疼痛病例
病例分析
【病案 3】
男性患者，60岁。主诉：患荨麻疹， 瘙痒钻心难忍，数月不愈。诊查： 切其脉浮而缓，并见汗出恶风之证， 视其舌苔白润。
【病案 3诊断】
风疹。辨证：证属风邪稽留肌腠，营 卫失和，“风疹”为患。治法：宜 驱风，调和营卫。处方：桂枝汤。 药后啜粥取汗，则痒止疹消，脱皮 屑盈掬。（刘渡舟医案，录自董建 华，1990，中国现代名中医医案精 华）
【病案 4】
邓某，男，47岁，已婚，农民。述头颈右 肩酸胀而痛，右手不能上举后翻已3月余，
四肢麻木已半月。曾治之，其效不著。
今诊，除上症外，尚有心烦口苦，大便
干结，苔薄微黄，脉细缓。
【病案 4诊断】
风寒湿痹证。此乃风寒湿邪留滞头及肩部，兼阴 血虚弱及肝热之候，宜祛风胜湿散寒为主，养 血清肝为辅。药用九味羌活汤：羌活 防 风 川芎 苍术 黄芩 柴胡 当归 首乌各 15克，白芍 生地各18克 白芷12克 细辛3 克 甘草3克。2剂而酸痛减，余症皆除。遂守 上方去柴胡，黄芩，生地减至9克，连进8剂酸 痛均止，继用归芍；六君子汤调理而愈。（马 有度.2003.方药妙用. 北京：人民卫生出版社）
【病案 6诊断】
热毒疮疡。辨证、治法：邪热在卫气之间，当以辛凉透表， 清热解毒为治。处方银翘散方： 淡豆豉10克，焦栀子 10克，荆芥10克，紫地丁15克，银花30克，连翘15克， 芦竹根30克，枯黄芩10克，竹叶10克，蒲公英30克， 乳没各6克，苡仁15克，赤芍药10克。服上方药后体温 降至正常，伤口愈合。后去栀、豉、荆芥、乳没之属， 加生地、丹皮、知母等续服，半月后病愈出院。（王 文雄医案，录自董建华.1990. 中国现代名医医案精华.
【病案 1诊断】 漏肩风。辨证：阳虚血亏、风寒湿邪留 注，痰浊瘀血凝滞。治疗：温阳补血，散寒祛风，除湿 化痰，逐瘀解凝。阳和汤加减：熟地30g、生鹿角片15g、 桂枝12g、炙麻黄10g、羌活10g、防风12g、片姜黄12g、 威灵仙12g、乳香10g、没药10g、白芥子10g、炙甘草 10g，水煎服，日1剂。外用生南星、生半夏、生川乌等 分为末，面糊为饼，如五分硬币大小，约厚0.3cm晾干 后置于阿是穴，以艾柱灸之复诊：无不良反应，守方再 服7剂。三诊：疼痛及酸麻感减轻，手上举可勉强梳头， 唯时常出汗。前方麻黄、羌活、白芥子各减半，去乳没、 姜黄、威灵仙，加黄芪30g、白芍15g、白术15g，停外 用药，注意保暖，继服20余剂。四诊：诸症消失，右侧 肩关节肌肉恢复正常状态，嘱其加强肩关节功能锻炼， 以防旧病复发。
病例大全.doc
病例一：腹部伤病史摘要：张某，女，28岁。
骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，被他人急送到医院。
体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。
痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。
一、进一步收集，获取以下资料：病史：病人受伤当时疼痛局限在左季肋部，呈持续性并逐渐扩散至全腹。
伤后40分钟到达医院急诊室，伤员感口渴、头晕，不能行走，站立时头晕加剧，并有心悸气短。
体格检查：回答问题尚准确，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未听到干湿啰音。
心界不大，各瓣膜区未听到杂音，左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱。
二、问题：1、根据病人的病史和临床表现，初步考虑病人的诊断是什么?依据是什么?2、目前病人主要存在哪些护理问题? 应采取哪些护理措施?3、病人手术后回到病房，应如何做好病情的观察和护理?4、腹部手术后如何预防感染?答：一，初步考虑病人的诊断是：脾破裂。
诊断依据：①损伤病史：骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛②临床有内出血的表现：左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛；移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱③有中度休克的表现：体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。
痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。
二、目前存在的护理问题与护理措施：1、血容量不足与脾破裂导致的内出血关。
2、疼痛与脾破裂和腹腔内有积血有关。
