脑出血大病历

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脑出血大病历

脑出血是一种严重的疾病，下面将详细描述脑出血的病历：患者信息：姓名：匿名性别：男年龄：47岁职业：务农住址：宜兴婚姻状况：已婚供史者：患者家人主诉：患者于13日上午9时许在工地干活时，突发左侧肢体无力，不能站立，左手不能持物，伴有头痛、恶心，但未吐出。

急来我院急诊。

现病史：患者一小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体偏瘫，并伴有头痛、恶心等症状。

患者在出现脑出血后半小时之内，即可出现单侧的面瘫、言语不清、肢体无力、偏侧的凝视等等，甚至意识水平状态会从嗜睡逐渐进展到昏睡，还有可能出现不同程度的昏迷情况。

既往史：患者有高血压病史，但未规律服药治疗。

否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。

无外伤、手术及输血史。

个人史：患者长期居住于宜兴，无外地久居史。

平素体健，无特殊嗜好。

否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史：患者父母健在，否认家族中有类似疾病史及遗传性疾病史。

体格检查：患者神志清楚，精神萎靡，言语欠清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，肌张力减低，腱反射减弱，左侧巴氏征阳性。

余无异常发现。

辅助检查：头颅CT检查示右侧基底节区脑出血，量约30ml。

实验室检查：血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质等均未见明显异常。

诊断：脑出血（右侧基底节区）高血压病3级（极高危）治疗经过：患者入院后给予卧床休息、吸氧、心电监护等一般治疗。

同时给予甘露醇降颅压、尼莫地平改善脑循环、奥拉西坦促进神经功能恢复等药物治疗。

经过积极治疗，患者病情逐渐稳定，左侧肢体肌力恢复至3级，头痛、恶心等症状消失。

住院期间未出现并发症及不良反应。

住院15天后，患者病情稳定出院。

出院时患者神志清楚，精神可，言语清晰，左侧鼻唇沟变浅消失，伸舌居中，左侧肢体肌力4级+，肌张力正常，腱反射正常，左侧巴氏征阴性。

余无异常发现。

医嘱继续口服降压药物控制血压并定期复查头颅CT等检查以观察病情变化。

同时加强康复锻炼促进神经功能恢复。

随访半年患者未再出现类似症状发作且生活自理能力良好。

(完整版)脑出血大病历

姓名：xxx 性别：女年龄：61 科别：神内病区：一床号：30 病案：xxxx 姓名：xxxx 病史陈述者：患者女儿性别：女通讯处：xxxxxxxxxxx年龄：61 岁家庭通讯地址：xxxxxxxx籍贯：河北省蠡县亲属姓名：xxxx民族：汉族通讯处：xxxxxxxxxx职业：农民入院日期：2013 年 3 月11 日12 时00 分婚姻状况：已婚病史采集：2013 年 3 月11 日12 时10 分主诉：头晕伴恶心呕吐 3 天现病史：患者缘于 3 天前骑车时突然出现头晕，摔倒在地，出现意识不清, 为一过性，几分钟后被家人叫醒，可回忆当时情况，患者头晕持续不能缓解，伴有视物旋转，不敢睁眼，自觉天旋地转，伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，不伴有头痛，无耳鸣，耳聋，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体活动及感觉障碍，无肢体抽搐，急就诊于当地医院，查头C（T 2013-3-8 河北省蠡县医院）示：右小脑出血，第四脑室受压。

给予输液治疗（具体不详），患者未再出现呕吐，头晕症状未见明显改善，为求进一步诊治遂来我院。

自发病以来，精神欠佳，饮食量少，睡眠尚充足，保留导尿，未见大便，体重无明显变化。

既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。

既往史：既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。

否认肝炎、结核病史及密切接触史。

否认手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘及毒物接触史，否认性病及冶游史，24 岁结婚，育有 1 女2 子，配偶及子女体健。

月经史：18 3-5/30 46,无痛经史。

家族史：否认家族中其它类似病史，否认传染病史及遗传病史。

体格检查T36.3 ℃P60 次／分R19 次／分Bp183 /108 mmHg 发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。

全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。

表浅淋巴结未触及。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

神经内科入院病历(脑出血)

