慢性阻塞性肺疾病范本

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慢性阻塞性肺(病程)模板

.专业资料分享. 2015-03-11 15:54首次病程录患者 ***, 女,76岁医师签名：***2015-03-12 10:48 *** 主治医师查房记录患者昨晚6时许上厕所后出现胸闷气促加重，伴头晕头痛，测体温38.1℃，即予心电监护、吸氧，双肺听诊闻及哮鸣音及干湿性啰音，心电监护示心率134次/分，BP 198/81mmhg，考虑慢阻肺急发、心功能不全，予甲强龙针40mg静注、并予雾化吸入平喘祛痰，静注速尿针20mg，之后症状缓解。

今晨诉仍感咳嗽咳痰，胸闷气促较前好转，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸痛咯血，食欲可。

查体：T 37℃，口唇无发绀（吸氧中），双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

血常规：白细胞，8.08*10^9/L，中性粒细胞计数，7.66*10^9/L，红细胞，3.10*10^12/L，血红蛋白，100g/L，血小板，56*10^9/L，超敏C反应蛋白，183.6mg/L；病房生化全套：葡萄糖，8.63mmol/L，总胆红素，17.7μmol/L，白蛋白，34.6g/L，谷丙转氨酶，8.7U/L，尿素氮，8.38mmol/L，肌酐，103.1μmol/L，尿酸，338μmol/L，钾，3.51mmol/L，钠，136.6mmol/L，氯，91.9mmol/L；今日B超示左肾钙化点；患者既往有慢性咳嗽气促史10余年，此次出现症状加重入院，昨伴有发热，结合胸部CT考虑为慢阻肺急性发作、肺大泡形成，昨晚间出现胸闷气促加重，考虑为肺功能较差，合并感染等所致，但发作时血压较高，需排除心衰可能，今继予抗感染、平喘祛痰等治疗，并停用心电监护，予监测血压，注观。

医师签名：***2015-03-13 10:15 ***副主任医师查房记录***主任医师查房：患者为老年女性，既往有长期吸烟史及慢性咳嗽史，因“咳嗽、气促10年余，再发加重1周”入院。

慢阻肺soap病历范文

慢阻肺soap病历范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者老张，男，65岁，是个老烟枪啦，烟龄都有40多年咯，每天至少得抽一包烟。

以前是个工厂工人，经常接触一些粉尘啥的。

# （二）现病史。

老张说他这气喘的毛病啊，已经有好些年了。

最近感觉是越来越严重，就像有个小恶魔在他胸口捣鼓一样。

稍微活动活动，比如说从客厅走到卧室，就喘得不行，感觉气都不够用，就像刚跑完马拉松似的。

而且还老是咳嗽，那咳嗽声啊，就像老破车发动的声音，又粗又响。

早上起来的时候，能咳出不少白色黏痰，有时候感觉喉咙里就像被浆糊黏住了一样，特别难受。

老张还说啊，晚上睡觉都睡不踏实，经常被憋醒。

这就搞得他白天也没什么精神，整个人都焉儿了吧唧的，就像霜打的茄子。

# （三）既往史。

老张以前身体就不咋地，有高血压，吃着降压药呢，像什么氨氯地平之类的。

年轻的时候还得过肺炎，不过那都是老黄历了。

还做过阑尾炎手术，肚子上留了个小疤。

# （四）家族史。

家里他老爸以前也有呼吸系统方面的毛病，好像也是喘得厉害，老张觉得自己这病可能也有点遗传因素在里面。

他老妈倒是身体还不错，活到了80多岁呢。

# （五）社会心理史。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 一般状况。

老张看起来有点消瘦，精神状态不太好，坐在那儿就有点喘粗气。

2. 生命体征。

体温36.8℃，血压130/80 mmHg（吃着降压药控制得还可以），心率85次/分，呼吸频率25次/分（比正常快了不少呢）。

3. 头颈部。

口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。

颈部静脉稍微有点充盈，感觉像是脖子里藏了几条小青虫。

4. 胸部。

胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径增大。

听诊的时候，双肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音和哮鸣音，就像风吹过干枯的树叶发出的沙沙声和吹口哨的声音。

