北京通-养老助残卡老年人信息采集申请表

北京通的功能及使用(综合养老助残卡老年优待卡)

2016年北京通的功能及使用（综合养老助残卡+老年优待卡）北京通——养老助残卡功能：65岁以上老人免费乘车、逛公园，80岁以上老人每月领取养老津贴65岁以上老人免费乘车、逛公园的老年优待卡，80岁以上老人每月领取养老津贴的养老助残卡，京城老人幸福生活不可或缺的这两张卡，将在2016年整合为“北京通——养老助残卡”，增加老年人社会福利和优待功能，打造成为北京老年人的专属“金卡”。

这是市人大代表集中视察居家养老服务座谈会上，市民政局负责人透露的好消息。

据市民政局相关负责人介绍，目前持老年优待卡免费乘车、逛公园，都是凭老人出示，售票员、检票员目测验证。

优待卡与功能更强的养老助残卡整合以后，具备了数据交换功能，坐车、逛公园都能和普通公交卡、公园年票一样刷卡使用，公交和公园部门每年到底补贴了老人多少钱就能有一笔明白账，政府部门也能更准确掌握老人的行动规律，有针对性地提供服务。

市民政局介绍，2015年10月，老年优待卡更换“北京通——养老助残卡”工作已经启动，换卡对象从65岁至79岁共涉及200万老年人，目前80%以上信息采集完毕，2016年这些老年人将全部持卡。

两卡整合后高龄老人补贴发放方式和标准不变，同样的卡80岁以上老人能领到政府每月发放的现金津贴，不满80岁老人没有津贴，但仍然可以通过储值消费的方式，让老年人及家属享受到目前养老助残卡在全市1.5万家签约居家养老服务提供商的优质服务和优惠折扣，实现“家有一老，如有一宝”。

“十三五”期间，“北京通”卡的信息化、智能化水平和覆盖面将进一步提升扩大，力争实现“年满六十岁就能领卡”，让“北京通”卡成为推动居家、社区和机构养老整合服务的数据纽带。

据介绍，“十三五”时期，本市将以“让全市老年人有更多获得感”为发展目标，前三年改革试点、后两年政策推广，推进养老产业化发展。

到2020年，首都养老幸福工程将初具规模，中国特色的养老服务体系首都模式将基本形成。

2015年政府推进养老八件重点实事一是全力推进养老照料中心建设。

北京市养老助残卡办理流程

北京市养老助残卡办理流程
一、申请资格确认
1.确认申请人资格
（1）年龄要求
（2）收入要求
（3）残疾程度要求
2.准备申请材料
（1）身份证明文件
（2）收入证明文件
（3）残疾证明文件
二、申请提交
1.前往社会福利机构
（1）提交申请表格和材料
（2）预约面试时间
2.进行面试
（1）接受面试评估
（2）提供相关资料
三、审核和评定
1.材料审核
（1）审查申请材料完整性
（2）核实身份和残疾情况
2.评定等级
（1）根据评估结果确定助残卡等级（2）发放评定通知书
四、办理助残卡
1.领取助残卡
（1）领取助残卡及相关资料
（2）签署卡使用协议
2.激活使用
（1）激活助残卡
（2）熟悉卡使用方式
五、助残卡使用
1.使用场所
（1）确认可使用场所
（2）注意事项提醒
2.使用规定
（1）遵守助残卡使用规定
（2）防止卡遗失或损坏。

北京市第三代老年卡理流程

北京市第三代老年卡理流程1.申请北京市第三代老年卡需要准备哪些材料呢？What materials are needed to apply for the third generation senior citizen card in Beijing?2.需要带齐本人有效身份证件和一张一寸照片。

You need to bring your valid ID and a one-inch photo.3.另外还需要填写申请表格并进行个人信息登记。

In addition, you need to fill out the application form and register personal information.4.递交完申请材料后，工作人员会进行初审。

After submitting the application materials, the staff will conduct an initial review.5.初审合格后，需要进行实名认证。

After passing the initial review, real name authentication is required.6.实名认证通过后，老年卡制作和个人信息制卡，但获得卡片需要支付一定费用。

After passing the real name authentication, the senior card will be produced and personal information will be processed, but obtaining the card will require payment of a certain fee.7.支付费用后，工作人员将告知卡片领取时间和地点。