史.
体格检查
T36.60°P90/minR20/minBP180/100mmHg
发育正常，营养中等。神志清，精神萎靡，半坐卧位,呼吸急促,查体尚合作。全身皮
肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双瞳孔对光反射、调节反
射及辐辏反射存在，耳无脓性分泌物。鼻通气良好.口唇轻度发绀,扁桃体不大，咽无充血,
150～170/90～105mmHg，预防接种史随当地。无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史,无外伤、
手术、输血及药物过敏史.
个人史、月经婚育史:生于原籍，无外地久居史.有饮酒嗜好。有吸烟史20余年,吸烟
指数大于20支/d。偶饮白酒少量。23岁结婚，妻健在，夫妻关系和睦。1子1女身体健康。
家族史：父亲于10年前因“胃癌”去世。母亲及一兄患有高血压,否认有家族性遗传病
软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠、外
生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾.
神经专科检查
专科情况:意识清楚，记忆力、计算力、定向力及理解力粗测正常,反应力稍迟钝，轻
度运动性失语,嗅觉正常.右眼底视乳头边缘清，左眼底视乳头边缘稍模糊，双眼底动脉变
伸舌居中。颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，未触
及胸膜摩擦感及握雪音，叩诊呈轻音,双肺呼吸音稍低,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起，
心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外约1.5cm,无心包摩擦感，心界叩诊向左稍扩大，心率
90/min，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平
脑脊液（CSF）：
CT或MRI:
超声：
其他：
初步诊断：

中医脑出血康复病历

中医脑出血康复病历患者基本信息：姓名：李某性别：女年龄：58岁职业：退休主诉：患者李某于2021年1月15日因突发剧烈头痛、恶心呕吐被家人紧急送往我院急诊科就诊。

患者自述头痛伴有失眠、食欲不振，且伴有四肢无力、反应迟钝等症状。

现病史：患者突发头痛、恶心呕吐伴有四肢无力、反应迟钝等症状。

家人立即将其送至我院急诊科就诊。

经过详细询问病史，患者平时体质较弱，多年来有高血压病史，长期未进行规范治疗。

在入院前一周，患者有头晕、乏力等不适症状，并出现了数次晕厥。

患者家属对其病情非常担忧，因此迅速将其送往我院就诊。

既往史：患者患有高血压病史，未定期进行规范治疗。

无其他明显疾病史。

个人史：患者平时生活规律，饮食清淡，无熬夜、酗酒等不良生活习惯。

长期从事家务劳动，体力适中。

体格检查：患者入院时神志不清，四肢无力，语言含糊，颅内压增高征象阳性。

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压170/100mmHg。

辅助检查：1. 头颅MRI：显示左侧脑出血，呈高信号，脑室受压。

2. 颅内压监测：显示颅内压升高，需立即减压治疗。

诊断：1. 脑出血：左侧脑出血，颅内压升高。

2. 高血压病：长期未进行规范治疗，导致脑出血。

治疗过程：1. 神经外科会诊：患者被神经外科会诊后，决定立即进行紧急手术减压治疗。

手术过程顺利，患者成功减压，脑出血得到控制。

2. 中医药康复治疗：术后患者转入中医康复科进行中医药康复治疗。

治疗方案包括中药内服和中医针灸疗法。

中药方由中医师根据患者体质和病情特点调配，以活血化瘀、祛湿化痰为主，辅以清热解毒，调整气血平衡。

针灸疗法主要针对患者的症状进行治疗，如头痛、失眠等，通过针刺相应的穴位，调节气血流通，促进康复。

3. 康复训练：患者在康复科进行康复训练，包括物理治疗、言语治疗和职业治疗等。

物理治疗主要通过肌肉力量训练、平衡训练等恢复患者四肢功能；言语治疗通过语言训练、吞咽训练等恢复患者言语能力；职业治疗通过日常生活技能训练，帮助患者尽快独立完成日常生活活动。

脑出血大病历

脑出血大病历基本情况•姓名：张三•年龄：55岁•性别：男•就诊日期：2021年7月1日•主治医师：李四病史现病史患者于2021年6月30日下午感到头疼、头昏、呕吐，意识逐渐模糊，家属发现后立即将患者送到我院急诊科就诊。

