2021年压疮的分级与护理
压疮分级最新标准
压疮分级最新标准压疮，又称褥疮或褥疮，是指因体位不变而导致的皮肤和组织损伤。
压疮是一种常见但可预防的医疗问题，严重的压疮可能导致感染、疼痛和长期康复。
因此，对于压疮的分级标准具有重要意义，可以帮助医护人员更好地评估和治疗患者的压疮情况。
近年来，压疮分级标准也在不断更新和完善。
根据最新的标准，压疮分为四个不同的级别，分别是Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级。
接下来，我们将详细介绍这四个级别的标准，以便医护人员和患者更好地了解和处理压疮问题。
首先是Ⅰ级压疮，这是最轻微的压疮级别。
Ⅰ级压疮表现为皮肤出现红斑，通常不会消退。
这种压疮通常会在受压部位出现，如骨骼突出的部位。
虽然Ⅰ级压疮通常不会破溃或形成溃疡，但仍然需要及时处理，以防止其恶化。
其次是Ⅱ级压疮，这是较为严重的压疮级别。
Ⅱ级压疮表现为皮肤破裂或形成水疱，可能伴有出血。
这种压疮通常会引起疼痛和不适，需要及时进行清洁和包扎，以防止感染和加重症状。
接着是Ⅲ级压疮，这是较为严重的压疮级别。
Ⅲ级压疮表现为皮肤组织损伤，可能会形成溃疡和坏死组织。
这种压疮通常需要进行专业的处理和护理，以促进伤口愈合和减轻疼痛。
最后是Ⅳ级压疮，这是最严重的压疮级别。
Ⅳ级压疮表现为皮肤组织严重损伤，可能会波及到肌肉和骨骼。
这种压疮通常需要进行手术治疗和长期的康复护理，以恢复受损组织的功能。
总的来说，压疮分级标准对于评估和治疗压疮具有重要意义。
医护人员需要根据患者的具体情况，及时采取相应的护理和治疗措施，以防止压疮的恶化和并发症的发生。
同时，患者和家属也需要了解压疮分级标准，以便更好地配合医护人员进行护理和康复工作。
希望通过本文的介绍，能够帮助大家更好地了解压疮分级最新标准，从而有效预防和处理压疮问题，减少患者的痛苦和康复时间。
让我们共同努力，为预防和治疗压疮做出更大的贡献！。
压疮的分期及各期护理
压疮的分期及各期护理 Prepared on 22 November 2020压疮的分期及各期护理一、什么是压疮定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
二、NPUAP2007压疮分期1、可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期4、Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期5、Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期6、不明确分期Unstageable三、压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。
处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。
未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。
（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。
（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
压疮分期详解、临床表现及处理
汇报人： 2024-03-05
目录 CONTENTS
• 压疮基本概念与分期概述 • 早期压疮（第一期）临床表现及处
理 • 进展期压疮（第二期）临床表现及
处理
目录 CONTENTS
• 深度压疮（第三期）临床表现及处 理
• 不可分期和可疑深部组织损伤型压 疮处理
• 总结回顾与展望未来进展方向
和组织修复能力。
加强健康教育
对患者及其家属进行健 康教育，提高他们对压 疮的认识和预防意识。
评估方法与工具
评估方法
通过视诊、触诊等方法观察皮肤 颜色、温度、湿度、硬度等变化 ，判断压疮的严重程度。
评估工具
使用Braden压疮风险评估量表等 工具，对患者发生压疮的危险因 素进行全面评估，以便采取针对 性的预防措施。
组织水肿
深部组织损伤
压疮周围组织可能出现水肿，触摸有波动 感。
通过影像学检查等手段，发现深部组织损伤 的证据。
治疗方案调整建议
01
减轻压力
调整患者体位，使用气垫床等减压 设备，减轻受压部位的压力。
营养支持
给予患者高蛋白、高维生素等营养 支持，促进创面愈合。
03
02
局部处理
对压疮部位进行清创、换药等处理 ，保持创面清洁干燥。
破损处可见真皮层，呈现红色或粉红 色的肉芽组织。
渗出液性质判断依据
01
02
03
血清性渗出
初期渗出液可能较为清亮 ，类似于血清，这是由于 炎症反应导致的血管扩张 和通透性增加。
脓性渗出
随着感染的加重，渗出液 可能变得浑浊，呈现黄色 或黄绿色，这是细菌感染 的典型表现。
混合性渗出
最新压疮指南解读
2021/3/27
CHENLI
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深部组织压力性损伤：
局部皮肤呈持久性非苍白性发红、褐红色或紫色 改变
