危重病情判断和急诊工作方法

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（4）诊断呼吸困难时应首先排除气胸、胸腔 积液和心包积液。因为此类呼吸困难的处理 和功能障碍性呼吸困难（心力衰竭和呼吸衰 竭）的处理有原则的区别，心衰和呼衰病人 给血管扩张剂原则上不会大错，而如气胸或 胸腔、心包积液则应胸腔、心包穿刺方能缓 解症状。
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危重病情判断和 急诊工作方法
2009.4. 兰州大学第一医院急诊科
褚沛
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前言
急诊是富有挑战性的工作，急诊病人常为 诊断不明，病情变化迅速，有时难以预料，特 别对低年资医师，更感困惑。
急诊工作的核心是对危重病人的病情判断。
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急诊抢救固然是急诊的重点工作。
对明确的危重抢救病人，如来诊时就昏迷、休 克，经过努力抢救，即使病人死亡，家属都能 理解。
但对来诊时貌似“轻症”的病人，而最后死亡， 家属对此类病人的死亡往往不甚理解，常酿成 医疗纠纷。
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为此我们提出“潜在危重病”和“真正 危重病”的概念，使急诊一线医师引起重视， 并根据初始临床表现提出判断危重病情的指征。 同时根据我国国情，提出我国急诊的一些工作 方法 。
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呼吸次数（次/分）
正常
14—17
＜20
SIRS
＞22
21—25
ARDS？ ＞25
25—30
ARDS
＞35
35—40 ＞40
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（1）端坐呼吸常见是急性左心衰竭、哮喘或 气胸。老年人突然端坐呼吸常为急性左心衰竭； 哮喘有既往史；年轻人突然端坐呼吸应多考虑 张力性气胸。
治疗 诊断
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危重病情的指征如下：
1.昏迷或意识障碍
昏迷病人都会意识到病情危重，老年 人要考虑脑血管病、糖尿病合并高渗性昏迷 或酮症酸中毒、低血糖昏迷、安眠药中毒、 CO中毒等；年轻人要考虑颅内感染（发热）、 中毒（不发热）。
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而在留观过程中病人意识障碍，包括 精神症状、谵妄应意识到病情危重。如肺炎 并脓毒症、肝脓疡，其它有胰性脑病、酒精 戒断、肝性脑病、尿毒症、脑梗塞、垂体功 能减退、结核等。
（2）致死的还是非致死的；
（3）器质性的还是功能性的。
如果是即死的病人，就不能慢条斯 理地问病史，而应立即给氧、建立静脉通 道等抢救措施，否则就可能发生纠纷。
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内科 外科 妇科 儿科 … … … … …
急诊＝院前急救＋急诊科处理
0时刻
0时刻＝？
发病、急性加重、被发现的时刻
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所谓“潜在危重病”通俗地说，就是“走着 进来，抬着出去”的病人，是医疗纠纷的焦点。
避免医疗纠纷最重要的是吃透病情。
“急诊工作不求有功，但求无过。”
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一、危重病情判断
急诊医师对所面对的每个病人，必须 要有三个判断： （1）即死的还是非即死的；
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（8）其它 如尿毒症合并呼吸困难提示肺水肿或尿毒症肺； 严重贫血合并呼吸困难提示左心衰竭，且极难
挽救； 腹痛合并呼吸急促提示重症胰腺炎可能。
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3.休克征
其表现为血压下降，四肢厥冷，少尿。想到休 克，诊断休克，何类休克，何等程度的休克。 年轻病人，平素体健，又有呕吐腹泻病史，常 为低血容量性休克，可迅速纠正；而长期卧床 的病人伴随休克，可能是终末性肺炎等所致。
（2）呼吸困难最常见病因不是肺而是心脏疾 病，即心力衰竭等。
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（3）最危急的病因是气道阻塞。
如有鼾声表示阻塞在咽部，多见于重症 脑血管病深度昏迷的病人，此类病人由于原 发病不能治愈，最终预后不良，但保持呼吸 道通畅，仍为急救措施之一。
如有喉喘鸣表示阻塞在喉头，常伴声嘶 和三凹征，这多数可抢救成功。
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5.腹胀
在急诊所见的腹胀，不外肠道积气（气胀）或腹腔 积液（水胀），两者都是危重的病征。
肠道积气多见肠麻痹或称假性肠梗阻，是胃肠功能 衰竭，可称肠休克，相当于心力衰竭、呼吸衰竭， 可能更有甚之，可谓MODS表现之一，治疗相当困难。
急症病人合并腹腔积液常见于重症胰腺炎、宫外孕、 继发性或原发性腹膜炎，其中多发性浆膜腔积液应 引起重视。
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4.脑干征兆
眩晕者多为椎基底动脉供血不足，但少数为脑 干或小脑病变。脑干征兆是在上述病情基础上， 有咳痰不畅、饮水发呛等球麻痹症状，或有眼 震、动眼神经麻痹体征，急诊科医师应掌握这 些致命性神经系统检查法。
眩晕、头疼者一般要做头颅CT。
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（5）肺炎合并呼吸困难提示病变广泛，胸片 示“白肺”或合并ARDS。在这些病例中，有的 在病情危重前几天，已有呼吸困难，但均输液 后放回家。
（6）肺梗塞发病率，据统计美国65万人／年， 尸检60%，误诊70%，是住院病人的第三位死因。
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（7）呼吸肌麻痹所致呼吸困难，其表现和上 述呼吸困难不同，表现不出呼吸急促，而只是 病人自感憋气，如低钾血症、重症肌无力、有 机磷中毒中间综合征、格林巴利综合症和脑干 病变等，对这些病人应重视其主诉，必要时监 测Spo2或做血气分析检查。
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2.呼吸困难
为最常见的一种危重指征，在四（五）大生 命指征中HR或P和Bp量化概念很明确，如收 缩压250或60mgHg，心率160或40次/分，都 能意识到病情危重程度，但T、R和Spo2的量 化概念，不如以上二个指征明确。而呼吸困 难（喘憋）是极常见的危重指征。
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诊治与病情的关系：
危重病人首先抢救生命体征，而暂不力求诊断； 如为轻症病人，则先确诊后再给治疗； 如病人来诊时表现长吸气或双吸气，即为濒死； 如血压为0/0、瞳孔不等大表示极危重。（见
图）
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危重 重症 中度 轻症