2017年压疮分类

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压疮的分期及预防措施

Ⅱ期压疮（Ⅱ期）压疮案例
Ⅲ期压疮（Ⅲ期）：全层皮肤缺损，浅度溃疡期
可见皮下脂肪，有腐肉存在，但没有暴露骨骼、肌腱或肌肉，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕骨、踝部无皮下组织，因此这些部位的III期压疮较为表浅，而脂肪较多的部位（臀部）III期压疮可能会非常深，但无外露的骨头或肌腱。
Ⅲ期压疮（Ⅲ期）压疮案例
IV期压疮（IV期）：全层皮肤缺损，深度溃疡期
伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行或窦道，可以直接看见或触及骨头或肌腱，坏死组织发黑，脓性分泌物增多。此期压疮很难治愈，痊愈后该处仍是压疮高发部位，愈合后的瘢痕组织抗张力强度只有正常的40%。
Ⅲ期压疮（Ⅲ期）压疮案例
不可分期：深度未知
皮肤全层缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。腐痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。
不可分期压疮案例
压疮的预防措施
1、对高危人群做好压疮评估，小于或等于18分者，必须报告护士长，及时建立《压疮危险护理评估表》，并采取预防压疮的措施。 2、要求护士在工作中应做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。皮肤检查至少每班一次，翻身根据皮肤受压情况确定。 3、定时更换床单，保持病人皮肤清洁干燥，防止环境因素导致的皮肤干燥。 4、避免骨突部位长时间受压，使用气圈、气垫床、海绵垫，适当加以保护。
四、给予营养支持
蛋白质摄取不足与压疮形成危险增加和深部全层溃疡比例增大有着明显相关性。提供高蛋白、高热量、高维生素饮食，保持正氮平衡。必要时通过肠内、外途径相结合补充营养。

简述压疮的四级分级标准

简述压疮的四级分级标准
压疮是指由于长时间持续压力或摩擦力，导致皮肤和底层组织受到损害的一种皮肤病。

为了对压疮进行分类和治疗，医学界引入了四级分级标准。

1. 一级压疮：表现为皮肤局部发红，并且受到了压力，可能会感觉热痛或硬结。

在
深层组织中，可能出现较小区域的坏死，如疱疹或结痂。

2. 二级压疮：表现为较浅的溃疡（肌肤损伤），导致皮肤损伤、破裂或糜烂。

此级别的压疮通常伴有疼痛和感染迹象。

3. 三级压疮：在皮肤和组织更深的层面形成溃疡，可能会损害神经和血管，造成末
梢循环障碍。

此级别的压疮可能有坏死组织的存在。

4. 四级压疮：此级别压疮最为严重，涉及皮肤和底层组织广泛坏死，可能会影响肌肉、骨骼和结缔组织。

溃疡可能呈现为一个巨大的开放性创口，甚至暴露骨骼。

四级分级标准是医疗保健专业人员用于评估和记录压疮严重程度的重要工具。

其目的
是确保压疮患者获得适当的治疗，并通过监测压力分布、保持适当的体位和加强皮肤护理
来预防和减少压疮的发生。

压疮的分类及护理

2017/11/9 东海县人民医院神经内科
深部组织损伤(DTI) （ deep tissue injury)
局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷伤口可能会迅速发展，暴露组织损伤的实际程度或可自行消失而不出现组织损伤
2017/11/9 东海县人民医院神经内科
分期判断标准
1期 2期 3期 4期深部组织损伤（SDTI）难以分期的深部压疮（Unstagebal）
2017/11/9
东海县人民医院神经内科
1期
皮肤完整的指压不变白的红斑局部表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会有不同的表现局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度的变化可能先于视觉变化颜色改变不包括紫色或褐红色变化

PI及其他损伤的分期和护理
2017/11/9
东海县人民医院神经内科
失禁相关性皮炎（IAD）常见的压力性损伤（PI）皮肤损伤
皮肤撕裂伤（Tears）
2017/11/9
东海县人民医院神经内科
2016 National Pressure Injury Definition定义
压力性损伤是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械或其他设备有关的损伤。表现为局部组织受损但表层完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛剧烈和/或持续存在的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现
2017/11/9 东海县人民医院神经内科
失禁相关性皮炎（IAD）定义
失禁相关性皮炎 (Incontinence Associated Dermatitis ， IAD) 指因大小便失去控制所引起的局部皮肤炎症，常发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处可表现为皮肤表面的红斑、浸渍、水肿、大疱、糜烂或皮肤的二次感染鉴别：湿疹、汗疹、药物过敏疹

