住院患者防跌倒坠床知情同意书

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住院病人预防跌倒告知书

住院病人预防跌倒告知书尊敬的患者（家属）：病人属于跌倒高风险人群，特别是老年人、视力障碍、意识障碍、体能虚弱、行动不便、服用降压、镇静、降血糖等药物的患者。

为了预防患者跌倒事件的发生，保障患者安全，希望您配合我们共同努力，做到以下几点：1、行动不方便、虚弱、无法自我照顾，视力减退的病人，请家属在旁陪伴，协助活动。

2、老年病人夜间起床入厕是跌倒的高发时机，务必请医护人员（或叫醒陪护）协助下床。

3、睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。

4、穿合适尺码的衣裤，并穿防滑鞋，以免绊倒。

5、湿性拖地后避免不必要地走动。

6、如您头晕或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床旁再由照顾者扶下床。

7、如您在行走时出现头晕，双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮忙。

8、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺睁眼30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。

避免突发改变体位，尤其是在夜间。

9、请您尽量将私人常用物品妥善放置，保持走道畅通。

以上事项请家属理解并配合我们治疗。

患者的家属（签字）：年月日住院病人跌倒/坠床危险因素评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：1、最近一年曾有不明原因跌倒/坠床 1分2、意识障碍（意识丧失，癫痫史，意识混乱，无方向感） 1分3、视力障碍 1分4、活动障碍、肢体偏瘫 3分5、年龄≧65岁 1分6、体能虚弱 3分7、头晕、眩晕、体位性低血压 2分8、服用影响意识或活动的药物： 1分散瞳剂镇静安眠剂降压利尿剂镇挛抗癫剂麻醉止痛剂泻药9、住院中无家人或其他人员陪伴 1分评估护士签名：评估日期：护士长签名：。

护理常用告知同意书(完整版)

护理常用告知同意书（完整版）床挡保护知情同意书（住院）尊敬的患者或家属：依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。

”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。

床档保护知情同意书：因您的病情需要，为了您的安全，防止坠床，需要进行床档保护，病人及家属不得私自将床档放下。

如果病人及家属私自将床档放下或拒绝使用床档，病人出现坠床可能造成病情加重、受伤、死亡等意外，出现后果自负。

故向病人及家属告之。

导尿处置知情同意书（住院）尊敬的患者或家属：依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。

”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。

导尿处置知情同意书：因您的病情需要，需要进行导尿处置，但在导尿操作中，有造成尿道粘膜损伤、出血、穿孔等不良后果的可能，另有因病人年龄和生理特点不同或病人不配合导致下尿管不成功的可能，故在处置前对您或家属做一告之，患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。

动脉穿刺处置知情同意书（住院）尊敬的患者或家属：依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。

”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。

动脉穿刺处置知情同意书：因您的病情需要，需要进行动脉穿刺处置，但在穿刺操作中，有造成皮肤出血、瘀斑等不良后果的可能，另有因病人年龄和生理特点不同或病人不配合导致穿刺不成功的可能，故在处置前对您或家属做一告之，患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。