3、恐惧与病情危急、担心预后有关。
护理措施：1、急救:（1）当患者进入抢救室后, 迅速给予建立两条以上静脉通路, 采用静脉留置针, 尽快扩容。
（尽量选择上肢靠近心脏的静脉）。
（2）给氧、吸痰、保持气道通畅、必要时行气管插管、机械辅助呼吸。
疼痛病例(2)
2017.10.31-2017.12.17 IMRT DT60Gy/30f 奈达铂40mg/w 5w
肿物放疗第4周出现局部破溃，流出脓性液体约15ml后局部结痂。
动态评估
第1周 盐酸羟考酮缓释片30mg 每12小时一次口服 NRS 1分 第2周 盐酸羟考酮缓释片30mg 每12小时一次口服 NRS 1分 第3周 盐酸羟考酮缓释片30mg 每12小时一次口服 NRS 1分 第4周 盐酸羟考酮缓释片30mg 每12小时一次口服 NRS 1分 并发症情况 便秘及小便费力 灌肠后，给予麻仁润肠丸通便后便秘缓解， 嘱患者采用蹲便方式增加腹部压力，第2周后解小便正常。
体格检查
血压：160/95mmHg 脉搏：72次/分 呼吸：18次/分 体温：36.8℃ KPS：80分 NRS：5
查体：左颜面颧部局部隆起肿胀，皮温正 常，无皮肤破损，压痛阳性，叩击痛阳性。
疼痛评估
肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压 迫局部组织或肿瘤转移累及顾、软组织所致。
• 常规评估原则 • 量化评估原则 1.数字分级法（NRS） 2.面部表情疼痛平分量表法 3.主诉疼痛程度分级法 • 全面评估原则 • 动态评估原则
动态评估
第5周 盐酸羟考酮缓释片20mg 每12小时一次口服 NRS 1分 第6周 盐酸羟考酮缓释片20mg 每12小时一次口服 NRS 1分 治疗结束办理出院后将办理门诊麻卡，继续维持20mg 每12小 时一次口服 NRS 1分
患者于2018.1左颜面部再次出现肿胀、疼痛加重， 伴枕部电击样痛，复查MRI较前比较提示肿瘤向眼 球方向生长，视物重影。 NRS 4分 奥施康定30mg 每十二小时一次 普瑞巴林75mg 一日二次 口服 电击痛消失 NRS 2分
谢谢！
中医腰痛病历范文
中医腰痛病历范文
病例号码：
姓名：
性别：
年龄：岁
职业：
初诊日期：年月日
主诉：腰部疼痛。
现病史：患者自年月日起，无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛部位位于腰椎部，性质为酸胀疼痛，活动后加重，休息后缓解。
伴有腰部活动受限。
曾服用一些止痛药，效果不佳。
既往史：无特殊外伤及手术史。
个人史：生活作息规律，饮食嗜好一般。
体格检查：
神志清楚，体态正常。
腰部无明显畸形及压痛，双侧肌肉对称，双下肢肌力、感觉及反射正常。
脊柱活动受限，前伸、后仰及侧屈均受限。
辅助检查：
腰椎线平片：腰椎生理曲度尚可，椎间关节轻度增生。
中医辨证：
舌质暗红，苔薄白，脉弦滑。
症属"腰痛"范畴，本病属于"痹证"，主因为"肝肾亏虚"，病位在"筋骨"。
综合分析：腰痛是一种常见病，多由外伤、劳损、湿寒侵袭、肝肾亏虚等因素所致。
本例患者为中年男性，工作劳累，加之生活起居不当，导致肝肾亏虚，气血运行不畅，筋骨失养而致腰痛。
治则：补肝益肾，疏通经络。
处方：
当归 12 熟地 15 杜仲 15
黄芪 20 牡蛎 30 桂枝 10
红花 10 川芎 10 白芍 12
嘱咐：
1. 注意劳逸结合，避免长期弯腰驼背等不良姿势。
2. 适量活动，可做一些腰部放松运动。
3. 注意保暖，避免受凉。
4. 遵医嘱，按时服药，3周后复诊。
中医师签名：。
未解之谜慢性疼痛病例剖析
未解之谜慢性疼痛病例剖析未解之谜：慢性疼痛病例剖析几乎每个人都会经历一些身体不适和疼痛，但大多数这些症状很快就会消失。
然而，对于一些人来说，疼痛却成了一种长期的困扰，常常无法找到明确的原因或解决办法。
这些患者被诊断为慢性疼痛病例，一种医学上未解之谜的现象。
慢性疼痛是指持续三个月以上的疼痛感受，其原因可以是多种多样的。
神经性疼痛、肌肉骨骼疼痛和炎症性疼痛都可能导致慢性疼痛。
虽然医学科技不断发展，但仍有很多患者的病例无法得到解决。
下面，我们来剖析一下一个未解之谜的慢性疼痛病例。
病例一：玛丽玛丽是一个四十岁的女性，她在过去十年里一直经历着慢性腰痛的折磨。
她曾去过多个医院接受检查，但始终没有找到病因。
令人困惑的是，她的X光、MRI和其他检查结果都显示她的脊椎结构正常。
她曾尝试了各种治疗方法，如药物治疗、物理疗法和针灸疗法，但都没有明显效果。
面对这个未解之谜，医生们开始探索其他可能性。
他们在全身范围内进行了进一步的检查，包括血液测试、代谢检查和遗传基因检测。
然而，所有的结果都显示玛丽的身体状况良好，没有潜在的问题。
