残联养老助残卡申请表

北京市居家养老（助残）服务券申请审批表
区（县）:街道（乡、镇）:居（村）委会:
申
请
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
身份证号
户籍所在地
残疾人证号
残疾类别
□ 视力 □ 肢体 □ 智力 □ 精神
残疾等级
□ 一级 □ 二级 □ 三级
联系电话
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受委托人情况
受委托人姓名
身份证号
与申请人关系
联系电话
手机
提交材料(已提交下列材料的，在方框里打“√”)
□ 身份证复印件□ 户口簿复印件□ 受委托人身份证复印件
□ 二代残疾人证复印件□ 16-59周岁重度残疾人未就业证明
申请人（或委托人签名）：
申请日期： 年 月 日
居（村）委会受理人签名：
（盖章）
年月 日
街道（乡镇、地区办事处）初审意见：
（盖章）
年 月 日
区县残联审批意见：
（盖章）
年 月 日