压疮相关知识点总结

压疮相关知识点总结压疮的发生机制主要是由于长期的持续性压迫导致局部皮肤和软组织的缺血和缺氧，使得组织细胞代谢出现异常，从而产生组织损伤并发生溃疡。

此外，在压迫的同时，患者的身体也可能有多种原因导致皮肤的营养供应不足，也会增加发生压疮的风险。

以下是关于压疮的相关知识点总结：1. 压疮的分类压疮可以根据其损伤的程度和深度进行分类，一般可以分为四期：- 一期压疮：表皮损伤，主要表现为皮肤红斑。

- 二期压疮：皮肤和表皮组织损伤，有浅溃疡或溃疡表浅。

- 三期压疮：远深浅筋膜层和肌肉组织损伤，有深溃疡。

- 四期压疮：侵犯较深的组织，可能侵犯关节或骨骼。

此外，还有未能分辨的混合性压疮、混合性表压疮。

2. 压疮的发病原因压疮的发生原因复杂，主要包括以下几个方面：- 长时间的持续性压迫- 摩擦和剪切力- 体表皮肤受力- 营养不良和代谢异常- 病理性炎症反应- 年龄和慢性疾病- 神经功能障碍3. 压疮的危险因素患者在发生压疮时有一些危险因素会使他们更容易受到压疮的影响，包括：- 高龄- 慢性疾病，如糖尿病和心血管疾病- 贫血或低蛋白血症- 体重过轻或肥胖- 皮肤状况不佳- 长期使用镇静剂或镇痛剂4. 压疮的预防措施预防是压疮管理中的关键。

医护人员可以采取以下措施帮助预防压疮的发生：- 定期翻身- 保持皮肤清洁和干燥- 保持患者的营养状态- 使用特殊的床垫和坐垫- 提供有效的疼痛管理- 远离摩擦和剪切力5. 压疮的治疗方法一旦患者出现压疮，及早治疗是非常重要的。

治疗的主要目标是防止进一步损伤，促进愈合。

治疗方法包括：- 位置转移或使用减压设备- 合理的营养和补充蛋白质- 保持伤口清洁，防止感染- 使用敷料促进愈合- 有效的疼痛管理6. 压疮的护理护理对于压疮患者来说非常重要。

护理的目标是预防和管理压疮，包括：- 定期评估皮肤状况- 保持皮肤干燥和清洁- 提供合理的营养和补充蛋白质- 定期位置转移- 观察和记录患者的疼痛情况- 使用有效的护理产品和敷料7. 压疮的并发症压疮的严重程度取决于其深度和范围。

压疮分级

压疮分级：
指标类型（结果指标）。

注：若有发生案例，在相对应的分期栏内再写上部位编号。

1骶尾椎骨处2坐骨处3股骨粗隆处（髋部）4跟骨处（脚后跟）5肩胛骨处6枕骨处7肩峰8髂嵴9棘突10耳廓处11肘部12膝部13足趾14其他
Ⅰ期（一级）：皮肤完整，局部出现红、肿、热、痛。

Ⅱ期（二级）：受压部位呈紫红色、
有硬结，出现水泡，水泡破溃后显露潮湿红润创面。

Ⅲ期（三级）：表皮水泡破溃扩大，真皮层疮面有黄色渗出液，浅层组织坏死，疼痛。

Ⅳ期（四级）：坏死组织侵入真皮下层，肌肉层，延伸至骨骼，脓液多，组织发黑有臭味。

可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整但可以出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，或黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展，可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。