在与玛丽的密切沟通后，医生开始怀疑她所经历的疼痛可能与情绪和心理状态有关。
他们推荐玛丽进行心理咨询和心理治疗，并学习一些疼痛管理技巧。
这个建议起初让玛丽感到困惑和不安，但她还是愿意尝试。
经过几个月的心理治疗和学习，玛丽逐渐发现她的疼痛有时与情绪和压力相关。
当她学会放松和管理自己的情绪时，疼痛的程度也会减轻。
尽管这并不能完全消除她的疼痛，但她觉得自己的生活质量得到了提升。
这个病例说明了慢性疼痛病例的复杂性和多因素性。
在一些患者中，身体和心理因素相互作用，导致疼痛的发生和持续。
对于这类患者来说，简单的治疗方法可能无法奏效，需要综合考虑身体和心理的整体治疗方案。
此外，这个病例还凸显了慢性疼痛病例的诊断困境。
由于慢性疼痛的原因复杂多样，很难通过常规检查找到确切的病因。
因此，医生们需要综合运用不同的诊断方法和技术，以期找到适合患者的个性化治疗方案。
坐骨神经痛病历
坐骨神经痛病历一、病历基本信息姓名：张某性别：女年龄：45岁初诊日期：2022年1月5日主诉：右侧臀部和腿部疼痛二、现病史患者自述右侧臀部和腿部疼痛已有两个月，疼痛程度逐渐加重。
疼痛起源于右侧臀部，经过大腿后侧一直延伸至小腿和足底，且疼痛范围较广，呈刺痛和灼痛感。
疼痛加重时，行走和久坐都会加重症状。
同时，患者还伴有下肢感觉异常，出现麻木和刺痛感。
三、既往病史患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无外伤史。
四、个人史患者平时生活规律，饮食习惯良好，无吸烟和酗酒。
五、体格检查1. 视觉检查：患者步态正常，右侧臀部无明显肿胀或皮肤变化。
2. 感觉检查：右侧臀部、大腿后侧、小腿和足底有明显的触痛和刺痛感，伴有麻木感。
3. 肌力检查：患者双下肢肌力正常。
4. 反射检查：右侧跟腱反射正常。
六、辅助检查1. X射线检查：患者右侧骨盆、腰椎及下肢X射线片未见明显异常。
2. MRI检查：患者腰椎MRI显示L4-L5、L5-S1椎间盘退变，椎间盘突出，压迫坐骨神经根。
3. 神经电生理检查：患者进行了坐骨神经电生理检查，结果显示坐骨神经传导速度缓慢，支配肌肉的神经传导存在异常。
七、诊断根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，诊断为右侧坐骨神经痛。
八、治疗过程1. 药物治疗：患者采用口服非甾体消炎药物（NSAIDs）缓解疼痛，同时服用神经营养药物，如维生素B12等。
2. 物理治疗：患者接受了物理疗法，包括热敷、理疗和按摩等，以缓解疼痛和改善神经传导功能。
3. 休息和体位调整：患者避免长时间坐姿或站立，保持良好的体位，减轻坐骨神经的受压。
九、随访情况患者定期随访，疼痛症状逐渐缓解，感觉异常也有所改善。
在药物治疗和物理治疗的综合干预下，患者的生活质量得到了明显改善。
十、总结坐骨神经痛是一种常见的神经病理性疼痛疾病，多因腰椎间盘退变、椎间盘突出等引起坐骨神经根受压所致。
通过综合的疼痛评估和辅助检查，可以确诊坐骨神经痛，并制定相应的治疗方案。
痛风病历模板
痛风病历模板痛风病历模板病史部分一、主述：患者XX，XX岁，男，XX日就诊，主诉双膝疼痛，起于一个月前，每晚睡觉后都会出现明显的双膝疼痛，痛感剧烈，痛点位于双膝后方下方侧，痛痒不适每次约持续20～30分钟，痛痒不适比早上明显加剧，一般在2～3小时后消失，双膝疼痛无关运动、活动，出现症状时发烧38℃，不头晕，不恶心，不呕吐，嗅觉及味觉正常，大小便正常。
二、现病史：患者XX，XX岁，自XX年XX月XX日起每晚出现双膝疼痛，痛点位于双膝后下方侧，痛感剧烈，痛痒不适每次约持续20～30分钟，痛痒不适比早上明显加剧，一般在2～3小时后消失，发烧38℃，不头晕，不恶心，不呕吐，自觉嗅觉及味觉正常，大小便正常。
三、既往史:无特殊病史，无风湿性疾病史，无关节炎病史，无出血病史，无外伤史，无明显诱因，无精力不振，无伴随症状。
查体部分一、一般查体：体格检查：体温36.8℃，营养状态良好，体重平稳，其他无异常。
二、血细胞学检查：WBC 10×10^9/L，RBC 4.33×10^12/L，Hb 135g/L，HCT 0.42，PLT 343×10^9/L，左细胞偏高，MCV 85fL，MCH 29pg，MCHC 34g/L，RDW 13.9%，MPV 7.5fL，Neut 84.7%，Lymph 12.5%。
三、血常规：CRP 0.3mg/L，ESR 5mm/h，UA 3.2mmol/L，T-BIL 0.2umol/L，D-BIL 0.1umol/L，AST 15U/L，ALT 17U/L，ALP 84U/L，GGT 10U/L，T-CHO 5.1mmol/L，T-PRO 1.9g/L，T-CR 1.1mmol/L，UREA 4.59mmol/L，CREA 52umol/L，T 4 4.7ng/ml，T 3 4.3ng/ml，TSH 0.91mIU/L。
