目标导向的液体治疗
目标导向性液体治疗对围术期高凝患者凝血功能的影响
弹 力 图结 果 无 明 显 差 别 （ Ｐ ＞Ｏ ． ０ ５ ） ； ２组 患 者 Ｔ ， Ｔ 。 时 的凝 血 因 子 功 能 和 纤 维 蛋 白原 功 能 明显 减 弱 （ Ｐ ＜０ ． ０ ５ ） ， 而 血 小 板 功 能 和综 合 凝 血 功 能无 差 别 （ Ｐ＞Ｏ ． ０ ５ ） 。与 Ｉ组 比较 ， Ⅱ组 Ｔ。 时 的 凝 血 因子 功 能 较 强 （ Ｐ＜Ｏ ． ０ ５ ） ； 综 合 凝 血 功能较强 （ Ｐ ＜Ｏ ． ０ ５ ） ； 低 凝 的 发 生 率 明显 减 少 ， 差别有统计学意 义（ Ｐ ＜０ ． ０ ５ ） ； Ｔ。 的 Ｒ， Ｋ， ａ ｎ ｇ ｌ ｅ及 ＭＡ 差 别 无 统 计 学意义 （ Ｐ＞ ｏ ． ０ ５ ） ； Ｔ 。 ， Ｔ 及 Ｔ 的 ＭＡＰ ， ＨＲ， 麻 醉诱 导 后 ３ ｈ内 的 总 出 血 量 及 血 管 活性 药 使 用 量 差 别 无 统 计 学 意 义（ Ｐ＞ Ｏ ． ０ ５ ） ； 麻醉诱导后 ３ ｈ内 的 总输 液 量 、 尿 量 明显 减 少 ， 差别有统计学意义 （ Ｐ＜ Ｏ ． ０ ５ ） ； 手 术结 束 后 ２ ４ ｈ的 总 出血 量 差 别 无 统 计 学 意 义 （ Ｐ ＞Ｏ ． ０ ５ ） 。２组 患 者 术 后 ７ ｄ内 均 无 血 栓 事 件 发 生 。 比较 ， 可 较 好 的 纠 正 围 术 期 血 液 高 凝 患 者 的凝 血 状 态 。 关键词 ： ＊补 液疗 法 ； 手 术 期 间 ； ＊围 手 术 期 护 理 ； ＊ 血 液凝固障碍 ； 血 液 凝 固
目标导向液体治疗产褥期感染性休克20例疗效观察
结 合临床不难与非肾病性炎症鉴别 。② 心源性肺水肿 ： 临床
上多有风湿性心脏病等病史 ， 血浆蛋 白不低 ， 无尿蛋 白， 经强 心利尿治疗效果显著 。③渗 出性胸膜炎 ： 小儿 主要 为脓 胸及 结核性胸膜炎 ， 胸腔积 液 吸收缓慢 ， 床上 多借助 抽胸 水治 临
疗 ， 伴胸膜增厚 、 连 ， Ｎ 常 粘 而 Ｓ引 起 胸 水 与 全 身 浮 肿 的 消 长 以及尿量的多少有密切关系 。
目标导 向治疗 （ Ｇ Ｔ ， Ｅ Ｄ ） 效果 良好 。现 报告 如下。
临 床 资 料 ： 择 １９ 选 ９ ９年 ｌ ２月 一 ０９年 １ ２０ １月 在 我 院 妇
结果 ： 两组患 者在 治疗前 Ａ Ａ Ｈ Ｐ Ｃ ＥⅡ评分差异无 统计学
意义 。治疗后 ６ｈ 疗组 Ａ Ａ Ｈ 治 Ｐ Ｃ ＥⅡ评 分低 于对 照组 （ Ｐ＜ ００ ） ． １ 。见表 １。治疗 组 病死 率 为 ３ ． ｏ （ ／ ０ ， 照组 ５ｏ ％ ７２ ）对
（ ｇ・ｋ ｒｎ 为 ａ 以达 到 上
注不足的时间。同时密切观察血压 、 心率 、 尿量 、 肢体 温度等 反映器官灌注的指标 ， 并预 防肺水 肿 的发生 。结果 显示 ， 相
对 于对 照 组 静 脉 持 续 输 入 液 体 ， 治疗 组 强 调 了快 速 扩 容 为 中
３０ ５ｍ／ ｋ ｈ ， ． ｌ（ ｇ・ ） 中心静 脉血 氧饱 和度 （ ｃＯ ） ０ 或 ｓｖ ≥７ ％
注 ： 对 照 组 比较 ， Ｐ＜００ 与 ’ ．１
２０ ０ ４年 １ ２月接受 传统方 法治疗 ２ ２例 为对照组 。两 组患者 年龄 、 分娩情况 比较差 异无统计学意义 （ Ｐ＞０ ０ ） ．５ 。
治疗 方法 ： 治疗组 在积极 控制 产褥 感染 的基 础上 ， 采取 以Ｅ Ｄ Ｇ Ｔ为 中心 的综 合疗法 ， 求在 ６ｈ内达 到早期 复苏 目 力
目标导向液体容量治疗及进展
CVP是血管内容量作用于胸腔大血管壁或右
心房而产生的压力，常用来评估血容量、
前负荷及右心功能。全身血容量增加、回
心血量增加、心脏功能减退和胸腔血管壁
张力增加（如正压通气）导致CVP增加。反
之，容量减少、心脏排血能力增强和胸腔
内压力减少可导致C最新V编P辑p减pt 少。
15
静脉系统的功能表明压力 （CVP）监测不能反应容量状 态
机体对容量变化可调控达到维持合适的压 力状态！
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17