难以分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。

只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。

骨科常见压疮分类

Ⅲ期压疮
全层皮肤受损，包括皮下组织，但未穿透筋膜。
不可分期压疮
无法确定压疮的深度和分期，通常是由于伤口被覆盖或周围有焦痂。
CHAPTER 02
压疮成因
压力因素
垂直压力
长时间保持同一姿势，使局部皮肤受到持续的压迫，导致血液循环障碍，引发压疮。
局部压力
身体局部长时间受压，如卧床不起、坐轮椅等，导致局部皮肤和组织长时间受到压力，引发压疮。
对于严重的压疮，可能需要手术治疗，如清创、
植皮等。
加强护理，定期换药，保持伤口清洁干燥，促
进压疮愈合。
CHAPTER 04
压疮护理与康复
护理方法
定期翻身
每2小时为患者翻身一次，减轻局部压力，预防压疮发生。
保持皮肤清洁
使用温水和温和的清洁剂为患者清洁皮肤，保持皮肤干燥和清洁。
营养支持
为患者提供足够的营养，增强身体抵抗力，有助于预防压疮发生。
营养状况不佳
骨折或慢性疼痛可能导致患者食欲不振，营养摄入不足，影响皮肤健康。
感觉障碍
部分骨科患者可能存在感觉障碍，对压力和疼痛的感知能力下降，无法及时调整体位。
预防措施
定期翻身
根据患者的具体情况，每1-2小时为其翻身一次，减轻局部压力。
保持皮肤清洁
定期为患者擦洗身体，保持皮肤干燥，防止汗渍、尿渍等刺激皮肤。
骨科常见压疮分类
CONTENTS 目录
• 压疮定义与分类 • 压疮成因 • 压疮预防与治疗 • 压疮护理与康复 • 骨科患者压疮预防与管理
CHAPTER 01
压疮定义与分类
压疮定义
01
压疮是指由于长时间受到压力、摩擦力或剪切力的作用，导致皮肤和皮下组织受到损伤，形成溃疡或坏死的现象。

压疮危险度分级标准

压疮危险度分级标准
压疮危险度分级标准如下：
根据压疮的严重程度，可以分为5级，包括Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度和不可分期等。