灌肠处置知情同意书（住院）尊敬的患者或家属：依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。

住院病人知情同意书

住院病人跌倒、坠床教育知情书
姓名性别年龄床位号住院号
尊敬的病人（家属）：
您好！感谢您对我们的信任，选择了我院。

为了保障您在住院期间的安全，我们针对跌倒、坠床的风险对您进行相关护理安全告知，希望得到您的配合！
1.有跌倒、坠床风险的病人，应留家属24小时陪伴。

2. 请尽快熟悉病房环境，物品放于柜内，常用物品放于易取位置。

3.病房、卫生间均有呼叫器，请正确使用，下床、如厕、洗漱或拿物品等需要时，可按呼叫器请求家属、医护管家或护士帮助。

4. 请正确使用助行器，穿大小合适的防滑鞋。

5. 请在上下轮椅、平车或上下床等时先确定锁好车轮，防止滑动。

6. 需要更换体位如起床、站立或坐起时，需遵循起床三步曲（床上靠30秒，床边坐30秒，床旁站30秒），如感头昏、眩晕等症状时及时通知护士或不要下床。

7. 沐浴时请注意防滑，沐浴后坐位穿衣服，避免弯腰捡东西。

8. 发生腹泻、尿频或有灌肠、拔除尿管后需要使用便器时，可按呼叫器请护士或护理员帮助。

9. 请正确使用床栏，不要独自下床，下床时请勿跨越床栏。

10.请勿在湿滑的地面行走，如地面潮湿，立即通知护士处理。

不要在光线不足的情况下摸索行走，夜间可开地灯或床头灯，保持室内光线充足。

………………………………………………………………………………………
请您务必按照以上告知配合护士工作，若因不配合而发生跌倒、坠床等意外将由您及家属承担责任。

若您对以上告知表示理解，请签名表示知情同意！
病人或家属（委托人）签名：
年月日时分
注：此表一式两份，一份交与家属，一份附于病历中。

约束知情同意书

约束知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
神志：清楚意识模糊
疾病：老年痴呆症癔症其他
管道：胃管导尿管气管插管深静脉置管其他：
尊敬的患者／亲属：
您好！
根据您／患者现在的情况，需要使用约束性保护，特向您详细介绍和说明以下内容：约束的目的、约束中和约束后可能出现的并发症，帮助您了解相关知识，做出选择。

约束的目的：
1.保护患者安全，防止因躁动发生坠床、跌倒。

2.限制不合作患者的身体或肢体运动，预防发生自伤或伤人、走失。

3.预防非计划性拔管，延误治疗甚至危及生命。

4.其他不可预计的意外损伤。

作为一项护理技术操作，由于患者的个体差异，在操作的过程中或者是后期可能会出现以下情况：
1.局部皮肤红肿。

2.局部皮肤瘀青。

3.局部疼痛。

4.皮肤勒伤。

5.影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死。

6.其他不可预知的意外情况。

我（我们）已经清楚地了解该项护理技术操作的必要性和重要性，以及可能发生的后果，本人/家属自愿接受同意对进行该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况表示知情、理解、接受并确认签字。

患者本人：
患者亲属：关系：电话：
告知人：日期：。

防跌倒坠床或压力性损伤安全告知协议书

防跌倒坠床或压力性损伤安全告知协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________________________地址：______________________________________ 。

联系电话：________________________________ 。

乙方（患者或监护人）：姓名：______________________________________ 。

性别：______________________________________ 。

年龄：______________________________________ 。

联系方式：________________________________ 。

紧急联系人：________________________________ 。

与患者关系：________________________________ 。

住院号（或病历号）：______________________。

为了确保患者在住院期间的安全，防止跌倒、坠床以及因长期卧床引起的压力性损伤等问题发生，特此制定以下防跌倒、坠床及压力性损伤安全告知协议书，望各方共同遵守。

一、前言大家都知道，住院的时候，无论病情轻重，都有一定的活动限制，尤其是老年人、行动不便的患者，甚至刚刚做完手术的朋友，稍不注意就可能摔一跤。

嘿嘿，大家别看医院的环境看起来都挺规整的，但这不代表就没有危险哦。

所以呢，我们非常希望通过这份协议书，能够让患者和家属更清楚明白如何防止这些意外的发生，确保大家的安全，确保大家的治疗顺利进行。

我们医院一直致力于患者安全，毕竟大家能健康平安地离开，才是我们的最大心愿！二、协议内容1. 防跌倒坠床安全医院的床铺、病房都是经过专业设计的，但是，有时候患者如果没有得到及时的帮助，还是可能发生跌倒和坠床的风险。