5. 腹部。

腹部柔软，没有压痛，手术瘢痕愈合良好。

6. 四肢。

四肢末端稍微有点凉，可能是因为呼吸不畅，血液循环不太好。

慢性阻塞性肺病的健康宣教【范本模板】

（一）什么是慢性阻塞性肺病COPD是一种以气道和肺部炎症为主要发病机制，引起气道和肺部结构改变和粘液纤毛功能障碍等病变,最终导致不完全可逆性气流受限为特征的（包括慢性支气管炎和肺气肿在内）的慢性肺部疾病。

长期咳嗽、咳痰、呼吸困难是COPD的三大主要症状。

（二）什么原因引起1.吸烟无疑是导致COPD最主要的原因之一.在我国吸烟人群COPD的发病率约为不吸烟者的两倍2.职业性粉尘和化学物质接触。

3.室内空气污染和生物燃料。

4。

反复呼吸道感染。

（三)主要临床表现一、进行性加重的呼吸困难,活动后加剧。

二、有部分病人可在慢性咳嗽、咳痰基础上出现呼吸困难。

三、早期在劳累、上楼或登山时有气促,逐渐发展至难以胜任原来的工作，甚至静息状态也感气促注意；急性加重早发现COPD患者如果出现：和平时相比感到气急加重；和平时相比痰量增多；和平时相比痰的性质由白色粘液变成黄色脓液；以上均提示，COPD患者可能发生了急性加重，需引起重视，并及时就诊.（四）健康宣教一、住院期间【休息指导】取舒适体位，。

病室内环境安静、舒适、空气洁净，保持合适的温湿度，室温18~20摄氏度，相对湿度50—70.冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气，防止受凉感冒。

吸烟者劝戒烟。

【饮食指导】呼吸功的增加可使热量核蛋白消耗增多,导致营养不良，应制定出高能量、高蛋白、高维生素的饮食计划。

少食多餐,避免餐前餐后过多饮水.避免餐后平卧,不利于消化。

腹胀的患者应进食软食，细嚼慢咽.避免进食产气食物，如汽水、豆类、马铃薯、胡萝卜等; 避免进食引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等【呼吸功能锻炼指导】缓解期加强呼吸锻方法：1、腹式呼吸患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位,上身肌群放松做深呼吸，一手放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷,尽量将气呼出,一般吸气2s，呼气4～6s，吸气与呼气时间比为1：2或1：3.用鼻吸气，用口呼气，要求深吸气缓慢呼气，不可用力,每分钟呼吸速度保持在7~8次左右，开始每日2次，每次10～15min，熟练后可增加次数和时间，使之成为自然的呼吸习惯。

慢性阻塞性肺疾病护理常规【范本模板】

慢性阻塞性肺疾病护理常规【概述】COPD是一种可以预防可以治疗的疾病,以不完全可逆的气流受限为特点,这种气流受限呈进行性加重，且多与肺部对有害的颗粒和气体的异常炎症反应有关.【护理评估】㈠、临床表现⑴症状：①呼吸困难早期仅在劳动的时候出现,以后逐渐加②咳嗽咳痰③呼吸衰竭出现发绀、头痛、嗜睡、意识障碍等表现㈡、体征（1)早期仅有慢支炎体征.典型肺气肿患者的胸廓呈桶状；呼吸运动减弱,两侧语颤减低，叩诊过清音,肺下界及肝浊音界缩小,肺底移动度减少，两肺肺泡呼吸音减弱,呼气延长，有干、湿啰音。

患者呼吸费力,两肩高耸,辅助呼吸肌参与呼吸.(2）评估咳嗽、咳痰情况:观察咳嗽、咳痰的程度、持续时间、痰的性质、量、颜色。

但有呼吸衰竭者要禁用镇咳药，以防发生呼吸抑制,加重呼吸衰竭。

(3)评估呼吸情况：包括呼吸频率、节律、深度和用力情况（4)评估紫绀情况㈢、并发症⑴、自发性气胸⑵、肺部感染⑶、其他：慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭等㈣、辅助检查⑴、肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。

⑵、影像学检查反复发作者可见两肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变,以及肺气肿改变。

⑶、血气分析对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值.【护理诊断】1、低效型呼吸形态与气管、支气管阻塞及体质虚弱有关2、呼吸道清理无效与痰液粘稠，咳嗽无力有关3、体液不足与液体摄入量减少有关4、营养失调摄入量低于机体需要量，与疲乏、呼吸困难及食欲不振或腹胀有关5、有感染的危险与无力排痰和免疫力低下有关6、知识缺乏，与对病情方案了解不足有关【护理目标】㈠、维持呼吸道通畅㈡、维持水电解质平衡㈢、预防及控制感染㈣、维持足够营养㈤、减轻焦虑【护理措施】㈠、一般护理常规①、环境：病室及居住环境应阳光充足,空气新鲜,室内通风良好，温度保持在18~22℃，相对湿度保持在55%～60％。