CVP、PCWP的将来
多中心、大样本对照研究显示:与容量状态 无关！
受影响因素多，解读困难 无法为“目标性容量治疗提供量效关系” 误导临床治疗！ 作为容量监测——必将淘汰！
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18
临床中我们常监测CVP目的是：提供适当的充盈压以保证心排血量，
静脉系统“库存”全身血容量的70% 顺应性
是动脉的30倍 对容量变化起缓冲作用
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16
CVP、PCWP
CVP、PCWP压力指标，不能反应容量状态 对容量负荷反应差
容量改变与∆CVP之间不相关 CVP、PCWP受影响因素多（胸腔内压力、
腹内压、心脏泵血功能、静脉压力容积、 回心血量、肺血管阻力、心包压力…….）
女性，49岁，60kg，ASA1级， 在全麻下行直肠癌根治术，手 术时间4小时，术中出血400ml，
术中应输液多少？ 根据什么指标决定输液量？
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6
术前禁食量和术中生理需要量：100×（10+4） =1400ml
术中蒸发量和转移到第三间隙的量： 60×5×4=1200ml
术中出血量：400ml×3=1200ml 胃肠准备的丢失量？ 合计约4000ml
围术期目标导向液体治疗研究新进展
（ ｅ ａ ｒ ｌ ｙ ｇ ｏ ａ ｌ — ｄ ｉ ｒ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ， Ｅ Ｇ ＤＴ） 的概念 。 ２ 围术期 Ｇ Ｄ Ｆ Ｔ的 实 施 方 案 及 液 体 种 类 的 选 择
涉及 到多 方 面的 因素 ， 临床 试 验 受 到 了多种 因素 不 同程 度 的 干 扰 。况 且 ， 输液多 少的标准界定不 同， 都 可 能影 响 试 验 结 果 和 结 论 的 客 观 性 ， 所 以， 限 制
性 液 体治疗 有 可能 在 改 善 患 者肺 功 能 的同 时 ， 也 可
由于 外科 患 者 液 体 负 荷 增 加 伴 随 着 围术 期 并 发 症
关 键 词 ： 补 液 疗 法 ；手 术 期 间 ；血 流 动 力 学 中 图分 类 号 ： Ｒ ４ ５ ９ ． ３ ； Ｒ８ ２ ６ ． ２ ６ ； Ｒ ４ ７ ３ ． ６ ； Ｒ ３ ３ １ ． ３
Ｏ ３ ０１ ８ ９ － ０ ６
文献 标识码 ： Ａ
文 章编 号： １ ６ ７ ２ — ４ １ ９ ４ （ ２ ０ １ ３ ）
能影 响到其 他脏 器 功能 。 １ ９ ８ ８年 ， Ｓ ｈ ｏ ｅ ｍａ ｋ ｅ ｒ 等首 先 提 出 围术期 理 想循 环 状态 的概 念ｌ ５ ］ ， 其 在 围术 期 高危 患者 中使 用 液体 负 荷或 联合 使用 多 巴 酚 丁胺 ， 将心脏指数（ Ｃ Ｉ ） 和 氧 供 指数 （ Ｄ Ｏ Ｉ ） 提 高至 超 常值 ， 发 现 可 显著 减 少 住 院 时 间和 死亡 率 。超常 值为 ： Ｃ Ｉ 超过 ４ ． ５ Ｌ・ ｍｉ ｎ ・ ｍ＿ 。 ， Ｄ Ｏ２ Ｉ 超过 ６ ５ ０ ｍＬ・ ｍｉ ｎ ・ｍ～。随 后 目标 导 向治疗 的 理 念 被 引 入 了许 多 围术 期 液 体 管 理 的 研究 中 。近 年来 ， 随 着 临 床监 测 水 平 的不 断 提 高 和 完善 ， 通 过 液 体 负 荷 使 围术 期 血 流 动 力 学 参 数 ［ 如
目标导向液体治疗临床新进展
管测量混合 静脉血液饱和度 ， 输液使其 Ｓ Ｏ ６ ％ ， ｖ ＞ ０ 结果 发现肠 道吻合 口周围组织氧分 压各 组有 统计学 差异 ， 目标 导 向羟乙基
淀粉 组 为 ２ ５ ， ４ ％ 目标 导 向 乳 酸 林 格 液 组 为 １７ ， 酸 林 格 液 ４％ 乳
组仅 为 ｌ６ ， 明 Ｇ Ｆ＇ ％ 表 １ Ｐ Ｉ可提 高小 肠黏膜 的 氧分 压 ， 好 的微 更 循 环灌 注 、 组织氧合及更高 的代谢水平 。Ｖ ｎ ｅｎ等 对预计 …血 量 ＞ ０ ｌ 大型 手术 在经食 道 多 普勒 （ ｅｏ ｈｇａ Ｄ ｐ ｌ ， ５ ０ｍ 的 Ｏ ｓｐ ａｅｌ ｏ ｐ ｒ ｅ Ｏ 监 测 下 术 中 采 用 血 浆 扩 容维 持 最 大 Ｓ 与 常 规 液 体 治 疗 进 Ｄ） Ｖ