具体标准如下：
1. Ⅰ度：局部皮肤出现红斑，但皮肤仍然保持完整。

2. Ⅱ度：皮肤损害已经涉及到表皮或真皮层，可能会看到皮肤破损或水疱。

3. Ⅲ度：皮肤损害已经深入到表皮全层及皮下脂肪交界处，创面可能较深。

4. Ⅳ度：皮肤损害已经涉及到肌肉、骨骼或结缔组织，如肌腱、关节、关节囊等。

5. 不可分期：溃疡已经涉及组织全层。

另外，压疮高危评分标准一般为15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分及以下提示极度危险。

压疮高危评分标准是根据患者的特定因素和风险因素来评估其患压疮的风险程度，评分标准的目的是帮助医护人员识别高风险患者并采取相应的预防措施。

一般情况下，分数越高表示患者的压疮风险越高，当评分小于等于18分时，需要采取预防压疮的措施。

以上信息仅供参考，如有需要，建议查阅相关文献或咨询专业医生。

压疮的分类测量评估与记录

压疮的分类测量评估与记录压疮（Pressure ulcers）是指因机体对组织长时间不断的压力或剪应力导致的局部皮肤和/或组织坏死的损伤。

压疮是一种严重并且常见的健康问题，尤其是在年老体弱的人或长时间卧床的患者中更为常见。

为了对压疮进行有效的管理，需要对其进行分类、测量、评估和记录。

1.压疮的分类：-阶段I：表现为皮肤不可逆性红斑，可能出现水肿和疼痛，该阶段可能没有坏死组织。

-阶段II：表现为表皮和/或真皮损伤，可以出现浅而有限的创面，通常形成水泡或溃疡。

-阶段III：表现为皮下组织损伤，可能涉及皮下脂肪，但不涉及肌肉。

-阶段IV：表现为深部组织损伤，可能涉及肌肉、骨骼和/或支持结构，如肌腱或关节囊。

2.压疮的测量：测量压疮的大小和深度可以帮助医护人员评估压疮的严重程度和描述其特征。

测量压疮的方法包括：-长、宽和深度的测量：使用透明或非粘附性的测量工具（如透明尺、塑料刻度等）测量压疮在最宽处的长度和宽度，以及测量压疮的深度。

-面积的计算：将测量到的长度和宽度相乘，可以计算出压疮的表面积。

3.压疮的评估与记录：评估压疮的过程包括描述和记录压疮的特征、测量压疮的大小和深度，并确定其严重程度和处理方法。

评估压疮时可以考虑以下因素：-压疮的位置：记录压疮发生的具体位置，有助于监测其变化和指导护理措施。

-压疮的外观：描述压疮的颜色、形状、边界和分泌物情况等特征。

-压疮的大小和深度：通过测量压疮的长度、宽度和深度，来衡量其大小和严重程度。

-压疮的伤口底部：观察压疮的伤口底部，包括有无坏死组织、感染迹象和血供情况等。

-压疮的疼痛评估：对患者进行疼痛评估，了解压疮引起的疼痛程度，帮助制定相应的护理计划。

在评估的过程中，需要将以上信息进行记录，并定期进行复查和更新。

记录内容应具体、准确，并包含日期和时间等重要信息，以便追踪和监测压疮的变化。

总结起来，压疮的分类、测量、评估和记录是压疮管理的重要方面，可以帮助医护人员对压疮进行有效的控制和治疗。

Braden 压疮评分表

Braden压疮评分表一、压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。

②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。

③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。

④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。

2.潮湿程度：①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。

②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。

③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。

④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。

3.活动能力：①卧床：被限制在床上。

②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。

③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。

④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。

4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。

②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。

③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。

④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。

5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。

②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。

压疮的分级及护理名词解释

压疮的分级及护理名词解释在医疗保健领域中，压疮（pressure ulcer）是一种常见且具有严重影响的疾病。

它通常是由于长时间的静止或压迫引起的组织损伤，发生在局部皮肤和组织受到持续或反复的力量作用时。

压疮的治疗和护理需要专业的知识和技能，以预防其进一步恶化，并促进愈合。

在压疮的管理中，根据损伤的程度和深度，压疮通常被分为四个级别：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级。

这些级别帮助医生和护理人员了解压疮的程度，并制定相应的治疗和护理计划。

Ⅰ级压疮是最轻微的压疮，通常表现为皮肤发红，不会破裂或形成溃疡。

这种压疮通常只影响皮肤的外层，但可能会导致皮肤温度、质地和感觉的改变。

在这个阶段，关键的护理目标是减轻或消除压力，并对皮肤进行适当的保湿和保护。

Ⅱ级压疮表现为浅表溃疡或水疱，通常伴有破损的皮肤和浅表组织损伤。

这种压疮会导致皮肤表面的开放性伤口，但通常不会累及皮肤下组织。

护理重点包括保持创面清洁、消毒和防止感染，并使用合适的敷料促进愈合。

Ⅲ级压疮伴有明显的组织损伤，此时压疮已经深入皮肤下的结缔组织。

这种压疮通常呈现为深度溃疡，可以看到肌肉、肌腱或骨头。

护理目标是保持创面的湿润和清洁，避免感染，并及时处理组织坏死和坏死物。

Ⅳ级压疮是最严重的压疮，会引起广泛的组织破坏和坏死，并可能涉及肌肉、骨骼和关节。

治疗这种压疮需要长期护理和专业的治疗方案，包括手术切除坏死组织、皮肤移植等。

除了这些常见的压疮级别，还有一些特殊的情况需要特殊处理。

例如，深组织损伤（deep tissue injury）指的是压疮发生在深层组织中，但表面皮肤并未显示明显的损伤迹象。

另外，由于老年人和患有糖尿病等慢性疾病的人更容易出现压疮，他们通常需要更密切的监测和护理。

护理中使用的一些常见名词包括：压力分布垫（pressure redistribution device），用于减轻压力并分散体重；脓腔（sinus tract），即伤口边缘形成的小管道，通向组织深处的感染或坏死；适合的敷料（appropriate dressing），用于保持创面湿润、清洁，并促进愈合的敷料材料等。