急诊科医师对患者进行了详细的检查和评估，初步考虑为脑血管病变可能性较大，依据CT及脑血流图检查结果确认为脑出血。

既往史患者无心脑血管病史、无糖尿病、高血压及其他慢性病史，饮食、睡眠、压力等方面均无异常。

个人史患者有长期抽烟史，经询问得知每天吸烟30支左右，有时会过量饮酒。

在此也提醒患者及家属注意控制烟酒摄入量。

体格检查体重81kg血压140/90mmHg心率80次/分神经系统检查患者神志不清，昏迷程度为GCS 7分。

双侧瞳孔大小、光反射、对称性均正常。

肢体肌力检查，双上肢肌力Ⅰ级，双下肢肌力Ⅰ级，Babinski阳性。

治疗方案辅助治疗患者于急诊科留置了导尿管，并给予头颅CT、脑血管造影检查。

针对患者出血量较大，颅内压较高，紧急使用药物降压、降颅内压情况，予以头颅加压、脱水等治疗，辅助减轻患者头痛、呕吐症状。

整体治疗根据患者病情，进一步入院治疗。

采用神经内科治疗方案，由主管医师李四实行干预治疗，根据患者神志、出血量等情况给予神经可能的保护性治疗。

随访情况二次随访（2021年7月10日）患者意识清晰，少量偏瘫，双下肢肌力Ⅱ级。

脑部CT检查显示出血灶吸收，局部脑组织轻度萎缩。

今后将持续观察和治疗，避免加重患者病情和复发。

本次随访患者出血已得到较好的控制，生命体征平稳，神志清楚，但仍需进一步治疗和观察，确保患者病情稳定，避免加重和复发。

为了维持患者健康，建议患者及其家属合理安排生活、保持良好的心态，避免压力过大和过度疲劳，坚持规律作息、适量运动，合理饮食、控制烟酒。

当然，每次随访时，医师都要做好相应的评估，让患者及时得到科学的治疗。

脑出血病历

脑出血病历好地符合您的需求】病例：脑出血导致左侧肢体偏瘫该患者为47岁的男性，职业为农民，无工作单位，目前暂住宜兴。

患者已婚，由其家人提供病史。

他的主诉是急起左侧肢体偏瘫，已持续一小时。

患者一小时前突然出现左侧肢体偏瘫，跌倒在地。

他被送往医院就诊，检查结果显示他的血压为170/130mmHg，腋温为36.3℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分。

头颅CT检查显示右侧外囊区出血。

在病程中，患者还出现口齿含糊、精神萎靡等症状。

患者有多年的高血压史，但服药史不详，也没有进行正规的血压监测。

他有吸烟史，但没有其他不良史。

患者的家族中有高血压病史。

在体格检查中，患者神志清楚，应答切题，但口齿含糊，需要被动体位。

双侧瞳孔等大等圆，直径0.25mm，对光反应，眼球右侧凝视。

右侧肌力基本正常，左上肢肌力级，下肢肌力Ⅱ级。

跟、膝腱反射存在，左侧巴彬斯基征阳性。

克氏征阴性。

患者的入院诊断为脑出血和高血压Ⅰ级（极高危）。

护理诊断包括生活自理缺陷与脑出血所致偏瘫有关、肢体功能障碍与脑出血所致共济失调、偏瘫有关、有发生褥疮的危险与长期卧床有关、潜在并发症：脑疝与脑水肿有关、恐惧与担心疾病预后有关。

为了治疗患者，我们采取了一系列护理措施。

这些措施包括一般护理，如绝对卧床休息、避免搬动、头部抬高30°、保持静脉补液通畅等；严密观察，如严密观察生命体征变化、神志瞳孔变化等；保持肢体功能，如用软枕垫起双下肢、每日做关节运动和肌肉按摩等；以及心理护理，如耐心解释病情病因、治疗措施、预后情况、鼓励病人及家属参与康复锻炼等。

以上是我们对该患者的护理措施，希望能够帮助他尽快康复。

脑出血病例

2.保持功能位保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高15~30度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。
病程记录 2015-02-20 15;36
现患者入院第5天，病情同前。查体：血压140/90mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧3.0mm，右侧3.0mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。
病程记录 2015-02-25 12:17
患者入院第9天，病情大致同前，神志仍昏迷，GCS7分，鼻饲，留置导尿中。血气分析示pH7.45，Pco2 45mmHg， pO2 94mmHg，Na+ 134mmol/L, K+ 4.1mmol/L， Ca2+ 1.15mmol/L, Glu 7.8mmol/L， Lac 0.6mmol/L, Hct 39%， HCO3- 31.3mmol/L。近期复查头部CT。
病程记录
病程记录 2015-02-18 15:58
患者病情同前，查体：血压130/90mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧2.5mm，右侧2.5mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。血气分析示pH7.40，Pco2 48mmHg， pO2 116mmHg，Na+ 142mmol/L, K+3.6mmol/L， Ca2+ 1.18mmol/L, Glu 7.1mmol/L， Lac 0.6mmol/L, Hct 40%， HCO3- 29.7mmol/L。

