多学科协作诊疗管理规定

多学科协作诊治（MDT）管理制度(试行)

各科室、各部门：

为进一步加强交叉学科诊疗工作的协同管理，提高医务人员对多学科、多系统、多器官疑难及复杂病例的诊断和治疗水平，为患者提供最佳诊疗方案，按照《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》（国卫医发〔2017〕73号）有关工作安排，根据国家卫计委《三级综合医院评审标准实施细则》，结合医院实际，制订多学科协作诊疗（multidisciplinary team，以下简称MDT）管理规定，现予以颁布，请遵照执行。

一、下列情况必须向医务科申请组织MDT讨论：

1．各类恶性实体肿瘤病例(肺癌、肝恶性肿瘤、消化道肿瘤、头颈部肿瘤、腹膜后肿瘤、垂体瘤等)；

2．疑诊恶性肿瘤病例；

3．临床确诊困难或疗效不满意的疑难病例（疑难关节疾病、脉管性疾病、癫痫等）；

4．新发现的疑似传染病病例；

5．出现严重并发症的病例；

6．其他临床科主任认为有必要进行MDT讨论的病例。

二、下列情况建议向门诊部申请组织MDT讨论：

1．糖尿病足病例；

2. 甲状腺结节病例；

3．椎间盘突出症病例；

4. 其他有需要进行MDT讨论的病例。

三、MDT管理实行科主任负责制，科室必须保证随时能找到参与诊疗的人员。

四、参与MDT讨论的诊疗医师应由科室主任（副主任）或相应资质医师担任。科室主任因故不能参加的，可指派科室副主任、副高以上职称或高年资主治医生参与诊疗，不允许住院医师参与。

五、MDT诊疗方案的确定必须依据于国内最新诊疗指南或专家共识意见，如国内指南或专家共识意见未涉及的地方可参照国外最新指南或专家共识意见。

六、参与MDT相关学科应为病种相关的临床科室、相关医技科室（如医学影像科、病理科、超声科、临床药学、检验科等）及相关职能部门（医务、护理、质控、院感、精神心理科等）。

七、拟组织院内MDT讨论时，申请诊疗科室必须至少提前一天向医务科或门诊部递交《多学科协作诊疗申请表》并明确诊疗牵头人（牵头人须为科室主任、副主任或副高职称以上医师）。医务科或门诊部根据申请确定参与诊疗专家，将拟诊疗的患者基本情况和需要解决的问题等资料发给支持专家团队的专家，让专家们做好准备，同时将参与诊疗专家名单反馈给申请科室。

八、组织诊疗科室须提前做好诊疗前期各项准备；受邀诊疗专家需按时到达会诊地点，认真负责完成诊疗工作。会诊后，应及时书写《多学科协作诊疗病例讨论意见书》，并请专家签名保存。管床医师将诊疗意见以及执行情况在病程记录中详细记录。医务科全程参与并做记录。牵头人与管床医师（必要时医务科参与）共同将多学科诊疗意见反馈给患者及家属，征求意见。

九、监督管理

1．门诊患者MDT由门诊部负责审定，住院患者MDT由医务科负责审定。

2．接诊科室必须按照专科专治收治病人和MDT意见转诊病人，否则，违规科室及接诊人员将按照医院《专科专治管理办法》给予处罚。

3．接诊科室必须为每一例符合的患者按照本管理规定确定治疗方案，对于未按照MDT程序而直接给予相关治疗（如手术、化疗等）的科室，由医务科负责

督查，并在全院通报批评；对于未按照MDT程序治疗而导致医疗纠纷的科室，还将按照医院《医疗安全事件责任追究制度》给予双倍处罚。

4．参与MDT的相关科室、部门，必须按照规定时间派遣有资质的人员参与MDT，对于未按时派遣参与MDT的科室或派遣无资质人员参与MDT的科室负责人，将在全院通报批评。

5．对于经过医院MDT程序的再次入院患者，接诊科室可根据患者是否调整诊疗方案而确定是否申请MDT程序。

6．主持MDT的科室必须做好每一例MDT登记工作，每季度总结持续改进，并将总结分析报告由下月前3个工作内上报到医务科；医务科负责全院MDT的监督管理工作，每季度统计分析、反馈MDT过程中存在的问题，提出持续改进措施。

7．科室每申请一例院内多学科协作诊疗按医疗质量管理绩效方案奖励相应的绩效分值。

8．医务科每季度对MDT诊疗执行情况进行检查汇总，并在全院进行通报。

9．因科室在诊疗过程中未执行该规定而造成的医疗纠纷或赔偿，由科室负全责，并根据医院相关规定予以处罚。

十、本管理规定自颁布之日起执行，解释权归医务科。

附件：组织架构及人员职责

2.住院患者MDT工作流程

3.门诊患者MDT工作流程

4.多学科协作诊疗申请表

5.多学科协作诊疗病例讨论意见书

杭州师范大学附属医院

2019年1月9日

附件1

MDT组织架构及人员职责

一、组织架构

1.主管院领导：

2.医务科长：

3.专家组成员：

（1）牵头人：发起MDT诊疗申请的各临床科主任。

（2）支持专家团队：各相关临床、医技科室的专家（科主任、副主任或高年资中职以上职称医师）。

（3）管理专家：医务、护理、质量管理中心、院感等。

4.秘书：

5.记录员：经管医师

6.其他参加MDT人员：

相关科室护士长必要时参加；

医院相关科室年轻医师、规培医师和进修医师可申请共同观摩学习。

时间：原则上每周一次，特殊情况报请医务科或门诊部批准后组织执行。

地点：具体地点每次会议前确定。

二、人员职责

1.医务科长职责：

⑴负责审核MDT申请表，决定是否召开MDT会议。

⑵组织督导、追踪诊疗意见的落实情况。

⑶负责MDT的对外宣传、品牌建设。

⑷负责组织相关讲座、学术会议。

⑸如本人不能参与MDT诊疗，需委托副科长参与。

2. 专家组成员职责：