗽、晕厥、呼吸困难等。
感头昏、全身乏力，稍活动后感心慌、冷汗。
遂于今日到我院就诊，以"急性上消化道出血"收住院。
3.近日因饮酒后头痛不适，曾服用镇痛药物，具体不详。
否认慢性肝炎病史，无嗜酒史。
无高血压病、糖尿病史。
4.查体：T36.3℃，P134次/分，R 21次/分，BP 100/77mmHg；神志清楚，贫血貌，四肢较温暖。
全身皮肤粘膜苍白，无黄染、皮疹及瘀点、瘀斑等异常。
颈软、气管居中。
胸廓对称无畸形。
肺部叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。
心界叩诊不大，心率为134次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹软，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩痛。
双下肢无水肿。
5、辅助检查：急诊血常规,血型(ABO),RH血型(血液): 血型：O型，RH血型阳性（+），WBC 11.75 10^9/L↑、RBC 2.89 10^12/L↓、HCT. 26.80 %↓、HGB 91.00 g/L↓、PLT 374.00 10^9/L↑、Neu% 80.10 %↑。
二、诊断依据及鉴别诊断：初步诊断：急性上消化道出血，失血性贫血诊断依据：急性上消化道出血，失血性贫血，消化性溃疡？主要依据：1）、中年男性，起病急，病程短。
2）、以黑便伴头昏、乏力5+小时入院；3）、既往否认乙肝、肝硬化病史，既往无饮酒史。
胃溃疡大病历
胃溃疡大病历患者信息- 姓名：XXX- 性别：女- 年龄：60岁- 住院号：主诉患者因腹痛、消化不良等症状就诊，并有不明原因的贫血。
现病史患者于一个月前开始出现上腹疼痛、反酸、嗳气等症状，无明显的加重或缓解。
伴随症状还有食欲不振、体重下降等。
就诊期间，患者曾服用过抗酸药来缓解疼痛，但效果不明显。
最近两周患者出现黑便的情况，并伴有乏力、头晕等症状，遂前来就诊。
既往史- 高血压: 患者患有高血压病，并长期服用降压药物。
- 冠心病: 患者有一次心肌梗塞病史。
- 肝硬化: 患者在7年前被诊断为肝硬化并进行过治疗。
体格检查- 一般情况：患者面色苍白，全身乏力。
- 腹部检查：触及上腹部明显压痛，无包块，肝脾未触及。
辅助检查- 血常规: 血红蛋白(Hb) 75 g/L，红细胞计数(RBC) 3.5×10^12/L，白细胞计数(WBC) 7.0×10^9/L- 胃镜检查: 显示胃底及胃体部位有溃疡，大小约1.0 ×1.5 cm，形态较规则，无出血迹象。
诊断- 胃溃疡：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为胃溃疡。
治疗方案- 药物治疗：建议给予质子泵抑制剂进行酸度调整，并联合抗生素进行幽门螺杆菌的治疗。
- 饮食调整：建议患者少食多餐，忌辛辣刺激及油炸食物，增加蔬菜水果的摄入。
- 休息调整：患者需避免长时间空腹和劳累。
随访计划- 根据患者的病情，计划于一个月后复查胃镜，观察溃疡的愈合情况。
- 需定期复查血常规，监测贫血情况的改善。
注意事项- 如有剧烈腹痛、呕血或黑便等情况，请立即就医。
- 饮食起居应有规律，避免过度劳累。
- 药物治疗期间，请按照医生的建议正确使用药物，并遵守用药时间和剂量。
以上是患者XXX的胃溃疡大病历，请有关医生做进一步的诊疗和治疗。
胃溃疡首次病程模板
首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患者刘xx，女，50岁，于2019-xx-xx xx:xx因“反复上腹部疼痛3年，再发1天”入院。
一、病史特点：1、中年女性患者，以上腹部疼痛为主诉入院。
2、现病史：3年来患者反复因饱餐后出现上腹部隐痛，能忍受，停止进食约1小时后，腹痛症状可逐渐缓解，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹胀、腹泻等，未引起重视，未予正规诊治。
1天前患者再次因饱餐后出现上腹部隐痛，约1小时后，疼痛逐渐缓解，无呕血、黑便，无反酸、嗳气、胸骨后疼痛，无进行性消瘦等。
今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“消化性溃疡”收入院。
病来精神、饮食、睡眠欠佳。
大小便如常。
体重增减不详。
3、查体：T 36.6℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 126/72mmHg。
神志清楚，急性病容，步入病房。
全身皮肤黏膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。
鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽无明显充血。
颈软，无颈静脉怒张。
心肺查体未见异常。
腹平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，肝、脾、胆囊及双肾未触及，murphy（-），双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅查：外院胃镜检查示：胃体部溃疡。
二、诊断及诊断依据：胃溃疡依据：中年女性患者，因“反复上腹部疼痛3年，再发1天”入院。
主要表现为饱餐后出现上腹部隐痛，停止进食约1小时后，腹痛症状可逐渐缓解，偶有反酸、嗳气。
查体：剑突下轻压痛。
外院胃镜检查示：胃体部溃疡。
故诊断。
三、鉴别诊断：1、十二指肠溃疡：该病主要表现为饥饿后出现腹部疼痛，进食后疼痛可缓解，结合该患者的腹痛情况，暂不考虑该病。
2、消化道肿瘤：该病好发于中老年患者，有腹痛、黑便、进行性消瘦等表现，该患者为中老年患者，有腹痛症状，需警惕该病可能，但该患者无进行消瘦表现，且有3年的病史，即病史相对较长，故暂不考虑。
胃溃疡病历模板
胃溃疡病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉，患者自述XX年来反复出现上腹部疼痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退等症状。
现病史，XX年前患者出现上腹部疼痛症状，就诊于XX医院，确诊为胃溃疡并接受了治疗，症状缓解。
但近期出现上述症状，就诊于我院。
既往史，无特殊。
个人史，吸烟XX年，饮酒XX年，饮食习惯不规律。
家族史，无相关遗传病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态一般，体型适中。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
皮肤粘膜，无黄染、皮肤粘膜正常。
腹部检查，上腹部压痛明显，无明显包块，肝、脾未及明显肿大。
实验室检查：血常规，白细胞计数XX，红细胞计数XX，血红蛋白XX，血小板计数XX。
肝功能，谷丙转氨酶XX，谷草转氨酶XX，总胆红素XX，直接胆红素XX。
胃镜检查，胃窦部见直径XXmm的溃疡，边缘整齐，底部见浅表渗血。
诊断，胃溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，口服制酸药物，减轻疼痛和不适感；禁忌辛辣刺激食物，避免饮酒和吸烟。
2. 根除幽门螺杆菌，口服抗生素和质子泵抑制剂联合治疗，根除幽门螺杆菌。
3. 预防复发，长期口服质子泵抑制剂，定期复查胃镜。
随访计划：患者出院后，建议定期复查胃镜，密切关注病情变化。
同时遵医嘱，规范用药，保持良好的生活习惯，预防疾病复发。
患者教育：1. 合理饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物，戒酒戒烟。
2. 定期复查，遵医嘱定期复查，及时调整治疗方案。
3. 注意休息，避免过度劳累，保持良好的心态。
以上为患者的病历内容，医生根据患者的病情制定了相应的治疗方案和随访计划，并对患者进行了相关的健康教育。
希望患者能够积极配合治疗，保持良好的生活习惯，早日康复。
胃溃疡住院病历模板范文
胃溃疡住院病历模板范文一、一般资料。
1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：办公室白领，整天对着电脑，忙起来吃饭都没个准点的]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 住址：[详细住址]7. 联系电话：[电话号码]二、入院时间。
[具体日期和时间]，就像一场意外的旅程开始的时刻，这个病人就这么被胃溃疡这个“小怪兽”给折腾进了咱们医院。
三、主诉。
“大夫啊，我这胃啊，就像有把火在烧，还时不时地疼得像被人揍了一样，已经有[X]天啦！”病人一脸痛苦地描述着。
这种疼痛呢，主要是在饭后，特别是吃了那些辣的、硬的东西之后，就开始兴风作浪，有时候疼得直不起腰来，严重影响了病人正常的生活，连最爱的火锅都不敢想了。
四、现病史。
这个病人啊，在发病之前那生活习惯可有点“作”。
平时吃饭就像打仗似的，匆匆忙忙，经常不吃早饭，还老爱晚上吃夜宵，而且偏爱那些辛辣刺激的食物，什么麻辣烫、烧烤之类的，简直是无辣不欢。
工作压力也大得很，经常加班到深夜，晚上还睡不好觉。
刚开始的时候，只是偶尔感觉胃里有点不舒服，就像有个小虫子在轻轻地咬，病人也没太在意，以为是吃坏了肚子，随便吃了点胃药就对付过去了。