急性脑出血病历模板范文

急性脑出血病历模板范文英文回答：Acute cerebral hemorrhage, also known as acute stroke, is a medical condition characterized by bleeding in the brain. It is a serious and life-threatening condition that requires immediate medical attention.In my case, I experienced sudden and severe headache, along with weakness and numbness on one side of my body. I also had difficulty speaking and understanding others. These symptoms are common in acute cerebral hemorrhage and are caused by the bleeding in the brain, which puts pressure on the surrounding tissues and disrupts their normal function.Upon arrival at the hospital, the medical team performed a series of tests to confirm the diagnosis. They conducted a physical examination, including checking my blood pressure and neurological assessment. They alsoordered a CT scan to visualize the bleeding in the brainand determine its location and extent.Once the diagnosis was confirmed, the medical team immediately started the treatment. They administered medication to control my blood pressure and prevent further bleeding. They also monitored my vital signs closely and provided supportive care to ensure my comfort and stability.During my hospital stay, I received physical therapyand speech therapy to regain my strength and improve my communication skills. The medical team also provided education and support to me and my family, explaining the importance of lifestyle modifications and medication adherence to prevent future episodes.Overall, the treatment and care I received were excellent. The medical team was knowledgeable and compassionate, and they took the time to listen to my concerns and answer my questions. They made me feel comfortable and reassured throughout my recovery process.中文回答：急性脑出血，也被称为急性中风，是一种在脑部出血的医疗情况。

高血压脑出血病历

江津市中医院住院病案主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物 1次现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg 曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。

但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmH 之间。

2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT 示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。

心脑血管科床姓名：年龄：61 岁职业：民族：汉家庭地址或单位：入院时间：2/7/69Am 病史陈述者：患者本人问诊：性别：男婚况：已婚出生地：重庆江津国籍：中国住院号：病案号：邮政编码 402260病史采集时间：20/7/6 9Am 可靠成度：可靠发病节气：小暑前患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。

既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。

过敏史：否认食物、金属等过敏史。

其它情况：出生于江津，我院退休职工。

居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。

平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。

爱人及儿子、女儿均体健。

否认家族中有传染病史及遗传病史。

体格检查T 36.2o c P 92次/分R 18次/分BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。