完整或破损的皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色 可紫色变化或表皮分离后现暗红色伤口床或充血性水泡。 疼痛和温度变化往往先于颜色的改变。
此类损伤由于在骨隆突处强烈和或持续的压力和剪切力导 致。伤口可能迅速发展，暴露组织损伤的实际程度或可能 自行消失而不出现组织损伤。
如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分 期的压力性损伤。
2021/3/27
CHENLI
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3期压力性损伤
上皮内卷
2021/3/27
CHENLI
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4期：全层皮肤和组织的缺损
全层皮肤和组织的损失，可见或直接触及到筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉或焦痂。
常可见上皮内卷，潜行和或窦道。深度按解剖位置而 异。
2021/3/27
CHENLI
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2期压力性损伤
2021/3/27
CHENLI
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3期：全层皮肤缺损
全层皮肤缺损，常可见皮肤掾组织、肉芽组织和伤口 边缘内卷（上皮内卷）。可有腐肉和或焦痂。
深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈 现较深的创面。可能会出现潜行和窦道。无筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨和骨头暴露。
伤口造口失禁微社区
2021/3/27
CHENLI
聊伤（yiqiliaoshang)
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各科室对小组临床授课的需 求
1、三期以上的压疮的护理方法
2、压疮的分期如何评估及对应护理措施
3、难免性压疮的患者如何预防院内压疮的发生
4、失禁与压疮并存时应如何护理
压疮的分级与护理
压疮的临床分期和护理一、1期：指压不变白红斑，皮肤完整，护理要点：①减压和预防剪切力；②纠正营养不良；③管理失禁，保持局部皮肤清洁和干燥；④患者及家属进行宣教；⑤做好患者的活动计划；⑥做好交接班；⑦特殊病例请会诊。
二、2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露；护理要点：①减压和预防剪切力；②纠正营养不良；③盐水清洗局部，正确处理水疱；④使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料；⑤避免感染；⑥患者及家属进行宣教；⑦做好患者的活动计划；⑧做好交接班；⑨特殊病例请会诊。
三、3期：全层皮肤缺失（可见脂肪组织）四、4期：全层皮肤和组织缺失（可见肌肉/骨骼）；护理要点：①清除坏死组织；②控制感染；③减压和间歇活动方案；④纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素；⑤治疗和控制并发症；⑥物理干预辅助治疗：如负压治疗；必要时外科清创；⑦定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合；⑧患者及家属进行宣教；⑨做好交接班；⑩必要时请护理会诊。
五、深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色。
护理要点：①减压和预防剪切力；②纠正营养不良；③盐水清洗局部，正确处理水疱；④如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、4期压力性损伤处理；⑤至少每周测量压疮伤口大小，评价并评估一次，以此为依据结合患者病情变化；⑥调整敷料和措施；⑦必要时请护理会诊；⑧患者及家属进行宣教；⑨做好患者的活动计划；⑩做好交接班。
六、不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖--深度未知；护理要点①减压和预防剪切力；②制定营养食谱，纠正营养不良；③治疗和控制并发症；④盐水清洗伤口；⑤根据情况选择是否清创；⑥清创后促进肉芽生长；⑦至少每周测量评估1次伤口处理效果，根据结果调整方案；⑧必要时请护理会诊；⑨患者及家属进行宣教；⑩做好患者的活动计划；⑪做好交接班。
压疮分期及其护理进展
压疮分期及其护理进展摘要：在护理工作中压疮是一个普遍性问题，它是因为病人由于应激反应而引起的皮肤和周围组织的坏死，这不仅会在原本的疾病基础上增加痛苦，还会给病人的预后带来不好的影响，严重的话，甚至有的病人会因为其感染而死。
因此，需要相关医学领域人员对其进行重视，掌握压疮的分期特点，这样才能合理采取有效的护理措施帮助病人减轻痛苦，提高生活质量。
基于此，本文就压疮分期及其护理进展进行了分析。
关键词：压疮；分期；护理压疮之前被称为压力性溃疡，之后正式更名为压力性受伤。