及 Ｈ ｈｂａｄ等 为 腹 部 手 术 的 实 验 猪 实 施 Ｇ Ｆ 用 肺 动 脉 导 ｉｅ ｒ ｎ Ｐ Ｔ，
有效 Ｉ容量 ， 仃 Ｌ 保证 微循环 灌注 和组织氧 供 ， 又可避 免组织 水肿 ，
减 少 发 症 ， 短 住 院 天 数 。但 各 种 研 究 中 达 到 目标 所 采 用 的 缩 评估指标 、 测方 法 、 监 实施方案 、 液体治疗 种类各不 相同 ， 文就 本 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 内外 最 新 的研 究 成 果 作 一 综 述 。
微 循 环 ， 少 胃肠 道并 发症 ， 快 恢 复 等 。 减 加 四、 Ｄ Ｇ Ｔ使 用 的液 体 种 类
量 监护仪 ， 留置颈 内静脉 或锁 骨下静脉及 股动脉 导管 ， 深静 需 经 脉 导管快速推注冰盐水 ， Ｐｃｏ 南 ｉ 动脉导管测量 动脉 管 内温度 ｃ 的变化 ， 测得 Ｓ 方法也 属有 创 ， 律失 常时 南 于动脉 波形 不 Ｖ 心 规则 可导致 其测定值的不准确 ， 相对复杂 ， 造价也 较高 。经食 道 超声心 动图测 定降主 动脉单 位时 间的 血流量 即心 排量 ， 此方 法 无创 ， 而且有 研究 报道 经食道 超声 心动 图与 Ｓ ａ ． ａｚ 定 ｗ ｎＧ ｎ 测
危重患者的液体管理
危重患者的液体管理在医疗实践中，液体管理是危重患者治疗的重要环节之一。
危重患者的液体管理需要仔细控制液体的输注量和类型，以维持患者的血流动力学稳定，促进组织灌注，并保证生命体征的正常。
I. 液体管理的原则危重患者的液体管理需要遵循以下原则：1. 个体化：根据每个患者的具体情况制定液体管理计划，包括评估体液丢失量、估计预期输注量和调整管路应用率。
2. 目标导向：根据患者的具体情况设定液体管理目标，如心率、血压、尿量等指标，以确保患者的血流动力学处于理想状态。
3. 安全性：慎重选择适宜的液体类型，避免使用过多的盐水或输注过快，以减少不必要的并发症的发生。
4. 监测评估：密切监测患者的血流动力学变化，如血压、心率、中心静脉压等，及时调整液体管理方案。
II. 液体类型的选择在危重患者的液体管理中，常用的液体类型包括晶体液和胶体液。
1. 晶体液：晶体液通常是指含有无机盐类和葡萄糖的液体，如生理盐水、林格液等。
晶体液主要通过胃肠道和外周静脉输注给予患者，可用于补充体液丢失和保持血容量。
2. 胶体液：胶体液是由胶体颗粒悬浮在溶液中形成的液体。
主要有天冬氨酸、明胶、白蛋白等。
胶体液可提供胶体渗透压，增加血浆胶体渗透压，从而增加有效循环血容量。
III. 液体管理的方法危重患者的液体管理可以通过以下方法进行：1. 输液：根据液体管理计划，通过静脉输液给予患者适当的液体量和类型。
注意输液速度的控制，避免过快或过多。
2. 减少液体丢失：积极处理因感染、出血、呕吐等引起的液体丢失，及时纠正水电解负平衡。
3. 监测尿量：监测患者的尿量变化，可以了解患者的肾功能和液体平衡情况。
输液量和尿量之间需要保持动态平衡。
IV. 液体管理的时机在危重患者的治疗中，液体管理的时机需要依据患者的具体情况进行判断。
1. 急性期：在急性期，如创伤、手术后等，液体管理旨在维持循环血容量，提高氧传递，促进组织灌注。
2. 恢复期：在患者恢复期，液体管理旨在纠正水电解负平衡并避免过度液体负荷。
液体复苏原则
液体复苏原则
液体复苏原则是指在临床上进行液体复苏治疗时应遵循的一些基本原则。
以下是一些常见的液体复苏原则：
1.个体化治疗：根据患者的具体情况，包括病情、年龄、基础健康状况等，量身定制液体复苏方案。
不同患者可能需要不同类型和量的液体。
2.目标导向治疗：制定明确的治疗目标，根据患者的病情和血流动力学参数，如血压、心率、尿量等，来调整液体复苏方案，以实现治疗目标。
3.早期复苏：在液体复苏治疗中，早期干预非常重要，尽早给予液体进行复苏，以防止休克的进一步发展。
4.限制性液体复苏：避免过度使用液体，以免增加组织水肿和心肺负荷。