所以，关于如何避免这种事情发生，我们给出了几点小建议和措施：患者安全带使用：如果患者需要在床上活动，建议使用安全带，防止跌落。

安全知情同意书

xxxx医院安全知情同意书防感染为了减少交叉感染的风险，我院限制陪护人员2名，以保护产妇和新生儿的安全，降低疾病传播的风险。

防触电1白天光线充足时，病房自然采光。

光线不足时根据实际需要开启照明灯，杜绝长明灯，做到随手关灯。

2为确保安全严禁私自使用电饭煲、电水壶、电褥子、电磁炉、电暖气等大功率危险电器。

3不用潮湿的手触摸电器电源，不用湿抹布擦拭电器电源。

4请不要随意启动或关闭医院的各种治疗仪的开关插座。

5禁止随意拆卸、安装电源线路、私接电线，插线板等。

6使用微波炉时禁止使用金属器皿及融化的饭盒等。

防跌倒1、请您告诉医护人员您曾跌倒(坠床)的原因以便做到更好的预护。

2、请勿突然改变体位，以防跌倒。

3、当您感到头晕、不适等，请卧床休息。

4当产后或术后下床前请先坐起稍作适应感觉无头晕不适，随后由家属搀扶下床。

夜间下床时请先开床头灯，以防下床跌倒。

5当您如厕或在病区活动时必须由家属陪同出现头晕不适时，应及时扶物站立或缓慢蹲下，以防跌倒。

出现紧急情况要立即呼叫，以便得到及时的救助。

6、请穿防滑、大小合适的鞋子，勿打赤脚，不穿长短不适合的衣裤。

7、请将物品尽量收于柜内，以保持病房整洁。

8、当您弄湿地面或发现地面有水渍时，请告诉保洁人员及时清理，防止在水渍处行走，以防不慎跌倒。

9、当发现病人有躁动或意识不清时，请拉起护栏，需要时通知医护人员实施适当的身体约束，床边护栏支起时，若要下床请先将护栏拉下，切勿翻越。

10、若失慎跌倒(坠床)应尽快通知医护人员，以便及时处理并将伤害降到最低限度。

防烫伤1盐热敷治疗时请不要随意调节档位，不要随意挪动直接接触皮肤的位置。

使用时间不宜过长，20-30分钟取下后医护人员会取回。

2在热水房接水时请小心被开水烫伤。

不要自己开启或关闭开水器。

3请不要私自使用暖水袋以防烫伤，如有特殊情况请询问医护后再行使用。

患者/陪床家属签字：护士签字：签名日期：年月日。

住院患者跌倒告知书

住院患者跌倒告知书
住院患者预防跌倒/坠床告知书
科室。

住院号：
尊敬的患者：
我们正在对您进行跌倒/坠床评估，并发现您属于高风险群体。

在住院期间，请注意以下几个问题：
1.由于您行动不便，家属需陪伴在您身边。

2.如需协助，请按呼叫器呼叫护士帮助。

3.在服用镇静剂或降压药时，下床活动应特别注意安全，并必要时寻求协助。

4.床脚刹车必须固定床位，必要时拉起床档。

下床时，请
先放下床档，切勿翻越。

使用完床摇把后，请立即还原至原位，避免绊倒。

5.在上下轮椅时，请固定轮椅刹车并收起脚踏板。

6.下床活动时，请穿防滑鞋，并在地面干燥后行走，避免
滑倒。

7.请随时收纳物品，保持病房走道整洁、畅通，无杂物。

8.改变体位时，请遵守"三步曲"，即平躺30秒、坐起30秒、站30秒后再行走，以避免体位改变性低血压，尤其是夜间。

9.在行走时，若出现头晕、下肢无力、步态不稳或不能移动，请立即原地坐下，并寻求他人帮助。

10.在术后情况许可时，由护士或陪护人员搀扶去厕所大
小便。

如果病情危重，则在床上正确使用便器。

11.请勿扶持家具辅助步行。

12.若您的衣裤过长，请更换合适衣裤，避免绊倒。

13.下床活动时，请确保有充足的照明，避免照明不足导致跌倒。

患者或家属陈述：本人已详细阅读以上告知内容，理解住院期间可能发生跌倒/坠床的危险，理解以上预防跌倒/坠床的措施并遵照执行。

本告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份。

患者签名：
家属签名：
家属与患者关系：。

医院预防患者跌倒坠床安全知情同意书

医院预防患者跌倒坠床安全知情同意书
* * *医院
预防跌倒/坠床安全知情同意书
尊敬的患者、家属：你们好!
在住院期间，护士对患者的病情进行全面的评估，发现患者存在有跌倒/坠床的危险。