After paying the fee, the staff will inform you of the time and place for card collection.8.领取时需要携带有效身份证件进行确认，并填写领取凭证。

北京通-养老助残卡使用须知

北京通-养老助残卡使用须知★简介：北京通-养老助残卡是由北京市民政局、北京市老龄工作委员会办公室联合监制，由北京农商银行、北京市政交通一卡通有限公司制作，为符合条件的老年人免费配发的集养老服务补贴额度账户、金融借记账户、电子现金账户、市政交通一卡通应用（预置功能，后期实现）于一体的特色IC卡。

符合条件的老年人是指具有北京市户籍的以下两类人群：根据《北京市特殊老年人养老服务补贴办法（试行）》（京民福发[2008]335号）享受居家养老(助残)券的人员、80周岁及以上老年人。

北京农商银行将为北京通-养老助残卡持卡老年人提供绿色通道服务，并免收开卡费、小额账户管理费等。

★申请：原领取居家养老（助残）券的老年人，经重新核实无误后直接换发养老助残卡。

新增符合条件的老年人，应提前两个月向户籍地或居住地居（村）委会提出申请。

★领取：申请人凭本人身份证原件至提出申请的居（村）委会领取。

领取北京通-养老助残卡时，同时会领到卡套、挂绳、《北京通-养老助残卡使用须知》、《北京通-养老助残卡服务单位目录》及《北京广播电视报-小帮手特刊》等。

一、养老服务补贴额度账户★充值：原领取纸质居家养老（助残）券的老年人，无论您哪天领到养老助残卡，养老服务补贴金额均从2015年1月计算。

新增符合条件的老年人，养老服务补贴金额从老年人提出申请且符合享受补贴条件的当月充值。

具体内容根据北京市民政局相关政策执行。

★使用：养老服务补贴额度账户不需要激活，领卡后即可使用。

该账户不设置密码，不计息、不取现、不透支、不转账，且只能在悬挂“北京通-养老助残卡电子券服务单位”标识牌单位的专用POS机上使用。

具体信息刊登在《北京通-养老助残卡服务单位目录》上，也可随时拨打24小时监督热线96156或登录网站进行查询。

★余额及交易明细查询方式：1.专用POS打印的消费凭条显示余额，请及时核对，；2.持卡到就近的服务单位的专用POS可查询余额及最近10笔交易明细；3.拨打北京农商银行24小时客户服务热线96198查询余额及交易明细；4.持卡及有效身份证件到就近的北京农商银行营业网点查询余额及交易明细。

居家养老助残服务卡申请表(最新正反面)

7.您居住的小区属于什么类型？ 1.新建小区 2.老旧小区
பைடு நூலகம்
8.您的房产属于什么类型？ 1.无 6.经济适用房 2.廉租房 7.房改房
9.您希望得到那些居家养老服务？ 1.代购物品□ 5.洗浴□ 9.拔罐、刮痧□ 13.其它□ 10.您收取邮件的方式是： 1.有报箱 2.在门卫室领取 3.在社（村）委会领取 4.无法领取 2.家政服务□ 6.老年饭桌□ 10.日间照料□
□
□
□
6.您目前享受哪种医疗保障？ 1.城镇职工医疗保险 4.农村新型合作医疗 2.机关事业单位公费医疗 5.征地超转人员医疗报销
□ 3.城镇居民大病医疗保险 6.其它 □ 3.大院型小区 4.其它 □ 3.公租房 8.商品房 4.直管公房 9.自建房 5.自管公房 10.其它 □ 3.代请保姆□ 7.陪同就医□ 11.管道疏通□ 4.理发□ 8.足疗、修脚□ 12.陪伴聊天□
为了向您提供更好的服务，请协助提供以下信息： 1.您的文化程度： 1.小学/私塾 2.没上过学 3.初中 4.大专或大专以上 □ 5.高中/中专/技校/师范 □ 3.不能自理 □ 3.仅与父母同住 6.独居
2.您现在的生活能自理吗？ 1.完全自理 2.半自理
3.您目前的居住状况属于下列哪种情况？ 1.仅与配偶同住 4.仅与未成年（14岁以下）亲属同住 7.居住社区养老机构 4.您的主要经济来源是： 1.城镇职工养老保险金 4.城乡无保障居民养老金 7.子女供养 5.您的养老金水平： 1.500元以下 4.3000-5000元 2.501-2000元 5.5000元以上 3.2001-3000元 2.机关事业单位离退休费 5.社会救济 8.其它 3.农村养老保险金 6.配偶供养 2.与成年子女同住 5.仅与保姆同住 8.其它