慢性阻塞性肺疾病入院记录模板-病历书写

主诉：间断咳嗽、咳痰、喘息XX余年，加重伴发热X天。

现病史：患者缘于XX余年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘液痰，不易咳出，痰量不多，同时伴有喘息，无发热，无胸痛及胸闷，无腹痛及腹泻，当时诊断为“慢性支气管炎”，对症治疗（具体药物名称及剂量不详）后缓解，每年发病持续3个月，多于天气变凉或冬春季节反复发作，屡次于当地医院就诊，曾诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，并应用XXXXX等药物治疗，治疗后病症好转出院。

X天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，痰白粘稠不易咳出，轻度喘息，伴发热，体温最高38.5C,无心慌，无胸痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，为求治疗来诊于我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重伴感染”收入院。

患者自发病以来情况：精神欠佳，睡眠欠佳，食欲减退，二便正常。

体重较前无明显变化。

既往史：陈旧性肺结核病史30余年，2个月余前反复低热，于我院住院查胸部CT发现左下肺有空洞，考虑存在肺结核复制，予以抗结核药物口服：xxx；高血压病史10余年, 血压最高达160/110mmHg,口服xxxx,血压控制尚可；有冠心病病史，间断口服xxxx治疗; 否认肝炎病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于xxx,久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。

无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无药物等不良嗜好，吸烟史6年，4支/天，已戒烟。

间断饮酒史30年。

婚育史：25岁结婚，配偶因卵巢癌去世，育有1子，儿子体健。

家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查T： xxx ℃P:xxx 次/分R:xx 次/分Bp:xxx mmHg发育正常，营养中等，轻度喘息貌，自主体位，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、无出血点、瘀斑。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。

慢性阻塞性肺病病例模板

慢性阻塞性肺疾病病历入院记录及首次病程记录主诉：反复咳嗽、咳痰10年，气促加重1月现病史：10年前开始出现咳嗽、咳痰，多在冬春季发病，未予重视。

5年前症状加重，伴活动后气短。

近1月来，咳嗽、咳痰加剧，痰量增多，呈黄色脓性，呼吸困难明显，不能平卧。

曾多次在外院就诊，诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予抗感染、化痰等治疗，症状未见明显改善。

现患者为寻求治疗遂至我院门诊就诊，门诊以“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”收治入院。

自患者患病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，近期体重未监测。

既往史：平素健康状况一般，否认”高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认”肝炎、结核”等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，否认输血史，其它无特殊。

个人史：长期居住于****，有粉尘接触史，长期从事大理石切割工作。

否认疫水疫区接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认放射性物质接触史、否认毒物接触史.粉尘接触史、否认冶游史。

婚育史：已婚，23岁结婚，育有1子1女，配偶体健。

家族史：父亲已故，母亲已故，否认遗传病家族史，否认传染病家族史。

体格检查体温：36.6℃脉搏：108次/分呼吸：25次/分血压：121/72mmHg 体重：60Kg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，慢性病容，查体合作。

皮肤黏膜：色泽：正常。

皮疹：全身皮肤未见皮疹。

皮下出血：全身皮肤未见皮下出血、瘀斑和紫癜。

水肿：全身皮肤未见水肿。

其它表现：全身皮肤无皮下结节、溃疡、无瘢痕。

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头部：头颅：无畸形，大小、形状正常。

眼：眉毛、眼睑、眼球、结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔大小正常对称、对光反射灵敏。

耳：耳廓无畸形、外耳道无分泌物、乳突无压痛、听力正常。

鼻：外形正常，鼻腔无分泌物，无出血。

口腔：口唇无畸形，发绀，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿无龋齿、残缺，牙龈色泽正常，无肿胀、溃疡、溢脓和出血，舌形态和运动正常，无溃疡和偏斜，颊粘膜无出血点和溃疡，咽喉部无充血，无分泌物，悬雍垂位置正常，发音清晰，扁桃体大小正常、无充血、无脓性分泌物。

慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文

慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文病历编号：2022001主诉：患者主诉近几年来有持续性咳嗽、气短，严重时出现胸闷、咯痰等症状，严重影响了生活质量。

现病史：患者既往体健，未有特殊感冒咳嗽等情况。

近几年来渐渐出现了咳嗽、气短等症状，虽然曾多次接受治疗，但病情仍未有明显好转。

近期气短症状加重，活动量明显减少，症状有进展趋势。

既往史：患者既往较为健康，无高血压、糖尿病等基础疾病史，无不良嗜好。

无手术史。

家族史：患者家族无特殊家族病史。

个人史：患者现居住于城市，无不良嗜好，无毒品史。

退休前从事机械工程师工作，工作环境相对较差。

体格检查：患者情绪平稳，呼吸困难，周围皮肤粘膜无异常发现。

心肺听诊未见明显异常，肺部呼吸音减低，气管无明显异物杂音。

双肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。

实验室检查：血常规：白细胞总数11.0×10^9/L，淋巴细胞百分比25.5%，血小板总数320×10^9/L。

肺功能检测：FEV1/FVC为60%，FEV1为1.8 L。

辅助检查：胸部CT示：两肺气道壁增厚，双肺见散在斑片状影，考虑为慢性阻塞性肺疾病。

诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）处理及用药：1. 给予吸氧治疗，保持氧饱和度在90%以上。

2. 给予抗炎、止咳药物治疗。

3. 给予吸入支气管扩张剂、吸入类固醇。

4. 严格避免吸烟、污染物接触。

5. 定期随访监测，及时调整治疗方案。

6. 加强肺功能锻炼。

随访及复查：患者在治疗后症状明显改善，咳嗽、气短等症状明显减轻。

肺功能检测示FEV1/FVC为65%，FEV1为2.2 L。

预约三个月后复查。

以上为患者张三的病历记录，患者为慢性阻塞性肺疾病，经过规范治疗，目前症状得到明显缓解，预计预约复查后病情将得到更好的控制。

copd病历模板

copd病历模板
病历名称：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病历
患者信息：姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 联系方式：XXX 居住地址：XXX
主诉：持续性的咳嗽、咳痰和呼吸困难，病程为数月至数年不等。

现病史：患者自述在过去数月或数年中，出现持续性的咳嗽、咳痰和呼吸困难。

症状在冬季加重，偶有喘鸣音。

既往有吸烟史，每天XX-XX支，持续XX年。

有家庭暴露史，父母均患有慢性阻塞性肺疾病。

体格检查：体温正常，呼吸频率稍快，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。

心音正常，无杂音。

诊断：根据主诉、现病史、体格检查和影像学检查，确诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

治疗计划：
1.吸氧治疗，必要时使用呼吸机；
2.使用支气管舒张剂和抗炎药物，如沙丁胺醇、茶碱等；
3.进行肺功能锻炼，如步行、慢跑等；
4.建议戒烟，避免空气污染环境；
5.定期随访，每XX个月进行一次。

出院医嘱：
1.继续吸氧治疗，每日XX-XX小时；
2.按规定使用支气管舒张剂和抗炎药物；
3.进行肺功能锻炼，每日至少30分钟；
4.避免空气污染环境，减少外出；
5.定期随访，每XX个月进行一次。

以上是一份简单的COPD病历模板，包括了患者信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗计划和出院医嘱等内容。

需要注意的是，病历书写需要严谨、详细，根据患者的具体情况进行相应的调整和修改。

同时，病历中涉及到的药品名称、剂量、使用方法等应该遵循医生的建议和规定。

慢阻肺病历模板

慢阻肺病历模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。

主诉。

患者主诉XX年来反复咳嗽、咳痰，加重时伴有气促，活动耐力下降。

现病史。

患者自XX年前开始出现间断性咳嗽、咳痰，伴有活动后气促，无明显诱因。

近XX年来症状逐渐加重，咳嗽、咳痰频繁，伴有气促，加重时需使用吸氧。

曾在XX医院就诊，诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予支持治疗，效果欠佳。

既往史。

患者否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无输血史。

个人史。

患者长期从事XX职业，XX年吸烟史，约XX支/天，已戒烟XX年。

家族史。

患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹无相关疾病。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，营养一般，无黄染、皮肤粘膜苍白无紫绀。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。