可是呢，这胃越来越不听话，疼痛越来越频繁，程度也越来越重，从之前的隐隐作痛变成了现在的剧痛难忍。
最近这[X]天，不仅疼，还开始反酸、嗳气，就像胃里有个小喷泉一样，时不时地往上冒酸水，嘴里一股怪味，可把病人折腾坏了。
五、既往史。
病人以前身体还算可以，但是也有点小毛病。
小时候得过几次感冒、肺炎之类的，都治好了。
没有什么高血压、糖尿病这些慢性疾病，不过呢，有个老毛病就是一到换季的时候就容易过敏，身上起一些小红疙瘩，痒痒的，不过这和这次的胃溃疡好像没什么直接关系。
六、个人史。
病人不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，每次喝得也不多，就是朋友聚会的时候跟着凑个热闹。
平时运动比较少，上班基本上就是一坐一整天，下了班也懒得动，就喜欢窝在沙发上看剧或者玩游戏。
胃溃疡入院记录模板-病历书写
主诉：上腹部胀痛1月，加重7天。
现病史：患者1个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，饥饿时疼痛明显，进食后缓解，无烧心及反酸，无恶心及呕吐，无呃逆，患者在家自服药物病症未见明显好转。
7天前上述症状加重，无发热，无咳嗽及咳痰，无胸痛及胸闷，无气短，无皮下出血及牙龈出血，患者就诊于我院行肝功：ALT:15O.1U/L,AST;79.1U/L,GGT:96.1OU/L,余正常。
凝血功能未见异常。
血小板功能：血小板工程初始值：72X10八9/L,血小板平均聚集率：11.1%,余正常，。
肝炎全项：丙肝抗体IgG阳性。
血红蛋白：178g/L,血小板:88X10八9/L.心电图大致正常心电图,尿素八14 c 呼气试验阳性.胃镜示：1 .充血糜烂性胃炎合并溃疡2.霉菌性食管炎.腹部彩超:1.肝回声增粗, 胆囊壁毛糙，脾大，门静脉稍增宽，胰腹腔及脾静脉未见明显异常.门诊以“消化性溃疡”收入院。
患者自发病以来情况：精神可，饮食尚可，大便正常，小便正常，体重无下降。
既往史：“糖尿病”病史4年，最高达23mmol/L,给予诺和灵50R早、中、晚各皮下注射20u,自诉血糖控制尚可。
否认高血压、心脏病史，否认脑血管病，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。
无性病冶游史，无药物等不良嗜好。
婚育史：22岁结婚，配偶健在，育2女1子，子女及配偶体健。
家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。
体格检查T：36 ℃P:70 次/分R:18 次/分Bp:145/95 mmHg发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
周身皮肤无皮下出血，未见肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，眼睑水肿，结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔正大等圆，对光反射对光反射，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
口唇无发组，口腔粘膜正常。
伸舌无偏斜、震颤，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。
胃溃疡住院病历模板范文
胃溃疡住院病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、入院日期。
[具体年月日]三、主诉。
大夫啊，我这胃啊，就像有个小恶魔在里面捣鼓似的，老疼了，尤其是吃完饭之后，那疼得我直冒冷汗，这种情况都持续了[X]天啦。
四、现病史。
这一段时间啊，我这胃就没消停过。
一开始呢，就是偶尔隐隐作痛，我还以为是吃错东西了，没太在意。
谁知道啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害。
现在啊，每回吃完饭，不管是多吃一点还是少吃一点，胃就开始“大闹天宫”，疼得我都没法正常干活儿了。
有时候那疼啊，就像有人在我胃里拧毛巾似的，一阵一阵的。
我还老觉得胃胀得慌，就像肚子里塞了个气球，鼓鼓的。
我自己吃了点以前胃不舒服时吃的药，可是这次啊，那些药就像失效了一样，一点作用都没有。
这才觉得事情严重了，赶紧来医院了。
我平时的饮食习惯呢，也不是特别好。
经常不吃早饭，就着急忙慌去上班了。
中午在单位也是随便对付两口，晚上有时候还和朋友出去撸串喝酒啥的。
最近工作压力也大，老是加班，晚上回到家就很晚了，睡觉也不规律。
我寻思这些可能都对我的胃不太友好吧。
五、既往史。
1. 以前就有过胃不舒服的时候，不过没这次这么严重，就是偶尔疼一下，吃点胃药就好了。