退休人员养老保险个人信息采集表

退休人员个人信息米集表（4年9月30日后退休人员）
填写人:
填写说明
1.姓名：与身份证使用的姓名一致；
2.文化程度：按照退休人员最高学历填写，内容格式“博士研究生、硕士研究生、双学士、未获得硕士学位的研究生、本科、专科、中等专科、职业高中、技工学校、普通中学、初级中学、小学、其他”；
3.身份证号：最新换发的二代身份证号码；
4.户籍所在地：填写到（县、区级），^口：“XX省XX市（州）xx县（区）”；
5.户口性质：按照城镇、农村、港澳台、外籍分类填写；
6.通讯地址：按通信地址全称填写口：“XX省XX市（州）XX县（市、区）XX街道（乡镇、大道、路）X
X门牌号（小区、村组）XX楼XX号”；
7.特殊人群类别：退休人员属于教师、护士、从事特殊教育、院士专家、军转干部、工伤1-4 级的，需要填写此项；
8.4 年10 月前参加养老保险情况：（1）机关事业，指参加机关事业单位养老保险制度试点情况，（2 ）企业，指参加城镇企业职工基本养老保险制度情况，（3）部队，指参加军人养老保险；（4）从未参加过养老保险的人员填未参加；
9. 填写人：须为本人或代理人签名。

北京通养老助残卡办理_北京通养老助残卡

北京通养老助残卡办理_北京通养老助残卡【交通运管公文】北京通--养老助残卡是集社会优待、政策性津贴发放、金融借记账户、市政交通一卡通等多功能于一体的IC卡。

替代了原来的老年优待卡，但并未改变当前实施的各项老年人优待政策。

下面是小编为大家提供的北京通养老助残卡，欢迎参考!北京通养老助残卡北京通养老助残卡：/bmfw/cxfw/ylzck/#part2(点击下面图片直接进入界面)北京养老助残卡首次实现异地刷卡支付中新网廊坊10月16日电(记者宋敏涛)16日，位于河北三河燕郊的燕达金色年华健康养护中心内，北京养老运营补贴正式发放到这里的京籍老人手中，北京养老助残卡也首次实现异地刷卡支付。

在燕达金色年华健康养护中心财务室，戴百祺老人正把养老助残卡里的钱转到养护中心的就餐卡里，老人高兴地说，今后她在养护中心就可以使用助残卡里的钱了。

当日，燕达养护中心联手北京农商银行在河北燕达养护中心现场开通北京养老助残卡金融功能，标志着北京养老助残卡首次实现异地刷卡支付。

北京通-养老助残卡是由北京市民政局、北京市老龄办联合监制，由北京农商银行、北京市政交通一卡通有限公司制作，为符合条件的老年人免费配发的集社会优待、政策性津贴发放、金融借记账户、市政交通一卡通等多功能于一体的IC卡。

老人享有在”北京通-养老助残卡电子券服务单位”优先、优惠的消费等功能。

另外，燕达健康养护中心还成功完成向京籍老人发放北京养老运营补贴，实现了京津冀养老服务协同发展试点工作开展以来，北京运营补贴首次异地发放。

2016年10月31日印发的京津冀养老服务协同发展试点方案指出，按所收住的京籍老年人的身体状况，以每床每月300元至500元的标准补贴收住机构，补贴将直接发放到养老机构，每半年补贴一次，养老机构应先服务而后才能得到民政部门相应补贴。