呼吸系统，双肺呼吸音减低，可闻及干、湿性啰音，双肺呼吸运动对称，叩诊音清音，语颤传导正常。

心脏，心率XX次/分，心律齐，未闻及明显杂音。

辅助检查。

1. 肺功能检查，FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值百分比<80%。

2. 胸部X线片，双肺纹理增多、稀疏，肺野透亮度降低，肺气肿表现。

诊断。

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）。

治疗。

1. 支持治疗，给予氧疗、营养支持等支持性治疗。

2. 药物治疗，合理使用支气管扩张剂、激素等药物治疗。

3. 呼吸康复训练，指导患者进行呼吸康复训练，提高肺功能。

随访。

患者出院后定期复诊，密切观察病情变化，指导患者合理用药，避免诱因，保持良好的生活方式。

患者教育。

1. 合理用药，患者需按医嘱规律用药，不可随意增减药量。

2. 避免诱因，避免接触有害气体、粉尘等，避免感染。

3. 锻炼身体，适量运动，进行呼吸康复训练，提高肺功能。

慢阻肺是一种常见的慢性呼吸系统疾病，对患者的生活质量和健康造成严重影响。

通过详细的病历记录和综合治疗，可以有效帮助患者控制病情，提高生活质量。

慢阻肺病历书写模板范文

慢阻肺病历书写模板范文# 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如退休工人、农民等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。

咳咳咳，喘不上气儿，就像被人掐着脖子一样，这种情况断断续续都[X]年啦，最近是越来越严重咯，稍微动一动就喘得厉害，所以就来医院看看啦。

三、现病史。

# （一）发病情况。

1. 大概[X]年前啊，就开始时不时地咳嗽、咳痰。

那时候也没太当回事儿，就觉得可能是着凉了或者累着了，过几天就会好。

可谁知道啊，这咳嗽就像个甩不掉的小尾巴，一直跟着。

2. 刚开始的时候呢，咳痰也不多，就是白色的、稀稀的那种痰，就跟口水似的。

但是慢慢地，痰变得越来越多，还变得有点黏糊糊的，有时候早上起来的时候啊，那痰就跟浆糊似的，可难咳出来了。

3. 这喘气费劲也是一点点加重的。

最开始啊，就是爬个楼梯或者走快一点的时候，会觉得有点气喘吁吁的。

可现在呢，就连平地上走个几步路，都得停下来喘上好一会儿，就像个破风箱似的，呼哧呼哧的。

# （二）病情演变。

1. 在这几年里啊，这个病就跟调皮捣蛋的小鬼似的，时好时坏。

比如说，天气暖和的时候呢，感觉就会好一些，咳嗽没那么厉害，喘气也顺一点。

但是一到冬天，或者赶上感冒了，那可就惨咯，咳嗽会变得特别厉害，痰也多得不得了，喘气就更费劲了，感觉整个人都要被这病给折腾垮了。

2. 中间也自己吃过一些药，像止咳糖浆啊之类的，吃了当时好像能管点用，咳嗽能稍微轻点，但是根本去不了根儿。

就像给一个漏水的桶打个补丁，只能暂时对付一下，过不了多久又不行了。

# （三）伴随症状。

1. 除了咳嗽、咳痰、气喘之外呢，有时候还觉得胸口闷闷的，就像有块大石头压在上面一样，特别难受。

2. 晚上睡觉也不安生，经常会因为喘不过气儿被憋醒，然后就得坐起来，好半天才缓过劲儿来。

这样一来，睡眠质量那叫一个差啊，整个人都没精神。

慢性阻塞性肺疾病病历模板

慢性阻塞性肺疾病病历模板慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性进展性肺部疾病，主要特征是呼气流量受限。

以下是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，其包含了常见的要素和信息，供医生和患者参考使用。

