新英格兰杂志年脑脓肿治疗进展详解演示文稿

➢ 细菌的血行传播通常与潜在的心脏疾病 ( 如 心内膜炎或先天性心脏病 )、肺疾病 ( 如动 静脉瘘 ) 或远处病灶（皮肤、鼻旁窦和牙 齿 ) 感染相关。血行传播的脑脓肿主要由葡
萄球菌和链球菌所致。由鼻旁窦和牙齿所 致的血行感染通常为多细菌性。
➢ 脑脓肿的第一个阶段通常表现为早期的脑 炎，是由坏死中心周围炎症反应以及周围 白质水肿增加所致。随后，坏死中心达到 最大体积，并通过成纤维细胞增生和新生 血管形成等机制产生囊腔。囊腔增厚，伴 有活性胶原蛋白增加，但炎症和水肿的大 小超过囊腔的大小。
鉴别诊Baidu Nhomakorabea：
➢ 胶质瘤的环壁多厚薄不均，形态不规则，其中心坏 死区CT值在20Hu以上，可见钙化；而脓肿壁光整、 细薄，腔内CT值<20Hu，而脓肿无钙化。脑脓肿内 容物T2信号更高；而胶质瘤中心部分信号相对减弱 不均。
➢ 转移瘤坏死囊变时也出现环状强化。颅内多发和实 性肿瘤发现有利转移的诊断，另需结合有否原发病 灶。DWI有很大的鉴别价值，囊性转移瘤内多为坏 死物质，水分子弥散相对快，近似脑脊液，DWI低 信号。
➢ 一项纳入 115 例患者 147 个囊性病灶的前瞻性研究发现其 中有 97 例患者是脑脓肿，DWI 成像对于鉴别脑脓肿和原发 性肿瘤或转移癌的灵敏性和特异性均很高 ( 阳性预测 值 98%, 阴性预测值 92%)。质子核核磁共振 (1 h NMR) 波谱 成像也可用于鉴别诊断，但其与 DWI 结合联合使用的特异 性和灵敏性与 DWI 单独成像相比，只有轻微增加。
真菌性脓肿的病理 表现.：
A 图为 HE 染色显 示中性粒细胞和巨 噬细胞聚集；
B 图为银染色显示 真菌菌丝（黑色部 分）
脑脓肿的病理过程一般包括三个阶段：
➢ （1）急性脑炎阶段：病变部位炎性细胞侵润，脑 组织局部发生软化坏死，继而出现多数小的液化 区，附近的脑组织有水肿表现。
➢ （2）化脓阶段：局部液化区扩大互相融合形成脓 腔，开始有少量脓液，邻近脑组织严重水肿和胶 质细胞增生。
➢ 大约 1/4 的患者需要进行血和脑脊液培养来明确致病病原 体。合并脑膜炎的患者可能比较容易进行腰穿脑脊液检查。 然而，对这些患者也需考虑脑疝的风险。
➢ 只有当临床怀疑脑膜炎或者脓肿破入脑室系统，且没有腰 穿禁忌症（影像学显示半球移位或者凝血性疾病）时，才 考虑进行腰椎穿刺检查。也应该对潜在的牙齿，鼻旁窦， 耳朵，皮肤部位的感染进行培养，也可能需要手术治疗清 除感染灶。
➢ 神经外科术后或头部外伤后也可出现脑脓肿。这些患者 的感染通常是由皮肤表面细菌，如金黄色葡萄球菌，表 皮葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌等所致。由临近组织扩散 所致的脑脓肿 ( 如中耳炎，鼻窦炎，乳突炎 ) 通常由链 球菌引起，但也可表现为葡萄球菌脓肿和多细菌感染性 脓肿 ( 包括厌氧菌和革兰氏阴性杆菌 )。
➢ 为诊断及解压的目的均应该进行化脓病灶中心的立体定 向手术，除非是感染病原体的类型或者病人的状况不允 许。如果头颅成像显示并没有形成脓肿腔，那么需要在进 行立体定向活检手术和经验性抗生素治疗之间仔细进行考 虑和选择。