京籍老人赴津冀养老每人每月可获收住机构发放的100元交通补贴。

2016年6月2日，京津冀三地民政部门共同签订《京津冀养老工作协同发展合作协议》。

北京市城乡无社会保障老年居民养老保障待遇个人申请表

□是
□否
1、享受机关、事业单位离休费、退休费、退职费
2、享受社会保险统筹基金发放的离休、退休、退职费；退养人员的生活补助费
3、享受工伤保险基金发放的一至四级工伤人员的伤残津贴、工亡人员供养直系亲属抚恤金
4、享受建设征地超转人员生活补贴
5、享受自主择业军转干部退役金、移交地方管理军队干部退休金、无军籍职工退休金
3、户籍所在地址按照居民户口簿地址填写。 4、本表一式两份填写
6、享受农村社会养老保险待遇
7、继续缴纳基本养老保险费
本人已认真阅读以上信息，并对所填写内容的真实有效性负责。
申请人签名：
申请人亲属（或被委托人）代签字:
申请日期:
年月日
街道（乡镇）社会保障事务所受理人签名：
受理日期：年月日
填表说明： 1、所填信息以填表时状态为准。
2、请申请人在符合个人实际情况的□中或在相关提问内容中的“是”或“否”的□中打“√”。
附件2: 北京市城乡无社会保障老年居民养老保障待遇个人申请表
区（县）
街道（乡镇）
申请人姓名
性别
出生日期
民族
居民身份号码:
地址: 户籍所在地
邮政编码:
地址: 实际居住地
邮政编码:
联系电话户籍性质发放银行
□非农业
姓名
手机
□农业
申请人亲属（或被委托人）信息与申请人关系
联系电话
手机
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是否有下列情况之一:

养老助餐点运营管理协议范本北京市养老助餐点管理规范信息采集表及需提供材料养老助餐服务补贴申领材料

养老助餐点运营管理协议（范本）甲方（街道办事处或乡镇人民政府）：乙方（养老助餐点）：甲乙双方在相互信任、平等协商的原则基础上，就乙方承接甲方养老配送餐项目运营管理事宜达成一致，特订立本协议，双方共同遵守。

一、合作事项甲方同意将位于ς地址）的社会餐饮企业/养老服务机构/社会单位内部食堂/老年餐桌纳入本街道（乡镇）规范运营的养老助餐点。

乙方负责养老助餐点的日常运营与管理工作。

二、运营期限自年一月—日起，至年—月—日止，运营期为年。

协议期满后，在同等条件下乙方有优先续签权。

三、业务范围1.乙方应为甲方辖区内居家养老的基本养老服务对象提供养老助餐服务，同时面向辖区其他有需求的老年人及单位开展助餐服务。

2.乙方承接甲方政府购买为老服务项目。

3.乙方承接甲乙双方另行协商的服务项目。

四、工作标准1.乙方承诺在委托运营期间养老助餐点出品质量达到国家规定的食品安全标准及甲方认可的出品质量标准（如果两者不一致的，以较高者为准）。

2.乙方承诺对养老助餐点的管理严格按照市、区安全生产相关规定执行，并符合地区、国家规定的其它相关法律法规及行业要求与规范（参照国家及同行业标准）。

3.乙方承诺对养老助餐点进行合理的成本控制，为老年人提供荤素搭配、营养均衡的老年餐，且每周定期更新食谱。

五、收费标准老年餐收费价格由乙方结合自身运营状况、实际助餐服务成本确定。

原则上，养老助餐点应有一至两个老年餐标准套餐，供餐价格低于同地段市场价格。

对于政府无偿提供设施建设的养老助餐点，具体收费标准由甲方与乙方协商确定，收费价格应当低于本区域市场平均价格。

六、场地设施1.乙方负责后养老助餐点设备日常使用，加强员工培训，确保其在正常状态下运转。

2.因餐饮服务所需的水、电、供暖、污水处理及垃圾清运等费用由乙方承担。

3.因乙方工作人员对厨房用具、设备设施使用不当所造成损失的，经确认属乙方责任的，由乙方进行维修。

4.乙方负责联系专业烟道清理公司对烟道进行清理。

养老助残卡申请表

北京市市民养老助残卡申请审批表区（县）：街道（乡镇）：居（村）委会：
北京市老龄工作委员会办公室监制
说明：
1．申请人须携带户口簿和身份证原件到居住地的居（村）委会提交申请，并提交两寸免冠近照1张、户口簿复印件和身份证复印件各1份。