它主要是指在患者于的皮肤或者皮下软组织发生的局部损伤。
一般都会发生在患者的骨突出处，不过也有时候会和医疗设备有关系。
但最重要的原因是患者由于剧烈和长期性卧床在压力和剪切力的作用下出现其出现压力性损伤。
现阶段，我国还可以对压力性损伤的发病率和患病率做出全国性调查，但是在国际上对此有过相关的调研报告。
德国一百个人里会有4到5个患有压力性损伤，美国患病率最低两百个里有一个，最高一百个里三十多个患有压力性损伤，而且一般发病和患病都集中在老年人群中，患病人员一旦形成压力性损伤，其住院治疗时间就会变得很长，而且伤口也很难愈合，对其生活质量会造成严重影响。
甚至压疮会引起患者功能障碍或者并发症，不仅不利于患者康复，还会增加一笔不小的治疗费用。
所以，如何掌握压疮分期特点，利用科学有效的护理措施帮助患者提高生活质量，是当下在医疗领域亟待解决的问题。
一、压疮的分期临床医疗领域以压疮的严重程度，分成Ⅰ期压疮、Ⅱ期压疮、Ⅲ期压疮、Ⅳ期压疮、深部组织损伤期压疮、不可分期等六种程度。
Ⅰ期压疮主要是指患者骨隆突处的皮肤完整,但在伴有压力的情况下会出现不褪色的局限性红斑。
其受损部位和患者周围相邻的皮肤组织比较,会有疼痛感、受损部位有硬块、受损部分表面变软、受损部位发热、受损部位冰凉。
Ⅱ期压疮是指患者的真皮部分缺失，主要表现为一个浅的开放性溃疡同时伴有粉红色的伤口床(创面)，或者可能是个完整的或破裂的血清性水疱。
压疮分级最新标准
压疮分级最新标准压疮是指由于长时间的持续性压迫和摩擦而引起的皮肤和组织损伤，是医院和养老院中常见的并发症之一。
压疮的分级标准对于临床诊断和治疗具有重要意义，能够帮助医护人员更好地评估患者的病情，采取相应的护理和治疗措施，避免疾病的恶化和并发症的发生。
近年来，针对压疮分级标准进行了更新和修订，以更好地适应临床实践和科学研究的需要。
根据最新的压疮分级标准，压疮分为四个不同的级别，分别是Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级。
下面将对这四个级别进行详细介绍：Ⅰ级压疮，表现为皮肤局部红斑，通常不会消退，当按压部位时皮肤颜色不会改变。
这一级别的压疮通常很难被观察到，但是对于高危人群来说，应该引起足够的重视。
Ⅱ级压疮，表现为皮肤损伤，通常表现为浅表溃疡或者破裂的水泡。
这一级别的压疮通常会伴随疼痛和瘙痒感，需要及时进行处理和护理，避免感染和恶化。
Ⅲ级压疮，表现为皮肤和组织的坏死，通常形成溃疡和坑洞，可能会暴露肌肉和骨头。
这一级别的压疮需要进行专业的护理和治疗，以防止感染和并发症的发生。
Ⅳ级压疮，表现为深部组织的坏死，通常形成大坑洞，暴露肌肉和骨头。
这一级别的压疮非常严重，需要进行紧急的处理和治疗，以避免感染和严重的并发症。
除了以上四个级别外，还有一些特殊类型的压疮，如混合性压疮、深部组织受损等，这些类型的压疮在临床实践中也需要引起足够的重视和关注。
在进行压疮的评估和分级时，需要综合考虑患者的年龄、疾病状态、活动能力、营养状况等因素，以便更准确地进行分级和制定护理方案。
同时，对于高危人群，如长期卧床、失去活动能力的患者，应该加强预防和护理工作，避免压疮的发生和恶化。
总之，压疮的分级标准对于临床诊断和治疗具有重要意义，能够帮助医护人员更好地评估患者的病情，采取相应的护理和治疗措施，避免疾病的恶化和并发症的发生。
最新的压疮分级标准的出台，将为临床实践和科学研究提供更准确的依据，有助于提高压疮的诊断和治疗水平，减少患者的痛苦和并发症的发生。
不可分期压疮的护理分析
不可分期压疮的护理分析发布时间：2021-06-25T15:51:23.530Z 来源：《护理前沿》2021年5期作者：张海燕[导读] 压疮又称褥疮，或是压力性溃疡。
多因身体局部长期受压引起。
张海燕内蒙古鄂尔多斯市中心医院康巴什部感染科内蒙古自治区鄂尔多斯市017000[摘要]压疮又称褥疮，或是压力性溃疡。
多因身体局部长期受压引起。
好发于脂肪薄弱的骨隆处。
通过对压疮患者应用不可分期压疮护理，可以有效提高患者出院后护理质量，这对于提高患者预后效果具有重要的意义。
[关键词]延续护理;压力性损伤;研究进展目的分析对不可分期压疮患者应用湿性伤口敷料的临床护理效果。
方法选取我院2014年11月—2016年11月接收的72例不可分期压疮患者,分为参照组和研究组,其中参照组36例,采用常规无菌纱块护理;研究组36例,应用湿性伤口敷料护理。
比较2组护理效果以及各临床指标变化情况。
结果研究组护理总有效率为94.44%,高于参照组的75.00%,差异有统计学意义(P0.05);研究组伤口愈合时间、直径缩小时间和肉芽组织生长时间均短于参照组,差异有统计学意义(P0.05)。
结论对不可分期压疮患者积极予以湿性伤口敷料,能够显著缩短伤口愈合时间,促进肉芽组织生长,值得在临床推广应用。
护理的内涵和意义目前对于不可分期压疮护理这一概念并没有明确的定义，对于不可分期压疮护理，可以理解为连续性护理、过渡性护理。
不可分期压疮护理概念早在80年代就已提出。
这是因为在美国单病种定额付费机制实行下，很多患者在病情尚未痊愈的情况下出院，而为了提高患者治疗效果，就需要给予患者实施出院后的不可分期压疮护理。
不可分期压疮护理简单来说，就是保证患者护理的延续性、连续性，以此来提高患者治疗效果，促进患者预后的一种护理模式。