四、关节检查：双膝关节及其附着结构未见异常，活动受限，肌力正常。
摔倒事故致全身多处外伤伴疼痛大病历
摔倒事故致全身多处外伤伴疼痛大病历病历信息病人姓名。
[姓名]年龄。
[年龄]性别。
[性别]住院号。
[住院号]病历号。
[病历号]入院日期。
[日期]出院日期。
[日期]主诉患者自述摔倒后出现全身多处疼痛，无法正常行走。
现病史患者于[日期]在家中不慎摔倒，身体多处受伤。
紧急送至医院急诊科进行全面检查，并根据检查结果转入内科住院部。
患者在入院时有明显疼痛，特别是右膝关节和左手臂。
既往史患者无明显慢性病史，无手术史。
体格检查1.意识：清醒，无昏迷症状。
2.体温：正常（37摄氏度）。
3.心率：正常（70次/分钟）。
4.呼吸：正常（16次/分钟）。
5.血压：正常（120/80mmHg）。
6.皮肤：多处擦伤和淤血。
7.肢体活动度：受限，除左手臂外，无法正常行走。
实验室检查结果1.血常规：血红蛋白水平正常，白细胞计数略高，C反应蛋白（CRP）升高。
2.血生化：肝功能、肾功能正常。
3.影像学检查：右膝关节X光片显示骨折线。
左手臂X光片显示骨裂线。
诊断1.右膝关节骨折。
2.左手臂骨裂。
3.多处软组织挫伤。
治疗方案1.给予患者适当的止痛药物。
2.右膝关节骨折进行手术治疗。
3.左手臂骨裂采取保守治疗。
4.对多处软组织挫伤进行冷敷和适当包扎。
预后经过手术和综合治疗，患者逐渐康复。
经过数周的康复训练，患者恢复了正常行走能力，并逐渐恢复了受伤部位的功能。
随访计划1.首次随访：出院后1周，对伤口进行复查。
2.定期随访：每月复查，观察康复情况。
3.随访终点：患者康复至全身无明显不适，无需再进行随访。
以上为摔倒事故致全身多处外伤伴疼痛大病历，仅供参考。
下腹疼痛病例模版
下腹疼痛病例模版
标题，腹疼痛病例模版。
腹疼痛是一种常见的症状，可能由多种原因引起。
下面是一个腹疼痛病例模版，以帮助医生更好地了解并诊断患者的病情。
患者信息：
姓名，张三。
性别，男。
年龄，35岁。
主诉，腹疼痛。
病史：
患者自述腹疼痛已有两天时间，疼痛部位为腹部中上部，性质为隐痛，伴有恶心、呕吐和食欲不振。
患者没有发热、腹泻等症状。
体格检查：
患者神志清楚，面色苍白，腹部压痛阳性，未见明显腹部肿块，肝、脾未及明
显肿大。
辅助检查：
血常规，白细胞计数正常。
C反应蛋白，轻度升高。
腹部B超，未见明显异常。
初步诊断：
急性胃炎。
治疗方案：
1. 给予胃黏膜保护剂和抗酸药物。
2. 忌辛辣刺激性食物，多喝温水。
3. 观察病情变化，必要时进行进一步检查。
随访计划：
患者需定期复诊，如症状持续或加重应及时就医。
总结：
腹疼痛是一种常见症状，可能由多种疾病引起，包括消化系统疾病、泌尿系统
疾病等。
对于腹疼痛患者，医生需要进行全面的询问和体格检查，并结合辅助检查，以明确诊断并制定合理的治疗方案。
同时，患者也应该重视腹疼痛症状，及时就医，以免延误病情。
疼痛科典型案例
疼痛科典型案例有很多，以下是一个例子：
患者男，48岁，主因“反复腰痛伴左下肢疼痛10余年，加重1周”入院。
患者10余年前无明显诱因出现腰痛，呈持续性钝痛，伴左下肢疼痛，以左小腿后侧及足底为主，休息后缓解。
1周前患者劳累后出现腰痛及左下肢疼痛加重，活动后明显，休息后可缓解。
查体：腰部生理曲度变直，腰5棘突左侧压痛，左下肢直腿抬高试验阳性。
诊断为“腰椎间盘突出症”。
治疗方案：
1. 绝对卧床休息。
2. 药物治疗：非甾体类抗炎药、神经营养药等。
3. 物理治疗：牵引、中频电疗等。
4. 手术治疗：椎间融合术。
患者经过治疗，症状得到缓解，最终顺利出院。
痛风病历模板范文
痛风病历模板范文
病历模板
患者姓名：xxx 性别：男年龄：54岁
主诉：右足疼痛1周，红肿热，不能负重行走
现病史：患者1周前右足起病，起初出现疼痛，随后出现红肿热，不能负重行走，于当天到当地医院就诊，被诊断为痛风，给予秋水仙碱口服治疗，但未见好转。
现病情加重，转诊到我院就诊。
既往史：无
个人史：饮酒史20年，每日饮酒量约为500ml啤酒，无吸烟史
家族史：无痛风或风湿病史
体格检查：右足跖屈畸形，肿胀，皮肤红热，压痛明显，不能负重
辅助检查：血尿酸：550umol/L（正常范围：200-420umol/L）
诊断：痛风
治疗过程：予以秋水仙碱联合非甾体抗炎药口服治疗，控制疼痛和炎症反应，同时给予病情宣教，提示患者控制饮酒，避免高嘌呤食物，加强锻炼。
随访情况：患者在住院期间疼痛逐渐缓解，红肿热明显消退，能够负重行走。