2. [具体年份]的时候得过一次感冒，发了好几天烧，不过吃了药就好了。
3. 没有做过什么大手术，就小时候调皮磕破了脑袋，去医院缝了几针。
4. 没有药物过敏史，啥药都能吃，不过这次这胃药好像对我这胃不管用了，真是奇怪。
六、个人史。
1. 我打小就在[出生地]长大，也没去过啥特别的地方。
2. 烟龄有[X]年了，每天大概抽[X]根烟，我知道抽烟对身体不好，可就是戒不掉啊，这烟就像我的“老朋友”，虽然知道它对胃也有坏处，但总是忍不住。
3. 酒呢，偶尔也会喝一点，朋友聚会的时候就会多喝几杯，像啤酒啊，白酒啊，都喝。
胃溃疡大病历书写规范模板范文
胃溃疡大病历书写规范模板范文一、一般资料姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____职业：＿____籍贯：＿____住址：＿____联系电话：＿____入院日期：＿____记录日期：＿____病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）二、主诉反复上腹部疼痛具体时长，加重具体时长。
三、现病史患者于具体时间开始无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，多在进食后具体时间段发作，疼痛可忍受，无向他处放射，伴有反酸、嗳气、腹胀，无恶心、呕吐、呕血、黑便等症状。
自行服用“胃药”（具体药物不详）后症状可缓解，但仍反复发作。
具体时间前上述症状加重，疼痛较前剧烈，发作频繁，影响正常生活，遂来我院就诊。
门诊以“胃溃疡”收入院。
发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史随当地。
五、个人史出生并生长于原籍，否认疫区、疫水接触史。
否认吸烟、饮酒史。
六、家族史父母健在，否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有遗传病史。
七、体格检查1、生命体征体温：具体温度℃脉搏：具体次数次/分呼吸：具体次数次/分血压：具体数值mmHg2、一般情况神志清楚，精神稍差，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。
3、皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约具体数值mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。
6、颈部颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
7、胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
最新胃溃疡病历模板
患者王英，男性，30岁，汉族，已婚，农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。
于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。
一、病例特点：1.病史：患者于入院前3年前，遇饥饿时偶感上腹部隐痛不适，进食后缓解。
曾在临洮县人们医院做胃镜检查示:胃溃疡。
经住院治疗，给予对症治疗（集体药物及剂量不详）后症状有所好转。
入院前2天开始，上述症状较为频繁、灼痛为主，多以辛辣刺激及不良饮食为诱因，伴泛酸及嗳气，并伴有黑便，糊状，共3次，每次约250g左右，同时伴有呕心，遂来我院住院治疗，经查体后以“胃溃疡”收住入院。
患者自发病以来，无头晕及头痛，有呕心无呕吐，无胸闷及心慌，无咳嗽及咳痰，无腹泻，体重未见明显增减。
2.查体：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次 BP:110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未见异常周围血管征。
腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
胃溃疡病历
胃溃疡病历病历概述姓名：张三性别：男年龄：42岁主诉：上腹部疼痛、恶心、呕吐1周现病史：患者1周前出现上腹部隐痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐。
就诊于当地医院，经胃镜检查确诊为胃溃疡并予以治疗后转入我院。
既往史：无特殊情况。
家族史：无相关遗传病史。
体格检查：腹部压痛明显，肝脾未触及。
详细分析一、主诉患者主要表现为上腹部隐痛、恶心、呕吐。
这些症状提示可能存在胃部问题。