压疮的评估与护理

压疮的评估与护理引言概述：压疮是指因长时间持续受压而引起的皮肤和组织损伤。

它常发生在长期卧床、坐位不动的患者身上，给患者带来严重的痛苦和并发症。

因此，对压疮的评估与护理非常重要。

本文将从五个方面详细介绍压疮的评估与护理。

一、压疮的定义与分类1.1 压疮的定义：压疮是指因持续受压导致皮肤和组织受损的疾病，通常发生在骨凸起部位，如坐骨、踝骨等。

1.2 压疮的分类：根据压疮的严重程度，可将其分为四个级别。

分别是：一级压疮（表皮损伤）、二级压疮（真皮损伤）、三级压疮（皮下组织损伤）和四级压疮（深部组织损伤）。

二、压疮的评估2.1 皮肤评估：仔细观察患者的皮肤，检查是否有红肿、破溃、疼痛等症状，评估压疮的严重程度。

2.2 压力评估：通过评估患者的卧床或坐位时间、体重、活动能力等因素，判断患者是否处于高风险状态。

2.3 组织评估：利用皮肤组织测量工具，测量患者的皮肤厚度、弹性和湿度，评估组织的健康状态。

三、压疮的预防与护理3.1 保持皮肤清洁：定期为患者清洗皮肤，保持皮肤干燥清洁，避免细菌感染。

3.2 适当转换体位：定期帮助患者翻身或改变坐位姿势，减轻持续受压的部位。

3.3 使用辅助工具：为患者提供合适的床垫、靠垫等辅助工具，减少压力和摩擦。

四、压疮的治疗4.1 局部护理：根据压疮的严重程度，选择合适的局部护理方法，如清洗伤口、敷药等。

4.2 营养支持：通过合理的饮食调配，增加患者的蛋白质和维生素摄入，促进伤口愈合。

4.3 康复训练：针对患者的压疮部位，进行适当的康复训练，提高患者的活动能力和自理能力。

五、压疮的监测与评估5.1 定期复查：定期观察患者的压疮情况，评估治疗效果，并及时调整护理方案。

5.2 交流与沟通：与患者及其家属进行沟通，了解患者的疼痛程度、生活习惯等，为患者提供个性化的护理。

5.3 护理记录：详细记录患者的压疮情况、护理措施和效果，为医疗团队提供参考。

结论：压疮的评估与护理对于预防和治疗压疮至关重要。

压疮的分类、测量、评估与记录

根据严重程度分类
压疮的分类：根据严重程度分为I期、II期、III期、IV期 I期：皮肤完整，出现压之不变白的红斑 II期：部分皮层受损，表浅溃疡 III期：全层皮肤受损，深溃疡至肌肉、骨骼或软骨
根据发生原因分类
压力性溃疡：由于压力或压力合并剪切力引起的压疮
缺血性溃疡：由于血液循环障碍引起的压疮
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神经性溃疡：由于神经功能障碍引起的压疮
糖尿病性溃疡：由于糖尿病引起的血管病变和神经病变导致的压疮
03
压疮的测量
压疮面积测量
测量工具：软尺或直尺测量方法：绕着压疮边缘一圈，记录长度和宽度
注意事项：确保测量时软尺或直尺与皮肤表面平行，避免压疮受到额外的压力
记录方式：记录长度、宽度和深度，以便评估压疮的严重程度
压疮深度测量
测量工具：使用无创测量仪器或超声波设备进行测量
测量方法：在压疮周围标记测量点，确保测量准确
注意事项：避免在压疮周围进行不必要的操作，以免加重病情
测量意义：了解压疮的深度和范围，为后续治疗提供依据
压疮周围炎症反应测量
测量目的：评估压疮周围炎症的程度，指导治疗方案的选择测量指标：红、肿、热、痛等炎症表现测量方法：观察、触诊和询问患者感受注意事项：避免过度刺激患处，保持清洁干燥
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压疮的分类、测量、评估与记录
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01 单击添加目录标题 02 压疮的分类 03 压疮的测量 04 压疮的评估 05 压疮的记录
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02