护士除口头向您和家属说明外，同时需要与您/家属签知情同意书，请认真阅读下文，共同预防患者发生跌倒/坠床：
1.请关注患者床头的“防跌倒/坠床”警示标识。

2.患者改变体位时应遵循动作宜慢，先坐几分钟，无不适再站立，适应几分钟，才能走路和活动的原则。

3.呼叫铃、水杯、尿壶、拐杖等生活必需品放在患者随手可及的地方。

4.注意保持病房整齐，不倒水在地面，如发现地面有水迹应立即通知保洁员拖干；待地面干燥后患者才能起身活动，注意防止滑倒。

5.患者应穿防滑鞋（鞋底有纹，大小适合）、合身衣服，穿袜子、鞋、裤子应坐着进行。

6.进入卫生间洗澡、大小便时动作缓慢，尤其是改变体位时，尽量使用扶手，小心，防止滑倒。

7.生活半自理或不能自理患者请留家属或陪护协助生活护理，在卧床时上好两侧床栏，夜间将陪护床紧邻患者病床，以防患者坠床。

8.使用轮椅患者注意上、下轮椅时，应锁好刹车，系上安全带，离开病房时还应填写外出告知书。

9.步态不稳的患者应使用合适的助行器。

10.高龄患者必须在陪护人员的扶持下才可以离床活动.陪护不能离开患者。

患方意见：
我已认真听取了护士对预防跌倒/坠床措施的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解护士的解释及知情同意书的内容。

经考虑，我接受护士的宣教，并愿意配合做好预防患者跌倒/坠床的工作。

护士签名：年月日时分
患方签名：与患者关系：年月日时分。

高危患者预防跌倒、坠床告知书

患者预防跌倒、坠床告知书尊敬的病友（或家属）我们对患者疾病程度、用药情况、年龄及躯体活动能力等综合评估显示，您（或您的家人）属于跌倒/坠床高危人群，为了您（或家人）的安全，减少或避免跌倒/坠床的发生，特做以下警示告知：(住院期间至少留一名家属或护工24小时留院陪伴患者（陪护人员要求年龄＞18岁，＜60岁无疾病），住院期间需24小时陪护病人，不得留病人独自在病房)1.请您选择合适的裤子、鞋，外出行走不要穿拖鞋，以免绊倒。

2.行动不便、身体虚弱无法自我照顾、视力下降的患者，请家属陪伴左右，协助生活。

3.卧床休息时请将床栏拉起，特别是烦躁不安、意识不清者，床档应随时拉起，防止患者坠床，离床活动时应有人陪护。

4.如您在行走时出现头晕、双眼发黑，乏力、步态不稳和不能移动时，请立即原地坐(蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。

5.从卧位到下床行走，应遵行“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。

避免突然改变体位时发生意外，尤其是您服用某种特殊药物时如：(1)降压药：厄贝沙坦、马来酸依那普利、苯磺酸左旋氨氯地平片、尼莫地平等(2)安眠药：阿普唑仑、艾司唑仑等。

(3)降糖药：格列齐特、二甲双胍类、阿卡波糖类、伏格列波糖等。

(4)利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等。

6.请您将私人物品收纳于柜中、保持病房、走道、卫生间过道通畅，常用物品应置于您容易取用的地方。

7.下床活动时请保持病房光线明亮，使您视线清晰，行动方便。

8.保持地面干燥，如遇地面湿滑或积水，请及时通知护士或保洁人员处理。

9.当您需要协助时，请按床旁或卫生间呼叫铃，护士会及时前来帮助。

10.夜间起床入厕或拿取物品是跌倒/坠床的高发环节，请您务必叫醒陪护或按床旁呼叫器请医护人员协助。

安全无小事，为了您和家人放心，让我们跟他携手，构建您在住院期间的安全屏障，并真诚的感谢您和家人的信任和配合，祝您或家人早日康复。

告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：时间：年月日。

住院患者及知情同意书

住院患者及知情同意书第一篇：住院患者及知情同意书沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。

尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：您的亲属现在我院科住院治疗。

目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、任何治疗都存在风险。

任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

1）突发心梗，心跳骤停；2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。

3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。

4）呼吸功能衰竭5）其他不可预见的意外2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下：1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。

2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。

3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。

4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。

5）其它不可预见的意外。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。

医护人员陈述：我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员签名签名日期：年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。

我巳了解患者病情危重，若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。

住院患者知情同意书范例.

