脑血管造影术

脑血管造影术

近年来随着CT、MRI、血管多普勒、CTA及MRA等技术的不断进步，很多情况下，CTA及MRA已基本能够获得完整的颈动脉和脑血管的图像。经皮插管脑血管造影由于有一定的创伤性，其检查的应用范围已经明显缩小。但当我们需要精确了解脑血管病变的部位和程度，以更好地指导对脑血管病患者的临床诊治时，经皮插管脑血管造影术仍然是其他检查手段所无法替代的重要方法。

适应证：

1.寻找脑血管病的病因，如出血性或闭塞性脑血管病变。

2.怀疑血管本身病变，如动脉瘤、动脉夹层形成、动静脉瘘、moyamoya病、Takayasu病、外伤性脑血管损伤等。

3.怀疑有静脉性脑血管病者。

4.脑内或蛛网膜下腔出血病因检查。

5.头面部富血管性肿瘤术前了解血供状况。

6.观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型。

7.实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系。

8.头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。

禁忌证：

1.碘过敏或造影剂过敏。

2.金属和造影器材过敏。

3.有严重出血倾向或出血性疾病。

4.有严重心、肝、肾功能不全。

5.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。

6.未能控制的高血压。

7.并发脑疝或其他危及生命的情况。

术前准备：了解病情、完善相关的实验室检查、签署手术同意书、术前术中药物准备、造影剂准备、建立静脉通路。

术前了解患者临床情况和既往史，尤其有无药物及造影剂过敏史。虽然目前使用的非离型造影剂比较安全，并不强调一定要做过敏试验，但临床上仍有一定比例的患者发生过敏反应。了解患者的肾功能、血小板计数、凝血指标。一般认为血肌酐≤250umol/L的患者脑血管造影是安全的;血小板计数≤80×1012/L的患者，即使凝血指标正常，一般不建议行脑血管造影检查;长期服用华法令抗凝治疗的患者，脑血管造影术前数天应停用华法令，改用肝素抗凝。因肝素抗凝的患者出血可及时使用鱼精蛋白中和，而华法令治疗的患者出血时需用新鲜血浆来中和。

术中注意事项：术中监测以及其他改善操作效率的措施。虽然操作者会在术中关注患者的生命体征变化，但操作过程中术者会将其注意力更多的放在导管的操作及X线显示屏上，有时会忽略对监护仪的观察及与病人的交流。

脑血管造影时，了解主动脉弓上各大血管及其主要分支的大体情况(包括头臂干、双侧锁骨下动脉、双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、

双侧椎动脉、基底动脉以及它们的分支)，缓慢有叙的进行，能显著减少并发症的发生;在条件许可的情况下应尽可能的进行选择性造影，明确诊断为后续治疗提供更加祥实的资料;选择性造影时应以血管显影清晰为前提，不可盲目增加造影剂用量，否则只会增加并发症。下表为脑血管选择性造影时，推荐造影剂常用剂量、注射速率及最高注射压力。

推荐的造影剂常用剂量、注射速率及最高注射压力

血管注射速率(ml/s)总量(ml)最高注射压力(磅)颈总动脉

颈内动脉

锁骨下动脉

椎动脉

主动脉弓5～6

4～5

5～6

3～4

15～208～10

6～8

8～10

5～6

30～40200

200

200

150

600

注：注射压力指的是注射器的每平方英寸的压力

脑血管造影时常见并发症和处理：

1.脑血管痉挛多见于导管或导丝的刺激，有时造影剂也可以导致脑血管痉挛，可发生于有病变的血管，也可以发生于正常血管，前者更多见。造影图象多呈现规律而对称类似于“波浪形”的局部血管壁的不规则状，严重者可出现血管完全闭塞。脑血管痉挛如能及时发现一般不会造成严重后果，但血管痉挛时间较长可能造成脑缺血或卒中发生。一旦出现血管痉挛应立即停止各种刺激性操作并同时经导管给予抗痉挛药如罂素碱、尼莫通或硝酸甘油等。推荐：尼莫通5ml+生理盐水5ml，按1ml/分钟经导管内注入或用生理盐水将罂素碱稀释成1mg/ml，按1mg/分钟给药。

2.缺血性脑卒中多由于术中血管壁斑块脱落或导管壁上血栓形

成而出现脑栓塞，少部分由于气栓造成。预防措施：①穿刺成功后全身肝素化，可有效预防导管壁上血栓的形成。②依次进行主动脉弓、弓上大血管、二级或三级分支的超选则性造影，一旦发现血管壁有斑块形成的可能，导管导丝禁止超越这些部位，可有效防止斑块脱落。

③严防管道中空气的存在，可有效预防气栓的发生。血栓形成溶栓有效，斑块脱落则无有效处理方法，气栓形成可行高压氧治疗且效果极佳。

3.腹股沟血肿、假性动脉瘤原因多见于①反复股动脉穿刺，穿刺时穿透股动脉后壁或同时累及股动脉分支，股动脉穿刺后的压迫不当。②少数患者术前查凝血指标正常，但术后压迫血管时出现凝血困难。③术后压迫时间过短或穿刺侧下肢过早负重。

4.后腹膜血肿发生原因①穿刺点过高或导管、导丝损伤髂动脉所致，穿刺点过高可造成穿刺时因股动脉后壁穿透而血液进入腹腔，同时因血管后壁缺少坚韧组织支持而无法进行有效的压迫。②导管或导丝损伤髂动脉，特别是髂动脉本身已有严重病变如严重的动脉粥样硬化或有动脉瘤存在。出现后腹膜血肿病情极其凶险，同时少有处理方法。

5.股动脉或髂动脉血管夹层形成多由于穿刺或介入经验不足造成，穿刺针或导管、导丝进入内膜下而未及时发现，这种情况因内膜破口位于血管夹层的远心段，而血管夹层位于近心段，如没有导管的持续刺激，血管夹层不易继续扩大，一般数小时或数天后可自行愈合。但如血管夹层延伸太深可能会累及对侧大血管供血。

6.迷走反射多见于拔除血管鞘时及把鞘后加压包扎时，主要表现为血压下降，心率下降，患者可有出冷、苍白、四肢湿冷等休克表现。特别在高龄、心脏功能不健全着严重时刻危及生命。静推阿托品为首选处理方法，同时可适当补充血容量。有学者建议在拔鞘前动脉穿刺点周围利多卡因局部浸润处理以减少血管的牵张反射不失是一个有

效的方法。

7.皮质盲有多个报道在脑血管造影结束后出现皮质盲，数小时或