压疮的分级与护理

压疮的分级与护理压疮，也称为褥疮或床疮，是由于皮肤长时间受到外力压迫、摩擦和剪切力而引起的损伤。

它是一种严重的皮肤病变，容易导致感染和严重的并发症。

因此，对于压疮的分级与护理非常重要，以便及早诊断和治疗，避免进一步恶化。

1.一级压疮：皮肤损伤表现为局部红肿，通常是受压区域的局部皮肤发红，可能有局限性硬结或疼痛。

此阶段肌肤受轻微长时间压迫，血液循环受损。

护理重点是减轻压力，保持良好的局部清洁和湿润。

2.二级压疮：皮肤损伤表现为浅表溃疡或破皮，通常表现为有破损的表皮和/或真皮，可能形成浅部坏死组织。

此阶段肌肤受到中度长时间压迫和摩擦力，需要正确清洁和湿润损伤区域，使用适合的敷料以促进愈合。

3.三级压疮：皮肤损伤表现为深度溃疡，通常涉及真皮组织和可能会扩展到皮下组织。

可能存在坏死组织，但没有骨骼和肌肉受损。

此阶段肌肤受到显著的压迫和摩擦力，需要有效的伤口清洁和湿润，以及适当的压疮管理技术。

4.四级压疮：皮肤损伤表现为严重溃疡，涉及深入骨骼和肌肉组织。

通常存在骨骼和肌肉坏死，可能伴有窦道形成。

此阶段压迫和摩擦力非常严重，需要进行全面和深入的护理，包括适当的外科处理。

对于压疮的护理，以下是一些建议和注意事项：1.减轻压力：将压力从受损区域解除，通过定期翻身和使用垫子、褥垫等来减轻压力。

2.保持清洁：定期清洁受损区域，使用温水和中性洗液轻柔地清洗，避免使用有刺激性的清洁剂。

3.保持湿润：使用适当的护肤品或敷料，保持受损区域湿润，促进愈合和细胞再生。

4.适当的敷料：选择合适的敷料，如透明敷料、气体吸附敷料等，根据压疮的深度和状况选择合适的敷料。

5.营养支持：提供充足的蛋白质、维生素和水分供给，以促进组织再生和愈合。

6.及时处理感染：如果压疮出现感染迹象，如红肿、渗液等，应及时处理感染，包括清创、使用抗生素等。

7.定期检查和评估：定期检查和评估压疮的变化情况，包括大小、颜色、渗液等，以便及早发现和处理并发症。

总之，对于压疮的分级和护理，早期预防和干预是关键。

压疮的分类、测量、评估与记录

压疮的部位和面积压疮的深度和分期压疮的颜色和分泌物压疮周围皮肤的情况
记录方式
记录表格：使用标准的压疮记录表格包括患者基本信息、压疮位置、大小、深度、分期等信息。
文字描述：详细描述压疮的特征包括颜色、质地、分泌物等。
图片记录：拍摄压疮的照片以便后续评估和比较。
电子文档：将压疮记录保存在电子文档中方便存储、检索和分享。
记录要求
准确记录压疮的部位、大小、深度等信息
记录压疮周围皮肤情况如红肿、疼痛等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
记录压疮的颜色、质地、分泌物等特征
记录患者的全身营养状况和局部血液循环情况
记录管理
记录压疮的发现时间、部位、大小、深度等信息
记录压疮的治疗措施、护理措施等信息
添加标题
添加标题
评估注意事项
评估时机：在患者入院时、转科时、病情变化时进行评估
评估内容：包括压疮的部位、大小、深度、颜色、分泌物、疼痛程度等
评估方法：可以采用观察、触诊、量表评估等多种方法
注意事项：评估时要尊重患者隐私避免造成二次伤害同时要记录评估结果并及时处理
05
压疮的记录
记录内容
评估方法
压疮的分期评估：根据压疮的严重程度分为I期、II期、III期、 IV期
压疮的测量：使用测量工具对压疮的大小、深度进行测量
压疮的评估指标：包括皮肤颜色、温度、湿度、疼痛程度等
压疮的评估工具：如 Brden Scle、Wterlow Scle 等评估量表
评估流程
观察皮肤颜色、质地和温度检查是否有压疮形成评估压疮的分期和严重程度记录评估结果并制定护理计划