住院患者知情同意书范例尊敬的 XX 患者欢迎您来我院住院治疗, 为了医患更好的合作, 按照有关的法律,法规和医疗规范, 特将住院有关事项告诉您,请认真阅读和理解。

一患者权利您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。

您的姓名权和肖像权会得到尊重, 您有对医生服务和不同治疗方案有选择权, 有权利从医生处获知有关自己的病情, 医生的诊断, 病情的发展, 为您制定的治疗计划以及预后情形, 包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。

您的隐私将得到保护, 您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。

二患者义务遵守国家法律法规, 医院制度和规定; 尊重医务人员的劳动:缴纳医疗费用; 配合医务人员进行必要的检查和治疗;影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情,病史等情况, 患者未尽到该项义务,造成误诊误治或病情恶化等损害时,将由患者承担责任。

三医疗服务我们将遵守医疗卫生法律法规, 履行医师职责, 向您及家属如实报告病情, 按照医疗操作规范和常规, 精心积极治疗和抢救; 不出具虚假医疗证明; 发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡, 依法向有关部门报告; 因病情需要施行手术, 特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时,会征得患者本人同意,必要时需要家属签字。

四风险共担疾病风险:疾病是千变万化的,病情恶化,治疗不效,合并症加重,并发症出现,医疗意外等风险可随时发生, 有的是可以预见的, 有的是不能预见, 有的是难以预见也难以预防, 这是患有疾病本身可产生的风险。

医疗风险 :由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作,发生过错导致疾病的不良后果或者损害,医院要承担风险。

五短暂离院住院期间请您不要离开医院, 以免发生意外和不安全事件。

您需要外出离院,应征得医务人员同意,并签署《短暂离院声明书》。

如擅自外出,我们将第一时间联系您,并立即通知您的家属, 如果联系不上我们将立即报警, 后果按自动出院办理。

住院患者跌倒、坠床风险告知患者(家属)签字书t Word 文档 (2)

住院患者跌倒、坠床风险告知患者（家属）签字书
尊敬的患者及家属：
通过对患者的跌倒、坠床风险评估，患者存在跌倒、坠床的风险，现将防范措施向您告知如下：
1、患者住院期间不得擅自离开病区。

如擅自外出，责任自负。

2、住院期间，患者应有专人陪护。

陪护不得离开患者。

3、患者下床活动（如洗漱、如厕、沐浴、散步等），应有专人陪护。

起立或转换姿势时不要太快。

4、患者外出检查时，请告知值班医护人员，并安排陪护随同陪检。

5、患者入厕时，请勿将门反锁，以免发生意外时影响及时施救。

6、保持地面干燥，房间无障碍物。

7、请穿合适拖鞋或防滑鞋，勿穿过长的裤子。

8、患者卧床时应使用护栏，保持床脚刹处于制动状态。

陪护人员请勿随意拉开床栏或打开床脚刹，床尾摇把用后请及时收起。

9、必要时实施保护性约束，不要擅自松解约束带。

以上事宜已告知，请患者及家属认真遵守并执行。

患者或家属签名：护士签名：
年月日。

护理高风险病人知情同意告知书

龙口市人民医院
（护理高风险病人）知情同意告知书
尊敬的患者/代理人：
为了使患者在住院期间得到安全的照护，当出现下列情况时护士会及时与您沟通，讲解注意事项并采取积极的防护措施。

请您充分理解后给予配合。

祝愿患者能够早日康复。

坠床/跌
倒的风险，请您仔细阅读“入院须知”并根据护理人员的指导积极配合。

您能表示理解并配合。

患者/代理人签名与患者关系
护士签名年月日
有发生压疮的危险，请您理解并根据护理人员的指导积极配合。

您能表示理解并配合。

患者/代理人签名与患者关系
护士签名年月日
约束固定，在约束期间可能发生
皮肤受损危险，请您理解并根据护理人员的指导积极配合。

您能表示理解并配合。

患者/代理人签名与患者关系
护士签名年月日
患者目前需使用下述药物，该类药物经外周静脉给药对血管及周围组织具有一定的刺激性甚至腐蚀性，有发生药物外渗及静脉炎等相关并发症的风险，建议使用中心静脉导管/经外周置入中心静脉导管给药。