二、现病史1. 疼痛表现患者1周前出现上腹部隐痛，逐渐加重。
这种持续性的胃部不适可能是胃溃疡引起的常见表现。
2. 恶心和呕吐除了上腹部隐痛外，患者还伴有恶心和呕吐。
这些表现也是胃溃疡的常见症状之一。
3. 胃镜检查患者就诊于当地医院，经胃镜检查确诊为胃溃疡并予以治疗。
胃镜检查是一种常用的诊断方法，可以直接观察到胃部情况。
4. 转入我院由于治疗效果不佳，患者被转入我院进行进一步治疗。
三、既往史和家族史患者无特殊情况的既往史和家族史。
这些信息对于了解患者的整体健康状态非常重要。
四、体格检查腹部压痛明显，肝脾未触及。
体格检查是帮助医生确定患者健康状态的重要手段之一。
五、诊断和治疗1. 诊断：胃溃疡根据患者的主诉、现病史和胃镜检查结果，可以确定他患有胃溃疡。
2. 治疗方案：（1）药物治疗：包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等药物。
（2）生活方式调整：包括戒烟、饮食调整等。
（3）手术治疗：对于复杂的胃溃疡或合并其他疾病的患者，可能需要手术治疗。
六、预后胃溃疡是一种常见的消化系统疾病，如果及时得到治疗，预后通常良好。
但如果不及时治疗或治疗不当，可能会导致严重的并发症，如出血、穿孔等。
因此，患者需要密切关注自己的健康状态，并按医生建议进行治疗和生活方式调整。
胃溃疡住院病历模板范文
胃溃疡住院病历模板范文# 胃溃疡住院病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[民族]5. 职业：[职业]，这位患者呀，是个大忙人呢，每天忙得像个陀螺，这胃啊，可能就是这么被累坏的。
6. 婚姻状况：[婚姻状况]7. 籍贯：[籍贯]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[具体日期]11. 记录日期：[具体日期]12. 病史陈述者：患者本人（如果意识清楚且能够准确陈述病情），这患者说起自己的情况啊，那叫一个绘声绘色，可详细了。
二、主诉。
“医生啊，我这胃啊，疼得像被人狠狠揍了一样，已经断断续续疼了[X]个月啦，最近疼得特别厉害，实在受不了就来医院了。
”患者捂着肚子，满脸痛苦地说道。
三、现病史。
患者大约在[X]个月前，开始出现上腹部疼痛，那时候啊，疼痛比较轻，就像有个小虫子在肚子里轻轻咬了一口似的，一阵一阵的。
每次疼痛持续个十几分钟到半小时就过去了，也没太当回事儿。
可是呢，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越不老实。
有时候在吃饭前疼，感觉肚子里空空的，难受得很；有时候又在饭后疼，刚吃进去的东西好像都在肚子里闹别扭。
这几个月来，患者的食欲就像坐过山车一样，时好时坏。
好的时候能吃点清淡的东西，像米粥啊、面条之类的；不好的时候，看到食物就发愁，根本不想吃。
体重呢，也偷偷地下降了，就像气球慢慢撒气一样，大概瘦了[X]斤呢。
患者还发现自己的大便有点不正常，有时候颜色变得特别黑，像柏油一样。
这可把他吓了一跳，心里想着是不是身体里有啥大问题了。
最近这一周啊，疼痛变得更加频繁和剧烈了，就像有一把火在肚子里烧，实在是扛不住了，这才赶紧来到咱们医院。
四、既往史。
患者以前身体还凑合，不过呢，也有点小毛病。
小时候得过肺炎，那时候可把家人急坏了，又是打针又是吃药的，折腾了好一阵子才好。
有慢性胃炎的病史，就像个老病根儿一样，时不时地会犯一下。
平时也没太在意，觉得吃点胃药就好了。
胃溃疡病程记录
病程记录2012 年8 月9 日10:00病人李德尧，男，50岁，汉族，已婚，农民，因反复上腹疼痛不适8年，加重1天于2012年8月9日9:00入院病人于入院前8年前开始，遇饥饿时偶感上腹隐痛不适，进食后缓解。
入院前7年开始，上诉症状发作较为频繁且以胀痛、灼痛为主，多以辛辣刺激及不消化饮食为诱因，伴返酸暧气，春季及秋冬季节交替时易发生，伴夜间痛，每次发作后进食可缓解。
未正规诊治，入院前1天，吃冷饮后上腹痛症状再次复发，伴黑便，糊状，共4次，每次约250克左右，渐感头昏心悸，不伴恶心呕血及畏寒发热。
入院查体：T : 37 c, P : 90次/分，R : 18次/分，BP :100/70mmHg, 神清倦怠，贫血貌，剑突下偏右局限性轻压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，12次/分，肝脾未扪及，余未查及确切阳性体征，血常规：Hb70g/L, WBC:15 x ：/L,据上述，考虑入院诊断:1消化性溃疡伴出血，依据：中年人，以上腹痛、黑便为主症，疼痛具有明显规律性及周期性的特点，剑突下偏右局限性轻压痛。
2、失血性贫血，依据：有较确切的消化道出血史，查体有确切贫血指征，血常规示血红蛋白降低。