压疮的评估分类

压疮的评估分类
一.易患人群的评估：
1.患神经系统疾病者：如昏迷、瘫痪者、自主活动丧失、长期卧床、身体局部组织长时间受压。

2.老年人：如前所述。

3.肥胖者：过重的机体加大了承重部位的压力。

4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护。

5.水肿病人：水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了对承重部位的压力。

6.疼痛病人：为避免疼痛而处于强迫体位，同时机体活动减少。

7.石膏固定病人：翻身、活动受限。

8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。

9.发热病人：体温升高可致排汗增多，汗液刺激皮肤。

10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。

二．易患部位的评估：
1.仰卧位好发于：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。

2.侧卧位好发于：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。

3.俯卧位好发于：耳、颊部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。

4.坐位好发于：坐骨结节。

原题目：压疮的分类标准是什么？

原题目：压疮的分类标准是什么？
压疮是由于局部组织受到压力、拉力、摩擦力、剪切力、潮湿等因素引起的损伤。

根据压疮的深度、组织受损程度、损伤部位不同，压疮的分类标准如下：
一、按照压疮的深度分类
1.Ⅰ期压疮：表皮损伤，比如皮肤发红、不褪色，可能伴有水肿，但皮肤未破裂。

2.Ⅱ期压疮：浅表性部分厚度皮肤损伤，可能出现破溃或者血疱。

3.Ⅲ期压疮：全层皮肤损伤，可能连同皮下组织一起损伤，疼痛明显。

4.Ⅳ期压疮：深部组织损伤，甚至损伤到骨头和肌肉。

二、按照组织受损程度分类
1.干性坏死型：一般由血流受限、长期压迫、摩擦、剪切力、低氧等因素引起的，呈黑褐色坏死，周围较硬。

2.湿性坏死型：多见于皮肤较薄的部位，例如耳后、背、臀部等，坏死部位常湿润，疼痛比较明显。

3.坏死性肉芽肿型：表现为坏死组织周围有棕色肉芽肿及流脓，临床表现不典型。

三、按照损伤部位分类
1.骨突部位：例如足跟、坐骨结节、肩胛骨等。

2.软组织部位：例如背部、屁股、腿部等。

3.组合部位：例如踝部、膝窝等。

压疮的分类标准有助于医生进行治疗方案制定和预防措施制定。

预防压疮的发生应注意患者的身体转移、定时翻身、保持肢体的洁
净干燥、补充营养等，适当地使用防压坐垫等护理用品能减少压力
对局部组织的损伤，降低压疮的发生率。

4.压疮的病理分期与临床表现

压疮的病理分期及临床表现Ⅰ期：瘀血红润期特点：指压不变白的红肿、局部有热感，症状不明显国际NPUAP/EPUAP压疮分级系统Ⅰ期：瘀血红润期(hyperemia，nonblanchable erythema）▪压疮初期▪皮肤出现红、肿、热、痛或麻木▪皮肤可逆性改变▪局部淤血，出现青紫，细胞变性，组织轻度硬结。

▪忌局部用热Ⅱ期：炎性浸润期（ischemia）特点：表皮红肿、水疱，浅层真皮组织坏死，皮肤损伤，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。

国际分级：真皮层部分缺损Ⅱ期：炎性浸润期（ischemia）皮肤的表皮层、真皮层受压部位呈紫红色，皮下硬结水疱形成，极易破溃。

疮面显露，疼痛感溃疡，肿胀、紫绀加深Ⅲ期：浅度溃疡期（superficial ulceration）特点：进一步溃烂，皮肤损伤，筋膜剥离国际分级：全皮层缺损，有腐肉，但未涉及深部组织，如骨骼肌腱未暴露Ⅲ期：浅度溃疡期（superficial ulceration）全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织表皮水疱破溃真皮层疮面有黄色渗出液感染后表面有脓液覆盖浅层组织坏死疼痛感加重Ⅳ期：坏死溃疡期（Necrotic ulceration）特点：组织破坏如图，病变深入，达到筋肉骨头国际分级：组织全层缺损，伴骨骼肌腱或肌肉的暴露Ⅳ期：坏死溃疡期（Necrotic ulceration）压疮严重期坏死组织侵入真皮下层和肌肉层疮面深达骨面脓液较多，坏死组织发黑，有臭味严重者败血症，全身感染。