随着不可分期压疮护理模式的广泛应用和普及，其优点和作用也逐渐被人们重视，对此，国内护理界也逐渐提高了对不可分期压疮护理的重视，并加强了与之相关的研究。
最新压疮分期及护理
压疮的最新分期及处置之蔡仲巾千创作一、压疮的分期与临床暗示（据2007年美国NPUAP压疮分期）1.可疑深部组织损伤期局部皮肤完整, 呈紫色或黑紫色或有血疱.伴疼痛、局部硬结、凉或热等暗示, 可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖.2.Ⅰ期压疮局部皮肤完整, 有指压不变白的红肿.与周围组织相比, 可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等暗示.肤色较深者不容易判断, 可归为高危人群3.Ⅱ期压疮真皮层部份缺损, 暗示为有光泽或干的浅表、开放的溃疡, 伤口床呈粉红色, 没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤）, 也可暗示为一个完整或破溃的水疱.4.Ⅲ期压疮全皮层缺损, 可见皮下脂肪, 但没有骨骼、肌腱或肌肉流露, 有腐肉, 但未涉及深部组织, 可有潜行和窦道.5.Ⅳ期压疮全皮层缺损, 陪伴骨骼、肌腱和肌肉的流露, 伤口床可能会部份覆盖腐肉或焦痂, 经常会有潜行和窦道, 可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）6.不成份期全皮层缺损, 伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖.只有完全清创后才华丈量伤口真正的深度, 否则无法分期.二、各期压疮处置1.可疑深部组织损伤期此期伤口即使接受最好的治疗, 也可能会快速发展为深层组织的破溃.因此处置的目标是呵护局部, 防止继续受压, 密切观察发展趋势.对无血疱、黑硬者, 可使用泡沫敷料, 水胶体敷料；有血疱、黑硬者, 可剪去疱皮, 根据渗出量情况选择敷料, 可用泡沫敷料或水胶体敷料, 并密切观察发展趋势.2.I期此期为可逆性改变, 如及时去除致病原因, 则可阻止压疮的发展.护士应做好评估, 针对患者的个体情况制定恰当有效的防护办法, 并依照制定的计划, 尽力为患者做好压疮的防护, 有效改善受压部位的微循环.应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位, 以减轻摩擦力, 同时给患者翻身时不要拖拉, 防止敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力.黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落, 通常约1周左右更换, 如有渗液流出或卷边, 应及时更换.3.II期①小水疱（直径小于5mm）未破的小水疱要减少和防止摩擦, 防止破裂感染, 使其自行吸收.先按伤口消毒标准消毒后, 直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料, 水疱吸收后才将敷料撕除. ②年夜水疱（直径年夜于5mm）年夜水疱可在无菌把持下加以处置.首先依照标准消毒水泡周围后 , 在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料, 待水疱吸收后才将敷料撕除.如水疱直径较年夜, 渗液多, 或水疱反复呈现, 可在发现水疱后初度即完全去除水疱皮, 完全清洁, 然后覆盖泡沫敷料. ③真皮层破损首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤, 以去除残留在伤口上的表皮破损的组织, 然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料.敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数.4.III期、IV期和不成份期对此几期的伤口主要是要进行完全清创、去除坏死组织, 减少感染机会, 有助准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料增进愈合. ①焦痂（黑痂皮和黄痂皮）有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期, 一定要清除焦痂后才华判断, 创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时, 用水凝胶进行自溶清创.水凝胶清创时在焦痂上用刀片画上V字样痕迹, 以便于水凝胶的吸收, 有利于焦痂溶解.焦痂开始溶解后, 再配合采纳外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除, 如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时, 必需要进行外壳切开, 将脓液引流出来和清除坏死组织. ②伤口有黄色腐肉, 渗液多的处置创面渗液多时, 使用高吸收的敷料, 如藻酸盐敷料, 间隔换药.