3、消化性溃疡恶变待排：病人上腹疼痛病史较长，年龄已过40 ,近期又并消化道出血，故应注意。
入院后给予卧床休息，流质饮食，监测生命体征，西咪替丁、奥美拉唑保护胃粘膜，头孢美唑抗感染及对症支持治疗。
院医师：周元同主治医师查房记录2012年8月10日9:00，今日牟文全主治医师查房，认真听取病史汇报，详细询问病史及查体后总结病史特点如下：中年人，以上腹痛、黑便为主症，疼痛具有明显规律性及周期性的特点，剑突下偏右局限性轻压痛。
2、失血性贫血，依据：有较确切的消化道出血史，查体有确切贫血指征，血常规示血红蛋白降低。
3、消化性溃疡恶变待排：病人上腹疼痛病史较长，年龄已过40，近期又并消化道出血，应注意。
诊断明确，入院后给予卧床休息，流质饮食，监测生命体征，西咪替丁、奥美拉唑保护胃粘膜，头孢美唑抗感染及对症支持治疗为主。
【】胃溃疡的病例书写
出院记录2021 年5月日10时患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年，加重一月。
门诊以胃溃疡收住我科。
入院治疗天。
入院情况：患者因“上腹胀痛不适5年，加重一月〞入院。
入院后查：1.血常规：WBC6.2x109g/L，Hgb140g/L，中性粒细胞 48%；2.尿常规：〔-〕；3.心电图：正常；4.B超示：胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎。
入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。
腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩痛，无移动性浊音。
肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。
患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。
入院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
诊治经过：入院后完善相关检查，积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。
出院情况：患者一般情况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。
腹平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患者及家属要出院，观察病情变化无特殊，可办理出院。
出院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
出院医嘱：1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3.门诊随访。
住院医师：xxx入院记录姓名：xxx 出生地：xxx性别：男常住地址：xxx年龄：70岁入院时间：xxx民族：汉记录时间：xxx婚况：已婚发病节气：立夏职业：农民病史陈述者：本人主诉：上腹胀痛不适5年，加重一月。
现病史：患者5年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。
在当地诊所曾屡次治疗〔具体不详〕，疗效不显，病情反复发作，一月前病症明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃溃疡〞收治入院。
患者自发病以来，一般情况良好，大、小便正常，体重未见明显减轻。
胃溃疡的病例书写
胃溃疡的病例书写姓名：安经科别：外科住院号：122591出院记录2015年5月日10时患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年，加重一月。
门诊以胃溃疡收住我科。
入院治疗天。
入院情况：患者因“上腹胀痛不适5年，加重一月”入院。
入院后查：1.血常规：WBC6.2x109g/L，Hgb140g/L，中性粒细胞 48%；2.尿常规：（-）；3.心电图：正常；4.B超示：胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎。
入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。
腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩痛，无移动性浊音。
肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。