基本信息- 姓名：{患者姓名}- 性别：{患者性别}- 年龄：{患者年龄}- 职业：{患者职业}- 联系方式：{患者联系方式}主诉- {患者主诉}现病史- 发病时间：{患者首次出现症状的时间}- 症状描述：{患者目前的症状，如咳嗽、气短、咳痰等}- 病情变化：{如果有病情变化，如加重或减轻的情况，请描述}既往史- 过敏史：{患者对某些药物、食物或环境物质是否有过敏反应，如有，请注明}- 基础疾病：{患者是否有其他基础疾病，如心脏疾病、糖尿病等}- 疫苗接种史：{患者是否接种过肺炎球菌和流感疫苗}家族史- 家族中有无类似疾病的成员：{请注明}体格检查- 一般情况：{患者的情况如何，是否有呼吸困难、躁动等不适} - 体温：{患者当前体温}- 脉搏：{患者当前脉搏}- 呼吸频率：{患者当前呼吸频率}- 血压：{患者当前血压}辅助检查- 肺功能检查：{患者的肺功能检查结果，如呼气峰流速、肺活量等}- 胸部X光片/CT：{如果有拍摄片子，请描述结果}诊断- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗方案- 药物治疗：{根据具体情况，列出患者的药物治疗方案，如支气管舒张剂、吸入类固醇等}- 呼吸康复：{如果有呼吸康复计划，请描述}- 避免刺激因素：{具体避免的刺激因素，如烟草烟雾、空气污染等}随访计划- 随访频率：{随访的频率，如每个月、每季度等}- 随访内容：{随访时应重点关注的内容}以上是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，具体内容根据患者情况进行相应调整，以确保信息的全面性和准确性。

慢阻肺病例书写报告范文

慢阻肺病例书写报告范文慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的生活质量和预期寿命。

本文将从病例报告的角度，介绍一位慢阻肺病人的病情、诊断和治疗情况。

病例报告患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：65岁主诉：长期咳嗽、气短病史回顾：李先生于10年前开始出现咳嗽和气短症状，起初轻微，但逐渐加重。

他过去曾长期从事木材加工工作，长期接触粉尘和有害气体。

除此之外，他也是一位烟民，每天吸烟约一包。

过去几年，他的症状越来越严重，导致他无法进行正常的日常活动。

体格检查：李先生体格检查时呈现典型的慢阻肺症状，包括呼吸急促、发绀、杵状指（指（趾）端扩张，形似鼓槌的样子）。

肺部听诊时，可听到哮鸣音和呼气延长。

辅助检查：1. 肺功能检查：李先生的肺功能检查结果显示，他的肺活量（VC）为60%预计值，一秒钟用力呼气容积（FEV1）为50%预计值，FEV1/VC比值为0.6。

这些结果表明他的肺功能明显受损。

2. 胸部X线检查：X线片显示李先生的肺部有明显的纵隔增宽、肺气肿和肺纤维化的迹象。

诊断：根据李先生的临床表现和辅助检查结果，我们诊断他患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

慢阻肺是一种慢性进行性疾病，主要由吸入有害物质（如烟草烟雾、粉尘）引起的气道炎症和气道阻塞所致。

治疗方案：1. 戒烟：首要的治疗措施是帮助李先生戒烟。

吸烟是慢阻肺的主要危险因素，戒烟可以显著减缓病情进展。

2. 药物治疗：李先生被开具了支气管扩张剂和糖皮质激素，以减轻症状、改善呼吸功能并预防急性加重。

3. 营养支持：由于慢阻肺患者常常伴有体重减轻和营养不良，李先生被建议增加饮食摄入量，注意补充蛋白质和维生素。

4. 运动康复：对于慢阻肺患者，适度的运动是重要的治疗手段。

李先生被推荐进行有氧运动和呼吸肌力训练，以提高肺功能和身体耐力。

随访观察：李先生被安排定期随访，以监测病情变化和调整治疗方案。

慢性阻塞性肺炎病历模板

2020.01.28 15:49一、病例特点：1、患者XXX，男，岁，因“间断咳喘10余年，加重3天”入院。

2、患者诉10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴喘息、胸闷症状。

10年间因天气变化反复发作，以早晚为甚，每年发作大于3个月，多次于当地卫生院及我市第三人民医院住院治疗，并确诊"慢性阻塞性肺病"。

2019-01-23因出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，在仙桃市第三人民医院以“慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病”住院治疗，好转出院。

3天前患者感咳嗽、咳痰症状逐渐加重，咳白色及黄色粘液痰，量少，并感呼吸困难，无畏寒发热，无头晕头痛，无腹胀腹痛腹泻，为治疗，今遂来我院就诊，门诊以"慢性阻塞性肺病"收入我院。

病后精神尚可，睡眠好，食欲下降，大便正常，小便多，体力下降，体重无明显下降。

3、既往史：既往有60年前有胸膜炎病史，未复发。

有高血压病史，未服药，血压一直不稳定，否认心脏病、糖尿病病史，无手术史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史。