如委托他人代为申请，受委托人须出具身份证原件，同时提交身份证复印件1份。

2．申请人的户籍所在地与居住地不一致的，须由户籍所在地街道（乡镇、地区办事处）主管部门出具未在户籍所在地申请的证明材料，与申请表一并提交。

16-59岁城镇户口重度残疾人需提交由居(村)委会提供的未就业证明。

3．申请人提交的身份证复印件、户口簿复印件等相关材料应附在本申请表后。

4．重度残疾人是指持有第二代《中华人民共和国残疾人证》，残疾程度为一级、二级的视力残疾人、肢体残疾人和残疾程度为一级、二级、三级的智力残疾人、精神残疾人。

5．本表一式一份，由社区（村）留存。

北京通-养老助残卡的办理

北京通-养老助残卡的办理
在北京通-养老助残卡的办理上分几个阶段：
1.2016年，我们实施了65周岁以及上老年人的换卡工作，集中为已办理旧的老年优待卡的老年人换卡，持旧卡老年人到所在社区申请换新卡。

目前共为135万符合条件的老年人免费集中办理了北京通-养老助残卡，今2016年年底前发放到老年人手中。

2.自2017年1月1日起，凡是具有本市户籍的65周岁及以上的老年人和在本市行政区域内办理《居住证》的65周岁及以上的外埠老年人，均可到政府采购服务银行-北京市农商银行营业网点申请办理北京通-养老助残卡。

京籍老年人(包括京籍离退休军人)，持户口簿、身份证原件，以及近期一寸标准白底彩色照片一张进行申请。

符合办卡条件的常住外埠老年人，持有效身份证件和《居住证》原件，以及近期一寸标准白底彩色照片一张，到北京农商银行营业网点进行申请办理。

制卡银行受理申请后，将申请人信息采集上报政府进行资质审核，审核通过后40个工作日内完成制卡并发放给申请人。

2016年北京市实施居住证制度改革后，对于在我市长期居住的外埠老年人，2017年1月1日起，办理居住证后就可向银行申办北京通-养老助残卡。

3.2017年，我们还将启动60-64周岁老年人的“证变卡”(“老年证”变“北京通-养老助残卡”)工作，当前我们已采集了2017年5月份前进入65周岁老年人的制卡信息，集中制发卡。

其他60-64周岁老年人换卡时间将另行公布，届时，60-64周岁老年人可直接向北京农商银行营业网点申请办理北京通-养老助残卡，持卡享受居家消费折扣、优惠等服务。

持卡老年人可在年满65周岁当月到银行申请开通免费乘坐地面交通等优待功能。

北京通养老助残办理条件

“北京通”养老助残办理条件1.政策依据：《北京市特殊老年人养老服务补贴办法（试行）（京民福）【2008】335号》2.补贴标准：具有北京市户籍的80周岁及以上老年人，均可在居住地申请每月100元的北京市市民居家养老“北京通”养老助残卡。

已经享受的居家养老政府补贴仍按原有的标准执行。

3.办理条件3.1申请条件年满80周岁的老年人3.2申报材料要求，并提供以下材料：3.2.22寸彩色证件照2张；；；，需要委托书2份，委托人身份证原件及复印件2份；1页，初审合格的，填写北京市市民养老（助残）服务申请审批表上报街道主管部门。

，复审不合格的，签署意见后退回社区居委会，并及时告诉申请人，复合合格的上报区民政局（北京养老服务信息平台）。

;申请未通过的退回街道主管部门，由街道告知申请人。

，老人须提前2个月前可进行申请。

如果老人生日月没有申请，或者忘记了申请，就按申请的当月享受“北京通”养老助残卡补贴。

4.人户分离的申请方式：“北京通”养老助残卡只限在本市区域内使用，居住地和户籍所在地不一致的申请人可到居住地社区居委会进行申请，须交两张2寸半身近照、身份证、户口本和户籍所在的街道主管部门出具未在户籍地申领“北京通”养老（助残）卡证明。

（户籍在外区的，转入西城区接受服务的，同样使用“北京通”。

）5.使用范围：居民可在北京开通的任何一家“北京通-养老助残卡”的服务商单位使用。

如“庆丰包子铺”、椿树街道“慈善超市”、宣东大街物美便利超市等服务单位使用。

服务内容还包括生活照料、老年餐桌、康复护理、日间照料、文体娱乐、法律维权精神关怀等。

6.半年复审每半年审核一次享受补贴人员的情况，老人需提供给社区居委会健在证明，7月份交上半年的健在证明，次年1月份交当年下半年的健在证明。

7.椿树街道社区服务站地址、联系方式：2页椿树园社区服务站：椿树园小区4号楼1层四川营社区服务站：四川营胡同8号红线社区服务站：红线胡同21号 5梁家园社区服务站：前孙胡同56号琉璃厂西街社区服务站：前孙东夹道4号香炉营社区服务站：香炉营东巷2号院3-5-103宣武门东大街社区服务站：宣武门外东大街22号楼2-109 —080（含）周岁以上老年人办理北京市“北京通”养老卡工作流程3页。