➢ 在极少数情况下，患者健康状况不佳或合并疾病会增加手 术风险时，可能不会选择手术治疗。如果不能进行立体 定向技术，可以通过经颅超声通过一个洞或小的去骨瓣 术直接进行脓肿引流，但对于脑深部的小脓肿不推荐使 用这种方法。
➢ 25% 的患者可表现为癫痫发作。随着脓肿的扩大以及病灶周 围水肿的增加，临床表现会变得更加明显。但因为镇静药物 的使用或者潜在神经疾病的影响，这些症状和体征可能难以 识别。血行传播的脑脓肿患者会出现原始病灶感染的表现。
➢ 脑脓肿的鉴别诊断包括一系列神经系统和传染性脑疾病，如 肿瘤、卒中、细菌性脑膜炎、硬膜外脓肿，硬膜下积脓等。 HIV 感染的患者还需要考虑原发性中枢神经系统淋巴瘤的鉴 别。
➢ （3）包膜形成阶段：一般在感染后7~14天初步形 成，而完全形成需要4~8周。脓肿外周的肉芽组织 同血管周围结締组织、神经胶质细胞增生逐步形 成脓肿包膜。
临床表现：
➢ 脑脓肿最常见的临床表现是头痛，少见发热和意识水平的改 变。神经系统的体征取决于脓肿病灶的部位，在脓肿发生的 前几天或数周内都可能只有轻微的体征。额叶或右侧颞叶的 脑脓肿患者可能会表现为行为改变。脑干和小脑部位的脑脓 肿可能会出现颅神经麻痹、步态障碍，头痛（由于脑积水所 致）或意识状态改变。
外科治疗
如果脑脓肿患者病原体未知，在有选择的患者中可进行 神经外科手术以明确病原体，减少脓肿病灶的大小。
如果使用现代立体定向神经外科技术，几乎所有的直径 大于等于 1cm 的脑脓肿均可以进行立体定向吸引手术，而不 管它们的位置如何 。
➢ 立体定向导航系统可用于脓肿引流，容积 CT 或 MRI 成 像技术可用于患者脑部的三维重建。之后需要小心地规划 轨迹，选择最优化的穿刺点，以避免损伤有用的脑区（比 如主管语言，运动，感觉，视觉等功能的脑区）。
诊断方法
对所有疑似脑脓肿的患者都应 该进行头颅成像检查。增 强 CT 检查是一种快速检测脓 肿的大小、数量和部位的成像 方法。磁共振成像 (MRI) 结 合 DWI、ADC 序列对于鉴别 脑囊肿和原发性肿瘤、囊性肿 瘤以及肿瘤坏死是一种有价值 的诊断工具 。
A 图为 CT B 图为增强 MRI-T1 像 C 图为 DWI 序列成像 D 图为 ADC 像
新英格兰杂志年脑脓肿治疗进 展详解演示文稿
（优选）新英格兰杂志年脑脓 肿治疗进展
脑脓肿形成的病理机制
➢ 感染的发病机制取决于机体易感状况。由于实体脏器或 者造血干细胞移植而使用免疫抑制剂治疗导致免疫功能 低下的患者，通常表现为肺结核或非细菌性感染，如真 菌或寄生虫感染。HIV 感染患者的脑脓肿通常由刚地弓 形虫感染所致，但 HIV 也会使患者容易感染结核分枝杆 菌。接受实体器官移植的患者不仅容易患诺卡菌氏脑脓 肿，也容易表现为真菌感染，如曲霉菌或念珠菌感染。 这些患者中 90%为真菌感染。
➢ 自 20 多年前起就已经开始推荐使用完全性切除手术，但由 于内科治疗和微创神经外科治疗的发展，其现在来看作用 有限。然而，如果脓肿部位表浅，且并非位于重要的功能 脑区时，也可考虑切除术治疗，而不是引流术，尤其是怀 疑真菌或结核性感染或分支杆菌 ( 如放线菌或诺卡氏菌属 )。