限制性液体复苏旨在维持足够的循环平衡，而不是过度液体负荷。
5.监测和评估：密切监测患者的血流动力学指标、尿量和其他临床指标，及时评估液体复苏的效果，调整治疗方案。
6.个体化评估：在液体复苏治疗中需要综合评估多个方面的指标，包括循环系统、肾脏功能、心脏功能等，以确定最佳液体复苏方案。
7.药物治疗辅助：在某些情况下，可能需要结合使用药物来辅助液体复苏治疗，如血管活性药物、血液凝固药物等。
总的来说，液体复苏原则旨在根据患者个体化情况和病情发展阶段，合理使用液体复苏治疗，以提高治疗效果，减少并发症发生。
液体管理的现代指标
液体管理的现代指标摘要：一、引言二、液体管理的现代概念1.液体管理的定义2.液体管理的重要性三、现代液体管理指标1.晶体液与胶体液的比例2.液体平衡3.静脉输液的速度与量4.营养支持的液体管理四、液体管理在临床应用中的挑战1.患者个体差异2.医源性因素五、现代液体管理策略1.目标导向的液体管理2.智能化液体管理技术3.患者教育与沟通六、总结正文：一、引言液体管理是临床治疗的重要组成部分，涉及维持患者的水平衡、营养状态以及电解质平衡等方面。
随着医学科学的进步，液体管理的理念和手段也在不断发展和完善。
本文将探讨液体管理的现代指标及其在临床应用中的挑战和策略。
二、液体管理的现代概念1.液体管理的定义：液体管理是指通过监测、评估和调整患者的液体摄入和排泄，以达到维持患者生理功能稳定的目的。
2.液体管理的重要性：合理的液体管理可以改善患者的生命体征、促进伤口愈合、降低并发症发生率，从而提高治疗效果和患者生活质量。
三、现代液体管理指标1.晶体液与胶体液的比例：晶体液和胶体液是临床常用的两种液体类型，二者在维持患者生理功能方面各有侧重。
现代液体管理要求根据患者具体病情和生理需求，合理调整晶体液与胶体液的比例。
2.液体平衡：液体平衡是指患者的液体摄入与排泄达到动态平衡，是液体管理的核心目标。
现代液体管理要求密切关注患者的出入量，确保液体平衡的稳定。
3.静脉输液的速度与量：静脉输液是液体管理的重要手段，其速度和量需要根据患者病情和生理需求进行调整。
过快或过量的输液可能会导致循环超负荷等不良反应。
4.营养支持的液体管理：营养支持对于患者的康复至关重要。
现代液体管理要求在营养支持过程中，充分考虑液体摄入对患者生理功能的影响，确保营养液体的安全、有效。
四、液体管理在临床应用中的挑战1.患者个体差异：患者的年龄、性别、体重、基础疾病等因素会影响液体管理的效果。
因此，在临床实践中，需要针对患者个体差异，调整液体管理策略。
2.医源性因素：不合理或错误的液体管理可能导致患者的病情恶化，甚至引发医疗纠纷。
围术期目标导向液体治疗
围术期目标导向液体治疗 进展与争议
目标导向液体治疗
一、GDT策略回顾
•GDT概念
二、GDT研究进展
• 心脏手术
三、GDT争议探讨
• GDT有效性
•GDT历史起源
•GDT核心原则 •GDT决策指标
• 非心脏手术
• rit Care. 2009;13(3):211.
上海新华医院
传统指标CVP与PAWP
Chest. 2008 Jul;134(1):172-8. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. Lancet. 2005 Aug 6-12;366(9484):472-7.
上海新华医院
GDT核心
GDT从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期……
Chest. 1992 Jul;102(1):208-15.
GDT核心：氧供需平衡，维持组织灌注、器官功能
上海新华医院
小结1
GDT的概念从提出至今已经有二十年的时间 以科学的、经过验证的参数指导临床治疗 从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期 维持氧供需平衡，维持组织灌注、保证器官功能
Anesth Analg. 2011 Jun;112(6):1392-402.
上海新华医院
动脉波形描记
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Jun;22(3):388-93.