如果您不考虑使用中心静脉，而选择外周静脉给药，那么对因为外周静脉给药而产生的并发症危险，您能够理解并接受。

注：①化疗药②TPN ③钙剂④血管活性药物⑤其他
放置下述导管，在导管放置
期间，可能会发生粘膜损伤，导管相关感染，导管滑脱、阻塞、断裂等危险，有些需要重新置管，请您理解并根据医护人员的指导积极配合。

您能够理解并接受。

注：①导尿管②胃管③其他。

医院跌倒坠床免责协议书(3篇)

第1篇甲方：（患者姓名）身份证号码：____________________性别：____________________年龄：____________________住址：____________________乙方：（医院名称）地址：____________________联系电话：____________________鉴于甲方向乙方提供的医疗服务过程中，存在跌倒坠床的风险，为明确双方的权利义务，保障医疗服务的顺利进行，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：第一条协议依据1.1 本协议依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规制定。

1.2 本协议旨在明确甲乙双方在医疗服务过程中因跌倒坠床所引发的风险及责任划分。

第二条协议内容2.1 甲方向乙方表示，在乙方提供的医疗服务过程中，由于自身原因或不可抗力因素导致跌倒坠床，乙方将采取一切合理措施进行救治，并尽力避免损害的发生。

2.2 乙方承诺，在医疗服务过程中，将严格遵守医疗规范和操作流程，为甲方提供安全、有效的医疗服务。

第三条责任划分3.1 甲方的责任：3.1.1 甲方向乙方提供真实的个人健康信息，并按照医嘱进行配合治疗。

3.1.2 甲方向乙方提供的个人信息应真实、准确，如有虚假，乙方有权终止医疗服务。

3.1.3 甲方向乙方保证在医疗服务过程中遵守医院规章制度，不得擅自离开病房或进行危险行为。

3.2 乙方的责任：3.2.1 乙方应确保医疗服务环境的安全，对可能存在的安全隐患进行及时排查和整改。

3.2.2 乙方应配备必要的医疗设备和药品，为甲方提供及时、有效的救治。

3.2.3 乙方在甲方跌倒坠床事件发生后，应立即启动应急预案，采取一切措施防止损害扩大。

第四条免责条款4.1 在以下情况下，乙方不承担赔偿责任：4.1.1 甲方因故意或重大过失导致跌倒坠床的；4.1.2 甲方在医疗服务过程中违反医院规章制度，导致跌倒坠床的；4.1.3 因不可抗力因素导致甲方跌倒坠床的，如地震、火灾等。

跌倒坠床风险防范知情告知同意书

×××人民医院跌倒/坠床风险防范知情告知同意书科室：床号：姓名：性别：年龄：病案号：跌倒/坠床潜在风险和对策医护人员已告知我因疾病、年龄、药物等综合因素可能存在发生跌倒/坠床的风险，为防范此类事件的发生，医生/护士对我及家属进行了防范知识的宣教。

1、我理解自身存在的风险，以级风险发生可能带来的不良后果。

2、我理解在以下方面要配合医护人员做好个人防护（1）活动时保证有人陪护，卧床时拉起床档、下地时放下床档，勿翻越床档。

（2）如感头晕、不适时，要卧床休息，并及时呼叫医务人员。

（3）需要协助时，会及时呼叫陪护或医务人员。

（4）当发现地面有水渍，会及时告诉工作人员，以防在有水渍处不慎跌倒。

（5）尽量将物品收于柜内，保持通道宽敞。

（6）穿防滑、大小合适的鞋子及衣物（不穿高跟鞋），避免裤腿过长。

（7）使用轮椅或平车时保证有人协助（护士已告知轮椅或平车的正确使用方法）。

（8）在改变体位（如起床、站立、坐起或行走中）时出现头晕，要立即扶物倚靠或蹲下，以防跌倒并及时呼叫。

（9）有腹泻、尿频、或者灌肠、拔除尿管后需要便器时，及时呼叫医护人员。

（10）改变体位时要缓慢，应遵循“三部曲”：平躺30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走，避免突然改变体位；应在床上服用镇静催眠药、降压药等，服药后卧床休息；服用利尿药后尽量在陪护帮助下使用尿壶，避免频繁如厕，如厕时有人陪护。