全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。

浅表淋巴结未扪及肿大。

脑出血病历分析

脑出血病历分析【脑出血病历分析】1. 引言脑出血是一种严重危及生命的疾病，其突发性和高死亡率备受关注。

通过对某病例的脑出血病历进行分析，我们可以更好地理解这一疾病的发病机制、临床表现、诊断和治疗方法等诸多方面。

2. 病人信息及入院情况本次分析的病人是一位56岁的男性，他突然出现严重头痛、乏力和言语不清等症状，并在这些症状发作后不久被紧急送往医院。

病人无明显的既往病史，但有家族中的高血压病史。

3. 体征和初步检查结果病人入院时，出现明显的昏迷状态，血压升高，心跳加快，体温略高。

神经系统检查发现病人意识丧失，双眼视力减退，颅内压增高。

头颅CT检查显示了脑出血的高密度影像。

4. 诊断和进一步检查根据症状和初步检查结果，医生初步诊断为脑出血。

为了确定出血的原因以及出血范围的大小，进一步进行了脑磁共振成像（MRI）、脑血管造影和血液检查等检查。

MRI显示出血位于左侧大脑半球的深部，脑血管造影发现左侧中动脉瘤。

血液检查结果显示血小板减少，凝血功能异常。

5. 治疗和恢复过程在确诊为脑出血后，病人被转入神经外科重症监护室，进行紧急手术治疗。

手术采用了介入手术的方法，成功地修补了破裂的中动脉瘤，并停止了出血。

术后病人接受了积极的抗休克、脱水和减压治疗，并通过药物控制血压和凝血功能来降低再出血和并发症的风险。

经过数周的治疗和康复训练，病人逐渐苏醒，恢复了一定的生活自理能力。

6. 讨论与总结本病历的分析显示了脑出血的临床特点和处理方法。

脑出血常常突发且危急，诊断和治疗的迅速性至关重要。

脑出血的起因往往与高血压以及血管畸形等有关。

虽然手术治疗是控制出血的最有效方法，但后续的康复治疗同样重要。

对于脑出血患者，康复训练可以改善他们的神经功能和生活质量。

7. 对脑出血的理解和观点脑出血是一种严重的脑血管疾病，患者的生命常常受到严重威胁。

预防和控制高血压以及定期进行身体检查是预防脑出血的重要措施。

在遭受脑出血的病人康复过程中，家人的支持和患者的积极治疗配合都非常重要。

脑出血病历

治疗
急性期治疗：
保持安静，调整血压，防止继续出血，控制脑水肿，降低颅压，加强护理，防治并发症。
恢复期治疗：
病情平稳，血肿大部分消失后，可考虑康复治疗。
左侧肢体功能障碍左侧中枢性面瘫右侧皮质脊髓束右侧皮质核束
左侧针刺感减退
颈抵抗克氏征阳性布氏征阳性右侧脊髓丘脑束脑膜
综合定位
右侧基底节区
定性诊断：
患者年龄超过40岁，自活动中起病，病程较急，短时间内达到高峰，故定性为脑出血。
辅助检查：
头颅CT （04.10.09）示右侧基底节区出血（急性期）
。
神经系统查体：
神昏，嗜睡，语言欠利。双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，光反应灵敏，眼球各向活动灵活充分，未引出明显复视及眼震，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏，颈部抵抗，克氏征阳性，布氏征阳性，左侧肢体肌张力减低，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，双侧病理征阴性，左侧深浅感觉较右侧减退。
定位诊断：
查体：
体温36.6 C，心率72次/分，呼吸20次/分，血压 185/105mmHg。嗜睡，时有烦躁，查体欠合作，答话尚切题，全身皮肤黏膜未见明显黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇未见明显紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率72次/ 分，律齐，心前区瓣膜未闻及明显病理杂音，腹平软，肝脾无肿大，双下肢未见水肿。
脑出血病历
临床005班朱川
病史简述：
男性患者，45岁，于13日上午9时许在工地干活时，突发左侧肢体无力，不能站立，左手不能持物，伴有头痛、恶心，但未吐出。急来我院急诊，行头颅CT检查，示右侧基底节区出血（急性期）。予甘露醇、脑复康、雷尼替丁等药物治疗，并收入院。有低热，饮食差，睡眠欠佳等表现，否认有意识障碍及抽搐。患者既往体健，否认有高血压、糖尿病史，否认外伤手术史。

脑出血病例讨论

病例介绍
性别：男年龄：44y 住院号：1634804 主诉：脑出血治疗后2周转入时间：2016.6.29
入院诊断： 1.脑出血（治疗后）2.高血压（3级，很高危）3.吸入性肺炎 4.肾功能不全5.心功能不全现病史：患者于本月9号于天津市第五中心医院诊断脑出血，于该院积极对症治疗两周后，现转至我院收住神经内科巩固治疗。现患者意识清楚，无明显头痛头晕，无恶心呕吐，无肢体抽搐，留置导尿（院外带入），小便通畅，大便失禁。
病历资料
既往史高血压病史9年，最高收缩压〉200mmHg，平时不规律口服降压药。有高血糖史。面瘫史9年，后恢复正常。无心脏病病史。吸烟史：20年，平均40支/日现戒否认
• 入院查体： T：36.8℃；P：57次/分；R：18次/分；BP： 161/114mmHg • 查体：平车入病房，神志清楚，精神稍差，查体配合，言语稍欠清，颈软，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，无明显眼球凝视，双侧眼球运动正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，额纹基本对称，双上肢可自主抬起，右侧肢体刺痛有反应，肌张力减弱，左侧肢体肌力肌张力基本正常，右侧巴氏征可疑阳性，左侧巴氏征阴性。
3.皮肤完整性受损：与体型较胖，体重过高，长期卧床有关
护理目标：患者在住院期间皮肤完好无破损。护理措施：（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦，在骶尾部褥疮周围按摩皮肤，以改善血液循环。（3）指导其正确饮食习惯，帮助减肥。护理评价：患者在住院期间皮肤完好，无破损。
4.有再出血的可能：与高血压有关
护理目标：患者在住院期间血压能控制良好防止有再出血的可能护理措施：1、告知患者及家属控制血压的重要性及注意事项 2、配合医生积极服药调整血压 3、遵医嘱监测血压护理评价：患者在住院期间能逐渐将血压控制平稳

