民生热点问题整理(含解答)

民生热点问题整理（含解答）

1.关于职工生育保险待遇报销问题：

答：⑴如果参保人参加的是城镇职工基本医疗，按照现行政策，参保人连续缴纳昆明地区城镇职工基本医疗保险费12个月以上符合法律、法规规定生育或施行计划生育手术的，用人单位在职职工享受以下生育医疗费用[①顺产：2500元；②难产：3000元；③剖腹产：4000元：④妊娠4个月以上流产（含人工流产）;2000元；⑤妊娠4个月以下流产（含人工流产）：600元；⑥放置宫内节育器（含宫内节育器）：450元；⑦摘取宫内节育器：150元；⑧输卵管结扎术：2000元；⑨输精管结扎术：1000元；⑩输卵管复通术：2500元；输精管复通术：2000元。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，生育的医疗费用增加500元。和生育津贴待遇①女职工生育享受158天的产假,难产的（包括剖宫产）增加产假15天，生育多胞胎的每多生育1个婴儿增加产假15天；②女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假；③放置摘取宫内节育器的，休假7天，产假期间放置的天数顺延。摘取宫内节育器的休假7天；④施行输卵管结扎的休假30天，产假期间结扎的天数顺延；施行输精管结扎的休假15天；⑤施行输卵管复通术的休假30天，施行输精管复通术的休假15天。]

⑵以个人身份参保的只享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。参保人断缴不超过3个月以内（含3个月）的，可以补缴，补缴后满足连续缴纳12月标准的可以纳入保障范围。但若因生

产前未缴满12个月且断缴超过3个月的，所以就不符合生育保险报销的相关规定。

⑶如果参保人参加云南省城乡居民基本医疗保险，在定点医疗机构住院分娩的孕产妇，在定点医疗机构产生的基本医疗费用纳入报销范围，医保基金对非定点医疗机构住院分娩的不予支付（急诊抢救除外）。（待遇标准：①参保孕产妇在统筹区内县、乡级定点医疗机构住院分娩，实行单病种包干支付：顺产医疗费用包干支付标准县、乡两级同为1800元；剖宫产医疗费用包干支付标准县级为2700元、乡级为2100元。②在州市级及以上定点医疗机构住院分娩，实行单病种限额支付，其中顺产医疗费用限额支付2400元，剖宫产3400元。住院分娩医疗费用达不到限额标准的医保基金按实际费用支付，超出标准的，医保基金按限额支付，超出部分由个人承担）。

2.参加职工医保,达到退休年龄,但是缴费年限不足25年或30年,这种情况怎么办？

答：参加职工医保,达到退休年龄,但是缴费年限不足25年或30年,可以到参保地一次性进行补缴。单位职工办理退休时缴费年限未达到文件规定最低年限的，应以本人退休前一个月的缴费基数为基数，按单位缴费费率，一次性补缴所差年限基本医疗保险费，补缴不补划个人账户。随同用人单位参加昆明市城镇职工基本医疗保险的参保人，凡在养老保险部门办理了退休审批手续的人员或男满60周岁、女满55周岁后（年龄认定以个人档案为准），由参保单

位持相关材料，到医保经办机构办理“在职转退休”手续，其缴费年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）男不低于30年、女不低于25年方可享受退休人员医疗保险待遇，其中2002年12月31日前国家或省认可的工龄可以视同医疗保险缴费年限。单位职工退休时缴费年限未达到文件规定最低年限的，应以本人退休前一个月的缴费基数为基数，按单位缴费费率，一次性补缴所差年限基本医疗保险费，补缴不补划个人账户。

自谋职业人员和灵活就业人员退休时，缴费年限未达到文件规定最低年限的，统一以退休时执行的昆明城区职工平均工资为基数，按5%的费率补缴基本医疗保险费，补缴不补划个人账户。以灵活就业身份参保的人员享受退休人员医疗保险待遇，还需要满足医保实际缴费年限不能低于15年的要求。

3.居民医保“特殊慢性病”问题:

答：2020年7月1日起，按照省医保局文件，居民医保参保人也同样可以享受慢性病待遇。⑴“特殊慢性病”病种（27种）：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、原发或继发性高血压II—III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生II—III度、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎(包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥

综合症、原发性青光眼、精神病、新冠肺炎后遗症、艾滋病。

⑵“特殊慢性病”待遇:参保群众罹患多项疾病时,原则上每增加一个病种可适当增加1000元左右统筹基金支付限额,年度最高支付限额增加总额不超过5000元,具体由各统筹区根据基金负担能力确定。省本级基本医疗保险门诊特殊病、慢性病每增加一个病种增加1000元的支付限额,年度统筹基金最高支付限额为5000元。门诊慢性病起付标准和最高支付限额在一个自然年度内应单独计算。门诊特殊病起付线与住院起付线分别计算,最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。

⑶“特殊慢性病”申报办理:一律取消以往各类门诊特殊病、慢性病确认材料和盖章证明。将以往由医保经办机构根据住院证明、服药史等各类证明材料进行确认备案和定期复核,简化为具有定点医疗机构具备资质的医师,按诊疗规范诊断出具的病情诊断书,即可在医保窗口即时办理,下一步，将结合实际，探索实现在医疗机构直接办理相关待遇。

4.哪些人可以申请享受长期护理保险待遇？

答：符合以下条件的人员，可以申请享受长期护理保险待遇：（1）参加昆明市长期护理保险；

（2）满足缴费年限要求：2021年1月1日前就已经参加昆明市城镇职工基本医疗保险，且累计缴费满15年的；2021年1月1日后新参加昆明市城镇职工基本医疗保险和长期护理保险的，需连续缴纳长期护理保险费满2年（含）以上，且在昆明市实际缴费满

15年。

若缴费不满15年的，可按照本人申请待遇时长期护理保险缴费基数0.4%的费率一次性趸缴补足15年累计缴费年限；

（3）因年老、疾病、伤残、严重认知障碍等，经医疗机构或康复机构规范诊疗，重度失能状态持续6个月以上的。

5.怎么申请长期护理保险待遇？

答：申请人或代理人可根据自身情况，通过通过手机APP（昆明长护险）在线或者就近向居住地所在县（市）区长期护理保险服务网点受理窗口书面提出申请。

请关注“昆明市医保”微信公众号，查询手机APP下载地址及服务网点地址。或拨打联系电话：*************咨询相关事宜。

申请人提交申请资料后，工作人员会在5个工作日内对提交的资料进行审核，审核通过的，在15个工作日内安排失能等级评定小组上门开展评定信息采集，经失能等级评定达到重度失能的方可享受长期护理保险待遇。

6.产检为什么不能刷医保卡？

答：首先，昆明市的职工参保人可以享受职工生育保险待遇。按照昆明市人民政府关于印发《昆明市生育保险和职工基本医疗保险合并实施试行办法的通知》（昆政发〔2017〕34号）规定，参保人连续缴纳昆明地区城镇职工基本医疗保险费12个月以上符合法律法规规定生育或施行计划生育手术的，用人单位在职职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇，以个人身份参保的只享受生育医疗费用