出院前进行病情宣教，提醒患者定期复查和随访。
医生签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日
以上病历仅为范例，具体病例请以医生实际情况为准。
对于痛风患者，
饮食控制和生活习惯的调整非常重要，希望患者能够积极配合治疗，避免病情反复出现。
痛经病例书写范文
病例摘要：患者，女性，25岁，未婚，主诉为周期性下腹部疼痛3年，加重1年。
患者月经规律，周期为28-30天，经期约为5-7天。
近1年来，疼痛加剧，影响日常生活及工作。
本次就诊于我院妇科，拟诊断为原发性痛经。
病例详情：一、患者基本信息患者，姓名：李某某，性别：女，年龄：25岁，民族：汉族，住址：某市某区某街道。
二、主诉周期性下腹部疼痛3年，加重1年。
三、现病史患者自3年前开始出现周期性下腹部疼痛，每次月经来潮时出现，疼痛部位以下腹部为主，有时伴有腰骶部疼痛。
疼痛程度为中度，可忍受，但影响日常生活及工作。
近1年来，疼痛加剧，有时疼痛难忍，需服用止痛药才能缓解。
患者否认有性生活史。
四、既往史患者既往体健，无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
五、个人史患者出生于某市，成长于当地，无外出史。
平素饮食规律，睡眠良好，无烟酒嗜好。
六、月经史月经规律，周期为28-30天，经期约为5-7天。
月经量中等，色暗红，无血块。
无痛经史。
七、婚育史未婚，无性生活史。
八、家族史家族中无类似疾病史。
九、体格检查体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
全身检查：神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等。
各系统检查未见异常。
妇科检查：1. 外阴：发育正常，无赘生物。
2. 阴道：通畅，分泌物量中，色白，无异味。
3. 宫颈：光滑，无糜烂，无接触性出血。
4. 子宫：正常大小，质地中等，活动度良好，无压痛。
5. 双附件：未触及明显异常。
十、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 尿常规：正常。
3. 血型：A型。
4. 血沉：正常。
5. B超检查：子宫及附件未见明显异常。
十一、诊断原发性痛经。
十二、治疗方案1. 药物治疗：- 口服短效避孕药，如达英-35，每日1片，连服21天，停药7天后开始下一周期。
- 疼痛发作时，可服用非甾体抗炎药，如布洛芬，每次0.3g，每日3次。
《疼痛病例报告》课件
结合现代医学技术和研究成果 ，开发新型的疼痛治疗方法， 如基因治疗、神经调控等，以 提高疼痛治疗的疗效和安全性 。
促进医学领域内外的合作与交 流，共同探讨疼痛的病因、病 理生理学、心理学和社会学等 方面的研究，为疼痛患者提供 全方位、个性化的治疗服务。
关注疼痛患者的生活质量，开 展疼痛相关的康复、心理和社 会支持等方面的研究和实践， 帮助患者恢复身心健康，提高 生活质量。
适量运动
定期进行适度的体育锻炼，增强肌肉力量和柔韧性，提高身体协 调性和平衡能力，有助于预防疼痛的发生。
良好的睡眠习惯
保持充足的睡眠时间和良好的睡眠质量，有助于身体恢复和心理 健康，预防疼痛的发生。
06
结论与展望
疼痛病例报告的总结与启示
疼痛病例报告的总结
通过对多个疼痛病例的深入分析，我们发现疼痛的发生机制 、影响因素和治疗方法具有多样性和复杂性。这些病例提供 了宝贵的临床资料，有助于我们更好地理解疼痛的本质和应 对策略。
01
通过定期体检，可以及时发现潜在的健康问题，预防疼痛的发
生。
保持健康的生活方式
02
合理饮食、适量运动、戒烟限酒、保持心理健康等，有助于降
低疼痛发生的风险。
积极治疗原发病
03
针对可能引起疼痛的原发病，如颈椎病、腰椎间盘突出等，积
极进行治疗和康复，可以预防疼痛的发生。
保健知识
疼痛的分类与特点
了解疼痛的不同类型和特点，有 助于准确判断疼痛的原因和制定
THANK YOU
相应的治疗方案。
疼痛的评估与记录
学会评估和记录疼痛的强度、性 质、持续时间等，有助于医生更
好地了解病情。
疼痛的治疗方法
了解药物治疗、物理治疗、手术 治疗等不同治疗方法的特点和适 用范围，有助于选择合适的治疗
肩痛病例讨论
肩痛病例讨论
背景：
- 患者性别：女性
- 年龄：45岁
- 主诉：右肩疼痛，伴有活动受限
- 病史：无肩部外伤或手术史
症状描述：
患者描述右肩疼痛已持续数月，初始时仅在活动时出现，随后逐渐加重。
她感受到疼痛在肩部最外侧区域，伴有活动受限，无明显肿胀或红肿。
疼痛的程度可由轻微不适到剧烈疼痛不等，特别在进行上举或侧屈动作时更明显。
