多学科协作诊疗模式的实施与管理

建立固定的内镜——病理讨论会
消化道早癌MDT的整体设计
• • • • • 内镜-病理的规范及衔接制度； 早期癌数据库的建立； 讨论登记制度； 质量控制体系评价制度； 建立消化道早癌生物样本库；
规范和改进标本预处理
• 大头针充分伸展标本，固定于平直的泡沫海绵板、橡胶板等上；
• 更换大头针（细针） • 充分伸展 • 标注标本方向（在体内的相对位臵） • 10%中性福尔马林溶液固定。 • 及时固定、固定时间（离体后须保证标本润湿，10-30分钟以内放入10%中性缓冲福尔马林溶液，固定时间6-48 小时）
日本 MDT
顺天堂大学创办于1838年，其名字来源于中国易经，“取义天道自然，尊重生命，守护尊严”
静冈癌中心
国内MDT的发展
城市 北京 上海 南京 医院 北京协和医院 复旦大学附属中山医院 江苏省人民医院 MDT模式特色 胰腺内分泌肿瘤 早期诊断，联合器官切除 门诊MDT中心
南京
……
南京鼓楼医院
国外MDT案例
日本对消化道早癌的诊治水平很高，归纳其原因是日本医院的消化内镜医生和病 理科医生很早就认识到，消化内镜医生对病理深刻的认识会让其在做内镜的过程 中，能更精准的甚至以肉眼就可以判断病变的恶性倾向，熟知恶性病变好发的部 位，这样就更容易发现早癌；同样，病理医生对消化内镜临床的深入了解，会让 病理医生更好的掌控对早癌的判断，对预后的跟踪所积累的循证医学数据，能更 好的指导临床医生设计内镜下切除和手术手术切除的范围。这样就避免了国内很 多可能只是“不太严重的早癌”，却做了最大范围的“根治”。
各临床科室或亚专业水平普遍发展较高，仍无法满足医患双方 对高效率医疗流程和高质量整体疗效的需要 医疗纠纷较多

MDT模式
定义：多学科协作诊疗（Multidisciplinary team， MDT)：临床多个学科针对一个临床疾病，依托多 学科团队，通过多学科的讨论，重点讨论患者在疾病诊断和治疗中的问题，制定最合理的规范化、个体 化、连续性的综合治疗方案。
国外MDT案例
•日本：
日本医院定期全院病历讨论制度执行得非常好，很多医院每个月会选10份典型病例，由医院专 家委员会讨论票后选出其中两份，由大科主任轮流主持，组织全院医生进行病历大讨论，各相 关科室做好处分准备，包括此病例诊疗过程中的不足、相关系统疾病的发病机理、诊疗方案及 研究进展、相关文献、可能需要进一步研究的临床问题，所有的医生各抒己见、互相探讨，专 家进行点评。这种方式对医生的培养、特别是年轻医生的培养非常有益，可以让医生的进步很 快。 日本很多医生基本都是晚上八九点才会回家，医院没有明文规定要加班到几点，但很多医生白 天处理临床事务，晚上在医院做实验、写论文。我们每天参加的多学科讨论，无一例外都是下 午六点开始，由主治级的医生主持，全科所有医生参加，对临床病历进行跨学科的讨论，大家 各抒己见，各专科主任总结点评。观察到其中一个细节，在每所医院多学科讨论的过程中，看 不到任何一位医生拿着手机翻看，所有的人都很投入的讨论。这就是日本医生的敬业精神。
医学 发展需要
•以病人为中心的多学科整体诊疗模式,能较好地解决综合医院“专”与“全” 的矛盾，使传统的个体式经验性医疗模式转变为现代的小组协作规范化决策 模式,由此推动全方位专业化，规范化诊治策略与合理化医疗资源整合配臵。
患者
就医要求
•多学科联合协作模式是根据病人病情需要，有不同专业背景的专家为病患量 身定做的诊治方案， 能更好地为各种不同层次的人群服务，并改善患者的临 床预后，一定程度上缓解医患矛盾。
著名专家会诊中心消化疑难病MDT中心
国内MDT文献
国内发表的MDT文献
MDT基本由各个专科自行推动
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03
鼓医MDT实践
消化道早癌MDT
建立固定的内镜-病理讨论会
• • • • • • 早癌诊疗的亚专科化—早癌学组（组长：凌亭生）； 术前病例讨论及术后病理回顾（每周二下午5点 凌亭生） EEC（每两周三中午12：30pm 王雷） EPC（每2-4周，周三中午12：30 樊祥山-王雷） 设立早癌内镜、病理交流秘书 （杨天、王轶） 与日本内镜专家的交流（每年2-3次）