患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。
入院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
诊治经过：入院后完善相关检查，积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。
出院情况：患者一般情况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。
腹平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患者及家属要出院，观察病情变化无特殊，可办理出院。
出院诊断：中医诊断：胃痛湿热型- 0 -姓名：安经科别：外科住院号：122591 西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
出院医嘱：1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3.门诊随访。
住院医师：xxx- 1 -姓名：安经科别：外科住院号：122591入院记录姓名：xxx 出生地：xxx性别：男常住地址：xxx年龄：70岁入院时间：xxx民族：汉记录时间：xxx婚况：已婚发病节气：立夏职业：农民病史陈述者：本人主诉：上腹胀痛不适5年，加重一月。
现病史：患者5年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。
在当地诊所曾多次治疗（具体不详），疗效不显，病情反复发作，一月前症状明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃溃疡”收治入院。
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初步诊断:
1.胃溃疡伴糜烂性胃炎
幽门螺旋杆菌感染
2.霉菌者自发病以来情况：精神可，饮食尚可，大便正常，小便正常，体重无下降。
既往史：“糖尿病”病史4年，最高达23mmol/L,给予诺和灵50R早、中、晚各皮下注射20u，自诉血糖控制尚可。否认高血压、心脏病史，否认脑血管病，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。周身皮肤无皮下出血，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑水肿，结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔正大等圆，对光反射对光反射，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈两侧对称，软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，叩心界不大，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音,无周围血管征。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阴性。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。无性病冶游史，无药物等不良嗜好。
婚育史：22岁结婚，配偶健在，育2女1子，子女及配偶体健。
家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。
体 格 检 查
T：36 ℃ P:70次/分 R:18次/分 Bp:145/95 mmHg
主 诉：上腹部胀痛1月，加重7天。
现病史：患者1个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，饥饿时疼痛明显，进食后缓解，无烧心及反酸，无恶心及呕吐，无呃逆，患者在家自服药物症状未见明显好转。7天前上述症状加重，无发热，无咳嗽及咳痰，无胸痛及胸闷，无气短，无皮下出血及牙龈出血，患者就诊于我院行肝功：ALT:150.1U/L,AST;79.1U/L,GGT:96.10U/L,余正常。凝血功能未见异常。血小板功能：血小板项目初始值：72×10^9/L，血小板平均聚集率：11.1%，余正常。肝炎全项：丙肝抗体IgG阳性。血红蛋白：178g/L,血小板:88×10^9/L.心电图大致正常心电图.尿素^14 C呼气试验阳性.胃镜示:1.充血糜烂性胃炎合并溃疡2.霉菌性食管炎.腹部彩超:1.肝回声增粗,胆囊壁毛糙,脾大,门静脉稍增宽,胰腹腔及脾静脉未见明显异常.门诊以“消化性溃疡”收入院。