脑出血护理病历模版

脑出血护理病历模版
XX医院
病历编号：________
姓名：________ 性别：______ 年龄：______岁
住院号：________ 床号：________
主诉：______天前突发意识丧失，伴有偏瘫______天。
现病史：患者因______天前出现______症状，于______医院就诊，查体发现______，行______治疗后症状好转，后来突发意识丧失______分钟后恢复，伴有偏瘫______天，遂转入我院。
既往史：高血压病史______年，______月前确诊糖尿病，否认手术，外伤，输血史。
个人史：饮食、睡眠、大小便正常，否认吸烟、饮酒和药物过敏史。
家族史：父亲高血压病史，否认遗传性疾病。
查体：T______℃ P______次/分 R______次/分 BP______/______mmHg
神志：昏睡，GCS评分______分
2. 神经内科护理
3. 控制血压、血糖
4. 营养支持
5. 密切观察病情变化
今后治疗计划：1. 继续对症治疗
2. 康复训练
3. 定期复查头颅CT、MRI
4. 随访门诊出院后1周、1个月
签名：________ 责任医生：________ 讲解人：________
日期：______年______月______日
9.糖化血红蛋白：______%
10.颅内压监测：______mmHg
11.血气分析示：pH______，PaCO2______mmHg，PaO2______mmHg，BE______mmol/L
诊断：1. 蛛网膜下腔出血
2. 右侧基底节区脑梗塞
3. 高血压病
4. 2型糖尿病

脑出血病历书写模板范文

脑出血病历书写模板范文一、一般资料。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]，这老哥/老姐平常工作也是忙得像个陀螺似的呢。

5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 入院日期：[具体日期]，就像一场突如其来的暴风雨，这天就被送进咱们医院啦。

7. 民族：[具体民族]8. 籍贯：[籍贯地址]二、主诉。

患者于[发病时间]，突然感觉脑袋像被雷劈了一下（当然这是个夸张的说法啦），左侧/右侧肢体就不听使唤了，还头晕得厉害，就像喝了几大瓶白酒一样天旋地转的，然后家属就赶紧把人送到咱们这儿来了。

三、现病史。

患者发病前身体还凑合，没什么大毛病，就是偶尔有点高血压，也没太当回事儿。

那天呢，正干着[发病时正在做的事，如看电视、做饭等]，突然就发病了。

当时除了肢体不利索和头晕，还感觉恶心，差点就吐出来了。

家属说患者当时说话都有点含糊不清，就像嘴里含着个热汤圆似的，嘟嘟囔囔的。

从发病到入院这段时间，患者的症状没有一点好转的迹象，反而感觉头晕越来越严重，肢体也越来越没劲儿。

家属心急如焚，就一路飞奔把患者送到咱们医院急诊啦。

四、既往史。

1. 高血压病史：患者有高血压已经有[X]年了，就像个定时炸弹一样，一直没好好控制血压。

平时就偶尔想起来吃点降压药，那降压药吃的比吃零食还不规律呢。

2. 否认糖尿病、心脏病等其他重大疾病史。

患者说自己身体一直还挺“皮实”的，没想到这次被脑出血这个“小怪兽”给打倒了。

3. 无手术史，以前都没怎么进过医院的手术室，这次可算是“长见识”了。

4. 无过敏史，对啥都不挑，就是没想到身体会突然对自己的脑血管“挑刺儿”，出这种事。

五、个人史。

1. 患者出生并成长于[出生地]，一直生活在本地，也没出去闯荡过啥大江湖。

2. 吸烟史：每天大概抽[X]支烟，烟龄有[X]年了，那烟就像他的“亲密小伙伴”，一天不抽就浑身不自在，这下可好，可能是抽烟把血管都给熏“生气”了。

脑出血大病历 -回复

脑出血大病历-回复【脑出血大病历】引言：脑出血是一种危险严重的疾病，它给患者带来了严重的身体和心理损失。

本文将通过一个脑出血患者的病历，一步一步详细解析脑出血的病因、症状、诊断和治疗过程。

一、患者信息：姓名：王XX年龄：58岁性别：男性职业：退休工人主诉：突发剧烈头痛，伴有呕吐和昏迷二、病历内容：1. 发病前病史：王先生无高血压、糖尿病等慢性疾病，但有10年烟龄，每天吸烟20支左右。