Blant-Altman表明Vigileo监测的CO同PAC具有较好一致性
上海新华医院
PiCCO-GDT降低正性肌力/缩血管药物用量
Vigileo-GDT降低液体和正性肌力药物用量
目标导向液体容量治疗及进展
03 目标导向液体容量治疗的 方法
动态监测指标
中心静脉压（CVP）
反映右心前负荷，有助于评估 血容量状态。
脉搏率、血压和毛细血管 再充盈时间
可反映循环血量和血管内容量 。
尿量
可反映肾脏灌注和循环血量。
混合静脉氧饱和度 （SvO₂）
可反映心输出量和组织氧合状 态。
液体选择与输注速度
01
根据患者的病情和需要，选择合 适的晶体液或胶体液进行输注。
未来发展方向
探索新的评估方法
研究更为准确、便捷的评估手段，以便更准确地评估患者容量状 态。
强化个体化治疗
深入研究患者生理、病理特点，制定更为精细的个体化治疗方案。
发展智能化监控系统
利用信息技术和人工智能技术，开发智能化监控系统，实时监测 患者容量状态并自动调整治疗方案。
对临床实践的影响与启示
提高治疗效果
02
根据动态监测指标调整输注速度 ，以维持适当的血容量和组织灌 注。
个体化治疗策略
根据患者的年龄、体重、基础疾病和 生理状态等因素，制定个体化的治疗 策略。
根据患者的反应和监测指标，及时调 整治疗方案，确保治疗效果。
04 目标导向液体容量治疗的 研究进展
临床研究进展
1 2 3
临床应用范围扩大
目标导向液体容量治疗在临床实践中得到了广泛 应用，不仅限于重症监护病房，还扩展到了普通 病房和门诊患者。
和分子水平上探讨了其对机体生理功能的影响。
动物模型研究
02
通过建立动物模型，模拟人类疾病状态下的液体需求和容量状
态，为临床实践提供理论支持和实践依据。
药物作用机制研究
03
对一些常用的治疗药物的作用机制进行了深入研究，以提高药
目标导向的液体治疗
停止静脉输液（天） 6.0（4.8 – 6.3） 4.0（3.8 – 4.0）
2
0.001
恢复固体食物（天） 6.5（5.5 – 7.0） 4.0（4.0 – 4.3）
2
0.002
术后住院时间（天） 9.0（7.8–14.3） 6.0（5.0 – 7.0）
3
0.001
主张限制输液者的观点（3）
Example: Abdominal hypertension
主张限制输液者的观点（1）
20 例正常的病人，行大肠手术 分组
Î 标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） Î 限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS）
比较终点
Î 体重、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ量、电解质、胃肠动力和其它并发症
病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低
Î 心、肺并发症 7% vs 24% Î 组织愈合并发症 16% vs 31% Î 死亡率 0 vs 4.7%
结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.
目标导向液体治疗
压力记录分析法指导的目标导向液体治疗失血性休克兔的效果
武警医学 2020 年 12 月 第 31 卷 第 12 期 MeBJChinPAP, Vol. 31, No. 12, December,2020
压力记录分析法指导的目标导向液体治疗失血性 休克兔的效果
刘晓梅1，马丽1，董兰2
【摘要】 目的 探讨压力记录分析法(pressure recording analytical method,PRAM)指导的目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy,GDFT"对失血性休克兔的效果。方法 建立失血性休克兔模型40只，随机分为两组，每组20只。试验组(G组) 以PRAM指导失血性休克兔的液体治疗，对照组(C组)以传统静态参数指导液体治疗$记录两组液体治疗期间液体总入量、 晶体液入量、胶体液入量、自体血输入量、尿量、血管活性药物的使用情况、动物死亡数量，并记录造模前(T)、失血性休克时 (T)、液体治疗30 min ( T2 "、液体治疗60 min( T+ "、液体治疗90 min( T("时的血流动力学指标及血气分析数值。结果 与 C组比较,G组液体总入量、晶体液入量及自体血输入量减少，胶体液入量及尿量增多，差异有统计学意义(!<0.05)o T2-T+ 时间点,G组MAP明显高于C组,HR明显低于C组，差异有统计学意义(P <0.05)。各组T2-T(时点MAP及HR均显著高于 T时点;T2 &+时点，MAP均显著低于T。时点，HR均显著高于T。时点(P<0.05)o与C组比较，G组T2-T+时间点Pa(X、BE 明显增高，pH、PaC(X、Lao显著降低$ T时点两组Pa(X、pH、BE均较T。时点显著降低，PaC(X、Lao较T。时点显著升高(P< 0.05) ;T2-T(时点，两组PaO2、pH、BE与T时点相比均有逐步升高，PaC(X、Loc均逐步下降也工 时点各指标与T。相比差异 有统计学意义(P <0. 05)$结论PRAM指导的GDFT能够改善血流动力学状况、纠正代谢性酸中毒，优化液体输入量和液体 配比、减少自体血的输入，比传统液体治疗方案更有优势$
ecmo的液体管理策略
ecmo的液体管理策略
ECMO（ 体外膜氧合）是一种重症患者危急情况下用于维持心脏或肺功能的治疗方法。
在ECMO治疗中，液体管理非常重要，液体管理策略旨在维持患者的循环稳定和体液平衡。
以下是一些常见的液体管理策略：
1.（目标导向的液体管理：
•根据患者的临床情况和监测指标，制定具体的目标，例如血压、心输出量、尿量等，以便调整液体管理策略。
2.（限制性液体管理策略：
•在ECMO治疗中，通常会采取限制性液体管理策略，即避免液体过度积聚。
通过控制液体输入，包括静脉输液、输血和输注血液制品等，以及促进液体的利尿排液。
3.（血容量监测和调节：
•定期监测患者的血容量状态，包括中心静脉压、肺动脉嵌顿压和血流动力学指标等，根据监测结果调整液体管理方案。