外地父母在京办理养老助残卡流程

外地父母在京办理养老助残卡流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!在京外籍父母办理养老助残卡的详细流程尊敬的在京外籍家长们，您们可能对如何为父母办理养老助残卡有些困惑。

老人信息采集表

姓名
性別
民族
政治面貌
出生日期
联系电话
婚姻状况
文化程度
详细地址（*）
宗教信仰
身份证号（*）
老年证号
老人类别（*）
□老干部□退休干部□离休干部□失能老人□慢性病患者□肿瘤患者□重大病老人□残疾老人□一级残疾□二级残疾□三级残疾□四级残疾□三无老人□低保特困老人□低保老人□失地补贴老人□优抚对象□伤残军人□因公牺牲家属□退伍家属□全国劳模□省级劳模□市级劳模□空巢老人□龄球□高尔夫□国标□跑步□游泳□登山□舞蹈□乐器演奏□钓鱼□摄影□美食烹任□绘画□书法□读书□扑克游戏□花艺（可多选）
其他特长
期望的服务
服务类型
□家政服务□文化娱乐□生活照料□交通旅游□慢病管理□投资管理
期望的其他服务
亲属信息
姓名
联系电话
工作单位
与老人关系
亲属一
亲属二
注：带*为必填项
基本收入
经济来源
□子女供养□家庭存款□救助金□退休金□无来源（可以多选）
月收入（*）
□0~499元□500~999□1000~1999□2000~2999□3000~3999□4000以上
附加信息
健康状况
起搏器的情况
□有□无
血糖
□正常□偏高□偏低
血型
□A □B □ AB □O □其他
听力情况
□良好□一般□很大声才能听见□听不见
病史
□慢性气管炎□肺气肿□哮喘□高血压□高血脂症□脑血栓□风湿病□冠心病□糖尿病□癌症□其它
过敏史
常服药物
居住情况（*）
与谁同住
□独自居住□与配偶和住□与子女合住□其他
自理能力
□能自理□基本自理□半自理□不能自理□完全不能自理

老人信息的登记表

□无神论 □佛教 □基督教 □其他（说明）
□散步 □打拳 □保健操 □健身器 □其他
本人退休金：
元：其他收入（说明）:
□养老费由本人承担 □养老费由本人和子女共同承担
□养老费由子女承担 □其他（说明）
家庭对老人住进养老院是否接受 □是 □否
□公费 □医保统筹 □农村合作医疗 □自费 □其他
姓名性别关系
□助洁 □助剪 □助浴 □助急 □助餐 □助医 □助精神慰藉老人服务需求
□其他：
老人或家属签字
2018 年月日
建档人签字
2018 年月日
登记表编号：
老人信息登记表
助老卡编号：
单位名称
姓名文化程度婚姻状况
原工作单位
性别政治面貌身份证号
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年龄民族
职务
填写日期：
一寸照片
家庭住址生活嗜好兴趣爱好宗教信仰健康内容
经济状况
医疗类别
电话
□吸烟 □少量饮酒 □酗酒 □其他
□棋牌 □戏曲 □舞蹈 □乐器 □聊天 □其他
住址或单位
联系电话
家庭主要成员
□心血管系统既往病史
□神经系统
□消化系统 □呼吸系统 □泌尿系统 □恶性肿瘤 □其他(说明）
现有慢性病及用药情况
行为能力
□生活完全能自理 □生活自理有困难
□生活自理有点困难 □生活需要全护理
功能障碍 □肢体伤残 □精神障碍 □视力障碍 □听力障碍 □咀嚼障碍
自理能力 □穿衣 □起床 □进餐来自□如厕 □洗澡 □家务 □购物健康测量血压: ;血糖：毫摩尔/升;脉搏次/分;血氧：；体温 ℃