（11）告知儿童患者及家属，勿让患儿站在床上或凳子等高处，避免跌落。

（12）除上述情况外；尚有可能发生的其他情况或者需要提醒患者及家属特别注意的事项，如：患者知情同意我的医生/护士已经告知可能发生的风险、可能存在的不良后果，并且解答了我关于此次宣教的相关问题。

我同意在风险防范中所采取的措施。

我理解风险的防范需要医护、本人、家属、陪护的共同配合。

患者签名陪护签名签名日期签名日期患者授权亲属签名与患者关系签名日期医护陈述我已经告知患者可能发生的风险、可能存在的不良后果，并且解答了患者关于此次宣教的相关问题。

医院预防跌倒、坠床告知书

4.起床时请先在床上静卧半分钟，坐床半分钟，站起来半分钟无不适应再行走，首次下床活动最好由陪护搀扶。
5.如若您留有陪护一人，一切活动应先与陪护沟通，外出时须由陪护人员陪同，夜间上厕所或起床活动须陪护人员陪同。
6.住院期间请您将您需要的物品（水杯、尿壶等）放置妥当，病房内禁止放置杂物，物品用后及时归位。
7.住院期间请穿合身衣物，穿防滑鞋，勿打赤脚。下床前确认已穿好防滑鞋，并于床边悬摆双脚至少两分钟。
8.穿脱袜子、鞋、裤时应坐着进行，勿单腿站立完成以上动作。
9.当您独自在病区过道里行走时，需要时请扶住墙边的扶手，上下楼梯时请扶住楼梯扶手。
10.当您离开病房外出到楼下散步时请告知护士，并按护士交代的注意事项行事。
患者签名：；联系方式：；时间：年月日
家属签名：；与患者关系：；时间：年月日
家属联系方式：；
责任护士签名：；时间：年月日
科室：床号：姓名：性别：年龄：
XX县中医院预防跌倒、坠床告知书
尊敬的病友：
您好！为了您的安全，以防住院期间发生意外跌倒或坠床事件，请您配合做好以下防范工作。
1.请向护士详细叙述您曾经跌倒的经历，并告放下床栏，误跨越床栏。
3.当您感觉不适需要帮助时，请按床头呼叫铃等待护士的到来，在我们的帮助下方可下床活动。
11.如若行动不便可向护士申请轮椅代步。
12.病房夜间打开走廊灯，上洗手间时需陪护陪同或按床头呼叫铃求助。
13.若发现地面上有水迹，请及时告知工作人员，待清除水迹后，征得工作人员同意方可行走。
14.当您外出使用平车、轮椅时请系好安全带。
15.其它：
患者或家属意见
我（我们）已了解跌倒的相关原因及预防措施，将积极配合医院完成以上防范措施。

跌倒坠床告知书

广西医科大学附属肿瘤医院
住院患者预防跌倒/坠床告知书
尊敬的患者/家属：
首先感谢您对我们的信任和理解！经过护士对您的评估，您/您的家属存在跌倒/坠床的危险，为了预防意外发生，保障患者安全，我们告知您如下情况，希望得到您的积极配合。