4.（维持适当的循环和灌注：
•保持适当的血流动力学和灌注，确保器官和组织获得足够的血液供应和氧合，同时避免循环不稳定和水肿。
5.（失血和凝血管理：
•针对可能的失血风险进行监测和处理，并确保患者凝血功能正常，以防止出现凝血功能障碍。
6.（个体化治疗：
•根据每个患者的特殊情况，如基础疾病、年龄、病情严重程度等，制定个性化的液体管理方案。
这些策略并非固定的，应根据患者的临床情况、监测结果和治疗反应进行调整。
ECMO治疗需要多学科团队合作，以有效管理患者的液体情况，同时监测和预防潜在的并发症。
围术期目标导向液体治疗PPT
开发新型监测技术
开发更加精确、实时的监测技术，以 提高围术期液体治疗的效果和安全性 。
06
结论
总结
围术期目标导向液体治疗是一种以病人为中心的 治疗方式，通过监测病人的生理指标和液体平衡 状态，调整输液量和速度，以维持病人正常的生 理功能和内环境稳定。
围术期目标导向液体治疗需要医生、护士和病人 之间的密切合作，共同制定治疗方案，并实时监 测和调整治疗方案。
病人应该积极配合医生和护士的治疗 方案，遵守治疗方案的要求，及时报 告不适症状和异常情况。
护士应该密切监测病人的生理指标和 液体平衡状态，及时发现异常情况并 报告医生进行处理。
医疗机构应该提供先进的监测设备和 技术，加强医护人员的培训和管理， 确保围术期目标导向液体治疗的顺利 实施和病人安全。
维持酸碱平衡
通过调节呼吸和药物治疗 ，保持血液酸碱度在正常 范围。
选择合适的液体和输注速率
根据治疗目标选择合适的液体
如晶体液、胶体液或血液制品等。
根据患者的病情和体重确定输注速率
一般从小剂量开始，逐渐增加输注速率以满足治疗需求。
监测和调整治疗方案
监测患者的生命体征
如心率、血压、呼吸等，以及实验室检查结果的变化。
围术期目标导向液体治疗可以减少不必要的输液 ，降低病人发生心肺疾病的风险，提高手术效果 和病人康复质量。
围术期目标导向液体治疗需要使用先进的监测设 备和技术，如中心静脉压监测、脉搏血氧饱和度 监测等，以确保准确监测病人的生理指标和液体 平衡状态。
对临床实践的建议
医生应该根据病人的具体情况和手术 需求，制定个性化的围术期目标导向 液体治疗方案，并实时监测和调整治 疗方案。
。
实验室检查
进行血液和尿液的相关检查，以评 估患者的电解质和酸碱平衡状态。
目标导向的液体治疗(吴新海)
扩容利尿
血管活性药：去甲肾 上腺素或硝酸甘油
目标导向液体治疗（GDFT ）
目的：维持器官适度灌注
方法：参数监测指导输液，反馈模式
特点：个性化治疗
意义：容量治疗新理念，改善患者的转归
GDFT的临床效果
1985年-2010年研究预先目标化血流动力学管理的 29项RCT临床研究，4805例患者， 合并死亡率6.7%
∆SV ∆P
呼吸导致每搏量的变化可判断 当前所处FS曲线的具体位点
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
脉压变异（PPV）
Pulse Pessure=k.
Stroke Volume
arterial compliance
在动脉的顺应性无瞬间变化的条件下，一个 呼吸周期中PP的变化可以反应SV的变化
图1 两组患者的Kaplan-Meier生存率分析
Intensive Care Med (2010) 36:1327–1332
根据患者28天后是否存在严重并发症随机分组的生存率分析：a 任何并发症 b 心脏并发症 c 呼吸系统并发症 d肾脏并发症
随机分组28天后两组之间的生存率分析
围术期GDFT的实施
液体冲击法
10min内给予200ml液体冲击， 观察SV的变化，如SV迅速升高 超过10%；重复液体冲击直到 SV的升高<10%，此时病人的每 博量即为最大SV
围术期GDFT的实施
液体反应法（ fluid responsiveness strategy）
通过测定可反映SV变化的其他血流动力学指标对液体负荷 的反应实现GDFT的方法，如机械通气周期动脉脉压的变化 （△PP）、每博量变异度(SVV)、脉搏压变异度(PPV)
加速康复外科(ERAS)中的液体治疗
加速康复外科（ERAS）中的液体治疗加速康复外科（Enhance Recovery After Surgery, ERAS）的优化措施中，容量管理或称作液体治疗占有非常大的比重，其优与劣或好与坏，均在很大程度上影响着手术患者的康复，也即关系到ERAS实施的成与败。
优化的容量管理应贯穿于整个围术期，才会发挥其应有的良好效果。
其具体措施包括：1）避免不必的胃肠道准备，以避免造成容量不足及电解质紊乱；2）缩短术前禁饮时间，在术前2 h鼓励患者饮用含碳水化合物的饮品；3）术中实施个体化的目标导向液体治疗，针对每个个体的实际需求，进行个体化的液体输入，避免液体超负荷及液体不充分对机体造成的不良影响；此项措施为ERAS中液体治疗管理的核心内容，本文后续将展开讨论；4）手术后早期（术后第1天）即鼓励患者开始少量口服清流质，促进肠道功能的恢复等。
传统的液体治疗模式中，第三间隙丢失量被认为是液体治疗极其重要的一个部分。
由此，临床形成了所谓“开放式液体治疗”模式，以期充分满足机体循环容量的需求。
然而，后续诸多研究显示，此类开放式液体治疗模式，在某些机体可出现容量的超负荷及血管内静水压升高，导致心房利钠肽的释放。
利钠肽可破坏被覆于毛细血管内皮表面由多糖-蛋白复合物形成的绒毛层[1]。
此绒毛层在防止血管内液体外渗中，发挥着重要作用。
绒毛层的破坏和血管内静水压的升高，导致了组织水肿的发生，损害组织氧合，影响心、肺及胃肠道功能。
由此，有学者在临床提出了“限制性液体治疗”模式，否定手术中“第三间隙丢失”的存在，以生理需要和围术期显性丢失作为液体输入的依据，并给出单位时间、单位体重建议的液体输入量。
但过于严苛的液体输入，会导致循环容量的不足和组织灌注障碍，也是临床不良预后的重要原因。
而且，这种固定容量的液体治疗策略，未将一些个体化的病理生理差异考虑进去，以群体的数值贯于不同个体，在某些个体势必会造成容量状况的异常。
目标导向液体治疗（Goal-directed fluid therapy-GDFT）是目前公认较为科学的围术期容量管理方法，也是ERAS的重要组成部分。
目标导向液体治疗