4、查体：T：36.2℃P：80次/分R：20次/分BP：107/66mmHg神志清楚，精神欠佳，发育正常，步入病房，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.鼻腔通畅，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音增粗，双肺满布干湿性啰音，以右肺为重。

心率80次／分，心律齐，未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

脊柱四肢无明显畸形，双下肢无水肿。

神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

6、辅检：2020-01-18仙桃市第三人民医院胸部CT 示：慢性支气管炎并肺感染及纵膈淋巴结增生。

右侧胸膜及左侧叶间胸膜广泛性肥厚粘连。

心脏彩超：三尖瓣返流，肺动脉高压，E/A∠1。

二、拟诊讨论：入院诊断：慢性阻塞性肺病诊断依据：1.患者XXX，男，岁。

慢阻肺的病历书写范文

慢阻肺的病历书写范文# 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

“咳咳，喘气费劲啊，大夫，这情况都好久了。

”患者咳嗽、咳痰伴有呼吸困难数月，近几日症状加重。

三、现病史。

患者自述啊，好几个月前就开始时不时地咳嗽，那咳嗽就像个小闹钟，时不时就响几下。

一开始啊，就觉得可能是小感冒啥的，没太当回事儿。

可是呢，这咳嗽不但没好，还越来越厉害，喉咙里就像有个小虫子在爬，总觉得有东西，老想把它咳出来，咳出来的痰呢，有时候是白色黏糊糊的，就像鼻涕一样，有时候又有点发黄，就跟那放久了的胶水似的。

再说说这喘气啊，就像有个大石头压在胸口上，稍微活动活动，比如说从卧室走到客厅，就喘得不行，就像刚跑了几千米似的。

这几天不知道咋的了，感觉这症状更严重了，晚上睡觉都睡不好，躺平了就感觉气更不够用，得坐起来才稍微舒服点，就像个打气筒似的，得直着身子才能进气儿。

以前呢，也用过一些止咳药，就自己在药店随便买的，但是效果就不咋地，就像给饿肚子的人塞了个小糖豆，根本不顶用。

患者有吸烟史，那烟啊，一天都得抽个[X]根，抽了好几十年了，就像烟是他的老伙伴似的，咋劝都难戒掉。

而且以前工作的环境也不太好，周围都是灰尘啊、烟雾啊之类的，估计这也没少对肺造成伤害。

四、既往史。

患者过去身体就不咋硬朗，年轻的时候就得过肺炎，那时候就把他折腾得够呛。

还有高血压，就像个小尾巴一样，一直跟着他，每天都得吃降压药。

另外呢，还对青霉素过敏，据说之前有次打青霉素针，那身上起的红疙瘩啊，就像癞蛤蟆的皮一样，可吓人了，从那以后就再也不敢碰青霉素了。

五、家族史。

家里人也有肺部疾病的“传统”呢。

他老爸就是因为慢阻肺去世的，就像家族被这个病魔缠上了一样。

他老妈有哮喘，一到季节变换或者闻着点啥刺激的东西，就喘得厉害。

他兄弟姐妹里也有几个老是咳嗽咳痰的，感觉这一家子的肺都有点脆弱。

慢性阻塞性肺疾病病例书写范文

慢性阻塞性肺疾病病例书写范文
患者,男,65岁。

主因“反复咳嗽咳痰2年,加重1月”。

现病史:患者2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳痰为白色泡沫痰,每日咳痰量约30-50,伴活动后喘息,无明显发热。