平时体力较好，没有大的心理压力。

2. 发病经过：王先生突然感到头部剧痛，伴有恶心、呕吐，并迅速进入昏迷状态。

家人立即拨打急救电话并将其送往医院。

紧急急救过程中，王先生血压过高，达到180/100mmHg。

3. 体格检查：a. 生命体征：血压180/100mmHg，脉搏100次/分钟，呼吸20次/分钟。

b. 神经系统检查：瞳孔对光反射迟缓，瞳孔直径不等，Babinski阳性。

c. 头部CT扫描：显示大脑右侧额叶内出血，伴有脑积水。

4. 诊断：根据以上病史和体格检查结果，王先生被诊断为脑出血（非创伤性），伴有高血压危象。

5. 治疗过程：a. 稳定生命体征：在急诊科，王先生血压进行了降压治疗，药物使用包括硝酸甘油、拉贝洛尔等。

b. 脑压监测和控制：行脑室穿刺引流术以减轻脑积水、降低颅内压力。

c. 头位调整：保持患者头部稍微抬高的位置，有利于脑血流灌注。

6. 康复和护理：a. 早期干预：在患者生命体征稳定之后，开始进行康复训练，包括物理治疗、语言康复和认知训练等。

b. 营养支持：给予适当的高蛋白、高能量饮食，使用胃肠外营养支持以满足患者的营养需求。

c. 情绪支持：提供情绪支持和心理治疗，帮助患者缓解焦虑、恢复信心。

结论：脑出血是一种常见但严重的疾病，预防控制非常重要。

本文通过一名脑出血患者的病历分析了该疾病的病因、症状、诊断和治疗过程。

对于患者和家人而言，了解脑出血的危害，及时就医和接受规范治疗至关重要，同时还需要进行康复和护理，维持患者的身体和心理健康。

脑出血大病历 -回复

脑出血大病历-回复脑出血大病历是一份医学文件，用于记录患者患上脑出血的详细病情和医学处理过程。

它是医生们诊断和治疗该病时的重要工具，并为其他医护人员提供患者的健康状况。

在本文中，我们将详细讨论脑出血大病历的主要内容和步骤，以增加对该疾病的认识。

脑出血大病历通常开始于第一页的患者信息部分。

这部分包括患者的个人信息，如姓名、年龄、性别和住址。

此外，医生还会记录患者的就诊日期、主诉和症状描述。

在病程记录部分，医生会详细描述患者的病程，即疾病的发展过程。

医生会记录患者何时出现症状以及症状的严重程度。

例如，医生可能会询问患者何时出现头痛、呕吐、意识改变或神经系统问题等症状，以便做出准确的诊断。

接下来，医生会做一份详细的体格检查记录。

这包括测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压等基本生命体征。

此外，医生还会检查患者的神经系统功能，以了解脑出血对神经系统的影响。

脑出血大病历的下一部分是实验室检查结果。

医生通常会要求患者进行一系列实验室检查，以帮助诊断和确定疾病的严重程度。

这些检查可能包括血液和尿液检查、凝血功能检查、电解质水平检测以及其他必要的检查。

医生会在病历中记录这些检查的结果，并与正常参考值进行比较，以确定任何异常。

此外，在脑出血大病历中，医生还会记录任何特殊的影像学检查结果，以帮助评估脑出血的程度和定位。

这些影像学检查通常包括头部CT （computed tomography）扫描、MRI（magnetic resonance imaging）和脑血管造影等。

这些检查结果可以帮助医生确定是否需要进行手术或其他治疗。

接下来，医生会记录对患者进行的治疗措施。

这包括药物治疗、手术治疗或其他治疗方法。

医生会详细说明每种治疗措施的目的、剂量和频次，并记录患者的疗效。

例如，医生可能会在病历中写下患者接受了一种特定的抗凝药物，并测量血压以监控治疗效果。

在病历中的最后部分通常是医生的评估和建议。

医生会总结患者的病情、治疗过程和预后，并提供针对患者的建议。

脑出血入院病历

脑出血入院病历患者信息：姓名：王某性别：男年龄：65岁入院日期：2022年5月10日主诉：突发剧烈头痛、恶心、呕吐现病史：患者王某于5月10日上午突发剧烈头痛，伴有恶心、呕吐症状，意识逐渐模糊。