一、您/您的家属目前的风险评分是_____分，属于____度风险。

分为Ⅰ度，有发生跌倒、坠床的可能。

分为Ⅱ度，容易发生跌倒、坠床的可能。

分以上为Ⅲ度，经常会发生跌倒、坠床。

二、预防高危跌倒、坠床的方法：
1.在床边挂“高危跌倒病人”的警示标识。

2.呼叫器放于患者易取的位置。

3.避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，协助患者走动。

4.注意患者服药后情况，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。

5.若患者意识不清或乱动时，使用床栏给予保护，同时需予使用约束带。

6.至卫生间入侧时，陪护请勿随意离开患者。

7.病房之医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。

8.偏瘫患者应由健侧边的床上下床。

9.无论卧床或下床活动时，应随时一陪人在患者身旁，无人陪伴的情况下，不要擅自下床，不要随意离开病房。

10.生活上要有专人陪护，特别在进食、入厕活动前后，要有家属或护工陪伴，家属或护工离开，一定要通知护理人员，避免意外发生。

谢谢您的合作，祝您早日康复！
科室：患者姓名：床号：住院号：
责任护士签名：
患者/家属签名（若家属签字，请注明与患者关系）：
告知时间：年月日。

住院患者防跌倒坠床知情同意书

4．当发现地面有水渍时，请告诉工作人员，并避免在有水渍处行走。
5．起床时要先在床上坐5分钟，然后站立5分钟后才开始走动。请不要攀高取物，
必要时请求帮助。
6．当您有服用安眠药或感到头晕时，下床应先坐稳于床沿，再由他人搀扶下床，
避免无任何协助下独立行走，以防意外跌伤。
7.当您需要帮助而无家属在场时，请立即按呼叫器通知护士。
12．当您所照顾的患者有躁动、不安、意识不清时，请配合护士正确使用床栏和约
束带。
13．使用床栏者要下床时，请先通知护士将床栏放下，切勿翻越。
14．病房夜间打开床头灯，便于辨清方向。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
责任护士签名
8．如厕后要扶着扶手站起来，起身动作要缓慢，站立5分钟后再开始走动。
9．洗浴时要有人陪伴，打开排气扇，水温不要过热，洗浴时不要赤脚站在地
面上，以防滑倒。病情不允许洗浴者，应改为擦浴。
10．热水瓶要放在固定位置，不能放在床上、地面上及通道上，热的食物或饮料要
放置在远离患者的地方。
11．需留陪护1人，以24小时照顾患者起居，夜间陪人床应放置于病床侧。如陪护人员离开病人时，请告知护士，否则出现意外责任自负。
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
住院患者防跌倒/坠床知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者及家属：
经过医护综合评估，患者系跌倒危险病人。为了保障病人安全，预防跌倒或坠床，特此告知病人及家属以下注意事项：
1．衣着：避免穿过长或大的衣裤。
2．鞋子：穿防滑、大小合适的鞋子。
3．将物品尽量收入柜内，以保持走道宽敞。

防跌倒、坠床告知书（共5篇）

防跌倒、坠床告知书（共5篇）第一篇：防跌倒、坠床告知书防跌倒、坠床告知书床号：姓名：性别：年龄：住院号：尊敬的患者及家属：为了确保您或家人住院期间的安全，避免发生不必要的意外，现将有关事项告知如下：（一）跌倒、坠床的常见因素1、患者既往有跌倒病史。

2、易跌倒相关生理因素：经调查报道，老年患者（>65岁）跌倒发生率达三分之一，且跌倒致骨折发生率最高。

3、易跌倒相关病理因素：精神异常、幻觉幻听、帕金森病、癫痫、低血压、高血压、眩晕症、老年痴呆、脑卒中、冠心病、使用助行器具、留置引流管、手术患者。

4、易跌倒相关药物因素：麻醉药、镇静催眠药、抗焦虑抑郁药、降压与利尿药、扩血管药等药物。

5、易跌倒相关症状体征：头晕头痛、血压不稳、反应迟钝、步态蹒跚，共济失调、走路不协调、站立不稳、肌力下降、行动不便、定向力障碍、视力障碍等。

6、易跌倒其他相关因素：个性倔强、好胜心强、过高评估自己生活自理能力、不配合医疗及护理（如：不配合卧床及床上大小便、家属及陪护人员防跌倒意识薄弱、不配合相关约束措施）、拒绝留陪人或留不能胜任陪护工作的陪人。

（二）为防止患者跌倒、坠床不良事件发生，请您配合落实以下措施1、留24小时能胜任陪护工作的专人陪护，短暂离开也应请旁人帮忙看护或通知护士。

2、下地行走时必须持续要有人搀扶，偏瘫患者坐床沿或坐轮椅时均应有人扶持。

3、卧床时上床栏、有躁动患者必须将床栏空缺处有床板或床单加固。

4、部分自理患者必须将所需物品应放在其容易取用位置。

如：便器、呼叫铃、水杯（必须盛温水或凉水）等。

5、患者下床穿防滑鞋，避免鞋子、衣裤过长、过大。

6、地面潮湿勿下地活动。

7、老年患者生活起居做到：醒后5分钟再坐立，坐立5分钟后再站立，站立后30秒后再行走。

特别是服用药物后短时间内勿下床，输液期间勿私自下床。

8、外出检查需有护送人员陪同，车床上床栏、必要时上安全带。

9、必要时使用约束带。

10、患者需要帮助时一定要通知陪人，不要自己尝试做力所不能及的事情。