体格检查：
- 右肩活动度较受限，尤其在上举和侧屈动作时。
- 无明显肿胀或红肿。
- 按压肩关节和周围软组织时出现疼痛。
初步诊断：
基于患者的症状和体格检查，初步诊断为肩袖损伤。
处理计划：
- 推荐进行肩部影像学检查（如X线、MRI），以进一步评估肩袖的情况。
- 在等待影像学结果时，建议患者减少对右肩的活动，避免承受过重的负荷。
- 可适当使用非处方药物（如非甾体类抗炎药）缓解疼痛和减轻炎症反应。
随访：
- 等待影像学结果出来后，将进行进一步分析。
- 根据影像学结果，可能需要进行更详细的检查，如磁共振成像（MRI）或肩关节镜检查。
- 针对诊断结果，将制定个性化的治疗方案，包括物理治疗、药物治疗或手术干预。
结论：
这份病例讨论描述了一位女性患者的右肩疼痛症状。
初步诊断为肩袖损伤，但还需要进一步的影像学检查来确认诊断。
针对该患
者，建议减少活动并使用适当的药物缓解疼痛，随后根据进一步的检查结果制定治疗方案。
膝关节疼痛病历模板
首次病程记录记录时间：20XX年12月06日 12:34患者:XXX 男岁1.主诉:右膝关节疼痛5天。
2.现病史:患者于5天前饮酒后诱发右膝关节内侧处疼痛不适，呈持续性，渐加重伴功能障碍；表现为静止时疼痛缓解，坐下或站立时疼痛明显，并局部红肿及右足大拇指第一节趾关节处疼痛。
无畏寒、发热；无咽痛、咳嗽；无心慌、气促；无黄疸、腹泻；无尿频、水肿。
经自服"中成药"及输液治疗1次，效果欠佳。
为进一步诊治，故来我院以"关节疼痛原因待查：1.骨性关节炎 2.痛风3.腰椎间盘突出并神经卡压综合征"收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“腰椎疾病”病史约4年；否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.8℃_P：72次/分_R：18次/分_BP：158/82mmHg_神清合作，口唇红润，眼睑无浮肿，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率72次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，右膝关节内侧胫骨平台处压痛（++），浮髌试验（-），直腿抬高试验（+），“4”字实验（-），拾物实验（+），足背动脉搏动正常，病理反射未引出。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.膝关节疼痛原因待查：①骨性关节炎②痛风③腰椎间盘突出并神经卡压综合征 2.腰椎间盘突出症 3.高血压病？诊断依据：1.患者XXX 男岁；2.因“右膝关节疼痛5天。
”入院；3.既往有"腰椎疾病"病史约4年；4.查体：BP：158/82mmHg_眼睑无浮肿，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，心肺（-），肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，右膝关节内侧胫骨平台处压痛（++），浮髌试验（-），直腿抬高试验（+），"4"字实验（-），拾物实验（+），足背动脉搏动正常，病理反射未引出。
胃疼门诊病历书写
胃疼门诊病例书写模板１.主诉：剑突下疼痛XX小时／天现病史：XX小时／XX天前进食后／熬夜后／劳累后出现剑突下疼痛，无呕吐，腹泻，自行服用XX药物后未缓解，故来我院就诊。
体格检查：剑突下压痛，腹部无反跳痛及肌紧张家族史：无特殊辅助检查：胃镜：XXXXX／暂缺处置意见：调整作息，注意休息。
完善胃镜检查，完幽门螺杆菌检测。
模板２.主诉：左侧季肋区疼痛XX小时／天现病史：XX小时／XX天前进食后／熬夜后／劳累后出现左侧季肋区疼痛，无呕吐，腹泻，无后背疼痛。
为进一步治疗来我院就诊。
体格检查：一般情况可，腹部压痛，无反跳痛及肌紧张家族史：无特殊辅助检查：暂缺处置意见：完善胃镜检查，完幽门螺杆菌检测后进一步治疗。
要点：1.主诉：本次就诊最主要的原因（主要症状、体征）及持续时间。
书写时应用一两句话概括，同时注明主诉自发到就诊的时间。
对当前无明显症状，诊断资料及入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉：2周前体检发现胆囊结石。