家属紧急将其送至我院急诊科就诊。

体格检查发现患者神志不清，面色苍白，双瞳孔不等大，左侧瞳孔直径较大，对光反射迟钝。

颈部无抵抗感，脑膜刺激征阴性。

血压160/100mmHg，心率78次/分钟。

既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等明确疾病史。

实验室检查：1. 头颅CT扫描：显示左侧额叶局灶性出血，出血量约30ml，压迫周围脑组织。

2. 血常规：白细胞计数正常，血小板计数正常。

3. 凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平均正常。

初步诊断：1. 脑出血（左侧额叶）；2. 高血压。

治疗经过：1. 紧急处理：立即给予氧气吸入，静脉通路建立，监测生命体征。

给予甘露醇降低颅内压，控制血压。

2. 神经外科会诊：会诊神经外科医生，决定保守治疗，暂不考虑手术。

3. 密切观察：患者转入神经内科重症监护室，进行密切观察，监测血压、心率、呼吸等生命体征，定期进行神经系统检查。

4. 药物治疗：给予降压药物控制血压，如卡托普利、硝苯地平等；给予抗血小板药物防治血栓形成，如阿司匹林。

5. 中西医结合治疗：采用中医药辅助治疗，如清热解毒、活血化瘀等中药制剂，以促进神经再生和康复。

6. 临床护理：定期转换体位，预防压疮和深静脉血栓形成；保持患者呼吸道通畅，定期翻身，预防肺部感染；提供心理支持，鼓励患者积极配合治疗。

病情变化：经过综合治疗，患者病情逐渐好转。

头痛症状减轻，恶心、呕吐明显减少。

神志逐渐清晰，瞳孔大小恢复正常。

血压稳定在正常范围内。

头颅CT复查显示出血量有所减少，颅内压力明显下降。

出院指导：1. 出院后继续口服降压药物，定期复诊，控制血压，预防脑出血再次发作。

2. 注意休息，避免过度劳累，保持情绪稳定，避免剧烈运动。

脑出血的住院病历首次病程录

首次病程录患者：***，*性，**岁，宿迁市宿城区龙河镇******人，因“左侧肢体活动受限一月”入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。

既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。

入院查体：T：36.5℃P：87次/分R：20次/分BP：160/100mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，对答切题。

查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝掌.全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、下垂，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻通气良好，无脓性分泌物。

口唇无紫绀，舌伸自然，咽红，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。

肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。

双肾区无叩击痛，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。

肛门及外生殖器未查。

辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。

初步诊断：1、脑出血，2、高血压病3级极高危，3、2型糖尿病，诊断依据：1、患者为老年男性，56岁，因“左侧肢体活动受限一月”入院；2、病史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳，3、临床表现：左侧肢体活动受限，言语不清，4 查体：BP：160/100mmHg，神志清楚，精神差，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，左侧巴氏征阳性，左侧病理放射未引出。

脑出血病历

脑出血病历一、病史背景我是一名50岁的女性，平时身体健康，无明显不适。

但在2019年7月份突然发生了脑出血，经过紧急治疗后得以保住性命。

以下是我的脑出血病历。

二、发病经过1. 突发头痛2019年7月2日晚上，我突然感到头部剧烈疼痛，且不断加重。

我认为这可能是因为工作压力大或睡眠不足所致，并没有太在意。

2. 意识模糊但到了第二天早上，我的头痛并没有减轻反而更加剧烈，同时意识也开始变得模糊。

我开始感到有些紧张，并向家人求助。

3. 就医诊断家人将我送往当地医院进行检查。

经过CT检查后，医生告诉我们我已经出现了脑出血的情况，并需要立即转往大医院进行治疗。

4. 紧急手术在大医院的神经外科，医生立即给我安排了手术，并成功将脑内的积血清除掉。

手术后我被送进了重症监护室，进行了长达一个月的治疗。

三、治疗过程1. 住院治疗在重症监护室中，我需要进行各项治疗，包括输液、输血、营养支持等。

同时，医生还给我开了一些药物来控制血压和脑水肿等情况。

2. 术后恢复手术后的第二天，我就开始进行康复训练。

医生和护士会定期帮助我进行身体活动，并进行语言训练和认知训练等。

这些训练对于我的康复非常有帮助。

3. 出院及随访经过一个月的住院治疗后，我的情况得到了很好的控制，并且能够自理。

医生建议我回家休息，并定期到医院进行随访检查。

四、康复情况1. 身体恢复经过几个月的康复训练，我的身体逐渐恢复到正常状态。

但是由于手术部位较为特殊，所以头部仍然需要注意保护。

2. 语言和认知能力恢复由于脑出血的影响，我的语言和认知能力受到了一定的影响。

但是通过康复训练，我逐渐恢复了正常的语言和认知能力。

3. 心理调适脑出血对于患者的心理影响非常大。

在康复过程中，我也需要进行心理调适，并接受家人和医生的支持和鼓励。

五、预防措施1. 控制高血压高血压是导致脑出血的主要原因之一。

因此，我需要控制好自己的血压，并遵循医生的建议进行药物治疗。

2. 合理饮食合理饮食也是预防脑出血的重要措施之一。