多学科会诊模板

某某某某医院

全院会诊单

姓名：科别：病区：床号：住院号：

申请会诊科室：多学科会诊地点：某某某会议室

会诊时间：2017-07-25 14:30

简要病史及体征：患者老年男性，因低血糖并发脑功能障碍25天入院。诊断：低血糖性脑病。查体：表情淡漠，自主体位，查体欠合作。意识清楚。言语尚清晰。定向力障碍，记忆、计算、理解、判断均迟钝。十二对颅神经检查未见明确异常。浅反射、深反射灵敏。痛温觉正常。既往高血压、糖尿病病史、阑尾、胸12椎体手术史。

重要辅助检查资料：

2017-07-14B超提示：肝囊肿双肾结晶膀胱壁毛糙前列腺增生伴钙化，残余尿36.3ml。

2017-07-14脑CT：老年脑、脑白质疏松，右侧基底节多发腔梗灶，建议MRI复查。附见：颈内动脉及椎、基地动脉钙化。

2017-07-13尿常规：白细胞+++、潜血+++。2017-07-14尿培养：粪肠球菌、白假丝酵母菌。2017-07-24急诊电肾糖：钠 134.3 mmol/L，氯 94.8 mmol/L，血糖 14.67 mmol/L；2017-07-24病区凝血：纤维蛋白原 4.3 g/L，D-二聚体 2.18 mg/L；2017-07-24血常规（五）+hsCRP：白细胞计数(WBC) 13.5 10~9/L，血红蛋白(HGB) 118 g/L，红细胞压积 0.346 L/L↓，中性粒细胞比率 87.90 %，中性粒细胞计数 11.88 10~9/L，超敏C-反应蛋白 13.80 mg/L；2017-07-24BNP：B-型尿钠肽 52 pg/mL；2017-07-24急诊心肌标志物：肌红蛋白 87.60 ng/ml，肌钙蛋白I(新） 0.01 ng/ml，CK-MB质量浓度 1.0 ng/ml；

拟诊疾病：1、发热原因待查（误吸？泌尿系感染？）；2、吞咽功能障碍（假性球麻痹？）；3、泌尿系感染；4、消化不良（功能性？器质性？）；5、低血糖性脑病；6、冠心病支架植入术后；7、胸12椎体骨折术后；8、肺部感染？

诊疗经过：入科后肠内营养支持、维持水电解质平衡、康复锻炼。查尿常规提示：潜血+++、白细胞+++。进一步查培养提示肠球菌、白色念珠菌。B超提示前列腺增生伴钙化。予留置尿管、膀胱冲洗。患者胃肠功能欠佳，鼻饲营养不良，频发呃逆。2017-07-23因患者尿管堵塞，19:30拔除尿管，20:30出现返流性误吸，咳呛，22：00出现高热，最高39.1℃。血培养后，抗生素治疗。体温逐渐下降，目前36.2℃（2017-07-24 14:00）。患者吞咽干性食物较好，进食水易咳呛，故考虑邀请康复科进行吞咽功能锻炼，拔除胃管，减少返流。

申请会诊的理由和目的：1、评估治疗患者吞咽功能；2、控制泌尿系感染；3、促进脑功能康复；4、改善胃肠道功能；

谢谢！

经治医师

（副）科主任

医务部审核意见：

会诊意见：

会诊专家签名：