目标导向液体治疗目标导向液体治疗是一种针对病人的液体治疗方法，旨在根据病人的特定需求和目标来制定液体治疗计划。
这种治疗方法的核心理念是根据病人的病情和治疗目标，精确计算并给予恰当的液体治疗，以提高治疗效果和病人的生存率。
目标导向液体治疗将液体管理视为一种个体化的治疗方法，强调根据病人的病情和治疗目标，精确计算和定制液体治疗计划。
一般而言，液体治疗的目标包括维持循环稳定、维持心脏和肺功能、改善肾功能和保护胃肠功能。
根据病人的具体情况，液体治疗的具体目标可能有所不同。
在目标导向液体治疗中，医生会根据病人的病情和治疗目标，采用一系列的临床评估工具和技术来确定液体治疗方案。
这些评估包括监测病人的体液平衡、血压、心排血指数、尿量等指标，以及评估病人的体重变化、呼吸频率、心率等情况。
通过对这些指标的评估和监测，医生可以了解病人的液体需求和状态，并据此制定液体治疗计划。
目标导向液体治疗的关键是根据病人的特定需求和目标，采取恰当的液体治疗措施。
例如，在维持循环稳定方面，医生可以通过输注血浆、胶体或盐水等来维持循环血容量和血压稳定；在维持心脏和肺功能方面，医生可以通过适当调整液体的输注速度和容量来减少心脏和肺水肿的风险；在改善肾功能方面，医生可以根据病人的尿量和血清肌酐等指标来调整液体的输注量和类型，以避免肾功能恶化；在保护胃肠功能方面，医生可以通过调整液体的输注速度和类型，以减少胃肠黏膜的损伤和风险。
目标导向液体治疗可以帮助医生更加精确和有效地管理病人的液体状态，提高治疗效果和病人的生存率。
然而，这种治疗方法也有一些局限性，比如依赖于临床评估的准确性和医生的经验水平，还有可能存在液体过多或过少的风险。
因此，在实施目标导向液体治疗时，医生需要充分了解病人的病情和治疗目标，并密切监测病人的液体状态和反应，以避免潜在的风险和并发症。
目标导向液体治疗在胃肠外科ERAS术中容量管理的应用
目标导向液体治疗在胃肠外科ERAS术中容量管理的应用发布时间：2021-10-19T08:11:53.883Z 来源：《健康世界》2021年16期作者：蒋鸿元[导读] 目的：分析胃肠外科ERAS术容量管理中GD-FT（目标导向液体治疗）的应用效果。
蒋鸿元乐山市人民医院，四川乐山614000摘要：目的：分析胃肠外科ERAS术容量管理中GD-FT（目标导向液体治疗）的应用效果。
方法：胃肠外科ERAS术患者取样37例，皆为我院2020年01月至2020年12月接诊，术中皆应用目标导向液体治疗法，通过监测SVV（每搏量变异度）、SV（每搏量）、CI（心脏指数）、CO（心输出量）指标指导液体治疗，观察术中不同时间段患者SVV、SV、CI、CO、HR（心率）、MAP（平均动脉压）变化，记录手术时间，观察术中液体平衡情况和术后恢复情况。
结果：SVV在T3时达到峰值，与T1、T2、T4、T5时相比差异明显，P＜0.05。
SV在T2至T4期间呈上升趋势，T2与T4对比差异明显，P＜0.05。
CI无明显变化，CO在T2至T5阶段明显升高，P＜0.05。
HR在T1至T2阶段降低，在T3至T4阶段升高，P＞0.05。
MAP在T1至T5阶段升高，T1与T5时对比差异明显，P＜0.05。
结论：在胃肠外科ERAS术容量管理中应用目标导向液体治疗可取得理想术中容量管理效果，促进术后恢复，值得借鉴。
关键词：容量管理；平均动脉压；手术时间 Application of goal-directed liquid therapy in volume management of ERAS in gastrointestinal surgery Jiang HongyuanLeshan City People's Hospital, Leshan, Sichuan 614,000 Abstract: Objective: To analyze the application effect of GD-FT(goal-oriented liquid treatment in ERAS volume management of gastrointestinal surgery).Methods: 37 patients with gastrointestinal ERAS, all from January 2020 to December 2020, target-oriented liquid treatment method, by monitoring SVV(per beat), SV(per beat), CI(heart index), CO(heart output) guide fluid treatment, observe patient SVV, SV, CI, CO, HR(heart rate), MAP(mean arterial pressure), record operation time, observe intraoperative fluid balance and postoperative recovery.Results: SVV peaked at T3 versus T1, T2, T4, T5, with P<0.05. SV showed an upward trend between T2 and T4, with significant differences between T2 and T4, and P<0.05. No significant change in CI, CO was significantly increased in the T2 to T5 stages, with P<0.05. HR decreased in T1 to T2, increased in T3 to T4, and P> 0.05. MAP was elevated in the T1 to T5 stages, with significant differences between T1 and T5, and P<0.05. Conclusion: The application of goal-oriented liquid treatment in ERAS capacity management of gastrointestinal surgery can achieve ideal capacity management effect and promote postoperative recovery.Key words: volume management; mean arterial pressure; operation time 胃肠外科患者ERAS术中若存在液体过少、心功能不全的情况[1]，可能会造成器官灌注不足，液体过多则可导致组织水肿，不利于顺利实施手术操作[2]，故此，需配合有效术中容量管理措施加以干预，实现液体出入“零平衡”的麻醉管理目标，改善患者预后，本研究结合37例样本资料，观察分析了胃肠外科ERAS术容量管理中GD-FT的应用效果。