③伤口合并感染的处置使用银离子敷料或含碘敷料, 但不能长期使用, 1-2次炎症控制后就要停止使用, 否则影响创面的愈合, 碘剂对肝脏有毒性作用, 感染的创面应按期收集分泌物作细菌培养及药敏实验.每周一次, 结果及时陈说医生, 按检查结果用药.如合并骨髓炎的伤口, 应请骨科医生会诊处置. ④对年夜且深的伤口清创后, 基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊, 确定能否给予皮瓣移植修复术.压疮是全身局部综合因素所引起的变性坏死病理过程, 因此要积极预防采用局部治疗为主, 全身治疗为辅的综合防治办法.针对分歧病例分歧时期采用相应恰当有效的办法, 增进伤口愈合, 缩短伤口的愈合时间, 减少患者的痛苦和经济负担.三、压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热, 水肿, 硬结, 都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时, 抬高——而不是拖拽——患者；防止把患者直接置于医疗设备上, 如鼻饲管或引流管；防止患者已呈现压之不变白的红斑的骨隆突处受压, 不得推拿骨突压红的部位, 不得使用气圈类的装置, 维持足够的水分摄入, 防止皮肤干燥；如果需要坐在床上, 防止床头升起和懒散的姿势, 以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨. 2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤呵护膜、透明贴.处置原则：解除局部受压, 改善局部血运, 去除危险因素, 按时翻身, 防止压疮进展）3、Ⅱ期（Stage Ⅱ）：炎性浸润期（处置原则：防止水泡破裂、呵护创面、预防感染.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,增进水泡自行吸收；年夜水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处置Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）. （2）渗液多, 黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）. （3）红色期伤口：肉芽新鲜的, 要注意呵护, 增进肉芽生长—①盐水纱布湿敷；②根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处置原则：清洁创面, 去除坏死组织和增进肉芽组织的生长5、不明分期（1）对溃疡较深、引流不顺畅者, 应用3%过氧化氢溶液冲刷, 以抑制厌氧菌的生长.（2）感染的疮面应按期作细菌培养及药物敏感试验.（3）对年夜面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织.四、注意事项1．摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超越30°, 需要时使用牵吊装置, 使用床单移动患者）2．湿润的管理（使用隔绝湿润和呵护皮肤的护理产物, 不得使用爽身粉, 不成涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂, 不成使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制湿润, 如果可能找动身生湿润的原因并防止, 依照翻身计划提供床上便盆/尿壶, 以及饮用水）3．营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因.低卵白血症是压疮发生的自力危险因素, 高达82.86%的患者血浆白卵白低于正常, 弥补血浆、白卵白.增加卵白的摄入, 增加热量的摄入热量以分解卵白, 弥补多种维生素）。
2021第二季度压力性损伤(压疮)分析
2021第二季度压力性损伤(压疮)分析的定期翻身，保持皮肤清洁干燥，避免长时间压迫；二、使用合适的床垫和护理垫，减少摩擦和压力；三、给予营养支持，保证患者充分的营养摄入；四、积极治疗患者的基础疾病，如糖尿病、高血压等；五、对于已经发生压力性损伤的患者，及时进行伤口处理和包扎，避免感染和加重损伤。
总之，对于压力性损伤的预防和治疗，护士在日常工作中要高度重视，采取有效措施，减少患者的痛苦和不必要的医疗费用。
压力性损伤是一种常见的医院内并发症。
为了预防和管理压力性损伤，我们采取了以下措施：1.在床头挂上压力性损伤警示标识，提醒患者和家属注意预防。
2.保持床单、衣物和皮肤的清洁和干燥，防止感染。
3.给予减压工具，如气垫床和减压敷料。
4.加强翻身，防止长时间压迫某一部位。
5.做好皮肤评估，严格交班。
6.做好宣教，向患者及家属讲解有关预防压力性损伤的知识。
针对已经发生压力性损伤的患者，我们还采取了以下措施：1.请外科会诊清创，加强换药。
2.使用皮肤粘膜保护剂外用，保护受损皮肤。
3.制定合理的饮食，保证患者的营养需求。
但是，我们也存在一些问题，如患者及家属不配合翻身或使用气垫床，对预防压力性损伤的依从性较差；压力性损伤发生的患者大部分存在不同程度的营养障碍；低年资护士压力性损伤相关知识缺乏，防范措施不到位；有关压力性损伤的健康宣教不到位。