医学越分越细，但医学的专科化、亚专科化分工不代表学科的分割，相反，从临床实际看，特别是以患 者需求为导向，同时也是根据疾病诊治的需要，专科的综合合并虽然不可能，显然也没有必要，但多学 科协作诊疗（MDT）则越来越重要。
医学模式 改变的要求
ห้องสมุดไป่ตู้
• “生物医学模式”以“疾病”为中心，以“治愈疾病”为目标，多学科联合 协作模式以“病人”为中心,摒弃传统的单学科治疗的模式，更加符合“生 物-心理-社会”基本医学模式。
•
总结“疑难病” 书籍出版
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国内规模最大的急诊中心，“急诊医疗街”的模式
39 http://sunny_heima.yanj.cn/
急诊MDT
医学影像学MDT
联合读片会诊制度
• 神经影像联合读片：与神经内科、神经外科，每周二／三联合会诊，2014.4开始，每次8-10
国外MDT案例
• 但是上述三个地方的MDT有个共同点，就是不涉及病人的“抢夺”，因为医 生的工作量和他们的收入没有关系，所以大家分工非常明确，肿瘤内科——化 疗；肿瘤外科——手术；放疗科——放疗。 • 而在中国就不一样了，你懂的，外科要抢病人去手术而且外科也要化疗，除肿 瘤科外若干科室都在化疗，都在争夺化疗病人等等。
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02
国内外MDT情况
Bibliography
Ex:直肠癌的MDT
Your 1982年
著名英国前皇家 结直肠外科学会 主席Bill Heald教 授 1982 年提出了 著名的全直肠系 膜 切 除 手 术 （ TME ） 后 积 极 倡导临床多学科 综合治疗。
text
here 2003年
例，至今共约会诊800例，负责人张鑫。
• 腹部影像联合读片：肝胆多学科会诊，每周一次，每次10例，2013.3.14-2015.8.18，至今月 1240例，负责人何健；普外科会诊，每周一次，每次4-6例，2014.6开始，至今约60例，负责
国外MDT案例
• 美国MAYO:
我了解有如下几个MDT团队：乳腺、胃肠、胸部肿瘤（肺、食管、胸腺癌）， 妇瘤。也都是在每周固定时间，每周一次（不同的MDT不同的时间）有专门 的秘书负责安排及给相关人员发邮件通知。如果某周某个病种没有病人秘书会 邮件我们通知MDT取消。具体形式也和上面差不多，美国讨论的更为激烈， 可能是因为MAYO的医生个个都比较牛，有的时候一些复杂病例是不会得出一 致结论的，主治医生会把讨论结果及分歧所在告诉病人，然后和病人商量决定 下一步治疗意见。这种情况下病人的意见就往往占了主导地位。
Mike Richards 教授主持英国的 国家癌症指导 TME-MDT 发 展 项目指南对直肠 癌的多学科综合 治疗从国家层面 给予指导已经把 直肠癌 MDT 的治 疗模式列入其中。
2000年
他和同事们创建 了 The Pelican Cancer Foundation，旨 在欧洲推广直肠 癌的手术技术， 逐渐形成了全国 范 围 内 的 TMEMDT推广项目。
资料完善
• 病史 • 体检 • 实验室检查
通知会诊
• 会诊时间 • 会诊患者 • 会诊专家
会诊
• 诊断 • 治疗方案
• 解释会诊的诊 断和治疗计划 • 诊疗计划进度 • 疗效 • 并发症 • 副作用 • 生活质量 • 随访
医患沟通
跟进与随访
病人数量 疾病谱 诊疗空间 转 归
门诊筛选：10人次／周 专家或科室推荐：2－4人次／周 会诊：4-6人／次
早期癌（高级别上皮内瘤变+T1a+T1b癌）总体内镜检出率0.95%-1.00%；
2014年早癌诊疗邀请的专家
序号 1 2 3 4 5 姓名 辻修二郎 五十岚公洋 系井隆夫 小林清典 小野裕之 国籍 日本 日本 日本 日本 日本 单位 日本东京医科大学 日本东京医科大学 日本东京医科大学 日本北里大学东医院 静冈癌症中心 交流内容 消化内镜诊治 消化道早癌诊断 消化内镜诊治 肠癌的内镜诊治 早期胃癌的内镜诊治