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开放输液组术后肺功能和 运动能力都明显优于限制 输液组
Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 2004, 240(5): 892-899.
细胞外 液减少
用晶体液补充第三间隙液体的丢失
液体治疗的基本策略（3）
1. 生理需要量：晶体液 2. 术前液体丧失量：晶体液 3. 液体再分布：晶体液 4. 麻醉后血管扩张：晶体液或（和）胶体液 5. 术中失血：晶体液、胶体液和血制品
是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？
主张限制输液者认为
避免大量的液体进入组织间隙 降低心肺并发症及伤口感染发生率 加速胃肠道功能的恢复 缩短住院时间 降低并发症的发生率与死亡率
病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低
Î 心、肺并发症 7% vs 24% Î 组织愈合并发症 16% vs 31% Î 死亡率 0 vs 4.7%
结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.
停止静脉输液（天） 6.0（4.8 – 6.3） 4.0（3.8 – 4.0）
2
0.001
恢复固体食物（天） 6.5（5.5 – 7.0） 4.0（4.0 – 4.3）
2
0.002
术后住院时间（天） 9.0（7.8–14.3） 6.0（5.0 – 7.0）
3
0.001
主张限制输液者的观点（3）
目标导向液体治疗
Goal - directed fluid therapy
复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲
液体治疗的基本策略（1）
Moore（1959）
外科 创伤
应激 反应
应激 激素↑
水钠 潴留
围手术期应当限制液体输入
液体治疗的基本策略（2）
Shires（1961）
第三 间隙
?
大手术
液体 转移
Holte K, et al. Ann Surg, 2004; 240: 892 Ali SZ, et al. Anaesthesia, 2003, 58, 775–803
支持开放输液者的观点
48例 ASA 1-2级病人，接受LC手术 分成开放输液和限制输液组
Î 开放 40 ml/kg LR Î 限制 15 ml/kg LR
观察指标
Î 呼吸、运动能力、心血管激素反应、疼痛、恶心和 呕吐、康复和住院时间
Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 2004, 240(5): 892-899.
Example: Abdominal hypertension
主张限制输液者的观点（1）
20 例正常的病人，行大肠手术 分组
Î 标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） Î 限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS）
比较终点
Î 体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症
体重 静脉补液量
入液总量 尿钠排出量
两组固体和液体食物 排空时间比较
两组并发症和30天死亡人数比较
两组病人终点事件的比较
终点
标准组
限制组 差异 P值
首次肛门排气（天） 4.0（4.0 – 5.0） 3.0（2.0 – 3.0）
2
0.001
首次排便（天）
6.5（5.8 – 8.0） 4.0（3.0 – 4.0） 3 0.001
开放输液组术后进食早，手术当天符合出院标准和出 院人数明显大于限制输液组
Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(5): 892-899.
Lobo DN, et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359: 1812–18
Lobo DN, et al. Lancet 2002; 359: 1812–18 Joshห้องสมุดไป่ตู้ GP. Anesth Analg. 2005; 101: 601 Brandstrup B. Ann Surg. 2003; 238: 641 ~ 648
主张开放输液者认为
保证有效的组织灌注 术中循环稳定 术后恶心、呕吐减少 术后康复加速……
然而，术中输液过多可以导致组织水肿
临床液体治疗的最终目的是
Î 术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐 匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多引起的心 功能不全和外周组织水肿
Î 必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手 术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，器官 功能正常
Important perioperative aim: Avoidance of edema