为了解决这些问题，我们将采取以下措施：1.加强压力性损伤相关知识的宣教，提高患者及家属预防压力性损伤的依从性。
2.加强全身营养，鼓励患者多食营养丰富高蛋白易消化饮食。
3.组织低年资护士集中培训相关知识，提高防范能力。
4.进一步加强压力性损伤防范措施的健康知识宣教。
5.建议相关科室加强压力性损伤分期相关知识的业务研究并提问考核。
本季度共上报压力性损伤高位预警患者29例，高危预警20例，难免压力性评价损伤例，院内压力性损伤发生例；院外带入压力性损伤9例，均来自家庭，痊愈1例，明显好转4例，好转2例，未加重2例，没有带入压力性损伤加重的情况发生。
压疮风险评估及预防
Ⅲ2021/期10/10第4步处理伤口。
30
不可分期：完全减压 处理盐水冲洗伤口 外科清创 难切除的焦痂的腐肉，可用无菌刀片
在表面划痕后，使用清创胶+溃疡贴 或透明贴溶解。
2021/10/10
31
预防压力的误区:
（1）、气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉 充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。
2、评分为≤12分时，为压疮高危患者，认
真落实预防措施，建立翻身记录单，2小时
翻身一次，24小时内填写《压疮高危患者
申请上报单》报护理部，签署压疮高危知
情同意书。
2021/10/10
14
压疮风险评估制度
3、评估要求：⑴评分13-17分，每周评 估记录一次；⑵评分≤12分，三天评估 记录一次；（3）病情变化时随时评估。
2021/10/10
10
压疮的高危人群
存在活动能力、移动能力减退或丧失，和（或）组 织耐受性降低的患者都是压疮的高危人群
属于高危人群的患者：脊髓损伤患者、老年人、ICU 、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知障
碍患者
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风险评估量表
Braden评分标准 1987年设计，适用于老年人及
（2）、局部按摩使骨突出处组织血流量下降 ，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级压疮的处理措施。
（3）、翻身90度使双侧髋关节骨突处直接受
压2021导/10/10致压疮的机率大大增加。
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预防摩擦力的误区
（1）频繁过度清洁皮肤(避免使 用碱性清洁剂）。
（2）酒精等消毒剂擦拭。 （3）独自搬动危重患者。
2、吸收不良者给予胃肠调理
2021年压疮的分级与护理
*欧阳光明*创编2021.03.07内三科护理业务学习欧阳光明(2021.03.07)压疮的分级与护理时间：2015年9月18日16: 00地点：内三科办公室主讲人：母娟娟参加人员：—、概述1 •定义压疮又称为褥疮，压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血.缺氧.营养不良而致组织溃烂坏死。
皮肤压疮在康复、治疗护理中是—个普遍性的问题。
临床表现为受压局部的红斑、麻木、疼痛、破溃、坏死、，溃疡，部分因局部感染出现全身症状，甚至败血症。
2.好发人群和部位(1)好发人群；长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病. 各种消耗性疾病患者及老年患者易患压疮，如果伴有低蛋白血症、大小便失禁、骨折.营养不良、维生素缺乏等更易发生压疮。
*欧阳光明*创编(2)好发部位：压疮好发于长期受压和缺少脂肪组织保护的部位。
95%压疮好发于下半身骨突出部位。
好发部位依次为尾部. 坐骨结节、股骨大转子.内外裸、足跟部。
二、压疮的分期1・传统分级方法将压疮分为四期.(1)I期压疮：又称淤血红润期身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血缺氧，小动脉反复性的扩张，使局部出现充血状，局部皮肤表⑥出现红斑及轻度水肿，红斑压之不褪色。
(2)II期压疮：又称炎性侵润期毛细II□管通透性增加，局部出现大小不一的水泡，真皮及皮下组织逬一步肿胀，皮肤发红充血，出现水泡甚至破溃。
(3)III期压疮：又称浅度溃疡期皮肤表廂出现溃疡，溃疡比较表浅，深度不超过皮肤全层。
临床表现为溃疡周边比整齐，基底部苍白，肉芽组织生长不良，还可以发现创⑥周围有厚而结实的瘢痕组织生成。
(4)IV期溃疡：又称为深度溃疡期深度溃疡累及肌肉、筋膜甚至骨骼。
临床表现为创廂存在黑色坏死组织，如果并发感染，创廂呈现脓性，甚至有异味。
2.按照国际分级方法最初分为四期，2007年美国国家压疮咨询小组又将压疮分期增加了可疑深部组织期和不可分期。
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内三科护理业务学习欧阳光明（2021.03.07）压疮的分级与护理时间：2015年9月18 日16：00地点：内三科办公室主讲人：母娟娟参加人员：一、概述1.定义压疮又称为褥疮，压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。