近1月来症状较前加重,咳嗽加剧,喘息加重,出现气短,休息时仍感气促,行动30米即呼吸困难。

否认。

曾在外院就诊,诊断“慢性支气管炎”,予以抗感染、化痰等治疗,症状未见明显改善。

既往体健,否认高血压、心脑血管疾病史。

否认吸烟史。

体格检查:生命体征平稳。

呼吸28次/,双肺呼吸音粗,可闻及双肺延迟呼气相呼吸音,两肺下野散在湿罗音。

心率92次/,律齐,各瓣膜听诊区未闻异常心音。

辅助检查:血常规:白细胞数8.6×109/,淋巴细胞百分比20%。

肝肾功能、电解质均在正常范围。

动脉血气分析提示2 60,2 50。

胸部提示双肺散在毛细支气管扩张。

肺功能提示1/比值0.45,1占预计值的32%。

诊断:慢性阻塞性肺疾病中重度发作。

治疗:1. 氧疗:鼻导管吸氧2-4/。

2. 抗感染:头孢呋辛1.5 12 。

3. 支气管舒张剂:沙丁胺醇雾化吸入。

4. 化痰开塞:溴己新0.25 。

5. 改善微循环:尼群地平片20 。

6. 营养支持。

7. 监测生命体征,密切观察病情变化。

转归:经过以上治疗,患者症状好转,咳嗽、喘憋明显减轻,活动耐量增
加,2升至90,2降至45,继续定期门诊随诊治疗。

关键词:慢性阻塞性肺疾病;病例;咳嗽;喘憋;肺功能。

慢性阻塞性肺病病历书写模板

慢性阻塞性肺病病历书写模板患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 住址：[患者住址]- 职业：[患者职业]主要症状- 过去几个月出现进行性加重的咳嗽- 咳痰，并且咳嗽咳痰持续时间超过2个月- 呼吸困难，尤其在活动或体力消耗增加时- 胸闷或胸痛- 频繁的感染，例如肺炎或支气管炎既往病史- [患者既往病史，例如：高血压、糖尿病等]家族史- [患者家族成员是否有慢性阻塞性肺病或其他呼吸系统疾病] 检查结果- 肺功能检查：[如有，请注明检查结果]- 胸部X射线/CT扫描：[如有，请注明检查结果]- 动脉血氧饱和度测定：[如有，请注明结果]- 其他检查：[如有其他相关检查，请注明结果]诊断- 慢性阻塞性肺病（COPD）治疗方案- 吸烟戒断：[提醒患者尽快戒烟]- 支持性治疗：[描述支持性治疗措施，如合适的饮食、适量运动等]- 药物治疗：[描述药物治疗方案，如支气管扩张剂、抗炎药等] - 呼吸康复训练：[提醒患者参加呼吸康复训练]- 定期复诊：[建议患者定期复诊，监测病情和调整治疗方案]病程观察- 症状观察：[记录患者症状的变化，如有新的症状或症状加重，请注明]- 检查观察：[记录患者检查结果的变化，如有需要，请注明再次检查的日期和结果]- 治疗观察：[记录患者治疗方案的效果，如有需要，请调整治疗方案]注意事项- 避免吸烟和二手烟- 避免接触有害气体和粉尘- 注意呼吸道感染的预防- 定期复诊和随访以上是慢性阻塞性肺病病历书写模板的主要内容，根据具体情况和需要，可以作相应调整和补充。

慢阻肺病历模板

主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。

大小便如常，体重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。

其各系统均无重大疾病发现。

个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。

平时生活较规律、饮食习惯好。

无吸烟、饮酒史。

否认有毒物质、放射性物质接触史。

慢阻肺病历模板

主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。

大小便如常，体重无明显下降。

其各系统均无重大疾病发现。

个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。

平时生活较规律、饮食习惯好。

无吸烟、饮酒史。

否认有毒物质、放射性物质接触史。

慢阻肺病历模板

主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。

大小便如常，体重无明显下降。

其各系统均无重大疾病发现。

个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。

平时生活较规律、饮食习惯好。

无吸烟、饮酒史。

否认有毒物质、放射性物质接触史。

慢性阻塞性肺疾病范本

住院病历名：王子科另女性龄：60岁姻：已婚业：农民址：西营镇花亭村7组主诉：咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。

现病史：患者于入院前10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰，痰量多，为白色泡沫样，前往当地村卫生室就诊，给予消炎止咳等治疗后，症状有所好转，但以后患者每于冬春季节或感冒后症状就会再次发作，每次持续数月，症状时轻时重，也曾间断的在我院住院治疗，于入院前1月，患者因感冒后症状再次加重，随于今日来我院，我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院。

既往史：否认高血压、冠心病史，有肺结核病史 5年，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种史不详。

个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。

无冶游史，无性病史。

婚育史：适龄结婚，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。

家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。

体格体温37.6 C脉搏86次/分发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，病房，查体合作。

皮肤黏膜无出血点、无皮下结节及肿块。

全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。

眼睑无水肿，无倒睫。

眼球无异常凸出及凹陷。

眼球运动正常，无震颤。

结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。

双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在。

调节反射，辐辏反射存在，耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。

口唇无紫绀，牙龈无出血无溢脓，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。

双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。

气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。