当患者症状较多时，应当结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映患病特征的主诉2、现病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、体征、伴随症状、他院诊治情况及疗效），书写时以主要症状为核心，按照时间顺序（如1个月前、1周前）介绍主诉，伴随症状，加重缓解因素，相关阳性或阴性结果现病史书写原则：重点突出、简明扼要，体现患者病情变化及医生对病情的判断，切忌记流水账3、既往史：简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史；长期用药可简单介绍药名，重点药物需写明使用剂量4、体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
对于既往消化道出血患者一定要记录血压等生命体征5、初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断。
如暂不能明确，可在病名后面用“？”或待查6、处理措施：建议完善的实验室检查及影像学检查；处方及治疗方法记录应分点列出，药品应记录药名、剂量、用法及疗程（当需要患者自行减药时也应详细写明何时减少及调整后的剂量）；进一步检查措施或建议；当收住院病人写明收住院科室。
痛经病例书写范文
痛经病例书写范文一、基本信息患者姓名：小A性别：女年龄：25岁职业：公司职员二、主诉“大夫啊，我这痛经可把我折磨惨了，每个月都像经历一场噩梦似的。
”三、现病史这小A啊，从14岁初潮开始，月经就不太规律，不过刚开始痛经还比较轻微，就偶尔有点小肚子不舒服，忍一忍也就过去了。
可随着年龄增长，这痛经是越来越严重。
现在每次来月经前一天，就开始有预感了，像个小怪兽要来袭击一样。
小肚子就开始隐隐作痛，就像有个小锤子在里面轻轻敲打。
等到月经正式来的第一天，那简直就是“灾难”。
疼痛就像潮水一样一波一波地涌来，小肚子那是又胀又痛，感觉像有人在里面使劲拧毛巾似的。
疼痛的程度，小A 形容说就像有个武林高手在她肚子里练“无影拳”，痛得她直不起腰来，只能在床上蜷缩成一团。
有时候还会伴有腰酸背痛，就像背着一座小山似的，沉重得很。
这种疼痛能持续一整天，吃止痛片都不太管用，只能硬扛着。
月经量呢，中等偏多，颜色暗红，还有一些小血块。
每次来月经都感觉整个人特别疲惫，心情也变得超级烦躁，看什么都不顺眼，就想一个人静静地待着。
四、既往史以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是小时候经常感冒，不过吃点药就好了。
也没有做过什么手术，就是拔过一颗智齿，那时候打了麻药，也没出现什么不良反应。
五、过敏史没有发现对什么药物或者食物过敏的情况，小A还打趣说：“我这身体皮实着呢，就是这痛经让我没辙。
”六、月经史月经初潮年龄14岁，月经周期不太规律，大概30 35天来一次，每次月经持续5 7天。
七、婚育史未婚，没有生育史。
小A说：“我这还没结婚呢，就被痛经折磨成这样，真担心以后结婚生孩子会更遭罪。
”八、家族史妈妈年轻的时候也有痛经的情况，不过没她这么严重。
外婆好像也有类似的情况，小A无奈地说：“看来这痛经还遗传啊，我这是中了家族的‘痛经魔咒’了。
”九、体格检查1. 一般情况体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：110/70 mmHg。
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2013-10-13
奥施康定 10mgQ12h 奥施康定 10mgQ12h 奥施康定 10mgQ12h 奥施康定 15mgQ12h
2-4分
2分
1次，吗啡 5mg 0次 3次，吗啡5mg 每次 0次
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多吃新鲜蔬菜水 果、香蕉、蜂蜜 多吃新鲜蔬菜水 果、香蕉、蜂蜜 口服果导及芪蓉 润肠口服液导泻 治疗 注意制酸保护胃 肠粘膜
患者基本情况及检查史
疼痛史及既往用药情况
疼痛史： 腰部疼痛，疼痛影响夜间睡眠 入院时NRS 4-5分 既往用药情况： 入院前24小时口服布洛芬0.3 bid 镇痛效果不佳 夜间间断入睡 NRS 4-5分
癌痛档案建立
建立患者个人癌痛档案
登记《住院疼痛病人出院登记簿/随访簿》
癌痛量化评估
数字分级法(NRS） 面部表情评分法 主诉疼痛程度分级法(VRS)
疼痛评估
部位：腰部及剑突下 描述：钝痛、胀痛、电击样、刀割样、束带样 性质：躯体感受性合并神经病理性 强度评分：入院时NRS评分4-5分 爆发痛情况：后出现爆发痛2次，NRS最高7分 疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：患者运动受限，睡 眠不佳，行走困难，需轮椅辅助及陪护1人，增加了家庭 负担，影响与他人的社会交往。