皮肤压疮在康复、治疗护理中是一个普遍性的问题。
临床表现为受压局部的红斑、麻木、疼痛、破溃、坏死、，溃疡，部分因局部感染出现全身症状，甚至败血症。
2.好发人群和部位（1）好发人群；长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性疾病患者及老年患者易患压疮，如果伴有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、维生素缺乏等更易发生压疮。
（2）好发部位：压疮好发于长期受压和缺少脂肪组织保护的部位。
95%压疮好发于下半身骨突出部位。
好发部位依次为尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外裸、足跟部。
二、压疮的分期1．传统分级方法将压疮分为四期.（1）I期压疮：又称淤血红润期身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血缺氧，小动脉反复性的扩张，使局部出现充血状，局部皮肤表面出现红斑及轻度水肿，红斑压之不褪色。
（2）II期压疮：又称炎性侵润期毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水泡，真皮及皮下组织进一步肿胀，皮肤发红充血，出现水泡甚至破溃。
（3）III期压疮：又称浅度溃疡期皮肤表面出现溃疡，溃疡比较表浅，深度不超过皮肤全层。
临床表现为溃疡周边比整齐，基底部苍白，肉芽组织生长不良，还可以发现创面周围有厚而结实的瘢痕组织生成。
（4）IV期溃疡：又称为深度溃疡期深度溃疡累及肌肉、筋膜甚至骨骼。
临床表现为创面存在黑色坏死组织，如果并发感染，创面呈现脓性，甚至有异味。
2.按照国际分级方法最初分为四期，2007年美国国家压疮咨询小组又将压疮分期增加了可疑深部组织期和不可分期。
（1）1期压疮：病变仅仅累及表皮，皮肤保持完整，发红的皮肤压不变白。
（2）II期压疮：病变累及真皮层，但是未累及皮下组织，临床表现为皮肤浅度溃疡。
（3）III期压疮：病变累及皮肤全层，但筋膜未损，临床表现为皮肤缺如的局部深溃疡，伴有或无临近组织的损伤。
（4）IV期压疮：病变深及筋膜、肌肉、骨骼，临床表现为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等广泛破坏，向下潜行可有窦道形成。
(5）可疑深部组织期：指潜在深部组织受到压力或剪切力的破坏，导致完整的皮肤区域出现色素沉着或充血水泡。
与周围组织相比，这些区域的软组织之前都会有疼痛，发热或冰冷，潮湿。
在此部位，深部组织可能很难检测出来，此期也包括在黑色创面上形成水泡，可能会发展为被一层薄的结痂覆盖，即使接受最佳的治疗也可能会快速发展成为深层组织的破溃。
(6)不可分期:是指失去全层的皮肤组织，溃疡的底部被黑痂覆盖，只有当痂皮脱落才有可能确定真正的深度和分期。
三、预防与处理（一）预防1、压疮知识的宣传对家属和患者进行压疮知识的宣教，如患者采取半坐卧位最佳角度，摄取营养丰富的饮食等，让他们认识到压疮的原因和危害性，从而从自我做起，积极避免局部长期受压、潮湿等消极因素，从而防患与未然。
2、局部减压措施的宣教(1）定时变换体位减压定时翻身是预防压疮的最佳有效措施。
实际执行过程中可建立翻身卡，每1—2小时翻身一次。
①具体措施 A.对于半坐位患者体位可采取抬高床头30度，因为超过30度可能产生剪切力。
B.对于侧卧位的患者重力要作用于臀部以减少股骨大转子和骶骨的压力。
②变换体位预防压疮的误区：A.翻身90度是一个误区，如果翻身90度，会使双侧髋关节骨突处直接受压，致产生压疮的概率大大增加，建议翻身角度以30度为宜，如果患者可以耐受或者医疗状况允许的话，可以使用俯卧的姿势。
B.发红的部位按摩也是一个误区。
局部按摩可以使骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。
如果局部出现持续压红，说明皮下组织已经受损，不能进行按摩，软组织受压变红是正常的保护性反应，称反应性充血，由氧供应不足而引起。
(2)借助各种器件减压①具体器件：常见的局部减压器件有三角垫，自制的减压垫，还有整体减压器件:气垫床②器件应用误区：应用气垫圈是一个误区。
传统使用的垫圈不建议使用，尤其是水肿，瘫痪，病情较重的患者，因为气垫圈周边会导致局部皮肤血运受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜用，如果使用反而加重压疮的发生。
3、营养宣教营养不良是导致压疮的全身性因素之一，也是导致伤口不愈的重要因素。
根据患者具体情况，进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强机体抵抗力，对于不能经口进食或进食困难的患者，应给于大静脉营养补液治疗，以改善全身状况。
4、皮肤保护宣教(1）预防潮湿保持皮肤清洁干燥，可增加皮肤的抗摩擦力具体措施：早晚清洗皮肤，清洗擦干后，涂以皮肤保护膜保护，以保证皮肤清洁的同时又不过于干燥。