• 适当、适量的固定液（固定液体积应为标本体积的5-6倍）
• 预处理后标本检查
口侧
肛侧
配手绘图标示标本方向，并标记、 提示病理医师须重点观察的部位。
30d-33d：30d处为SM期癌
近来DTH早期胃癌检出率的数据
图表标题
0.4 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 4月 5月 2014 2015 列1 6月
影响力 迄今累计200余例疑难病例诊疗
消化系统疑难病MDT影响力
• 行业内 – 院内其他科室或专业积极增设MDT • 社会影响 – 多家媒体报道（报纸、电台和电视）
•
提倡“基于临床问题的终生学习模式” 运用循证实践软件采集资料 文献报告
•
每周一次，30分钟实践“转化医学模式” 针对临床问题，提出科学假设，实验，临床验证
国外MDT案例
• 意大利：
实际上欧洲的MDT的发源地可以说是意大利，它开展的比较早也比较好，这 可能和意大利的医疗政策有关：全民免费医疗！！肿瘤病人的管理上是统一管 理，换言之任何一新发肿瘤患者由各省份的肿瘤协会决定这个患者前往哪家医 院就诊，然后在该院内实行MDT讨论决定后续治疗。也是按病种分不同的团 队，每个团队有相关的医生。医院MDT有专门的办公机构和场所的，由专人 负责。但意大利MDT的开展也有困难，主要就是医生都很忙，而且时常在度 假等，导致难以把人员召集齐，或者不能准时开始。也需要想办法不断改进。
国外MDT案例
• 德国：
我了解的两个MDT团队，一个是乳腺癌（一周一次MDT），一个是其他肿瘤 （一周两次）。都在会议室举行，固定时间包括病理、影像、肿瘤内、肿瘤外、 放疗等科室负责相关讨论病种的医生及科室轮转规培医生参加，先是负责医生 汇报病理，然后病理图片、影像图片展示及解读，然后各科室医生发表意见， 讨论病人的进一步诊治策略。德国的这个MDT主要倡导者是肿瘤内科的主任， 因为她很获得院长的支持，所以他们MDT开展的比较好。
多学科协作诊疗模式的实施与管理
Multidisciplinary Team
CONTENT
01
MDT背景
02
国内外MDT
03
鼓医MDT实践
CONTENT
01
MDT背景
目前临床工作中存在的问题



对患者的心理、精神、社会等因素关注较少 治疗中最佳时机和最佳手段选择的问题 专科治疗为主，综合治疗较少 医生业务知识和技能狭窄，缺乏综合治疗和团队协作的意识 患者对医疗水平和服务质量满意度不高
6
7 8
赵伟仁
浦钢俊夫 Fujishiro
香港
日本 日本
香港威尔斯亲王医院
东京医疗中心医院 东京大学医学部附属医院
消化道恶性肿瘤的内镜切除
下消化道早癌诊断&治疗 早癌内镜诊治
9
Tsuji
日本
东京大学医学部附属医院
早癌内镜诊治
未来提高早期癌诊疗水平的计划
• • • • • • 进一步完善内镜与病理的结合； 拓展早期癌的诊治到更多相关科室； 加强对内镜医生的培训及操作的质控； 开展更多的临床科学研究； 打造国家级的早癌内镜诊疗培训中心； 通过网络向周边地区覆盖EPC；
消化系统疑难病MDT
医生筛选
• 手术后 • 门诊疑难 • 住院疑难
初诊筛选时间、地点和专家： 每周一14:00-－17:00：鼓楼医院门诊部三楼肿瘤科 杨 觅 副主任医师 每周二14:00-－17:00：鼓楼医院门诊部二楼普外科 余德才 副主任医师 每周三14:00-－17:00：鼓楼医院门诊部三楼消化科 曹 俊 副主任医师
Nowadays
德国、英国、法 国、瑞士及意大 利等医疗中心相 对集中的国家， MDT模式已经成 为医院医疗体系 的重要组成部分。 针对直肠癌的多 学科综合治疗在 国际上非常普遍。
国外MDT情况
• MDT在任何国家的实施都是有一定难度的，中国由于牵涉到利益和病人的争 夺实施尤为困难。
• 德国，意大利、美国，以德国和意大利的MDT开展的比较好，这是由于院方 和医疗政策的原因保证了这一制度的实施。美国MAYO CLINIC就某些病种有 MDT，但他们的医生也承认有时坚持的不是特别好，原因主要是大家都很忙 因此难以保证每次都参加。