签署癌痛治疗同意书
阿片类药物使用的必要性 药物的副反应 医务人员的防范措施
剂量调整原则
吗啡即释片初始剂量5-15 mg，q4h口服；疼痛无缓解或缓解不 理想，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表）。第一 天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时 总固定量+前日总解救量。第二天治疗时，将计算所得次日总固 定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。 依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分 应按时、按需增加剂量，剂量增加的幅度与疼痛强度相关
病例分享
安徽省肿瘤医院
患者基本情况及检查史
马X，男，62岁，2013.10.10入院 患者系“确诊原发性肝癌伴多发骨转移1天”入院 乙肝病史十余年 PET-CT：肝脏左叶巨大占位，全身多发骨骼骨质FDG 代谢增高 肝脏穿刺活检病理：肝脏胆管细胞癌 治疗上 无经济条件靶向治疗，予以FOLFOX6方案全身化疗 唑来膦酸抗骨破坏 必要时骨疼痛部位予以放疗 下一步准备介入治疗
谢 谢 ！
2013-10-14
0-3分
2分
2013-10-16
2-6分
2分
芬必得0.3bid
2013-10-17
1-3分
1分
芬必得0.3bid
使用药物后疼痛情况评估
部位：腰部及剑突下 描述：胀痛、电击样、刀割样、束带样 性质：躯体感受性合并神经病理性 强度评分：2-3分 爆发痛情况：日间偶有5分钟左右时间疼痛稍加重 疼痛减轻及加重因素：体位改变 疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：睡眠、饮 食尚可，患者及家属基本满意疼痛控制情况。
患者目前情况
• 患者目前NRS最高评分3分，最低0分，平均 分2分，疼痛控制可。睡眠、饮食基本正常， 患者及家属对于疼痛控制较满意。
治疗体会1
最佳镇痛药的选择取决于患者疼痛强度、现行的镇痛治疗以及伴随 疾病。为确保达到有效的镇痛效果，应使用创伤性最低、最简便和 最安全的阿片类药物给药方式。口服给药是慢性疼痛治疗的首选 本病例药物选考虑患者行动不便，原则上选用口服药物。盐酸羟考 酮服用后止痛效果较好，而且基本无副作用，患者易于接受。
疼痛强度 7-10 4-6 2-3
麻醉药品临床使用与规范化管理培训(卫生部培训教材) NCCN 2007
考虑剂量增加 50-100% 25-50% 25%
癌痛治疗0 NRS 2-3分 吗啡5mgQ6h滴定 19:23 NRS 7分 口服吗啡5mg 20:23 NRS 2-3分 继续原方案滴定 10.11 04:07 NRS 6分 口服吗啡5mg 05:07 NRS 2分 继续原方案滴定 第一个24小时 吗啡总量 30mg 突破性疼痛2次 根据1.5:1换算为羟考酮为 20mg 定为10mgQ12h镇痛治疗
选择此缓释药物的理由
理由： 口服首选 起效时间、持续镇痛时间 剂量调整更容易 对多种性质疼痛均有效，尤其是神经病理性疼痛 安全性好 覆盖2、3阶梯
药物用法及不良反应预处理
突破性疼痛次 NRS • 日期 轻度便秘：嘱患者多喝水，自服番泻叶及水果，效果良好 辅助用药 不良反应处理 药物剂量 NRS评分 数及处理 平均分
癌痛评估
全面评估： 伤害感受性疼痛(躯体痛) :机体对损伤所表现出的 生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。包括躯体 痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者 压迫性疼痛。肝脏占位引起的肝包膜疼痛。 神经病理性疼痛：椎体压迫神经引起的神经传导异常痛
觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
该晚期肿瘤患者，多发骨转移，拟下一步肝脏介入治疗。很多终末 期患者对治疗期望值不高，只要求减少痛苦，控制疼痛是改善生活 质量的最好办法；速效吗啡控制疼痛起效较快，易于剂量滴定，口 服方便；奥施康定毒副作用不大，患者能长期服用，能满足患者最 基本的需求。
治疗体会2
该患者能保证目前的生活质量，奥施康定起了重 要作用，另该患者依从性良好，医生与患者之间 能够良好沟通，患者家属亦能够维持良好的心态， 重视不回避晚期肿瘤引起的疼痛问题，密切观察 医生告知的口服奥施康定可能引起的便秘等副反 应，提前处理预防，也是该患者能维持目前大剂 量奥施康定获益而基本无副反应的原因之一。