对于大小便失禁的患者，及时更换创面，必要时给予留置肛管和尿管。
也可以采用相应的新型敷料对皮肤进行保护，如水胶体敷料，泡沫敷料等，起到保护皮肤减压的作用。
(2)保护皮肤干燥的误区①使用烤灯是一个误区：使用烤灯等会使皮肤干燥，从而使组织细胞新陈代谢及需氧量增加，造成细胞缺氧，甚至坏死。
②涂抹凡士林是一个误区：凡士林等油剂没用透气性，也没用呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个很低的水平，远低于正常皮肤的水分蒸发量，长期涂抹反而会导致皮肤浸渍。
③创面局部吹氧气也是一个误区：创面长期吹氧气，会使创面结痂形成一层薄薄的薄痂皮，薄痂皮有很多危害。
首先，她不能提供适宜的微环境，难以促进伤口的愈合：其次薄痂皮导致的痂皮下感染几乎不可避免，并且细菌的生长和繁殖量更是惊人。
正确的用氧方法是应用高压氧，提高血液中的氧饱和度。
5.心里支持教育建立良好的护患关系，鼓励患者，同时向患者讲解相关知识，使患者树立战胜疾病的信心，同时以积极乐观的态度配合治疗，变被动为主动，积极参与自我护理。
（二）处理(1)一期压疮的处理一期压疮表现为皮肤压红和皮肤完整，应分析原因，及时去除病因，皮肤可以发生可逆性的转变，鼓励和协助患者定时翻身，采用相应的敷料保护，以起到防止摩擦、防水、保护皮肤、解压的作用。
(2)二期压疮处理二期压疮表现为皮肤表层的破溃。
应首先去除导致压疮的原因，避免局部继续受压，同时积极采取措施进行伤口换药，对于未出现水泡和出现小水泡的情况，在清洁创面后，可直接覆盖薄膜敷料，如果出现大水泡（直径大于5mm）则按照无菌原则用注射器抽吸水泡，然后覆盖薄膜敷料，直到水泡自行吸收方可揭除敷料。
(3)三、四期压疮处理此期压疮的表现为皮下组织已经受损，四期压疮已经到达筋膜，肌肉层，主要的处理原则是清创，清创坏死组织，降低感染概率，从而有助于伤口的评估和促进伤口的愈合。
如果伤口出现黑色焦痂和黄色腐肉组织，可以采用水凝胶进行自溶性清创，然后伤口有感染或异味，可以用过氧化氢溶液进行清洁后，覆盖银离子藻酸盐复合敷料，如果伤口出现骨骼外露的情况，一定用水凝胶进行保护，然后再用抗菌敷料和泡沫敷料覆盖。
总之，压疮处理原则是：首先分析压疮原因，包括全身性因素和局限性因素，采取积极措施排除和减少导致压疮的原因；最后，建立整体护理模式，评估和分析预后，采用相应的新型敷料，对症处理。
附：新型敷料的种类与特性（一）透明薄膜式敷料透明薄膜式敷料就是通常所说的半透膜，是伤口敷料中最常见的类型。
优点：能保持湿润的伤口愈合环境，促进伤口自溶性清创：具有防水，透气，防菌的作用：透明。
易于观察和评估伤口变化，顺应性好缺点：无吸收渗液的能力，不能用于感染伤口：斯除使容易损伤周围皮肤及新生肉芽组织：粘贴久了遇汗水会丧失粘※适应性：临床常用于固定静脉留置针的位置；用于标签渗业少的伤口，也可以用于一、二期压疮。
（二）水胶体敷料水胶体敷料主要成分是羧甲基纤维素钠，外层疏水，呈密闭或半密闭状。
优点：能够保持湿润的伤口愈合环境，促进伤口自溶性清创：具有防水防菌保温的作用；敷料呈现肉皮色，美观，并且可以淋浴；提供无氧环境，加速微血管增生，不需要外敷料。
缺点：不能用于感染伤口和渗液多的伤口；不能用于深部潜行和骨头筋膜外露的伤口；不透明；不便于观察；有气味；边缘以卷曲，斯除时易损伤伤口周围脆弱的皮肤和新生组织。
适应证：可用于压疮早期的预防，也可以用于二、三期压疮；可以作为外敷料使用。
（三）藻酸盐敷料藻酸盐敷料是从海藻中提炼出来的柔软的无纺纤维，纤维中有钙盐的成分，能与血液中的钠盐成分生离子交换，可以起到止血的作用。
优点：能参与伤口的止血；能够吸收大量的渗液，软化和去除坏死组织，进行自溶性清创；吸收大量渗液后能形成凝胶，不粘伤口，可以无痛性取出；促进形成伤口的湿性愈合环境；能顺应伤口床；可以分为条状和片状的敷料，便于剪裁，并且条状敷料还可以用于填塞有腔隙的伤口。
缺点：不具备黏性，需要外层敷料固定；不适合干的伤口和有焦痂的伤口；不适用于渗液较少的伤口；不能用于肌腱暴露的伤口。
适应证：适用于有中到大量渗液的伤口和有腔隙的伤口，也可以用于有感染的伤口；对于轻度出血的伤口可以起到止血作用。
（四）亲水性纤维敷料亲水性纤维敷料的主要成分是羧甲基纤维素钠，具有高吸收性，相当于6层纱布的4-5倍的吸收能力，并且能牢牢地锁住水分，形成凝胶，促进伤口的湿性愈合。
优点：能够吸收大量的渗液；能够垂直吸收，避免周围皮肤被浸渍；吸收渗液后形成凝胶状，不粘连伤口，可以无痛性取出。
缺点：本身没有黏性，需要外敷料覆盖以固定。
适应证：适用于有大量渗液的伤口，便于剪裁，可以用于填充腔隙和窦道。
（五）海绵类敷料海绵类敷料又称泡沫敷料，是伤口修复过程中应用较广的一类敷料。
优点：能吸收大量渗液；不粘伤口，能无痛性取出；起到伤口减压的作用，临床上最常用于压疮的减压预防；防止肉芽过度生长凸出表面；气体和水蒸气可以自由通过；方便剪裁，并且可以整块取出。
缺点：可能引起周围皮肤的浸渍；不适合干燥和有焦痂的伤口；不能杀菌，不适用于感染伤口。
适应症：适用于有大量渗液的伤口；可以有效的防止伤口新生肉芽过度生长；临床上最常见的用于压疮预防和治疗的敷料；用于慢性渗出性伤口（如压力型溃疡、动静脉溃疡、癌性溃疡等）；应用于急性伤口（二度烧伤、皮肤擦伤、供皮区）。